Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Беспигментная меланома фото


фото начальной стадии, симптомы и лечение

Меланома считается одним из опасных и угрожающих жизни видов рака кожи. Это агрессивная и опасная болезнь, поражает здоровые клетки меланоциты, отвечающие за пигментацию волос, ногтей, цвета глаз и т.д. Бесцветная меланома отличается от других видов отсутствием пигмента меланина, локализующегося в образованиях на коже.

Амеланотическая, или беспигментная, меланома – это редко встречающийся вид опухолевых новообразований кожи. На её долю приходится 10% всех видов меланом. Плохо диагностируется на ранних стадиях, так как главным признаком считается цвет образования, структура. В болезни этого вида отсутствует пигмент. Появляется подобная меланома резко, на здоровой коже становится видно шелушащееся новообразование, абсолютно плоское либо возвышающееся узелком на коже.

Характеристики

Это редкое заболевание характеризуется, по сравнению со стандартной меланомой, бледно-розовым окрасом. Окрас беспигментный. Бугристые уплотнения нелегко распознать и понять, что это раковое заболевание. Меланома выделяется быстрым распространением метастазов по телу, даже на начальной стадии, что уменьшает шансы на благоприятный прогноз лечения болезни.

На теле обнаружить трудно. Опухоль опасная, маскируется отсутствием пигмента, поэтому попросту сложно заметить на коже на ранних стадиях.

У женщин среднего и пожилого возраста чаще других диагностируют рак кожи, и выявляется малопигментная меланома.

Причины

Меланоме свойственна мутация клеток, подверженных ультрафиолетовому излучению. Любой рак кожи провоцируется долгим пребыванием под прямыми лучами солнца. Причиной становятся травмированные невусы, бородавки и прочие образования на теле. Катализатором могут послужить уже ранее выявленные изменения в структуре пигментации кожи.

Факторы риска

  1. Люди с бледным типом кожи, трудно загорающие, с веснушками.
  2. Чрезмерное увлечение солярием, долгое пребывание по времени за сеанс.
  3. Пренебрежение методами защиты от ультрафиолетовых лучей.
  4. Большое количество родинок на теле, когда их насчитывается больше 50 шт.
  5. Генетическая предрасположенность, которую уже удалось идентифицировать, в 20% случаев клетки мутируют из-за генетического сбоя.
  6. Отклонения в правильной пигментации кожи. Наличие невусовхориоидеи может провоцировать возникновение меланомы в будущем.
  7. Солнечные ожоги могут спровоцировать возникновение упомянутого вида рака кожи. Полученные ещё в детстве либо на курорте под солнцем, они способны стать катализатором к возникновению болезни.
  8. Врождённое отсутствие пигмента меланина в коже, альбинизм.

Симптомы

Онкология описывает различные симптомы течения рака кожи.

Обычно меланома в 50-70% случаев перерастает в злокачественную опухоль из родинки. Для беспигментного новообразования характерно появление белых бугорков, медленно растущих в размерах. Бугорки становятся неровными, плотными, похожи на укус насекомого.

Затем на поздней стадии меланома начинает чесаться, зудеть, доставлять беспокойство и в конечном итоге нестерпимо болеть. На поздних стадиях она кровоточит и неприятно пахнет. Это опасный симптом.

Для определения первых симптомов меланомы проводят визуальное тестирование ABCDE.

  • А – асимметрия в форме. Пятна, узелки, родинки, которые являются подозрительными, по внешнему виду показывают неровные края.
  • B – расплывчатые границы и неровные края.
  • C – окрас у родимого пятна либо новообразования, похожего на меланому, неравномерный, меняется с течением времени.
  • D – размер. Злокачественные новообразования превышают 6 мм и постепенно растут.
  • E – развитие. С ухудшением состояния пациента новообразование меняется, начинает зудеть, болеть, появляется кровоточивость.

При подозрительных симптомах важно вовремя пойти к врачу дерматологу и онкологу и разработать правильный вариант лечения.

Виды и формы

Этот необычный, редко встречающийся вид болезни, бывает разных типов и форм. Беспигментная меланома коварна, маскируется и её не так просто обнаружить.

Узловая меланома

  1. Узловая признана предельно опасной, образуется сначала возвышение, небольшой узелок, который начинает быстро расти, возвышаться над кожей. Практически моментально даёт метастазы, исход лечения неблагоприятный. Поражает в основном пожилых людей.
  2. Акральная. Долго маскируется и приобретает вид пятна с размытыми границами. Акральной меланоме подвержены смуглые люди, прогноз по выживаемости самый благоприятный.
  3. Веретеноклеточная. Появляется в виде купола, возвышается на коже рук, ног, шеи и голове. Исход благоприятный при обнаружении на ранних стадиях.
  4. Эпителиоидноклеточная. Самый распространённый вид. Онкологи диагностируют в 70% случаях, вначале как доброкачественную опухоль. Затем она может мутировать в злокачественную и прорастать вглубь, давая метастазы.

Как выявить беспигментную меланому на ранних стадиях

Беспигментная опухоль трудно поддается диагностированию, имеет нетипичный вид, белая по цвету, не пигментирована.

Светлая опухоль на ранних сроках течения появляется, когда болезнь определяется визуально, возникают подозрительные возвышения на коже. Также ахроматическая меланома появляется из родинки и бородавки, может встречаться на любой части тела. Онкологу трудно вычленить из большого количества невусов, какие именно новообразования отправлять на биопсию и исследовать.

Главные признаки, настораживающие при первичном осмотре кожного покрова:

  1. Появление необычного возвышения вместо плоского пятна.
  2. Бородавки и невусы начинают беспричинно увеличиваться в размере.
  3. Границы новообразования размываются и теряют цвет.

Человеку сложно определить такой светлоклеточный вид рака самостоятельно, лучше обратиться за консультацией к специалисту.

Популярным методом в диагностике начальной стадии болезни является дерматоскопия, когда исследуется подозрительная клетка с помощью поляризованного света на портативном устройстве.

Врач-онколог интересуется сроками обнаружения проблемы со здоровьем, наследственными и генетическими факторами. После забора всех анализов медик ставит диагноз, определяет стадию и степень тяжести болезни и назначает лечение.

Зона локализации

Беспигментная меланома может появиться в любом месте на теле человека, но в первую очередь в тех местах, которые попадают под влияние внешних агрессивных факторов:

  • Руки.
  • Ноги.
  • Спина.
  • Ступни.
  • Голени.
  • Поражение ногтя.

Стадии

В онкологии выделяют 4 стадии, когда появляется ахроматический вид меланомы:

Ахроматическая меланома

  • Для первой стадии характерно появление безболезненных уплотнений до 1 мм, без пигмента. Это начальная фаза.
  • На второй стадии бугорок уплотняется, начинает разрастаться вглубь кожи, становится больше 2 мм, но метастазы не появляются.
  • На третьей стадии начинает поражаться лимфатическая система, лимфоузлы начинают опухать, а само новообразование чесаться, кровоточить и болеть. Происходит поражение соседних тканей. Операция позволяет удалить опухоль вместе с соседним участком кожи в пределах одного сантиметра.
  • На четвёртой стадии уже появляются метастазы, злокачественный невус разрастается до трёх сантиметров. Покрывается наростами, язвами и может темнеть до чёрного цвета. Выживаемость на такой стадии практически равна нулю: быстро распространяются метастазы, особенно когда заболевание обнаруживается на последней стадии.

Поэтому посещение онкодерматолога предписывается, чтобы болезнь не обнаружилась уже в запущенной форме.

Лечение

Врач-онколог выявляет стадию заболевания и назначает лечение после проведения диагностики, процедуры биопсии, когда производится гистология.

В первую очередь производится оперативное вмешательство и удаляется сама опухоль и здоровая кожа вокруг. Если болезнь обнаружена на поздней стадии и затронута лимфатическая система, то удаляют воспаленные лимфоузлы.

Затем назначается лучевая терапия для облучения поражённой метастазами области. Также назначается химиотерапия для купирования неумолимо распространяющегося процесса метастазирования в мозг, кости. На последней стадии даже с помощью агрессивной химиотерапии до конца вылечить болезнь трудно, так как вероятен риск возникновения рецидивов. На начальной стадии вероятность положительного исхода и прогноз полного выздоровления в течение пяти лет равен 85%, а при последней шансов только 5%.

Профилактика

Профилактические действия помогут предотвратить образование злокачественной опухоли:

  • Наносить солнцезащитный крем и прикрывать оголённые участки кожи при палящем солнце. Не загорать в опасные часы, когда солнце в зените.
  • Применять средства с высоким фактором защиты, даже когда на улице пасмурно.
  • Не посещать часто солярий.
  • Проводить самодиагностику, обследовать самостоятельно родинки на причину изменения формы, размера, цвета.

При соблюдении профилактических мер, правильного лечения у квалифицированных специалистов болезнь на ранних сроках излечивается с высоким процентом положительного исхода.

onko.guru

Беспигментная меланома: фото начальной стадии

Образования на коже у людей появляются на протяжении всей жизни. Существует огромное количество всевозможных родинок, бородавок, папиллом и т.д., и все эти новообразования имеют различный механизм возникновения. Некоторые из них считаются доброкачественными и не способны причинить вреда здоровью. Но порой возникают опухоли, называющиеся меланома, они означают, что в организме началось перерождение здоровых клеток в раковые.

Частота появления онкологических заболеваний в 21 веке тревожит врачей и учёных во всём мире. Одним из самых страшных видов этой болезни является беспигментная (амеланотическая) меланома – раковая опухоль на кожном покрове, которую очень сложно распознать на первых стадиях.

Беспигментная меланома встречается гораздо реже, чем другие виды рака кожных покровов. Она трудно поддаётся своевременной диагностике, из-за окраса, не отличающегося от обычной кожи.

Сложность ранней диагностики заключается в отсутствии характерного пигмента

Характерные особенности развития

Беспигментная меланома – раковое поражение эпидермиса, которое характеризуется быстрым развитием и углублением во внутренние слои кожи. Амеланотическая меланома отличается агрессивным течением и быстрым распространением метастазов. Причины её возникновения ещё изучены не до конца, но основным фактором считается изменение в структурах ДНК меланоцитов – клеток, вырабатывающих кожный пигмент меланин. Изменения могут быть вызваны влиянием ультрафиолетовых лучей, травмой невуса или вредным химическим воздействием на кожу. Локализуется беспигментная меланома, как правило, на открытых участках тела: лице, шее, плечах и конечностях.

