Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Эпифизеолиз головки бедренной кости


диагностика, лечение, последствия и реабилитация

Содержание статьи:

Эпифизеолиз головки бедренной кости у детей – относительно редко встречающееся заболевание, преимущественно выявляемое у подростков мужского пола, при котором происходит скрытое или общее смещение эпифизарной части головки бедренной кости на уровне ростковой пластины или полное ее отделение. Природа возникновения заболевания не до конца изучена, однако исследования позволяют предположить связь развития патологии с гормональными нарушениями и генетической предрасположенностью.

Причины и факторы риска

В основе причин развития данной патологии лежит нарушение нормального соотношения между половыми гормонами и гормонами роста. Дефицит половых гормонов в сочетании с повышенным уровнем гормона роста становятся причиной снижения прочности и разрыхления проксимальной части костей бедра, создавая условия для смещения эпифизарной части головки бедренной кости книзу и кзади.

Теория о влиянии гормональных нарушений и генетической предрасположенности подтверждается тем фактом, что подавляющее большинство заболевших имеют сходные признаки:

  • нарушение обмена веществ, ожирение;
  • отставание полового развития;
  • эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет.

Согласно статистике, заболеванию более всего подвержены мальчики 13-14 лет. У девочек патология встречается чуть реже, манифестация заболевания приходится на возраст 11-12 лет, когда начинается половое созревание.

Отмечаются случаи более раннего начала заболевания – в 5-7 лет. У взрослых оно не выявляется. Примерно у 25% заболевших наблюдается двустороннее развитие патологии.

Клиническая картина

Юношеский эпифизеолиз бедра может развиться как на фоне травмы, так и без видимых причин. При нарушении структуры тканей ростковой зоны эпифиза происходит смещение его головки в вертлужной впадине, и бедренная кость, потеряв противоупор, разворачивается кнаружи. Конечность при этом занимает вынужденное положение наружной ротации.

К клиническим симптомам юношеского эпифизеолиза относятся:

  • стойкая наружно-ротационная контрактура нижней конечности;
  • сокращенный объем движений тазобедренного сустава;
  • затруднение переноса веса тела на сторону поврежденной конечности;
  • боли в области паха и в колене, усиливающаяся во время движения;
  • болезненность паховой зоны с иррадиацией в бедро и поясницу;
  • повышенная утомляемость пострадавшей конечности;
  • хромота.

Косвенными симптомами заболевания служат гипогенитализм, атрофия ягодичной и бедренной мышц, повышенное артериальное давление.

Диагностика

На первых этапах заболевание трудно диагностировать, и большинство пациентов обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях, когда проксимальная часть бедренной кости уже претерпела существенную деформацию. Для подтверждения диагноза, помимо осмотра больного и сбора анамнеза, необходимы инструментальные методы диагностики:

  • рентгеноскопия;
  • компьютерная томография;
  • МРТ.

На рентгенограмме при юношеском эпифизеолизе отмечается увеличение ростковой зоны бедренной кости, ткани эпифизарной зоны рыхлые, чередуются участки здоровой ткани с участками остеопороза и остеосклероза.

Наиболее точное представление о смещении эпифиза позволяет получить рентгенографический снимок, выполненный в боковой проекции.

Методики лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

Практика и исследования заболевания показывают, что консервативное лечение эпифизеолиза головки бедренной кости не имеет достаточного эффекта. Иммобилизация конечности также никак не влияет на течение заболевания. Основным методом эффективного лечения патологии остается хирургическое вмешательство. Метод и вид операции зависит от стадии течения и степени выраженности патологии.

  • На стадии предсмещения развитие патологии предотвращают путем скрепления головки и шейки кости бедра при помощи спиц на фоне открытой зоны роста. Удаляются спицы только после полного закрытия ростовой зоны.
  • На стадии хронического течения заболевания для преостановки дальнейшего смещения эпифиза и укорочения конечности производят эпифизеодэз при помощи спиц Ноулеза, ауто- или аллотрансплантационных материалов.
  • На стадии обострения хронического течения заболевания при дисплазии эпифиза более чем на 35 градусов кзади и 15 книзу производят трехплоскостную остеотомию бедра, позволяющую централизовать головку в вертлужной впадине.
  • На стадии острого эпифизеолиза производится репозиция костных элементов путем скелетного вытяжения с дальнейшим остеосинтезом с применением спиц и костного аутотрансплантанта для закрытия ростковой зоны.
  • На стадии выраженных костных деформаций эффективна лишь корригирующая остеотомия.

После проведения любой из вышеперечисленных операций обязательно наложение гипсовой деротационной повязки на 4-6 недель.

Возможные осложнения и последствия

При своевременно поставленном диагнозе и адекватном лечении прогноз течения болезни положительный. Как правило, осложнения и рецидивы возникают не более чем в 7-8% случаев после оперативного вмешательства. При отсутствии надлежащего лечения возможно развитие осложнений, ведущих к глубокой инвалидизации пациента. Последствиями юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости могут являться патологии, обусловленные ухудшением кровотока в данной области:

  • коксартроз тазобедренного сустава;
  • асептический некроз головки кости бедра;
  • хондролиз – разрушение хрящевого слоя сустава;
  • хроническое воспаление тканей сустава.

При запоздалом лечении возможно полное прекращение роста кости вследствие закрытия ростковой зоны, и, как следствие, патологическое укорочение конечности.

Период реабилитации

На этапе реабилитации после юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости назначается медикаментозная терапия и физиотерапия. Как правило, пациентам назначается прием препаратов оротовой кислоты, никотината ксантинола, пентоксифиллина и дипиридамола.

Физиотерапевтические методы лечения патологии включают в себя:

  • электрофорез с кальцием, серой, никотиновой и аскорбиновой кислотами по трехполосной методике;
  • дарсонвализацию поврежденной конечности;
  • щадящую лечебную физкультуру.

После проведения операции пациентам назначается строгий постельный режим до 3 недель, расширенный – до 6 недель. Спустя полтора месяца пациентам разрешается ходить без опоры на оперированную конечность с применением костылей и ходунков. Перемещаться с опоройна обе ноги можно не ранее, чем спустя 3 месяца.

В течение последующих 2 лет необходим постоянный контроль и наблюдение за состоянием пациента. Раз в 3-4 месяца необходима рентгеноскопия тазобедренного сустава и эпифиза бедренной кости для получения полного представления о закрытии ростковой зоны.

Ранняя диагностика заболевания, своевременно выполненное хирургическое вмешательство и грамотно проведенная реабилитация заболевания служат профилактикой развития коксартроза у взрослых.

nogostop.ru

Эпифизеолиз — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Эпифизеолиз (новолат. epiphyseolysis; эпифиз + др.-греч. λύσις — распад, разрушение) — Перелом Салтера-Харриса (Salter-Harris) — разрушение росткового эпифизарного хряща. Важной особенностью этого повреждения является остановка роста кости в длину, приводящая к асимметрии конечностей во взрослом возрасте, например при переломе кости со смещением эпифиза, разрывом[1].

Эпифизеолиз при переломе по зоне роста кости встречается исключительно в детском и подростковом возрасте до закрытия зон роста.

При остеоэпифизеолизе линия перелома переходит на диафиз.

Эпифизеолизы головок трубчатых костей наблюдаются у пациентов с эндокринными нарушениями, включающими недостаточность гормона роста.

Существуют девять типов перелома, 5 из которых описаны Robert B Salter и W Robert Harris в 1963 году[2], остальные, более редкие, описаны позже[3]:

  • I тип — поперечный перелом через ростковую зону[4] : 6 % случаев
  • II тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и метафиз, не затрагивая эпифиз[5]: 75 % случаев
  • III тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и эпифиз, не затрагивая метафиз[6]: 8 % случаев
  • IV тип — Линия перелома проходит через три элемента кости: ростковую зону, метафиз и эпифиз[7]: 10 % случаев
  • V тип — Компрессионный перелом ростковой зоны, выглядящий на рентгенограмме в виде уменьшения её высоты (расстояния между эпифизом и диафизом)[8]: 1 % случаев
  • VI тип — Повреждение периферической порции ростковой зоны, приводящей к формированию костного мостика и ангулярной деформации конечности (введён в 1969 году Mercer Rang)[9]
  • VII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны (типы VII—IX введены в 1982 году JA Ogden)[10]
  • VIII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны с возможным нарушением энхондрального костеобразования
  • IX тип — Повреждение периоста с возможным нарушением эндесмального костеобразования

ru.wikipedia.org

Результат лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.718.41-001.512-053.6-089 Памяти Андрея Николаевича Кречмара посвящается

РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗЕОЛИЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

© Басков В. Е.

ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург

■ Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) является относительно редким и не до конца изученным эндокринно-ортопедическим заболеванием. На протяжении десятилетий тактика и техника хирургического лечения претерпевала значительные изменения и до сих пор продолжает совершенствоваться.

■ В данном сообщении приводится 36-летний результат наблюдения последствий лечения ЮЭГКБ по одной из применяемых ранее хирургических методик.

■ Ключевые слова: юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, открытая репозиция, хондролиз.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) — заболевание, при котором происходит смещение эпифиза головки бедра по линии ростковой зоны (эпифизарному хрящу), встречается у подростков в период полового созревания с частотой 4—5 случаев на 100 тыс. населения и составляет 0,5—5 % от общего количества детей с патологией опорно-двигательного аппарата.

Впервые ЮЭГБК был описан в 1572 г. французским хирургом A. Pare, но до сих пор этиология данного заболевания до конца еще не изучена [1]. Считается, что ЮЭГБК является эндокринно-ор-топедической патологией. Во время пубертатного периода в организме ребенка возникает выраженный дисбаланс между половыми гормонами и гормонами роста. Именно эти гормоны играют ведущую роль в регулировании функции ростковых зон. Гормональные нарушения ослабляют эпифизарные пластинки, что в сочетании с механическим воздействием (избыточный вес или травма) приводит к смещению эпифиза головки бедра, который постепенно (хроническое смещение) или одномоментно (острое смещение) мигрирует книзу — кзади относительно оси шейки. Крайне редко встречается смещение эпифиза кпереди — книзу и даже кпереди — кверху [6, 7].

При ЮЭГБК деформацию, возникающую при нарушении целостности кости, описывают по смещению проксимального фрагмента, тогда как в травматологии общепринято — по дистально-му. Мы не обнаружили в научной литературе объяснения данному факту.

Современная концепция лечения пациентов с ЮЭГБК, применяемая в НИДОИ им. Г. И. Тур-

нера, подразумевает только хирургическую тактику.

В стадии предсмещения и при смещении не более чем на 20° выполняют эпифизеодез, причем от использования спиц Ноулиса или Киршнера и костных ауто- и гомотрансплантатов отказались и вместо них применяют шнековые канюлирован-ные винты, эпифизеодез которыми выполняется под ЭОПом за 10—15 мин через разрез кожи длиной 1 см. Мы считаем, что эпифизеодез необходимо выполнять на обоих бедрах, даже если на одном из них отсутствуют признаки смещения эпифиза. Таким образом предотвращаются два осложнения: возможный эпифизеолиз «здоровой» головки и развитие укорочения «больного» бедра.

При большем смещении выполняют различные деторсионно-ротационно-вальгизирующие остеотомии, выбор которых зависит как от вида и степени деформации проксимально отдела бедренной кости, так и от предпочтения хирурга [2, 3, 4, 5].

При остром смещении производят закрытую репозицию с последующей фиксацией эпифиза канюлированным шнековым винтом. Если закрытая репозиция не удалась, то после консолидации эпифиза с задненижней поверхностью шейки выполняют деторсионно-ротационно-вальгизирую-щую остеотомию бедра.

Данная концепция складывалась в институте на протяжении более чем четырех десятилетий и базировалась на опыте огромного количества хирургических вмешательств, у истоков разработки и апробации которых стояли наши хирурги-ученые А. Н. Кречмар, О. К. Евдокимов и А. И. Краснов.

Целью данной публикации является демонстрация отдаленного результата хирургического

лечения пациента с ЮЭГБК, проведенного в клинике НИДОИ им. Г. И. Турнера. Срок наблюдения составляет 36 лет.

Пациент Б., 1965 г. р., поступил в клинику института в сентябре 1978 г. Из анамнеза заболевания известно, что боль в левом тазобедренном суставе впервые появилась в августе 1978 г. после падения с лошади, но через несколько часов исчезла. Затем, через 1 неделю, при переносе 20-литровой канистры с жидкостью боль и хромота возникли вновь и в дальнейшем беспокоили каждое утро, но через 2—3 часа ребенок «расхаживался» и перечисленные симптомы исчезали.

Следует отметить, что болевые ощущения носили специфический для ЮЭГБК характер, известный как «лампасная боль», которая распространяется по наружной поверхности бедра от большого вертела и вниз до надколенника. Причем интенсивность боли в области коленного сустава зачастую гораздо выше, чем в области тазобедренного. Данный феномен ведет к одной из самых распространенных ошибок при диагностике ЮЭГБК — начинают обследовать и «лечить» коленный сустав, не обращая внимания на тазобедренный. По данным научной литературы, при первом обращении к врачу пациентов с ЮЭГБК в 70 % случаев ставится ошибочный диагноз [2].

Ребенок трижды обращался в поликлинику по месту жительства, где без проведения рентгенологического обследования ставился диагноз «ушиб коленного сустава, растяжение мышц бедра» и назначалось симптоматическое лечение.

Через 3 недели от начала болезни пациент получил повторную травму — падение со сломавшегося стула на левую ягодичную область. После падения возникла сильная боль в области левого тазобедренного сустава, и ребенок не мог самостоятельно передвигаться из-за потери опороспособности левой ноги. Каретой скорой помощи доставлен в ДГБ, где был поставлен

диагноз: «ЮЭГБК слева, острое смещение» (рис. 1). Было наложено лейкопластырное вытяжение на левое бедро и голень с грузом 5 и 3 кг соответственно.

Через 4 дня пациент был переведен в клинику НИДОИ им. Г. И. Турнера. С целью закрытой репозиции эпифиза было наложено скелетное вытяжение за нижнюю треть левого бедра с грузом по оси конечности 18 кг и дополнительным грузом 4 кг на внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе. В течение 3 дней закрытой репозиции добиться не удалось, и было принято решение о внутрисуставном вмешательстве — открытой репозиции эпифиза головки левого бедра с фиксацией спицами Ноулиса и аутотрансплантатом на питающей мышечной ножке (рис. 2). Обсуждался вопрос о выполнении эпифизеодеза головки правого бедра, эпифиз которой находился в стадии предсмещения. Но от этого решено было отказаться, в первую очередь из-за планируемого достаточно длительного постельного режима в послеоперационном периоде, что сводило к минимуму вероятность смещения эпифиза головки правого бедра.