Возникает этот вид новообразования на месте родинки, родимого пятна или на неизменённой коже. Отличительной чертой амеланотической меланомы является отсутствие пигментирования опухоли, это значительно осложняет проведение своевременной диагностики. Из-за быстрого распространения раковых клеток гематогенным и лимфогенным путями зачастую болезнь обнаруживается на поздних стадиях, в этом случае процесс лечения сильно затруднён. Прогнозы на жизнь при этом заболевании нередко неутешительны, поскольку видимые симптомы изначально отсутствуют.

Первым симптомом того что родинка начала перерождение является смена её окраса. Так, обычный коричневый цвет, присущий невусу, начинает светлеть, становится розовым или телесным. Хотя существует гораздо большее число симптомов говорящих об озлокачествлении, рассмотрим их ниже.

Обнаруженное на теле выпирающее бесцветное образование должно быть обследовано онкологом

Общие симптомы беспигментной меланомы

Долгие наблюдения за меланомой показали, что этой болезни присущи самые разнообразные симптомы. На начальных этапах развития беспигментная меланома напоминает укус насекомого.

  • ассиметричные границы;
  • возвышение над уровнем кожи;
  • выпадение волос с поверхности родинки;
  • изменение из однородной структуры на бугристый;
  • изменение цвета с тёмного на светлый;
  • увеличение размера родинки;
  • покраснение вокруг образования;
  • появление язв, шелушения, кровоточивости;
  • появление узелка на тонкой ножке.

Обнаружение у себя хотя бы одного вышеприведённого симптома, повод немедленно обратиться к онкологу, таким образом, вы получите шанс на скорейшее и полное выздоровление.

Симптомы заболевания по стадиям

Главным критерием, по которому определяется стадия развития болезни, является толщина опухоли и скорость перерождения атипичных клеток. Чем меньше толщина меланомы, тем выше шансы на выживание у больного.

  1. 1 стадия. На самой ранней стадии меланома расположена только в верхних слоях дермы, толщина новообразования менее 1 миллиметра, контуры ровные. В некоторых случаях может появиться бесцветная, мягкая папиллома на тоненькой ножке. Обнаружение на этой стадии гарантирует высокий шанс излечить такое заболевание, как беспигментная меланома. Прогноз выживаемости составляет 99%.
  2. 2 стадия. Опухоль также находится в верхних слоях кожи, её толщина около 1 миллиметра, границы округлые, новообразование симметрично. На второй стадии, на поверхности меланомы появляется узелок на ножке, который легко травмируется при контакте с тканями или при механическом воздействии. Прогноз выживаемости по-прежнему высокий и составляет порядка 90%.
  3. 3 стадия. На третьей стадии толщина образования может достигать 4 миллиметров. Начинается распространение метастазов на сторожевые лимфатические узлы. Появляются болевые ощущения в поражённой области и кровоточивость. Прогнозы на жизнь значительно снижаются и на этом этапе составляют менее 50%.
  4. 4 стадия. Толщина образования уже более 4 миллиметров. Метастазы активно распространяются по организму и поражают такие важные органы как: лёгкие, печень, почки, мозг и костную систему. На этой стадии прогноз крайне неблагоприятный, в 99% случаев наступает летальный исход.
Бесцветное образование с рыхлой поверхностью может оказаться меланомой

Своевременная диагностика беспигментной меланомы и правильная терапия — залог скорейшего выздоровления. Заболевание, обнаруженное на первых этапах развития, в большинстве случаев успешно лечится. Фото начальной стадии беспигментной меланомы поможет вам определить наличие опухоли и успеть обратиться к онкологу до появления необратимых процессов. Регулярно проводите самоосмотр, при необходимости сразу обращайтесь к врачу.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+

lechimkozhy.ru

Беспигментная меланома : фото

Меланома – опасная разновидность рака кожи, отличается активным ростом, высокой злокачественностью и быстрым метастазированием в органы. Её основным симптомом является интенсивный насыщенный цвет. При этом окраска может быть тёмно-коричневая, синяя, фиолетовая и даже чёрная.

Однако в иногда цвет меланомы отличается от традиционного – она может быть светло-серого, желтоватого цветов, как будто обесцвеченная. Это одна из нечасто встречающихся форм – беспигментная, или ахроматическая. Диагностируют её лишь у каждого 10-го пациента с меланомой. В таких случаях выявление меланомы затруднено и прогноз неблагоприятный, поскольку диагноз ставится уже на стадии прогрессирования при наличии многочисленных метастазов в органах (лимфатические узлы, головной мозг, кости).

Факторы повышенного риска возникновения:

  • солнечные ожоги в анамнезе;
  • длительное пребывание под ультрафиолетовым излучением;
  • наличие на теле большого количества родинок;
  • наследственность;
  • фенотип – светлая кожа, светлые глаза и веснушки.

Симптомы беспигментной меланомы

При внимательном рассмотрении признаки беспигментной меланомы схожи с обычной, за исключением цвета. Болезнь начинается с небольшого бесцветного уплотнения на коже, которое по мере роста становится шершавым, покрытым чешуйками. Такая меланома может проявляться в виде маленького шрама белёсого или розового цветов. Опухоль продолжает расти и можно оценить неравномерность края, он становится как будто фестончатым, неровным. Новообразование неправильной формы, асимметрично. Вокруг меланомы может образовываться красный воспалительный венчик, кожа отекает. Может беспокоить зуд и болезненность, появляться мелкие язвочки и кровоточивость. В случае, если на месте опухоли росли волосы, они начинают выпадать.

Любые беспигментные наросты на теле должны настораживать и вызывать подозрение на меланому. Наиболее часто расположена беспигментная меланома на подошвах ног и ладонях рук. Может располагаться на слизистых глаз, прямой кишки, влагалища. Предрасположены к заболеванию этой формой лица негроидной и монголоидной расы.

На фото – беспигментная меланома

Диагностика заключается в тщательном осмотре новообразования при помощи дерматоскопа, в дальнейшем для уточнения диагноза проводят биопсию. Для определения стадии процесса и выявления отдалённых метастазов применяют инструментальное исследования: УЗИ, компьютерную томографию костей, головного мозга, печени и лёгких.

Лечение беспигментной меланомы

Выбор метода лечения зависит от стадии болезни. Наиболее часто отдают предпочтение хирургическим операциям, что позволяет надёжно иссекать опухоль в пределах здоровых тканей с дальнейшим направлением на гистологическое исследование.

При необходимости проводят удаление близлежащих лимфатических узлов. Как правило, хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией.

Лазерное удаление опухоли проводят на ранних стадиях при горизонтальном типе роста, когда меланома ещё не проросла в глубокие ткани и отсутствуют метастазы.

На поздних стадиях при невозможности хирургического лечения используют иммунотерапию интерлейкином или интерфероном, что увеличивает продолжительность жизни пациентов с меланомой.

Выживаемость при беспигментной меланоме зависит от клинической стадии и степени прорастания опухоли вглубь. При ранней диагностике и своевременном лечении благоприятный прогноз у 98% пациентов с 1-й стадией. При наличии отдалённых метастазов 5-летняя выживаемость составляет всего 20-40%.

melanoma.stadiiraka.ru

Беспигментная меланома: начальная стадия, метастазы, лечение

Вне зависимости от вида меланомы ее лечение требует достаточной компетентности и осторожности врачей. Поскольку беспигментная меланома, особенно ее узловая форма, склонна к более быстрому росту и распространению метастаз промедление в этом случае недопустимо. Проводить лечебные мероприятия относительно рака кожи нужно лишь в специализированном медицинском заведении с участием врачей-специалистов.

Если диагностические исследования не выявят в уплотнении на коже малигнизированных клеток, и тем не менее новообразование покажется врачу опасным в плане возможного перерождения может быть назначено удаление несостоявшейся меланомы одним из нижеперечисленных методов:

  1. термо- и электрокоагуляция (прижигание новообразования сильно нагретой металлической петлей или электрическим током),
  2. лазерная и химическая деструкция (удаление дефектов кожи при помощи лазера или агрессивных химических веществ)
  3. криодеструкция (замораживание меланомоподобных образований при помощи жидкого азота)
  4. радиохирургический метод – неинвазивное удаление новообразований при помощи волн от 10 и выше герц.

Эти же методы могут применяться для борьбы с меланомой в начальной стадии болезни. Увы, беспигментную меланому на этой стадии диагностируют крайне редко, поэтому наиболее популярным методом удаления меланомы считается хирургическое лечение.

Удаление меланомы при помощи скальпеля или электроножа можно проводить на 1 и 2 стадии патологии. Во время операции хирург рассекает кожу в области новообразования, захватывая еще не менее 5 см здоровой ткани. Если в области меланомы проходят лимфатические сосуды, в направлении лимфотока отступ должен быть не менее 7 см. Если меланома обнаружена на лице, разрез делают не таким большим, захватывая всего порядка 3 см не пораженной болезнью кожи.

Последние исследования ВОЗ показали, что размер отступа от края меланомы никак не отражается на проценте выживаемости после операции, а значит его можно сократить по косметическим соображениям. Рекомендуемый отступ зависит от толщины опухоли:

  • менее 1 мм – достаточно отступить ½-1 см,
  • от 1 до 2 мм – отступают 2 см,
  • меланома больших размеров требует захвата 2 и более сантиместров здоровой ткани.

Несмотря на то, что меланома на начальных стадиях болезни располагается лишь в верхних слоях кожи, ее иссечение проводят на большую глубину, вплоть до соединительной оболочки (фасции) между подкожной клетчаткой и мышцами. Удалять ли саму фасцию решает врач в индивидуальном порядке.

Как видим, после удаления даже небольшой меланомы остается довольно объемная глубокая рана, закрыть которую можно лишь посредством кожной пластики. Рану можно закрыть путем перемещения местных тканей или пластики свободным лоскутом. При расположении опухоли в области пальцев ног или рук показана ампутация пальцев. Гораздо реже применяется метод экзартикуляции, при котором потеря крови меньше.