В дальнейшем пациент находился на постельном режиме с укладкой левой нижней конечности на шине Бейлера и скелетном вытяжении за нижнюю треть бедра с грузом 3 кг для декомпрессии тазобедренного сустава. Через 8 месяцев были удалены спицы Ноулиса и разрешена ходьба на костылях без опоры на левую ногу. Рентгенологически в этот период отмечались выраженные проявления хондролиза в виде резкого сужения суставной щели (рис. 3). Ребенок был переведен в один из детских ортопедических санаториев г. Евпатория, где в течение 1 года получал интенсивное восстановительное лечение, после чего, когда явления хондролиза были купированы, начал ходить с тростью, а через 6 месяцев — с полной нагрузкой.

Ii !

Рис. 2. Выполнена открытая репозиция эпифиза головки левого бедра с фиксацией спицами Ноулиса и костным аутотрансплантатом. Операция выполнялась через боковой доступ с отсечением большого вертела. Смещение

эпифиза головки правого бедра книзу и кзади на 10°

В результате проведенного лечения был получен хороший клинический и рентгенологический результат. Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе была восстановлена полностью, головка левого бедра восстановилась до практически правильной формы, суставная щель стала удовлетворительно выраженной на всем протяжении (рис. 4). Однако, из-за того что ранее не был выполнен эпифизеодез справа, в процессе роста развилось укорочение левого бедра на 3,5 см.

Пациент вел достаточно активный образ жизни, не ограничивал нагрузки на ноги, занимался спортом и не использовал ортезные изделия для компенсации разницы в длине нижних конечностей. Постепенно стали проявляться клинические и рентгенологические признаки вторичного коксартроза, а также стала развиваться компенсаторная варусная деформация правого коленного сустава. В 2000 г. (через 22 года от начала заболевания) из-за развившегося коксартроза III ст. с выраженным болевым синдромом было выполнено тотальное эндопротезирование левого

тазобедренного сустава (рис. 5). На фоне прогрессирующей варусной деформации правой голени начал развиваться правосторонний гонартроз, для купирования которого в 2008 г. была выполнена корригирующая остеотомия костей правой голени. В настоящее время пациент жалоб не предъявляет, социальных ограничений не имеет, работает по специальности, вспомогательными приспособлениями при ходьбе не пользуется.

Данный клинический пример является не характерным по своему исходу и имеет, скорее, исторический интерес как последний случай выполненной в клинике НИДОИ им. Г. И. Турне-ра открытой репозиции эпифиза при лечении ЮЭГБК. В настоящее время от применения данного хирургического вмешательства полностью отказались из-за большого количества неудовлетворительных результатов лечения, обусловленных тем, что при открытой репозиции наносится повторная грубая травма головке бедра, окончательно нарушающая кровоснабжение эпифиза и приводящая к неизбежному хондролизу.

Рис. 3. Через 8 месяцев после хирургического лечения. Хондролиз левого тазобедренного сустава. Неравномерный контур головки бедра; выраженное сужение суставной щели, вплоть до полного исчезновения в верхних отделах; множественные кисты головки бедра и свода вертлужной впадины

'S

Рис. 4. Через 2,5 года после хирургического и консервативного лечения. Восстановление формы и структуры головки левого бедра. Суставная щель левого тазобедренного сустава хорошо выражена, равномерная на всем протяжении. Закрытие ростковой зоны головки правого бедра

Рис. 5. Через 22 года после хирургического лечения. Выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Справа — вторичный коксар-троз I ст.

В заключение следует подчеркнуть, что ЮЭГБК при своевременной диагностике на ранней стадии заболевания излечивается при помощи современного малотравматичного хирургического вмешательства и адекватного восстановительного лечения за 3—4 месяца и практически без последствий. Запоздалое и неадекватное лечение приводит к раннему развитию коксартроза тяжелой стадии, когда выраженные рентгенанатомические изменения компонентов тазобедренного сустава приводят к тяжелым функциональным нарушениям и стойкому болевому синдрому.

Литература

1. Капитанаки А. Л. О возможности консервативного лечения юношеского эпифизеолиза головки бедра. Патология тазобедренного сустава. сбор. науч. трудов. Л., 1983. С. 16-20.

2. Краснов А.И. Хирургическое лечение деформации проксимального отдела бедренной кости при юношеском эпифизеолизе головки бедра у детей (пособие для врачей). СПб., 2008. С. 111-112 с.

3. Кречмар А.Н. Юношеский эпифизеолиз головки бедра (клинико-экспериментальное исследование): дисс. ... докт. мед. наук. Л., 1984. 434 с.

4. Imhauser G. Das Schicksal von Epiphysennekrosen bei der jugendlichen Hupfkopflosing. Z. Orthop. 1979. Vol. 117. S. 714-723.

5. Picholt S.A. Qantitative evaluation of angular measurements on plain radiographs in patients with slipped capital femoral epiphysis: 3-Dimensional analysis of computer tomography-based computer models of 46 femor. J. Pediatr. Ortop. 2008. Vol. 28. № 3. P. 291-296.

6. Segal L.S., Weitzel P.P., Davidson R.S. Valgus slipped capital femoral epiphysis. Fakt or fiction? Clin. Orthop. 1996. Vol. 322. P. 91-98.

7. Skinner S.R., Bergheimer G.A. Valgus slip of the capital femoral epiphysis. Clin. Orthop. 1978. Vol. 135. P. 90-92.

RESULTS OF TREATMENT OF JUVENILE FEMORAL HEAD EPIPHYSIOLYSIS

Baskov V. E.

FSBI «Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics n. a. G. I. Turner» under the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg

^ Abstract. Juvenile femoral head epiphysiolysis (JFHE) is a relatively rare and not fully understood endocrine and orthopedic disease. For decades, the approach and techniques of surgical treatment have undergone significant changes and still continue to be improved.

Сведения об авторах:

This paper presents a 36 year old follow-up results of treatment effects of JFHE according to one of the previously used surgical techniques.

^ Keywords: juvenile femoral head epiphysiolysis, open reduction, chondrolysis.

Басков Владимир Евгеньевич — к. м. н., старший научный сотрудник отделения патологии тазобедренного сустава ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России. 196603, СПб, г. Пушкин, ул. Парковая, д. 64-68. E-mail: [email protected]

Baskov Vladimir Evgenievich — MD, PhD, research associate of the department of hip pathology. FSBI "Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics n. a. G. I. Turner" under the Ministry of Health of the Russian Federation. 196603, Saint-Petersburg, Pushkin, Parkovaya str., 64-68. E-mail: [email protected]

cyberleninka.ru

Что такое юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, лодижки и голеностопного сустава, МКБ 10 и лечение | Ревматолог

Третье место по распространенности в ряду заболеваний тазобедренного сустава у детей занимает эпифизеолиз головки бедренной кости. Коварство патологии заключается в длительном бессимптомном течении и как следствие &#8212, позднем обращении за медицинской помощью. Это приводит к развитию деформирующего остеоартроза и инвалидизации ребенка. Заболевание характерно для подросткового возраста. Рассмотрим причины, симптомы и лечение лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Что такое эпифизеолиз головки бедренной кости

Эпифизеолизом называются поражения ростовой пластинки кости. Ростовая пластинка представляет собой хрящевую ткань, которая размещается на конце длинных костей и регулирует формирование их длины и формы. У взрослых людей эта зона закрыта, так как все кости сформированы.

Смещение головки бедренной кости кзади и книзу от линии зоны роста называется юношеским эпифизеолизом. Код заболевания по МКБ 10 &#8212, М 93.0.

Кроме поражений тазобедренного сустава, у детей и подростков встречается эпифизеолиз лодыжки, коленного и плечевого суставов, лучевой кости. Эпифизеолиз голеностопного сустава в большинстве случаев обусловлен травмой.

Причины появления

Причины развития юношеского эпифизеолиза до конца еще не изучены. К предрасполагающим факторам в первую очередь относят гормональный дисбаланс:

  • нарушение продукции половых гормонов,
  • дисфункцию яичек и предстательной железы,
  • сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе,
  • гипофизарно-гипоталамусную гормональная недостаточность,
  • повышенную продукцию кортизола корой надпочечников.

Не исключается роль наследственной предрасположенности, так как патология считается аутосомным доминантным заболеванием с фактором риска 7,1% в отношении второго ребенка. Механические факторы – избыточная масса тела, резкое ускорение роста – также могут сыграть определенную роль. Часто нет указаний на предшествующую травму.

Классификация

Существует несколько классификаций эпифизеолиза. В течении заболевания выделяют 5 стадий смещения на фоне выраженных структуральных изменений в ростковой зоне и шейке бедренной кости:

  1. I стадия – предсмещение. Отсутствие признаков смещения эпифиза.
  2. II стадия – смещение эпифиза назад до 30° и вниз до 15°.
  3. III стадия – смещение эпифиза назад более 30° и вниз более 15°.
  4. IV стадия – острое смещение эпифиза назад и вниз при неадекватной травме и «открытой» ростковой зоне бедренной кости.
  5. V стадия – остаточная деформация при различной степени смещения эпифиза и синостозе проксимальной ростковой зоны.

По течению:

  • хроническое (I–III стадии),
  • острое (IV стадия).

По степени нарушения функции сустава:

  • легкая (I–II стадии),
  • средняя и тяжелая (III–V стадии).

По степени смещения эпифиза назад:

  • легкая – до 30°,
  • средняя – до 50°,
  • тяжелая – более 50°.

Симптомы

Поводом для обращения к врачу служат периодические боли после нагрузки в паховой области или в коленном суставе. Раннее обследование бедра может не выявить ни боли, ни ограничения подвижности.

О развитии заболевания могут свидетельствовать следующие признаки:

  • боли в тазобедренном и коленном суставах периодического характера,
  • нарушенная походка, хромота,
  • больная нога разворачивается наружу,
  • отмечается симптом Тренделенбурга &#8212, в положении стоя при сгибании здоровой конечности в бедре и колене таз на пораженной стороне смещается вниз,
  • нога укорачивается до 3 см, при этом внутренняя ротация ограничивается вплоть до полного исчезновения, увеличивается разгибание тазобедренного сустава (происходит переразгибание).

На более поздних стадиях симптомы могут включать боль при движении пораженного бедра, с ограниченным сгибанием, приведением и медиальной ротацией, боль в колене без конкретных поражений, выраженную хромоту. Больная нога ротирована наружу. Если приток крови к области находится под угрозой, может развиться асептический некроз и распад эпифиза.

Методы диагностики

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза пациента, осмотра и инструментальных исследований: рентгена, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

При сборе анамнеза врач обращает внимание на время появления симптомов, сопутствующие заболевания, наличие аналогичных изменений у родственников. Функциональные тесты выявляют ограничение отведения и внутренней ротации бедра, отклонение пораженной стороны кнаружи. Рентген показывает расширение эпифизарных линий или очевидное заднее и нижнее смещение головки бедренной кости.

Читайте также:

Как лечить растяжение и боль задней поверхности бедра.

Как лечить паучьи пальцы.

Хирургическое лечение в зависимости от стадии

Хирургическое вмешательство – традиционная методика лечения. Крайне важно получить квалифицированную помощь как можно скорее. Основная задача лечения – предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Выбор операции зависит от степени патологического смещения кости бедра и запущенности заболевания:

  1. На стадии предсмещения скрепляют головку и шейки кости бедра при помощи спиц на фоне открытой зоны роста. Удаляют спицы только после полного закрытия ростовой зоны.
  2. На стадии хронического течения заболевания проводят эпифизеодэз при помощи спиц Ноулеза, ауто- или аллотрансплантационных материалов.
  3. На стадии обострения хронического течения заболевания при дисплазии эпифиза более чем на 35 градусов кзади и 15 книзу выполняют трехплоскостную остеотомию бедра, позволяющую централизовать головку в вертлужной впадине.
  4. На стадии острого эпифизеолиза производят репозицию костных элементов путем скелетного вытяжения с дальнейшим остеосинтезом с применением спиц и костного аутотрансплантанта для закрытия ростковой зоны.
  5. На стадии выраженных костных деформаций эффективна лишь корригирующая остеотомия.

Внимание! Для снижения рисков развития асептического некроза и суставной тугоподвижности не рекомендуются субкапитальная клиновидная остеотомия и открытое вправление головки бедренной кости.

После операции назначают строгий постельный режим до 3 недель, затем расширенный постельный режим до 6 недель. Ходьбу без опоры на оперированную ногу разрешают через 1-2 месяца, без костылей – через 3 месяца. Наблюдение за ребенком после операции продолжается в течение 18-24 месяцев. Каждые 3-4 месяца проводят рентгенографию сустава.

Физиотерапевтические процедуры включают электрофорез, дарсонвализацию, ампли-пульс-терапию, массаж. Лечебную гимнастику проводят через 3-4 недели.

Заключение

Эпифизеолиз бедра – это смещение головки бедренной кости назад и вниз вследствие поражения ростовой пластинки. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением с постепенным формированием характерного комплекса симптомов. Диагностика основывается на изучении анамнеза, осмотре, рентгенологическом обследовании, КТ и МРТ. Лечение хирургическое, заключается в винтовой фиксации через зоны роста.

При своевременном обращении прогноз после лечения юношеского эпифизеолиза в большинстве случаев положительный. Но полное выздоровление можно прогнозировать только при условии своевременного реагирования на проявившиеся симптомы и полного соблюдения рекомендаций врача.

zaslonovgrad.ru

причины, симптомы, диагностика и лечение

Эпифизеолиз – это нарушение целостности кости по линии, которая полностью или частично проходит через хрящевую эпифизарную пластинку (зону роста). Возникает в детском возрасте, до закрытия ростковых зон. Проявляется отеком, болью и нарушением функции. Из-за неярко выраженной симптоматики может ошибочно расцениваться как ушиб. Диагностируется на основании анамнеза, данных объективного обследования, результатов рентгенографии, реже – МРТ и КТ. Лечение обычно консервативное – репозиция с последующей иммобилизацией. Реже осуществляется оперативная фиксация фрагментов.

Общие сведения

Эпифизеолиз (перелом Салтера-Харриса) – травматическое повреждение костей, которое развивается только у пациентов детского возраста в период продолжающегося роста скелета. Впервые был описан в 1963 году. Составляет около 15% от общего количества переломов у детей. Почти в половине случаев возникает в области лучезапястного и локтевого суставов. Мальчики страдают вдвое чаще девочек. Эпифизеолиз хорошо срастается, но поражение эпифизарной пластинки может повлечь за собой дальнейшее нарушение роста кости.