Удаление опухоли нужно проводить очень осторожно, стараясь не повредить ее. Такое требование обусловлено тем, что при повреждении опухоли раковые клетки могут начать быстро распространяться по организму (такой себе способ самосохранения). Во избежание травмирования участка скопления раковых клеток, его накрывают пропитанной раствором йода салфеткой, которая крепится к коже при помощи нитей.

Использование этого метода лечения требует введения наркоза. Поэтому накануне операции обязательно проводится исследование на переносимость анестетиков.

В случаях беспигментной меланомы 3 стадии одним только удалением опухоли врачи не обходятся. Речь идет о региональных лимфоузлах, куда могут проникать и скапливаться раковые клетки. Удаление лимфоузлов проводится, если они прощупываются при пальпации (увеличены, но не болезненны).

Ранее распространенной практикой было профилактическое удаление лимфоузлов, даже если они не увеличены. Причина крылась в том, что у четверти пациентов раковые клетки обнаруживались даже в непальпируемых лимфососудах. Правда при таком раскладе результат лечения мало чем отличался от результата лечения тех, у кого лимфоузлы не улаляли.

На сегодняшний день удаление лимфоузлов (лимфаденэктомия) проводится лишь при их увеличении на фоне роста опухоли, реже при глубоком внедрении опухоли в дерму.

Труднее всего дело обстоит с меланомой 4 стадии. И все же, несмотря на то, что данная стадия болезни считается практически неизлечимой, есть определенный шанс несколько увеличить продолжительность жизни таких пациентов и облегчить их страдания. Это, конечно же дорогостоящее лечение, ведь помимо хирургического удаления самой меланомы и ее метастазов проводятся курсы химио- и лучевой терапии, а также специализированное лечение рака при помощи моноклональных антител.

Хирургическое лечение в этом случае проводится с целью удаления одиночных метастазов, для облегчения симптоматики заболевания и уменьшения количества раковых клеток для оптимизации химиотерапии.

При большом размере меланомы с резко очерченными краями, стремительном росте опухоли, появлении на ее поверхности изъязвлений и высыпаний вокруг очага поражения, а также при расположении опухоли в местах, где иссечение новообразования затруднительно, проводится комбинированная терапия, представляющая собой комбинацию лучевой терапии и хирургического лечения.

Начальная доза облучения при близкофокусной рентгенотерапии составляет 5 грей. Процедуру проводят ежедневно в течение 5 дней с повторами курсов через 2 дня. Минимальная общая доза облучения составляет 60 грей, максимальная – 120 грей. После того, как воспаление стихнет можно проводить хирургическое лечение.

В самостоятельном виде лучевая терапия при меланоме не применяется из-за низкой ее эффективности. В принципе, меланома мало чувствительна и к воздействию химических препаратов, тем не менее, при обнаружении отдаленных метастазов ее применяют в качестве дополнительного метода лечения рака. Правда, улучшения от применения данного метода можно ожидать лишь у 1 из 4-5 пациентов.

Химиотерапию применяют обычно у пациентов с локализованными формами меланомы (например, при беспигментной меланоме), при рецидивирующем раке в области конечностей, при распространении метастазов в головной мозг и кости. В этих же случаях возможно и некоторое улучшение после проведения лучевой терапии.

Поскольку любая раковая болезнь – это в первую очередь сниженный иммунитет, не позволяющий организму бороться с болезнью, то в дополнение к химиотерапевтическому лечению (дополнительный удар по иммунной системе) активно применяют иммунологическую терапию с применением иммуностимуляторов и моноклональных антител.

Витамины в случае раковых заболеваний могут назначаться как дополнение к иммунотерапии. Сами по себе они особой роли в лечении болезни не играют.

Лекарства для лечения меланомы

Медикаментозная терапия при беспигментной меланоме считается дополнительным и не особо эффективным методом лечения. Тем не менее, в комплексе с хирургическим лечением химио- и иммунотерапия позволяют если не излечить болезнь, то хотя бы снизить частоту рецидивов и неколько продлить пациентам время жизни.

Системная лекарственная химиотерапия представляет собой внутривенноеивведение специальных препаратов в качестве подготовки к операции по удалению опухоли, которую проводят либо сразу после введения растворов для химиотерапии, либо черед несколько дней.

Достаточно широко в лечении меланомы химиотерапевтическим методом применяется Имидазолкарбоксамид. Дозировку рассчитывают как 200-250 мг на 1 кв.м. Вводят лекарство внутривенно в течение 5 дней. Лечение данным препаратом помогает стабилизировать состояние у порядка 25% больных раком кожи.

Чуть меньшей эффективностью обладают противоопухолевые препараты: «Арабинопиранозилметил нитрозомочевина», «Декарбазин», «Прокарбазин», «Ломустин», «Темозоламид», «Винкристин», «Винбластин», «Виндезин» и др.

Рассмотрим применение препаратов для химиотерапии на примере препарата «Декарбазин», который является одним из самых эффективных лекарств. Препарат оказывает противоопухолевое, цитостатическое, иммунодепрессивное и алкилирующее (нарушение структуры ДНК злокачественной клетки, не позволяющее ей делиться) действие. Применяется препарат при различных видах рака, включая меланому.

Лекарство противопоказано при повышенной чувствительности к нему, выраженном нарушении костномозгового кроветворения, тяжелых патологиях печени и почек с нарушением их функциональности. С осторожностью его назначают при снижении к крови лейкоцитов и тромбоцитов (миелосупрессия), при остром течении патологий вирусного, бактериального или грибкового характера, в преклонном возрасте, для лечения детей.

Во время беременности препарат может нанести вред плоду, однако по настоянию врача он может применяться даже у беременных в связи с высоким риском для жизни женщины. Грудное вскармливание на время химиотерапии нужно прекратить.

Препарат вводят как внутривенно, так и внутриартериально.

Эффективную дозировку рассчитывают как 150-250 мг на кв.м. Курс лечения – 5 или 6 дней. Интервал между курсами – ровно 3 недели.

Если препарат применять в составе комбинированной терапии (схемы включают в себя 3 и более препаратов), дозировку снижают до 100 мг на кв.м., а курс лечения колеблется от 4 до 5 дней. Интервал между курсами остается неизменным.

Среди побочных эффектов препарата хочется выделить: ухудшение аппетита, приступы тошноты и рвоты, нарушения стула, болезненность с месте инъекции, слабость, боли в мышцах, головные боли, гипертермия, нарушение менструального цикла (задержка менструации), развитие азооспермии у мужчин.

Монотерапия отдельными препаратами не всегда позволяет добиться таких результатов, как при использовании лечебных схем комбинированной химиотерапии. Приведем несколько одно и многокомпонентных схем, применяемых в случае меланомы:

Имидазолкарбоксамид вводят каждый день курсом в 5 дней, доза – 200-25- мг на кв.м.

Ломустин для перрорального приема в дозировке 100 мг на кв.м.

В 1, 8 и 15  день лечения добавляют Винкристин инъекционно с дозировке 1,2 мг на кв.м.

Дактиномицин внутривенно трижды в неделю по 500 мкг (курсом 2 недели),начиная с первого дня лечения Ломустином.

Винбластин в дозировке 6 мг на кв.м.

В 1 день лечения добавляют Цисплатин инъекционно в дозировке 120 мг на кв.м.

С 1 по 5 день Винбластин комбинируют с Блеомицетином (дозировка 10 мг, в отличие от других вводится внутримышечно).

В некоторых случаях неоперабельном меланомы или рака кожи с множественными метастазами, вызванных мутациями BRAF V600 (50% случаев меланомы), прибегают к помощи нового таргетного препарата под названием «Зелбораф». Применяют лекарство в составе монотерапии.

Основное действующее вещество препарата – вемурафениб – блокирует рост и распространение клеток внутри организма. Препарат не применяют при гиперчувствительности к этому и другим компонентам лекарства. В период берменности применяют с осторожностью, поскольку действие препарата на плод окончательно не изучено.

«Зелбораф» выпускается в виде таблеток массой 240 мг. Разовая доза препарата для взрослого человека составляет 4 таблетки. Кратность приема – 2 раза в день с интервалом не менее 4 часов.

Лекарство принимают вне зависимости от приема пищи, при этом не рекомендуется употреблять таблетки утром на пустой желудок.

Во время приема лекарства могут наблюдаться суставные боли, слабость, кожные реакции в виде сыпи и зуда, повышение светочувствительности кожи, тошнота, выпадение волос.

Теперь рассмотрим, какие же препараты рекомендуют врачи в составе иммунотерапии. Согласно исследованиям хорошо себя зарекомендовали препараты интерферона («Интерферон- альфа») и интерлейкины («Интерлейкин-2», «Ронколейкин»).

«Ронколейкин» - препарат из группы иммуностимуляторов, усиливающий иммунный ответ на негативное влияние бактерий, вирусов, грибков, раковых клеток. Активное вещество – белковый компонент интерлейкин-2. Применяют при различных иммунодефицитных состояниях. В лечении рака применяют как до, так и после химиотерапии для снижения ее негативных последствий.

Препарат могут назначать как перрорально, так и инъекционно. В случае рака кожи лекарство рекомендуется вводить под кожу максимально близко к области поражения. Инъекции делают 1 или 2 раза в день. Разовая доза – 0,25-0,5 мг. Желательно обколоть меланому со всех сторон.

Лекарство не назначают при строй или нелеченной сердечной недостаточности, тяжелых нарушениях работы дыхательной системы и почек, тромбогеморрагическом синдроме, в области несанированной гнойной раны, в случае инфекционно-токсического шока, при метастазах в головной мозг. Противопоказаниям к применению препарата также являются аллергия на дрожжи, беременность, гиперчувствительность к составляющим лекарственного средства.

Побочные эффекты во время применения иммуностимулятора бывают очень редко. Проявляются они симптомами, напоминающими грипп, иногда с повышением температуры. Эта реакция указывает на активизацию иммунной системы и не требует лечения. Если температура сильно повышена, можно принять жаропонижающие лекарства.