Эпифизеолиз

Причины эпифизеолиза

Причиной повреждения кости становятся бытовые и уличные травмы. Механизм аналогичен вывихам и надрывам связок у взрослых. Эпифизеолиз развивается при резком подворачивании ноги, переразгибании кисти, падении на локоть или плечо, резком рывке за руку, скручивании конечности по оси. Иногда провоцируется быстрым интенсивным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются:

  • Мужской пол. Более частое возникновение эпифизеолиза у мальчиков объясняется двумя обстоятельствами – повышенным уровнем двигательной активности и поздним закрытием ростковых зон по сравнению с девочками.
  • Периоды быстрого роста. Неравномерность роста костей и мягких тканей, необходимость адаптации к быстро меняющимся пропорциям тела становятся причиной нескоординированности движений и повышают вероятность травм.
  • Астеническое телосложение. Из-за недостаточной мышечной массы ростковые зоны детей-астеников испытывают более высокую нагрузку в сравнении с эпифизарными пластинками нормостеников.
  • Травмоопасные виды спорта. Вероятность повреждения конечностей повышается при занятиях футболом, волейболом, гандболом, художественной гимнастикой, некоторыми видами легкой атлетики.

Определенную роль играют обменные расстройства, недостаточное питание и снижение иммунитета. Корреляция между риском развития эпифизеолиза и возрастом ребенка точно не установлена. Одни специалисты указывают, что по статистике большинство повреждений приходится на возраст 10-18 лет. Другие исследователи отмечают, что у маленьких детей травмы чаще остаются недиагностированными из-за смазанной клинической картины и отсутствия изменений на рентгенограммах.

Патогенез

Эпифизарная пластинка – зона гиалинового хряща, которая располагается почти на конце кости, между эпифизом и метафизом. Хрящ растет, а затем замещается костной тканью, что обуславливает рост костей в длину. При повреждении, превышающем прочностные характеристики и эластичность хряща, целостность эпифизарной пластинки нарушается, возникает эпифизеолиз, обычно – с переходом на костные структуры.

Эпифизеолизы развиваются только в тех местах, где капсула сустава крепится к эпифизу или к ростковой зоне – в лучезапястном, локтевом, плечевом и голеностопном суставе, нижней трети бедра. Если эпифизарная пластинка покрыта суставной капсулой, которая прикрепляется к метафизу – повреждение невозможно, поэтому эпифизеолизов верхней трети голени не бывает.

Классификация

Классическая классификация, составленная Салтером и Харрисом с учетом расположения линии перелома, включает пять видов эпифизеолиза:

  • 1 тип (6% случаев) – линия располагается в зоне эпифизарной пластинки, не затрагивая эпифиз и метафиз.
  • 2 тип (75% случаев) – повреждаются ростковая зона и метафиз, эпифиз остается интактным.
  • 3 тип (8% случаев) – поражаются эпифизарная пластинка и эпифиз, метафиз остается интактным.
  • 4 тип (10% случаев) – линия проходит через все три структуры: ростковую зону, метафиз и эпифиз.
  • 5 тип (1% случаев) – ростковая пластинка сдавливается между метафизом и эпифизом с развитием компрессионного перелома.

Позже были описаны еще четыре типа эпифизеолиза, в том числе с периферическим расположением, вызывающим угловую деформацию, с повреждением надкостницы, с последующим возможным нарушением эндесмального или энхондрального остеогенеза. Эти типы имеют меньшее клиническое значение из-за малой распространенности.

Симптомы эпифизеолиза

После травмы ребенок жалуется на боль. При осмотре выявляется припухлость, покраснение и ограничение движений. При пальпации определяется болезненность в проекции повреждения. Эпифизеолизы не сопровождаются крепитацией отломков, патологическая подвижность отсутствует. Наличие смещения обуславливает деформацию (обычно – нерезко выраженную), при отсутствии смещения контуры сегмента не нарушаются.

Движения нередко ограничиваются незначительно, небольшой отек напоминает ушиб, поэтому родители не обращаются за медицинской помощью. Косвенным признаком эпифизеолиза является повышение температуры тела до 37-38°С из-за всасывания содержимого травматической гематомы в первые дни после травмы.

Осложнения

В отдельных случаях возможно развитие контрактуры Фолькмана, особенно – при преждевременном наложении циркулярной повязки. Основными отдаленными осложнениями эпифизеолизов являются нарушение дальнейшего роста кости и деформация ее суставного конца. В слабо выраженном варианте эти осложнения встречаются достаточно часто. Так, преждевременное исчезновение ростковой зоны с небольшим укорочением выявляется у 15-20% больных, перенесших эпифизеолиз лучевой кости.

Диагностика

Диагностика эпифизеолиза осуществляется детскими ортопедами, может представлять затруднения, особенно у детей младшего возраста. Это обуславливает необходимость настороженности при характерных травмах и важность проведения расширенного обследования при сомнительных результатах базовых исследований. План диагностических мероприятий включает:

  • Физикальное обследование. Контуры конечности сохранены или незначительно изменены. При осмотре обнаруживается боль в зоне повреждения, усиливающаяся при попытке активных и пассивных движений. Функция конечности зачастую ограничена умеренно или даже незначительно. Крепитация и патологическая подвижность отсутствуют, поэтому данные признаки не проверяют, чтобы не усугублять страдания пациента.
  • Рентгенография. У детей старшего возраста при 2 и 4 типах перелома на снимках просматривается фрагмент метафиза, выявляется смещение ядер окостенения в эпифизарной зоне. У пациентов младшей возрастной группы и больных с остальными типами переломов изменения отсутствуют или нерезко выражены, поэтому в сомнительных случаях выполняют сравнительные рентгенограммы обеих конечностей.
  • КТ и МРТ. Не входят в базовую программу обследования, применяются для уточнения данных при неоднозначных результатах рентгеновских снимков или при необходимости оперативного лечения. Позволяют с более высокой достоверностью определять наличие и расположение перелома.

Дифференциальную диагностику эпифизеолизов проводят с ушибами. При различении основываются на данных визуализирующих исследований.

Лечение эпифизеолиза

Лечение в подавляющем большинстве случаев (более 90%) консервативное. При переломах дистальных сегментов без смещения или с небольшим смещением терапия осуществляется амбулаторно. Сложные травмы и повреждения проксимальных сегментов являются показаниями для госпитализации.

Консервативная терапия

Тактику лечения определяют в зависимости от локализации эпифизеолиза, наличия и характера смещения. Возможны:

  • Иммобилизация. При переломах без смещения накладывают гипсовую лонгету с захватом двух соседних суставов. Гипс циркулируют не ранее, чем через неделю, чтобы избежать нарушений кровообращения.
  • Репозиция. Проводится даже при наличии незначительного смещения. У детей дошкольного и младшего школьного возраста выполняется под наркозом, в остальных случаях возможна местная анестезия. В особо сложных случаях репозицию проводят под рентген-контролем. Затем накладывают гипс, лечение осуществляют по тем же принципам, что при эпифизеолизе без смещения.
  • Вытяжение. Применяется очень редко, обычно – при повреждениях плечевой и бедренной костей. Детям до 3 лет накладывают лейкопластырное вытяжение, пациентам старшей возрастной группы – скелетное.

В ходе лечения производят периодические контрольные снимки. Больным назначают физиотерапевтические методики, ЛФК, массаж. Срок иммобилизации определяется локализацией эпифизеолиза.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются повреждения с ротацией отломка или интерпозицией мягких тканей, открытые травмы, сохранение смещения после двух попыток закрытой репозиции, патологические переломы и неправильно сросшиеся переломы. При фиксации отломков используют простые устройства для остеосинтеза, не повреждающие хрящевую ткань ростковой зоны, обычно – спицы Киршнера. В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибиотики, проводят восстановительные мероприятия.

Прогноз

При своевременно начатом лечении и адекватном устранении смещения прогноз благоприятный. Отломки хорошо срастаются, функция конечности полностью восстанавливается. В отдаленном периоде возможно преждевременное закрытие зоны роста с незначительным (визуально незаметным, не нарушающим функции) укорочением конечности. При сохранении смещения, сложных переломах повышается вероятность деформаций и значимых укорочений.

Профилактика

Первичная профилактика включает в себя предупреждение бытового и уличного детского травматизма, составление продуманных программ тренировок и постоянное наблюдение тренера за детьми, занимающимися спортом. Предупреждение отдаленных последствий заключается в повышенном внимании при обследовании пациентов с подозрением на эпифизеолиз, тщательной коррекции положения отломков, регулярном рентгенологическом контроле, обязательной реабилитации.

www.krasotaimedicina.ru

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз бедренной кости (соскальзывание проксимального эпифиза бедренной кости) обусловлен медленным смещением эпифиза, т. е. головки бедренной кости, по линии зоны роста кзади и книзу. Он может быть вызван заболеванием и травмой у подростков.

Разрушение росткового эпифизарного хряща чаще наблюдается при переломах головки бедренной кости у мальчиков и девочек (одинаково часто) 11— 14 лет.

Причиной этого патологического состояния, помимо травмы, являются эндокринные расстройства, нарушения секреции половых желез и передней доли гипофиза. Факторами риска являются ожирение, половое недоразвитие, расстройства функции эндокринной системы, микрогенитосомия, гипогонадизм, крипторхизм, сахарный диабет.

Признаки. Появляются повышенная усталость и расстройства походки, боли при длительном стоянии и ходьбе в паховой области с иррадиацией в коленный сустав, избыточное отведение и наружная ротация бедра, заметная при ходьбе и особенно в положении лежа на спине (наружное отклонение стопы). Порочное положение усиливается при сгибании бедра. Выявляются укорочение конечности до 3 см, ограничение внутренней ротации (до полного исчезновения) и увеличение разгибания бедра (переразгибание). Слабоположителен симптом Тренделенбурга.

Рентгенологические признаки (рис. 1). В I стадии (предсоскальзывания) отмечаются патологические изменения в ростковых хрящевых пластинках эпифиза головки бедра и апофизов малого и большого вертелов, гиперостоз в области медиальных отделов шейки бедренной кости.

Рис. 1. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Во II стадии определяется смещение эпифиза в заднемедиальном направлении, эпицервикальный угол уменьшается до 60°.

В III стадии смещение эпифиза увеличивается, эпицервикальный угол меньше 60°, нарушается форма тазобедренного сустава, уменьшается шеечно-диафизарный угол (менее 120°).

В IV стадии возникает полное отделение эпифиза от шейки бедренной кости по типу перелома, шеечно-диафизарный угол уменьшается до 90-75°, выявляются ранние признаки консолидации головки и шейки бедренной кости в порочном положении.

В V стадии определяется полное сращение головки и шейки бедренной кости в порочном положении.

Основной метод лечения хирургический. При I стадии для предотвращения возможности смещения эпифиза осуществляют внесуставной эпифизеодез с трансоссальным введением спиц в шейку бедренной кости и эпифиз. При II стадии в шейку и головку бедренной кости вводят 2—3 спицы и ауто- или аллотрансплантаты, перекрывающие ростковую зону.

При III стадии производят межвертельную углообразную или шаровидную деторсионно-ротационную вальгизирующую остеотомию с металлоостеосинтезом.

В IV стадии операция состоит в закрытой репозиции смещенного эпифиза в сочетании с чресшеечной фиксацией последнего спицами Ноулиса, введением ауто- или аллотрансплантата после туннелизации шейки и головки.

При V стадии осуществляют эпифизеодез с корригирующей остеотомией проксимального конца бедренной кости для устранения порочного положения конечности.

Послеоперационное ведение больного строго индивидуально.

В случае острого эпифизеолиза лечение начинают со скелетного вытяжения бедра в положении сгибания (не более 30°), отведения и внутренней ротации (в течение 2 нед.). После репозиции шейки бедренной кости и эпифиза и центрации головки в вертлужной впадине продолжение лечения может быть различным: скелетное вытяжение до 8 нед., иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой до 3 мес, оперативная внесуставная фиксация шейки и эпифиза бедренной кости пучком спиц, шурупами, костным трансплантатом.

После операции назначают строгий постельный режим до 3 нед., затем расширенный постельный режим до 6 нед. Ходьбу без опоры на оперированную ногу разрешают через 11/2 мес, без костылей — через 3 мес.

Раннее выявление эпифизеолиза, раннее оперативное лечение и грамотно проведенная реабилитация являются надежной профилактикой коксартроза у взрослых пациентов.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Хирургическая тактика в лечении юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А.Р. Пулатов, В.В. Минеев, 2010 УДК 616.718.41-001.7-089 -053.7

Хирургическая тактика в лечении юношеского эпифизеолиза

головки бедренной кости

А.Р. Пулатов, В.В. Минеев

Surgical tactics in treatment of juvenile epiphysiolysis

of femoral head

A.R. Pulatov, V.V. Mineev

ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург

(директор - к.м.н. И.Л. Шлыков)

В основу работы положены результаты лечения 134 больных с различными формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. Разработан алгоритм хирургического лечения. Обоснована тактика лечения с учётом характера патологических изменений в тазобедренном суставе.

Ключевые слова: юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, нестабильная форма, стабильная форма, ава-скулярный некроз головки бедренной кости.

The work was based on the outcomes of treatment of 134 patients with various forms of juvenile femoral head epiphysiolysis. Algorithm of surgical treatment was developed. Treatment tactics was validated in view of the character of pathological changes in the hip.

Keywords: juvenile femoral head epiphysiolysis, unstable form, stable form, avascular necrosis of femoral head.

ВВЕДЕНИЕ

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) является одним из наиболее тяжёлых заболеваний тазобедренного сустава. При отсутствии ранней диагностики и соответствующего лечения ЮЭГБК может привести к значительному нарушению функции тазобедренного сустава, раннему развитию коксартроза и инвалидизации. [1, 2, 6]. В результате смещения эпифиза головки развивается шеечно-эпифизарная деформация проксимального отдела бедренной кости (ПОБК).