Интересным моментом в иммунотерапии является применение моноклональных антител. Показательным в этом плане является применение с 2011 года препарата на основе ипилимумаба, являющегося антителом, которое вырабатывает организм человека. Препарат имеет название «Ервой», был разработан в США.

Препарат вводят внутривенно во время 1,5 инфузии. Доза для взрослых определяется из соотношения: 3 мг на каждый килограмм веса пациента. Капельницы ставят 1 раз в 3 недели. Лечебный курс – 4 капельницы.

Во время лечения препаратом проводится постоянный контроль состояния пациента и возможных иммуноопосредованных реакций.

Препарат не назначают при повышенной чувствительности к его компонентам, в периоды беременности и грудного вскармливания (из-за отсутствия данных о его безопасности для плода). В педиатрии не применяется по той же причине.

Осторожность в назначении лекарства нужно соблюдать в отношении пациентов с тяжелыми аутоиммунными патологиями в стадии обострения и печеночной недостаточностью.

Наиболее частыми побочными эффектами препарата считаются: зуд и высыпания на коже, диарея, повышенная утомляемость, приступы тошноты и рвоты, боли в животе и ухудшение аппетита.

Любые препараты для лечения рака кожи считаются сильнодействующими и могут негативно отразиться на состоянии пациентов, поэтому они должны приниматься строго под контролем врача, и в случае тяжелых побочных реакций требуют отмены.

Народное лечение

Несмотря на то, что в распоряжении традиционной медицины на сегодняшний день имеется множество методов и средств для лечения рака кожи, беспигментная меланома по-прежнему уносит жизни многих еще достаточно молодых людей. В связи с этим понятно стремление больных людей и их родных искать другие методы лечения болезни, так сказать, на стороне, у народных лекарей и знахарей.

Не будем сейчас останавливаться на том на важности психологического настроя в лечении раковых патологий и методах закисления или ощелачивания организма, якобы эффективных для лечения многих онкологических патологий. Поговорим о народном лечении с применением растений и трав, которое применяется в дополнение к основным методам классического лечения рака.

Не будем далеко ходить, а просто посмотрим под ноги. Известный  многим как эффективное ранозаживляющее средство подорожник окажется полезным и для лечения меланомы. Нужно свежие листочки растения растолочь до появления сока и прикладывать кашицу в виде компресса на область меланомы.

Кстати, лекарство с подобным эффектом можно найти даже не выходя из дома. Золотой ус – коренной житель многих квартир и офисов – также можно прикладывать в виде аппликаций на пораженное болезнью место, предварительно измельчив стебли и листья растения в ступке.

Полезной в лечении рака кожи считается и березовая кора, береста которой содержит сильное противоопухолевое вещество бетулинол.

Трава болиголов также известна своим противоопухолевым эффектом. Принимать настойку болиголова нужно внутрь и с большой осторожностью (растение-то ядовитое). Готовят настойку, взяв 1 часть верхушек растения и 2 части спирта. Спустя 3 недели лекарство готово.

Перед приемом необходимую дозу лекарства смешивают с водой. Начинают лечение с 1 капли и за 40 дней доводят дозу до 40 капель. Затем таким же способом принимают настойку еще 40 дней, но теперь доза будет каждый день уменьшаться на 1 каплю.

Еще одно ядовитое растение, любимое гомеопатами и применяемое в лечении онкозаболеваний, называется борец (он же аконит или волчий корень).  При беспигментной и пигментированной меланоме применяется в виде настойки. Для лекарства берут 20 грамм корней растения и 0,5 л водки. Принимать настойку нужно по схеме, описанной выше.

Заметным бактерицидным и противоопухолевым эффектом обладает и чистотел. Для лечения понадобится свежий сок растения, в который добавляют 4 части вазелина. Этой мазью ежедневно нужно смазывать опухоль.

Заметно повысить иммунитет при раке и дать организму силы самостоятельно бороться с болезнью поможет известное растение женьшень, далеко не случайно называемое корнем жизни. Аптечную настойку корня женьшеня принимают по 25 капель ежедневно в течение 8 и более дней.

Ну и, конечно же, нельзя преуменьшать пользу от приема свежего сока свеклы. Правда, для достижения выраженного противоопухолевого эффекта ежедневно нужно выпивать по 600 грамм сока, который нужно предварительно отстоять в течение часа.

Что касается эффективности лечения травами и растениями тут можно сказать следующее. Да, известны случаи излечения раковых больных при помощи одних лишь народных рецептов и позитивного настроя на выздоровление. Однако четкого объяснения данному феномену ученые не находят. Ну а стоит ли надеяться на чудо или пробовать решать проблему комплексно решать уже самим пациентам.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Гомеопатия в лечении меланомы

Когда стоит вопрос жизни и смерти, любые лекарства хороши, а тем более, если они натуральные. Таково мнение врачей-гомеопатов, которые также доступными им средствами стараются облегчить участь людей с беспигментной или пигментированной меланомой и другими видами рака кожи.

Рассмотрим некоторые из препаратов, которые применяются в гомеопатии в связи с вышеназванными диагнозами.

Настойка туи, которую можно приобрести в гомеопатических аптеках, считается при раке лекарством и для наружного, и для внутреннего приема. Дважды в день нею смазывают опухоль, и также 2 раза в течение суток за 20 минут до приема пищи настойку принимают внутрь в количестве 10 капель.

Увы, данное лекарство не подходит беременным женщинам и пациентам с эпилепсией. Неприменимо оно и при болезнях почек.

Radium bromatum – гомеопатический препарат на основе микроэлемента радия применяется в лечении рака кожи в 6 и 12 разведении строго по назначению врача и желательно до появления изъязвлений на опухоли.

Для лечения рака кожи может применяться и мышьяковистый калий, который выпускается в виде гомеопатических таблеток, а также бромистый мышьяк (Arsenicum bromatum), кремнезем (гомеопатический препарат Silicea terra).

При появлении язв на новообразовании рекомендуется прием лекарства на основе растения марсдения кондуранго.

При неоперабельной меланоме гомеопаты назначают препараты календулы в качестве вспомогательного средства.

В качестве антиканцерогенного лечения при меланоме применяют следующие гомеопатические средства: Fluoricum acidum (фтористая кислота), Chromicum acidum (хромовая кислота), Eosinum (эозин).

ilive.com.ua

Особенности диагностики беспигментной меланомы | #08/18

Беспигментная меланома (БМ) (син.: амеланотическая меланома) представляет собой злокачественную меланоцитарную опухоль, в которой отсутствует меланиновый пигмент. Согласно наблюдениям И. А. Ламоткина (2011) БМ может начинаться в виде розовой или синюшно-розоватой или слабо пигментированной папулы, в редких случаях возможна тонкая ножка. При распаде папулы образуется язва с твердыми и приподнятыми краями и папилломатозным дном. По мнению автора, БМ характеризуется быстрым ростом и изъязвлением [1].

Меланома кожи — злокачественная, меланоцитарная опухоль, которая часто встречается у пациентов с увеличенным количеством меланоцитарных невусов. Являются ли невусы, особенно клинически атипичные невусы, предшественниками меланомы, до сих пор вопрос дискутабельный. Патологоанатомические исследования показали, что от 20% до 30% меланом содержат клетки невуса, что свидетельствует о прямой трансформации невуса в меланому. Современные представления патогенеза меланомы часто указывают на прогрессирование от нормальных меланоцитов к меланоме, причем невусы представляют собой промежуточный шаг для некоторых подтипов меланомы. Большинство меланом (70–80%), однако, возникают de novo, то есть без ассоциированного невуса, а у большинства больных меланомой отсутствуют клинически атипичные невусы или увеличенное количество невусов. Кроме того, по некоторым оценкам, риск превращения отдельного невуса в меланому составляет гораздо меньше, чем один из 1000 [2].

Поэтому не так редко в своей практике дерматолог может столкнуться с первичной меланомой, не содержащей пигмент. Низкое количество пигмента объясняется дефицитом фермента тирозина или функциональными изменениями синтеза меланина, которые возникают при нарушениях клеточной дифференцировки. Ключевую роль в этом процессе играет микроРНК — miR-211, влияющая на пигментацию путем продвижения (miR-203) или нарушения синтеза (miR-125b и miR-145) [3, 4]. МикроРНК — это новый класс малых молекул РНК, которые регулируют экспрессию генов, при патологии они подавляют экспрессию гена на стадии трансляции (синтеза белка из аминокислот) либо вызывают нарушение транскрипции (перенос информации с ДНК на РНК) определенных генов [3]. Делеции в генах микроРНК, а также сбой механизма их созревания могут являться важным звеном процесса трансформации клетки при меланоме. Благодаря небольшому размеру каждая микроРНК, как правило, может взаимодействовать с несколькими мРНК-мишенями — именно с теми, в которых имеются комплементарные участки. Учитывая спектр генов, регулируемых микроРНК, очевидно, что нарушения в их функционировании могут существенно влиять на все стадии опухолевого процесса, в том числе и на синтез меланина [3, 4].

Прогноз БМ аналогичен прогнозу обычной меланомы с учетом показателей по Breslow, но именно при отсутствии пигмента чаще встречается поздняя диагностика, которая и ухудшает прогноз. Заболеваемость БМ оценивается в пределах от 1,8% до 8,1% от всех меланом [5].

Многочисленные источники литературы указывают на обнаружение БМ на слизистой прямой кишки, именно как метастатической меланомы без указания в анамнезе первичной меланомы на коже, во всех этих случаях даже при тщательном обследовании пациента не всегда удавалось выявить первичный очаг [6]. Необнаружение у части больных первичной меланомы кожи объясняется тем, что при появлении первых метастазов она не только перестает расти, но и подвергается иногда под влиянием иммунной системы обратному развитию вплоть до полной регрессии. Среди всех наблюдений метастазов рака, при невыявлении первичного очага, на долю меланомы приходится до 12,6% наблюдений [7].

В период с 1998 по 2003 г. проведено международное когортное исследование, которое включало 2387 пациентов (1065 женщин, 1322 мужчин, средний возраст больных около 58,3 года), из них у 527 имелся рецидив меланомы. Среди участников оценивались фенотип, генотип, проводилось гистологическое исследование уровня пигментации новообразования. Благодаря анализу многопараметрической модели, установлено, что БМ коррелирует с фенотипом, отсутствием в анамнезе предшествующей меланомы, наличием веснушек и повышенной чувствительностью к солнцу [8].