Для характеристики патологического процесса чаще всего используется обобщающий термин -смещение эпифиза, он не совсем корректен, так как эпифиз удерживается в вертлужной впадине с помощью связочного аппарата, а метафиз движется вверх и наружу. Однако для удобства дифференцирования и характеристики форм ЮЭГБК общепринято характеризовать изменение положения эпифиза относительно бедра, а не наоборот. Патологический процесс в параэпифизарной зоне и метафизарной области шейки бедра при ЮЭГБК приводит к нарушению соединения эпифиза головки и шейки бедра и последующей дислокации эпифиза головки бедра. Происходит ослабление прочностных свойств перихондрального комплекса и уменьшение минеральной плотности пара-эпифизарной зоны шейки. Под влиянием нагрузки постепенно происходит отклонение эпифиза кзади на величину резорбции дорзального отдела шейки бедра. В положении наклона эпифиз и шейка сра-

стаются. Наклон эпифиза за счёт утраты ткани шейки не означает действительного смещения и может достигать большой степени, из-за чего нижний полюс эпифиза может располагаться близко к межвертельной ямке. Такие проявления заболевания относят к хроническому типу течения (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография. ЮЭГБК. Хроническая форма. Отклонение эпифиза головки на величину резорбции дорзального, параэпифизарного отдела шейки. Локальное синостозирование на уровне ростковой зоны

Истинным же смещением следует считать положение эпифиза головки бедра, когда происходит его соскальзывание при острых формах. Рентгенологически это перемещение характеризуется на-

личием "ступеньки" на вентральной стороне шейки (рис. 2). Случай острого смещения эпифиза при наличии трансформации шейки в задних отделах классифицируется как «острая на хронической». Важной особенностью механогенеза ЮЭГБК является рассмотрение его, не просто как соскальзывания головки бедра книзу и кзади, а как процесса постепенной трансформации на уровне параэпи-физарной зоны дорзального отдела шейки, следствием которой является отклонение эпифиза кзади и книзу. Таким образом, наклон и соскальзывание эпифиза при ЮЭГБК представляют собой принципиально разные типы смещений, обусловливая различие в анамнезе, клинических и рентгенологических проявлениях.

Рис. 2. Компьютерная томография. ЮЭГБК. Форма «острая на хронической». Смещение эпифиза головки на фоне резорбции дорзального отдела шейки. «Ступенька» на вентральной стороне шейки

Характер смещения эпифиза головки бедренной кости (ЭГБК) необходимо учитывать при определении показаний к оперативному лечению. Помимо традиционного деления ЮЭГБК по тяжести и по формам проявлений (хроническая, «острая на хронической», острая) в определении тактики используется градация, учитывающая критерий стабильности R.T. Loder [5]. Прогноз лечения нестабильной формы более

МАТЕРИАЛЫ И М

В основу работы положены результаты наблюдения и лечения 134 больных (146 суставов) с разными формами юношеского эпифизеолиза головки бедра, пролеченных в Уральском НИИ-ТО с 1984 по 2008 год. Среди этих больных было 75 % мальчиков и 25 % девочек в возрасте от 10 до 18 лет (средний возраст составил 13,5 лет). Большинство больных детей (85 %) имело избыточный вес и гиперстеническую конституцию. Правостороннее поражение встретилось в 43 % случаев, левостороннее в 57 %. Двустороннее - в 14 % случаев. Эпифизеолиз головки бедренной кости на фоне гипотиреоза был у 2 пациентов, у одного с синдромом Дауна. Распределение по степени смещения: лёгкая - 19, средняя - 6, тя-

осторожный, чем стабильной. И если в лечении тяжёлых стабильных форм взгляды ортопедов в основном совпадают - это экстракапсулярные межвертельные остеотомии, то в лечении нестабильных форм прослеживается два подхода.

I. Первым этапом производится стабилизация эпифиза головки бедра, без коррекции его положения. Вторым этапом - отсроченная корригирующая межвертельная остеотомия после достижения синостоза.

II. Различные варианты открытой репозиции головки бедра.

Мы придерживаемся тактики одноэтапного лечения. Технически правильно выполненная открытая репозиция головки бедра с корригирующей остеотомией шейки позволяет восстановить нормальные анатомические соотношения и функцию поражённого сустава, реабилитировать больного в короткие сроки.

Обобщая мнение большинства авторов, можно заключить, что основными задачами лечения ЮЭГБК являются:

стабилизация и предотвращение смещения эпифиза головки бедра;

- стимуляция раннего закрытия ростковой зоны;

- коррекция шеечно-эпифизарной деформации;

предупреждение развития таких осложнений как аваскулярный некроз, хондролиз и деформирующий артроз.

Все эти задачи основаны на том, что последующее развитие дегенеративных изменений в суставе зависит от выраженности смещения эпифиза головки бедра, из чего следует: чем раньше начато лечение, тем лучше результат и прогноз. Однако многие вопросы лечения ЮЭГБК остаются открытыми, а описанные в литературе различные варианты лечебных алгоритмов свидетельствуют о неоднозначности взглядов ортопедов на решение этой проблемы.

жёлая - 109 больных (рис. 3, 4). В группе с тяжёлой степенью смещения превалировали стабильные формы.

Средний срок наблюдения составил 8 лет, максимальный - 24 года. Методы обследования: клинический, рентгенологический, спиральная томография. Доминирующими видами оперативной помощи были: при лёгком и умеренном смещении - эпифизеодез проксимальной ростковой зоны - 29, при тяжёлых нестабильных формах - открытая репозиция эпифиза головки бедренной кости с корригирующей остеотомией шейки - 18 и при тяжёлых стабильных формах передняя межвертельная ротационная остеотомия бедренной кости - 87 больных.

Рис. 3. Соотношение больных по степени смещения

Рис. 4. Соотношение стабильных и нестабильных форм в группе с тяжёлой степенью смещения

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения оценивались по схеме J. Ireland [3]. Наилучшие исходы отмечались в группе больных с лёгкой и умеренной степенью смещения ЭГБК, которым проводился спицевой или винтовой эпифизеодез ростковой зоны (рис. 5).

^ хороший

удо вл етво р ител ь н ы й плохой

Рис. 5. Сравнительные результаты лечения лёгких и тяжёлых форм

Сравнительный анализ показал лучшие результаты при хирургическом лечении острых, нестабильных форм путём открытой репозиции в сравнении с результатами лечения тяжёлых стабильных форм путём проведения межвертельной остеотомии (рис. 6).

^ хороший

удовлетворительный плохой

Рис. 6. Сравнительные результаты лечения тяжёлых

стабильных и нестабильных форм

Опираясь на опыт многих авторов и обобщив свой собственный, мы пришли к ряду положений.

При выборе тактики лечения следует сначала ориентироваться на степень смещения ЭГБК. При умеренной и тяжёлой степени необходимо определить показания к оптимальному способу с учётом формы ЮЭГБК (стабильная, нестабильная).

Выжидательная тактика неприемлема, и после установки диагноза ЮЭГБК надо начинать лечение для предотвращения дальнейшего про-

грессирования заболевания.

Порядок действий в оказании лечебной помощи больному с ЮЭГБК.

I. Меры предупреждения дополнительного смещения эпифиза головки бедра:

При подозрении на ЮЭГБК в качестве первой меры необходимо снять нагрузку с больной конечности (костыли).

После стандартного рентгенологического обследования обоих тазобедренных суставов и установки диагноза следует госпитализировать больного в стационар. Целесообразно проведение спиральной томографии.