Клинические проявления БМ можно разделить на три типа: эритематозное пятно на коже, в местах повышенной инсоляции, бляшка без изменений цвета кожи и папулонодулярное образование, которое является наиболее частой формой БМ [5].

Основные клинические признаки, на которые приходится ориентироваться дерматологу при первичном осмотре, это быстрый рост, изъязвление или болезненность, которые являются общими клиническими признаками злокачественного процесса, хотя и такие подсказки не всегда присутствуют [9]. Например, Е. С. Снарская и соавт. (2014) наблюдали пациентку, у которой диагностировали беспигментную узловатую меланому кожи в области голени. Особенностями БМ у данной больной являлся быстрый рост безболезненного образования после пребывания в зоне повышенной инсоляции, который сопровождался умеренным зудом [10].

В настоящее время дополнительным объективным методом диагностики новообразований является дерматоскопия. Оценка непигментированных узловатых новообразований — одна из самых сложных задач в неинвазивной визуализации [11].

В дерматоскопии при оценке обычных пигментных новообразований строение кровеносных сосудов имеет второстепенное значение, и его учитывают лишь в общей картине образования, то есть они менее значимы, чем пигментированные узоры и цвет. При отсутствии пигмента узор сосудов приобретает первостепенное значение именно в диагностике непигментированных образований [12].

Применяя различные алгоритмы к беспигментному или малопигментному образованию, можно опираться только на изменение сосудистого рисунка и его архитектоники. Поэтому диагноз меланомы можно предположить только при наличии измененной сосудистой картины [13].

При дерматоскопическом исследовании БМ основными признаками будут полиморфные, линейные (все виды) и/или точечные сосуды, при этом на элементе будут отсутствовать чешуйки, наблюдаться белые линии в поляризованном свете и могут быть видны остатки пигмента, чаще в виде коричневых бесструктурных зон. Нужно учитывать, что, как и в случае с пигментными образованиями, всегда сначала оценивается узор в целом, только в данном случае не пигментный, а сосудистый, и затем рассматриваются дополнительные признаки [14].

Нужно обратить внимание, что хорошая видимость сосудистых структур зависит от правильно проведенной методики дерматоскопического обследования. Сосудистые структуры не видно под воздействием высокого давления на элемент, так как происходит сдавление сосудов, особенно если опухоль выступает над уровнем визуально неизмененной кожи. Таким образом, линза дерматоскопа при контакте с новообразованием должна устанавливаться с осторожностью на поверхность опухоли с контролем надавливания и использованием большого количества иммерсионной среды [13].

Сосуды могут визуализироваться в форме точек, комков и линий. Линии могут быть прямыми, изогнутыми, петлеобразными, серпантинными, винтовыми и клубочковыми. Если преобладает один тип сосудов, то это «мономорфный» узор сосудов. Если же виден более чем один тип узора, то он называется «полиморфным». Кроме типа сосудов, важным с диагностической точки зрения является также их расположение [14].

Для точной диагностики важна визуализация в поляризованном свете дерматоскопа. Так как образы, которые рассматриваются при поляризованном освещении, не похожи на те, что видны в традиционном контактном дерматоскопе с неполяризованным источником света. При этом следует учитывать, что существует два вида белых структур, важных для диагностики БМ, которые можно заметить лишь при исследовании поляризованным светом. Это перпендикулярные белые линии, они могут быть короткими или длинными, но не пересекаться под прямым углом по отношению друг к другу, такие линии могут характеризовать меланому. Данные линии не следует путать с ретикулярными белыми линиями, которые перекрещиваются друг с другом и также видны под дерматоскопом с неполяризованным источником света.

При осмотре в поляризованным свете не стоит упускать из виду и «четыре точки», расположенные в форме квадрата. Хотя эта структура более характерна для актинического кератоза, она также может встречаться при меланомах на коже в местах, поврежденных солнечным излучением, хотя значительно реже. В дерматоскопе с неполяризованным источником света данная структура может быть не столь выразительной и выглядеть как одиночный комок [14]. Необходимо помнить, что любое непигментное новообразование с язвой подлежит гистопатологическому исследованию. При отсутствии изъязвления в первую очередь следует отличать плоские новообразования от узловатых, так как зачастую сосуды с одинаковой морфологией обладают различным диагностическим значением. Это зависит от того, является ли новообразование плоским или узловатым. Одно и то же строение сосудов обладает различным диагностическим значением не только в зависимости от того, является ли новообразование плоским или узловатым, но также и от его толщины. Петли капилляров, которые прорастают из поверхностного сосудистого сплетения и тянутся по направлению к поверхности кожи, могут выглядеть как точки и как изогнутые или петлеобразные линии, в зависимости от угла, под которым мы их рассматриваем. В плоских новообразованиях большинство этих сосудов просматриваются как их окончания и потому выглядят как точки или короткие изогнутые линии. Когда новообразование становится толще, сосуды рассматриваются наискось и выглядят как петли.

При злокачественных новообразованиях неоваскуляризация является более распространенным явлением, так как эти новообразования становятся толще [14, 15].

Таким образом, если сосудистый узор полиморфный, специалист проверяет наличие сосудов в виде точек. Если они есть, то исключить меланому нельзя и новообразование следует исследовать гистопатологически [14, 15].

При этом нужно учитывать, что морфология сосудов у одиночных новообразований не имеет большого значения при постановке диагноза, поэтому в отличие от плоских новообразований разграничение мономорфных и полиморфных сосудистых узоров в узлах бессмысленно.

Shamir Geller и соавт. (2017) в своем исследовании установили важные признаки БМ — корреляцию линейных нерегулярных сосудов, отмеченных на дермоскопии, с гистопатологическим нахождением кластеризованных расширенных сосудов на периферии опухоли [9].

Важные исследования проведены в отделении меланомы университета Флоренции, которые в ходе ретроспективного анализа проспективно собранных данных в течение 10?летнего периода (2003–2013 гг.) установили дерматоскопические признаки акральной БМ, клинический диагноз которой чрезвычайно сложен для дерматолога. Важно отметить, что только 20,7% пациентов с акральной БМ имели правильный предоперационный диагноз подозрительного меланоцитарного поражения. Первоначальные ошибочные диагнозы были диагностированы как экзематоидные, бородавчатые, ангиоматозные поражения. Дермоскопически все акральные БМ показали наличие четко определенной «эритематозной однородной области» с атипичным полиморфным сосудистым рисунком с пунктированными, глобулярными и гломерулярными сосудами [16].

Поскольку дополнительные, несосудистые признаки обычно не встречаются, поэтому классифицировать такие образования сложнее. Следовательно, алгоритм для непигментных узловых новообразований довольно прост, но неспецифичен. Все узлы обязательно должны быть подвергнуты гистопатологическому исследованию, за исключением случаев, когда специалист уверен в диагнозе доброкачественного образования [14, 15]. К сожалению, на данном этапе развития дерматоскопической диагностики слабая специфичность сосудистых узоров для узловатых непигментированных образований означают, что до сих пор нет соответствующего алгоритма, который позволил бы с уверенностью поставить точный диагноз.

Есть два основных принципа. Первый принцип основан на том, что ввиду отсутствия четкой и убедительной истории возникновения новообразований с язвой в анамнезе пациента необходимо обязательно провести гистологическое исследование. Второй принцип — беспигментные узлы с сосудами, расположенными хаотично, следует также анализировать гистологически, если специалист не уверен в диагнозе доброкачественного образования [17].

Представляем собственный случай первичной диагностики беспигментной меланомы. К нам обратилась женщина 36 лет, 2-й фототип, в личном и семейном анамнезе без особенностей. Со слов больной известно, что пятно розового цвета возникло 6 месяцев назад на правом предплечье. За последнее полгода пятно постепенно увеличивалось в размере. На макрофотографии: пятно неправильной формы, неравномерной красно-коричневой окраски, около 8 мм в диаметре (рис. 1).

Дерматоскопическая фотография сделана при помощи дерматоскопа DermLite 3 и фотоаппарата Nikon, методом контактной поляризованной дерматоскопии.

На дерматоскопической фотографии (рис. 2) представлен беспигментный элемент, у которого отсутствуют признаки пигментного образования (сеть, линии и др.). На нем видны множественные белые структуры, так называемые ортогональные полосы, и большое количество точечных сосудов. Учитывая, что у данного элемента отсутствуют признаки, характерные для таких беспигментных образований, как базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак кожи и других новообразований, мы предположили предварительный диагноз: беспигментная меланома. Поэтому пациенту была рекомендована консультация врача-онколога и диагностическая эксцизионная биопсия.

Исследование соскоба и отпечатков опухолевидного образования: «Скопления, разрозненно лежащий и солидный пласт клеток неправильной формы, преимущественно крупных размеров с гетерохромными ядрами с неравномерно распределительной серо-голубой цитоплазмой. В отдельных клетках — клевидная черная зернистость. Заключение: цитограмма меланомы».

Таким образом, при осмотре беспигментного образования не стоит упускать из внимания такие клинические признаки злокачественного процесса, как быстрый рост, субъективные ощущения, прямая связь с повышенной инсоляцией. К сожалению, на данном этапе развития дерматоскопической диагностики слабая специфичность сосудистых узоров для узловатых непигментированных образований означает, что до сих пор нет соответствующего алгоритма, который позволил бы с уверенностью поставить точный диагноз. Однако следует учитывать, что при отсутствии пигмента узор сосудов приобретает первостепенное значение. Применяя различные алгоритмы к беспигментному или малопигментному образованию, нужно ориентироваться только на изменение сосудистого рисунка и его архитектоники, а именно при наличии сосудистого узора, представленного всеми видами сосудов, винтообразные сосуды или сосуды в виде розовых и красных комков, дополнительным признаком являются белые линии, видимые в поляризованном свете.

Литература

  1. Ламоткин И. А. Клиническая дерматоонкология. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. 499 с.
  2. Rachel M. Cymerman, Yongzhao Shao, Kun Wang, Yilong Zhang, Era C. Murzaku, Lauren A. Penn, Iman Osman, David Polsky. De Novo vs Nevus-Associated Melanomas: Differences in Associations With Prognostic Indicators and Survival // JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 2016, October, vol. 108, Issue 10, 1.
  3. Швецова Ю. И. Исследование роли онко-микроРНК в регуляции прогрессии и метастазирования опухолевых клеток меланомы in vivo. Автореферат дисс. … к.м.н. Красноярск, 2015. 25 с.
  4. Vitiello M., Tuccoli A., D’Aurizio R. Context-dependent miR-204 and miR-211 affect the biological properties of amelanotic and melanotic melanoma cells // Oncotarget. 2017, Apr 11; 8 (15): 25395–25417.
  5. Fernanda Teixeira Ortega, Rogério Nabor Kondo and etc. Primary cutaneous amelanotic melanoma and gastrointestinal stromal tumor in synchronous evolution // An Bras Dermatol. 2017, Sep-Oct; 92 (5): 707–710.
  6. Sciacca V., Ciorra A. A., DiFonzo C., Rossi R. et al. Long-term survival of metastatic melanoma to the ileum with evidence of primary cut an eous diseaseafter 15 years of follow-up: a case report // Tumori. 2010. Vol. 96. № 4. Р. 640–643.
  7. Brogelli L., Reali U. M., Moretti S. et al. The prognostiс sificance of histologic regression incutaneous melanoma // Melanoma Res. 1992. Vol. 2. № 2. P. 87–91.
  8. Vernali S., Waxweiler W. T., Dillon P. M. and etc. Association of Incident Amelanotic Melanoma With Phenotypic Characteristics, MC1 R Status, and Prior Amelanotic Melanoma // JAMA Dermatol. 2017, Oct 1; 153 (10): 1026–1031. DOI: 10.1001/jamadermatol.2017.2444.
  9. Shamir Geller, Melissa Pulitzer, Mary Sue Brady, Patricia L. Myskowski. Dermoscopic assessment of vascular structures in solitary small pink lesions — differentiating between good and evi l // Dermatol Pract Concept. 2017, Jul; 7 (3): 47–50.
  10. Снарская Е. С., Аветисян К. М., Андрюхина В. В. Беспигментная узловая меланома кожи голени // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014, № 2, с. 4–7.
  11. Halpern A. C., Marghoob A. A., Sober A. J. Clinical characteristics of melanoma. In Balch CHA, Sober A. J. et al. eds. Cutaneous Melanoma. Vol. 1. 5 th edn. Quality Medical Publishing, Inc., Missouri, 2009: 917.
  12. Argenziano G., Zalaudek I., Corona R., Sera F., Cicale L., Petrillo G. et al. Vascular structures in skin tumors: a dermoscopy study // Arch Dermatol. 2004; 140: 1485–1489.
  13. Kreusch J. F. Vascular patterns in skin tumors // Clin Dermatol. 2002; 20: 248–254.
  14. Киттлер Г., Розендаль К., Кэмерон А., Цандь Ф. Дерматоскопия. Алгоритмический метод, основанный на анализе узора. Гданьск, 2014. С. 319.
  15. Zalaudek I., Kreusch J., Giacomel J., Ferrara G., Catricala C., Argenziano G. How to diagnosen on pigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy: part I. Melanocytic skin tumors // Jam Acad Dermatol. 2010; 63: 361–374; quiz 375–366.
  16. De Giorgi V., Gori A., Savarese I, D’Errico A., Papi F., Grazzini M., Scarfì F., Covarelli P., Massi D. Clinical and dermoscopic features of truly amelanotic plantar melanoma // Melanoma Res. 2017, Jun; 27 (3): 224–230.
  17. Zell D., Kim N., Olivero M., Elgart G., Rabinovitz H. Early diagnosis of multiple primary amelanotic⁄hypomelanotic melanoma using dermoscopy // Dermatol Surg. 2008; 34: 1254–1257.

А. А. Кубанов1, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук
Т. А. Сысоева, кандидат медицинских наук

ФБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: [email protected]

 

Особенности диагностики беспигментной меланомы/ А. А. Кубанов, Ю. А. Галлямова, А. С. Бишарова, Т. А. Сысоева
Для цитирования:  Лечащий врач № 8/2018; Номера страниц в выпуске: 76-79
Теги: злокачественная меланоцитарная опухоль, атипичные невусы, меланин, тирозин

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Беспигментная меланома | #08/17 | Журнал «Лечащий врач»

Современная эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям кожи в Российской Федерации характеризуется прогредиентным ростом заболеваемости населения раком кожи и меланомой; увеличением доли злокачественных новообразований (ЗНО) кожи в структуре общей онкологической заболеваемости и сохранением в ней лидирующих позиций, особенно среди женского населения и лиц старше 60 лет; высокими показателями среднегодовых темпов прироста и общего прироста за период 2003–2013 гг., в 2 раза превышающими аналогичные показатели по всей онкологической заболеваемости.

В 2013 г. в РФ было выявлено 75 112 новых случаев ЗНО кожи (С43, С44, С46.0), из них 8974 меланомы (С43) и 66 138 других новообразований кожи. Среди всех ЗНО кожи удельный вес меланомы составил 11,95%, рака кожи — 88,05% [1, 2].

Результаты анализа состояния диагностики ЗНО кожи в РФ свидетельствуют о сохраняющейся проблеме несвоевременной диагностики меланомы. На I стадии опухолевого процесса в 2013 г. было выявлено лишь 29,9% больных. Только каждый пятый больной (19,1%) выявляется активно, каждый четвертый (23,8%) — в запущенных (III, IV) стадиях опухолевого процесса, что сохраняет показатель первогодичной летальности на высоком для опухолей визуальной локализации уровне (12,3% больных меланомой погибают в течение одного года с момента установления диагноза).

Среди задач, предусмотренных национальной онкологической программой [3], — увеличение показателей выявляемости больных на ранних стадиях злокачественного процесса и, как следствие, снижение смертности и инвалидности населения от злокачественных новообразований. Одной из приоритетных задач является обеспечение диагностики опухолевых заболеваний визуальных локализаций, в том числе меланомы кожи (МК), на ранних стадиях.

Данные официальной статистики, некоторых публикаций и собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нередко больной со злокачественным новообразованием кожи несвоевременно обращается к врачу, когда опухоль имеет уже распространенный характер (глубокий уровень инвазии, иногда метастазы), либо длительное время наблюдается у врачей общей лечебной сети, дерматологов, косметологов, хирургов с ошибочным диагнозом и, как следствие, получает не­адекватную терапию, в ряде случаев стимулирующую дальнейший злокачественный рост [4–9]. Качество диагностики злокачественных новообразований кожи, особенно ранних форм, нельзя признать удовлетворительным [10–12].

Наибольшее значение в диагностике МК имеют квалификация и опыт врача первичного контакта [13]. Однако частота клинической диагностики опухолей кожи врачами общей лечебной сети невысока и находится на уровне 29,9% [6, 14]. Было установлено, что каждый десятый больной с меланомой на своем диагностическом маршруте проходил через 3–5 инстанций, 17,4% пациентов на догоспитальном этапе получали не­адекватное лечение, а 7,9% больных были признаны здоровыми.

Проведенный нами анализ запущенных случаев меланомы показал, что они в равной степени обусловлены как поздним обращением пациентов к врачу (49,5%), так и врачебными ошибками в клинической диагностике на «доонкологическом» амбулаторно-поликлиническом этапе диагностического маршрута больных (50,5%) [6].

Ошибки в диагностике МК по своим последствиям наиболее трагичны. О значительном количестве диагностических ошибок на различных уровнях оказания медицинской помощи пациентам (от первичного обращения пациента к врачу до дальнейшего его наблюдения в поликлиниках и районных больницах как общего, так и дерматовенерологического профиля) свидетельствует высокий удельный вес больных с меланомой, выявляемых на поздних (III–IV) стадиях опухолевого процесса.

Частота ошибок клиницистов в распознавании меланомы варьирует от 18% до 81%, при этом даже первичное гистологическое исследование дает до 20–30% ошибочных результатов [8, 15]. Это влечет за собой неадекватную тактику лечения, приводит к появлению запущенных случаев и неблагоприятному исходу, что недопустимо для опухолей визуальной локализации. Так, по наблюдениям О. М. Конопацковой [4] неправильная тактика врачей при амбулаторном обследовании и лечении больных с пигментными новообразованиями на коже (хирургическое вмешательство при отсутствии пред- и послеоперационной цитологической и гистологической верификации) привела в тому, что у 63,6% пациентов была констатирована диссеминация опухолевого процесса в течение первого года после радикального удаления меланомы.

При раннем выявлении МК, когда толщина новообразования не превышает 0,76 мм (по Breslow), пятилетняя выживаемость наблюдается практически у 95% больных [6, 14, 16–18]. В связи с этим основные задачи современной клинической медицины в отношении МК заключаются в ее ранней диагностике и первичной профилактике, что требует информационного обеспечения разрабатываемых профилактических программ. Последнее обусловлено, во-первых, недостаточным уровнем дерматоонкологических знаний и онкологической настороженности врачей «неонкологических» специальностей, в том числе врачей общей практики, во-вторых, рядом объективных причин, связанных с трудностью клинической диагностики беспигментных и акральных меланом.

В повседневной практике не только дерматологу, но и врачам других специальностей часто приходится встречаться с разнообразными пигментированными новообразованиями кожи, требующими особого внимания и адекватной диагностической тактики. Некоторые авторы [19] считают, что на этапе дифференциальной диагностики каждое пигментное новообразование на коже следует рассматривать как потенциальную меланому.

Экспертный анализ клинических диагнозов, установленных больным с МК на догоспитальных этапах их диагностического маршрута, позволил определить наиболее типичные варианты диагностических ошибок. Нередко при МК ставится ошибочный диагноз «фиброма», «себорейный кератоз», «ангиокератома» и другие, что влечет за собой последующую неадекватную лечебную тактику. Проводится либо хирургическое иссечение новообразования в неадекватных границах под местной инфильтрационной анестезией, часто без последующего гистологического исследования, либо удаление новообразования деструктивными методами (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная аблация) у хирургов, дерматологов или косметологов. Причиной подобных ошибочных действий врача является, по-видимому, абсолютная уверенность в доброкачественности новообразования, основанная на отсутствии или слабо выраженной пигментации опухоли, а также ошибочный, но часто встречающийся среди врачей клинический стереотип, ассоциирующий степень выраженности пигментации новообразования кожи с его злокачественностью, при этом не учитывается возможность развития беспигментных форм меланомы (рис. 1).

Действительно, в большинстве случаев (в 75–80%) визуальная окраска первичной меланомы интенсивно коричневая или черная [6, 14], но в 15,8–16,4% случаев наблюдается розовый цвет (рис. 2), в 7,3% — светло-коричневый (рис. 1), что дезориентирует врача и приводит к диагностическим ошибкам. Последнее убедительно иллюстрируют два клинических наблюдения.

Больной Р., 23 лет. An. morbi: на коже правой надлопаточной области с детства было опухолевидное образование кожи телесного цвета. В течение последних 3–4 месяцев заметил быстрое его увеличение. Наблюдался у дерматолога по месту жительства с диагнозом: «Папиллома кожи спины? Ангиофиброма».

В связи с увеличением размеров другого пигментного новообразования на коже в поясничной области был направлен на консультацию в онкологическое учреждение. Status localis: при клиническом осмотре онкологом: на коже правой надлопаточной области имеется экзофитный папилломатозный очаг розового (!) цвета, неправильной формы с четкими контурами, размером 1,5 × 2 см, безболезненный, эластичный с эрозированной поверхностью, без признаков воспаления. На коже в области поясницы — гиперпигментированная куполообразная папула неправильных очертаний, размером 5 × 8 мм в диаметре, коричневого цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

С диагностической целью проведено широкое хирургическое иссечение указанных новообразований под общей анестезией.

Результаты послеоперационного гистологического исследования: в надлопаточной области — эпителиоидный вариант меланомы с изъязвлением, развившейся на фоне меланоцитарного невуса, III стадия инвазии по Breslow. В поясничной области — внутридермальный меланоцитарный невус.

Больной Г., 70 лет. An. morbi: cчитает себя больным с момента, когда заметил появление и быстрое увеличение «пятна» красновато-коричневого цвета на коже нижней трети левого плеча, которое было с детства. Скоро, со слов больного, вокруг пятна появилось воспаление и новые темные мелкие «родинки». Обратился к дерматологу, который с диагнозом «фурункул плеча» направил пациента на лечение к хирургу по месту жительства. С диагнозом «фурункул плеча» в течение месяца лечился у хирурга амбулаторно (перевязки с мазью Вишневского). Процесс прогрессировал, в области очага появилась кровоточивость, постоянно образовывались геморрагические корочки. Направлен на консультацию в онкологический диспансер.

Status localis: при осмотре в поликлинике: на коже нижней трети левого плеча имеется новообразование диаметром до 1,5 см ярко-розового (!) цвета, в центре — наслоение геморрагических корочек, перифокально — воспаление (гиперемия, отечность) и мелкие пигментированные узелковые высыпания. Подмышечные лимфоузлы слева увеличены до 1,5 см, эластичные, подвижные.

С подозрением на меланому госпитализирован в хирургическое отделение, где проведено широкое хирургическое иссечение опухоли. Результат после­операционного патоморфологического исследования: беспигментная меланома веретеноклеточного типа; инвазия всех слоев дермы до подкожной клетчатки. Окончательный диагноз: меланома нижней трети левого плеча — pT4N0M0 (III ст.).

Через 8 месяцев в процессе диспансерного наблюдения у больного выявлены множественные метастазы меланомы в область послеоперационного рубца и мягкие ткани верхней трети левого плеча.

Проведенный нами анализ визуальной окраски первичных МК у 105 пациентов также показал, что в 82,9% случаев наблюдалась типичная окраска опухоли (коричневая, черная). Но у 17,1% больных МК была нетипичного цвета (телесного, всех оттенков розового, вишневого) (рис. 2). Среди жителей г. Екатеринбурга беспигментные меланомы составили 15,9% случаев [20]. При этом у больных с МК, возникшей на клинически неизмененной коже (de novo), беспигментная форма опухоли регистрировалась в 2,2 раза чаще, чем в случаях развития меланом на фоне меланоцитарных невусов.

Данные других отечественных авторов также свидетельствуют о том, что клинически беспигментные меланомы регистрируются нередко, в 7–10% случаев [6, 14]. Это имеет большое клиническое значение, так как наибольшие объективные трудности в клинической диагностике возникают именно при беспигментной меланоме. Кроме того, существует мнение, что отсутствие пигмента в опухоли имеет и определенное прогностическое значение. Установлено, что клетки меланомы, в которых образование пигмента резко снижено, являются менее дифференцированными, а значит, более злокачественными. Возможно, именно этим обусловлено наличие прямой линейной корреляции между степенью пигментации первичной меланомы и сроками выживаемости больных [14].

Проведенный нами детальный анализ диагностического маршрута 18 больных с беспигментной МК показал, что лишь в 1 случае диагноз был поставлен свое­временно — при локализации опухолевого очага на лице, который был клинически расценен как базалиома, и в связи с этим пациент был своевременно направлен к онкологу. В остальных случаях на преды­дущих этапах клинической диагностики у хирургов и дерматологов, к которым первично обратились пациенты, беспигментная МК расценивалась как фиброма, гемангиома, пиогенная гранулема, ангиокератома, фурункул, гигрома, трофическая язва, организованный тромбофлебит. В соответствии с этими диагнозами больные получали разнообразную терапию, в том числе с использованием деструктивных методов лечения (криодеструкция, электрокоагуляция) или хирургического иссечения в неадекватных границах с применением местной инфильтрационной анестезии. В результате на момент установления правильного диагноза лишь у 2 (11,1%) больных глубина инвазии меланомы соответствовала II уровню по Breslow. В остальных случаях (88,9%) при послеоперационном патоморфологическом исследовании выявлен III–V уровень инвазии (III — 11,1%, IV — 55,6%, V — 22,2%). Ранние клинические стадии заболевания (I–II) были лишь у 3 (16,7%) больных, у остальных (15 человек, 83,3%) выявлены III–IV стадия с регионарными метастазами в лимфоузлы и мягкие ткани (13 пациентов) и генерализацией опухолевого процесса (2 больных). Среди больных беспигментной меланомой преобладали женщины (72,2%) и акральная локализация опухоли регистрировалась в 2 раза чаще (22,2%), чем в целом среди всех больных с МК (10,5%).

Подногтевые варианты меланомы кожи в начальной стадии опухолевого процесса клинически выглядят как меланонихия. Во всех наблюдаемых некоторыми авторами случаях подногтевых меланом имел место частичный или полный лизис ногтевого матрикса, в 76% — имелись экзофитные, бугристые разрастания, в каждом втором случае поражения носили амеланотический характер [8, 13].

По нашим данным при акральных лентигинозных меланомах в два раза чаще, чем при других локализациях, встречаются беспигментные формы, что объективно затрудняет процесс клинической диагностики. Поэтому визуально беспигментные меланомы подошв нередко проходили под клиническими «масками» очагового гиперкератоза, «сухой» мозоли, подошвенной бородавки. Приводим клиническое наблюдение.

Больной Б., 52 года. An. morbi: cчитает себя больным в течение двух лет, когда появилась «сухая мозоль» на подошвенной поверхности правой стопы в проекции II–III плюсневых костей. Периодически лечился у дерматолога, применял кератолитические пластыри, мази, горячие ванны для ног с последующим срезанием распаренной «мозоли». В дальнейшем в этой области, со слов больного, появилось «темное пятно, которое стало кровоточить». Через 7–8 месяцев развился отек стопы и нижней трети голени, сопровождающийся общим повышением температуры. Обратился к хирургу. Диагностировано «рожистое воспаление», назначено лечение антибиотиками, локально — УФ-облучение. Через 3 месяца заметил увеличение паховых лимфоузлов справа. Только после этого с подозрением на онкопатологию был направлен в онкологический диспансер.

Status localis: на подошвенной поверхности правой стопы в проекции II и III плюсневых костей экзофитное новообразование с багрово-сероватой кровоточащей язвой размером до 2 см. Стопа отечна, кожа гиперемирована. В правой паховой области пальпируется несколько увеличенных лимфоузлов размером от 0,5 до 2,5 см, болезненных, смещаемых.

Проведено хирургическое иссечение опухоли и операция Дюкена.

Результат послеоперационного патоморфологического исследования: в коже — изъязвившаяся эпителиоидноклеточная меланома, III стадия инвазии по Breslow. Метастазы в трех паховых лимфоузлах, в кожном лоскуте бедра и брюшной стенки с их полным замещением опухолевой тканью. Больному назначена полихимиотерапия.

Довольно часто (до 25,0% случаев) на амбулаторных этапах диагностики акральная меланома ошибочно принимается за пиогенную гранулему. Это доброкачественное сосудистое новообразование кожи, возникая чаще именно на акральных участках, как правило, после механической травматизации на клинически неизмененной коже в процессе эволюции может изменить свой типичный красновато-вишневый цвет на фиолетово-синий и даже интенсивный темно-коричневый оттенок. При этом кровоточивость новообразования, появление вследствие этого на его поверхности геморрагических корок, присоединение вторичной инфекции и обусловленное этим наличие признаков воспаления действительно создает значительные объективные трудности для визуальной дифференциальной диагностики. Поэтому в случаях отсутствия надежных дифференциально-диагностических критериев единственно правильным тактическим решением врача, не владеющего методом дерматоскопии, является направление больного к более опытному дерматологу для проведения дополнительного обследования с использованием неинвазивных методов (дерматоскопии, спектрофотометрического интрадермального анализа, конфокальной микроскопии), либо в онкологическое учреждение, где в зависимости от конкретной клинической картины будут проведены дополнительные, адекватные клинической ситуации диагностические исследования с целью уточнения диагноза.

Приводим клиническое наблюдение:

Больная Ш., 30 лет. An. morbi: считает себя больной с момента, когда на тыльной поверхности V пальца левой стопы после механической травмы появился узелок розоватого цвета, который в течение последующих 6 месяцев стал увеличиваться в размерах. Обратилась к дерматологу. С диагнозом: «Пиогенная гранулема?» направлена к хирургу по месту жительства, где под местной анестезией проведено хирургическое иссечение новообразования без последующего гистологического исследования. Через 2 месяца вновь заметила рост «узелка». Хирургом проведена лазерная деструкция, после чего начался быстрый рост новообразования, в связи с чем больная направлена в онкологический центр.

Status localis: на коже тыльной поверхности основной фаланги V пальца левой стопы опухолевидное образование ярко-розового (!) цвета размером 1,0 × 0,5 × 1,5 см, плотно-эластической консистенции, кожа вокруг не изменена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Предварительный диагноз: «Пиогенная гранулема? Беспигментная меланома?». С диагностической целью проведена ампутация V пальца левой стопы.

Результат патоморфологического исследования послеоперационного материала: беспигментная меланома, IV уровень инвазии по Breslow (pT3N0M0).

Рассматривая проблему ошибок в диагностике МК, следует отметить, что гипердиагностика также встречается довольно часто, но она не влечет столь трагических последствий, как гиподиагностика, которая всегда связана с ухудшением прогноза течения заболевания и риском для жизни больного.

В заключение следует подчеркнуть, что систематический анализ причин позднего выявления злокачественных новообразований кожи, особенно меланомы, клинических и тактических ошибок врачей неонкологического профиля, их обсуждение на совместных с онкологами врачебных конференциях или заседаниях научно-практических обществ будут способствовать формированию онкологической настороженности и более ранней диагностике злокачественных опухолей кожи.

Литература

  1. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. Каприна А. Д., Старинского В. В., Петровой Г. В. ФГБУ «МНИОИ» им. П. А. Герцена МЗ России, Росс. центр информац. технол. и эпидемиол. исслед. в области онкологии. М., 2014, 235 с.
  2. World Healthcare Organization. Ultraviolet radiation and the INTERSUN Programme. http://www.who.int/uv/faq/skincancer/en/index1.html (visited on 09-Aug-2013).
  3. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 г. (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011.
  4. Конопацкова О. М. Лечение меланом кожи в амбулаторных условиях // Росс. онколог. журн. 2006. № 3. С. 38–41.
  5. Конопацкова О. М., Оркин В. Ф., Завьялов А. И. Акральная лентигинозная меланома кожи, сочетающаяся с микотической инфекцией стоп и ногтей // Журн. дермато-венерол. и косметол. 1996. № 1. С. 35–36.
  6. Малишевская Н. П. Ошибки в клинической диагностике злокачественных новообразований кожи. В кн.: Кунгуров Н. В., Малишевская Н. П., Кохан М. М., Игликов В. А. Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. Курган: Изд-во «Зауралье», 2010. С. 125–149.
  7. Молочков В. А. Меланоцитарные невусы и их связь с меланомой // Росс. журн. кож. вен. болезней. 1998. № 2. С. 68–76.
  8. Селюжицкий И. В., Анфилов С. В., Мурзо А. В. Ошибки в диагностике и лечении подногтевой меланомы // Росс. онкол. журн. 2004. С. 33–34.
  9. Хлебникова А. Н., Кладова А. Ю., Кириченко Н. А., Сарханн В. С. К проблеме гигантских базалиом // Клин. дерматол. и венерол. 2007. № 1. С. 9–12.
  10. Гельфонд М. Л. Дифференциальная диагностика опухолей кожи в практике дерматологов и косметологов // Практическая онкология. 2012, т. 13, 2.
  11. Кубанова А. А., Мартынов А. А. Место злокачественных новообразований кожи в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2007, № 6.
  12. Rigel D. S. Epidemiology of melanoma // Seminars in cutaneous medicine and surgery. 2010, № 12.
  13. Фрадкин С. З., Залуцкий И. В. Меланома кожи. Минск: Беларусь, 2000. 221 с.
  14. Анисимов В. В., Вагнер Р. И., Барчук А. С. Меланома кожи. Ч. 1. Эпидемиология, этиология, патогенез, профилактика. СПб: Наука, 1995. 151 с.
  15. Ильин И. И. Необычный случай гигантской меланомы // Вестн. дерматол. и венерол. 1992. № 5. С. 31–36.
  16. Паршикова С. М. Опухолеподобные процессы (невусы) и опухоли из пигментообразующей ткани (меланомы). В кн.: Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Рук-во для врачей в двух томах / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянинова, Д. С. Саркисова. М.: Медицина, 1993. Т. 2. С. 558–587.
  17. Piteiro A. B., Perez-Espana L., Hervella M. et al. Giant basal cell carcinoma // J. Dermatol. 2003; 30: 7: 573–575.
  18. Takemoto S., Fukamizu H., Yamanaka K. et al. Giant basal cell carcinoma: improvement in the quality of life after extensive resection // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003; 37: 3: 181–185.
  19. Имянитов Е. Н. Эпидемиология и биология опухолей кожи // Практическая онкология. 2012; 13 (2): 61–68.
  20. Соколова А. В. Клиническая дифференциальная диагностика меланоцитарных невусов кожи с применением метода поверхностной дерматоскопии: Автореф. дисс. … к.м.н. Екатеринбург, 2003. 25 с.

Н. П. Малишевская*, 1, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Соколова**, кандидат медицинских наук

* ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург
** Kлиника «Уральская», Екатеринбург

1 Контактная информация: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Беспигментная меланома

Журнал «Дерматолог», 2016

 

Клинический случай

Пациентка Н. 33 года обратилась к дерматологу с жалобой на новообразование кожи плеча, которое появилось более 6 месяцев назад. Беспокоит относительно быстрый рост и периодический зуд в зоне образования, больше жалоб не предъявляет.

 

Объективно:

На коже правого плеча округлая папула полушаровидной формы темно-розового цвета до 7 мм в диаметре. Поверхность гладкая, края ровные и четкие. Кожа по периферии без патологических изменений. При пальпации: консистенция образования плотная – эластичная, безболезненная. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. На теле небольшое количество пигментных невусов 2-3 мм.

 

Из анамнеза:

Соматически здорова, без вредных привычек, со стороны внутренних органов – без патологических изменений. Наследственной предрасположенности к злокачественным новообразованиям нет. Солнечные ожоги отрицает.

 

Дерматоскопия:

По всей поверхности новообразования на розовом фоне расположены атипичные сосуды в виде точек и клубочков. Белые полоски (т.з. кристаллические структуры) расположены под прямым углом друг к другу, хорошо визуализируются в поляризованном свете. При разной степени давления на новообразование картина меняется, сосуды частично бледнеют и можно увидеть некоторые малозаметные признаки (в данном случае – участки  пигмента). Пигмент представлен светлыми точками и глобулами неравномерно распределенными по поверхности, что помогает заподозрить меланоцитарное новообразование.

 

На основании жалоб, анамнеза и дерматоскопической картины был поставлен предварительный диагноз: Меланома кожи ? Гипопигментированная форма.

Пациенка была направлена на консультацию в Национальный Институт Рака к хирургу-онкологу, где  после дообследования было проведено широкое иссечение опухоли. Гистологическое исследование подтвердило диагноз.

 

Обсуждение:

Случай абсолютно не типичный для меланомы кожи, как клинически так и дерматоскопически. Такую опухоль еще называют беспигментной, амеланотичной или малопигментированной. Все известные нам алгоритмы диагностики меланомы кожи здесь не работают. Новообразование больше похоже на доброкачественное, что может привести к неправильному выбору метода лечения, например криодеструкции или лазерной вапоризации. Или врач может вообще не рекомендовать удаление (что, к большому сожалению, часто практикуется в Украине). Только высокая онконастороженность и детальный анализ дерматоскопической картины помогли в постановке диагноза и выборе  правильной тактики – срочное направление к онкологу с дальнейшим иссечением опухоли.

 

Выводы для практической деятельности:

Беспигментная меланома абсолютно отличается от «классической» меланомы кожи. Дерматологам необходимо знать все виды меланомы кожи, так как первый визит пациента чаще всего бывает именно у дерматолога. Oт вашей правильной тактики зависит здоровье и жизнь человека.

 

Для дерматоскопии беспигментной меланомы лучше использовать режим поляризации для распознания кристаллических структур и бесконтактную дерматоскопию для изучения сосудистого рисунка.  

Необходимо учитывать что при разном давлении дерматоскопа на кожу картина может меняться. В основном за счет  уменьшения сосудистого компонента, тогда можно более подробно рассмотреть другие малозаметные признаки. В данном случае, при усилении давления, пигментный компонент становится более заметный, что значительно помогло при постановке диагноза.

 

Атипичные сосуды и «кристаллы» возможно главные признаки беспигментной меланомы,  однако они также встречаются в доброкачественных новообразованиях и при некоторых дерматозах. Поэтому необходимо хорошо знать дерматоскопические признаки всех новообразований кожи и различных кожных болезней для проведения дифференциальной диагностики.

 

Важно помнить, что подробно собранные данные анамнеза играют важную  роль в постановке предварительного диагноза, а дерматоскопия только раскрывает детали.

 

Беспигментная меланома действительно встречается редко, но если постоянно обогащать свои знания новыми случаями из практики, вам удастся узнать этот вид опухоли среди  множества других новообразований.

 

Литература:

  1. Johr RH, StolzW. Lesions in Dermoskopy, milkyred areas.Dermatol Surg2002. 299-300.
  2. Johr RH Pinc lesions. Clin .Dermatol.2002 189-296.
  3. Kittler H. Pehamberger H. Wolff K. Binder M. Diagnostik accuracy of dermoskopy. Lancet Oncol 2002 159-165.
  4. Kreusch JF.Vascular pattern in skin tumors. Clin Dermatol.2002 248-254.
  5. Menzies SW.A method for the diagnosis of primary cutaneous melanoma using surface microscopy. Dermatol. Clin 2001299-305.
  6. Wolff I. Dermoscopic diagnosis of vascular lesions. Clin Dermatol 2002273-275.
  7. Soyer HP. Argenziano G. Ruocco V. Chimenti S. Dermoskopy of pigmented skin lesions. Eur J Dermatol 20001 483-498.

bogomoletsclinic.com.ua


Смотрите также

Женские новости :)