Важнейшим принципом в лечении пациента с острыми формами ЮЭГБК является создание условий для сохранения кровоснабжения эпифиза. В связи с этим необходимо обеспечить комфортное, безболезненное положение конечности в лёгком сгибании, отведении и наружной ротации в тазобедренном суставе. Такое положение обеспечивает максимальное расслабление капсулы сустава, что положительно сказывается на кровоснабжении головки бедра. Следует избегать движений, приводящих к увеличению натяжения капсулы и сохранившихся эпифизарных сосудов- разгибания и внутренней ротации. Разрешаются только кача-тельные движения в суставе при отсутствии боли. Следует избегать попыток резкого сгибания в тазобедренном суставе, сидения, поскольку это может вызвать дальнейшее смещение нестабильного эпифиза и увеличить риск аваскулярного некроза.

В соответствии со своим опытом и мнением ряда авторов мы отказались от скелетного вытяжения в лечении ЮЭГБК [2, 4, 6]. При нестабильной форме и выраженном смещении добиваться репозиции эпифиза с помощью скелетного вытяжения не только неэффективно, но и небезопасно, так как при такой тракции увеличивается риск развития АНГБК. По той же причине не следует проводить попыток закрытой репозиции ЭГБК при стабильной форме, это бессмысленно, поскольку эпифиз уже частично сросся с шейкой в порочном положении.

При острой форме ЮЭГБК целесообразно проведение стабилизации (или открытой репозиции и стабилизации при смещении ЭГБК более 40°) в течение 24 часов от начала проявле-

ния симптомов, а при невозможности, отсрочить вмешательство на неделю для купирования посттравматического воспаления.

II. Определение показаний к оперативному лечению (рис. 7):

1) смещение ЭГБК до 40° кзади - стабилизация ЭГБК одиночным винтом;

2) нестабильная форма, смещение ЭГБК более 40° кзади - открытая репозиция эпифиза головки бедренной кости с корригирующей остеотомией шейки.

3) стабильная форма, смещение ЭГБК более 40° кзади кзади - корригирующая межвертельная остеотомия (40-60°), ротационная (40° и более).

При определении показаний к виду оперативного вмешательства при стабильных формах, кроме величины смешения ЭГБК следует учитывать амплитуду движений в поражённом тазобедренном суставе. Так, если пациент позволяет пассивно без боли согнуть бедро до 90° без наружной ротации, то безопасней провести стабилизацию ЭГБК, даже при смещении больше 40°.

Рис. 7. Алгоритм хирургического лечения ЮЭГБК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патологический процесс при ЮЭГБК характеризуется длительным, проградиентным течением и разнообразием клинических и рентгенологических проявлений. Использование классификации по формам ЮЭГБК позволяет дифференцировать в соответствии с различием формирования пато-морфологических нарушений в тазобедренном суставе. Такие различия в механогенезе шеечно-эпифизарной деформации обусловлены индивидуальными анатомическими особенностями тазобедренного сустава, выраженностью патологического процесса, наличием дополнительной трав-матизации на этапах заболевания.

Так, для хронической формы свойственно постепенное отклонение эпифиза головки кзади на величину резорбции дорзального отдела шейки. Факт резорбции и соответственно укорочения дорзального участка шейки зачастую игнорируется в литературе, однако является важным в правильном представлении механогенеза шеечно-эпифизарной деформации. Для острых форм, в отличие от хронической, типично соскальзывание эпифиза с образованием «ступеньки» или так называемого «переднего импинжмента». Наличие отклонения эпифизарной площадки шейки кзади позволяет отличить «острую на хронической» от острой формы. Соответственно, отличаются и подходы в тактике лечения каждой формы. В этой связи, показания к выбору оптимального вида оперативного вмешательства определяются с учё-

том формы, стабильности, и выраженности смещения ЭГБК. Хроническая форма прогностически более благоприятна в отличие от острых форм. По мнению ряда авторов, для хронических форм можно расширить показания к проведению закрытого эпифизеодеза даже при смещении ЭГБК до 60°. Такая позиция объясняется тем, что при хронической форме эпифиз только отклоняется кзади и книзу, при этом переднемедиальный участок шейки плавно переходит в эпифиз.

Длительные ретроспективные наблюдения показали, что постепенно в таких суставах увеличивается амплитуда внутренней ротации и сгибания, а исходы лучше, чем при использовании корригирующих межвертельных остеото-мий. В выборе между закрытым эпифизодезом и межвертельной остеотомией, при смещении ЭГБК более 40°, целесообразно опираться на амплитуду движений в суставе: при отсутствии фиксированной наружной ротации конечности безопасней выбрать эпифизодез.

Применение передней ротационной остеотомии в лечении тяжёлых хронических форм имеет преимущество по отношению к двух- и трёх-плоскостным остеотомиям в возможности большей коррекции шеечно-эпифизарной деформации на «безопасном» межвертельном уровне. Оптимальная центрация головки во впадине достигается за счет коррекционного разворота проксимального фрагмента по оси

шейки бедра кпереди и по оси бедра кнаружи. Технически данная операция сложнее, чем двух-и трёхплоскостные межвертельные остеотомии.

Острые формы менее благоприятны, нарушение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей в результате «переднего импинжмента» приводит к быстрому развитию деформирующего артроза. В связи с этим, наличие «переднего импинжмента» диктует необходимость его оперативного устранения.

Для «острой на хронической» формы обосновано применение открытой репозиции с моделирующей резекцией переднемедиального участка шейки. Это необходимо для сохранения задних эпифизарных сосудов и профилактики аваскуляр-ного некроза головки бедренной кости (АНГБК). По этой же причине мы не рекомендуем стремиться к полной коррекции положения эпифиза и оставлять 10-20° заднего смещения. Для острой же нестабильной формы возможно применение закрытого вправления ЭГБК и фиксации винтом, поскольку отклонения эпифизарной площадки шейки нет или она минимальна, и эпифиз возвращается в нормальное положение. Однако мы предпочитаем открытую репозицию закрытой, исходя из следующих соображений. Хороший визуальный контроль позволяет уменьшить трав-матичность и кратность репозиции. При острых формах исходно избыточное давление в суставе, что отрицательно сказывается на состоянии сохранившихся эпифизарных сосудов. Закрытая репозиция сопряжена с дополнительным увеличением давления в суставе, а открытая репозиция проводится в условиях декомпрессии сустава. Поэтому не рекомендуются закрытые репозиции путём скелетного вытяжения большими грузами. При поступлении больного с острой нестабильной формой до операции целесообразно обеспечение комфортного положения больной конечности в виде лёгкого сгибания, наружной ротации и отведения. Операцию лучше проводить или в первые 24 часа после начала «острых» проявлений заболевания, или уже спустя неделю после уменьше-

ния травматического отёка.

По нашему мнению, традиционный выбор в пользу внесуставных операций в отношении лечения острых форм ЮЭГБК не оправдан. Открытая репозиция ЭГБК позволяет одномоментно восстановить правильные анатомические взаимоотношения в тазобедренном суставе, не дожидаясь стабилизации процесса, что значительно сокращает период реабилитации больного. Сравнительный анализ показал лучшие результаты при хирургическом лечении острых нестабильных форм путём открытой репозиции эпифиза, чем при проведении межвертельной остеотомии. Встречаемость таких осложнений как АНГБК и хондролиз после открытой репозиции ЭГБК была не выше чем при лечении стабильных форм, а анатомическое и функциональное восстановление было более полным. В определении тактики лечения для смещения ЭГБК до 40° считаем наиболее правильным решением эпифизеодез одиночным винтом, под контролем электронно-оптического преобразователя. При стабильной хронической форме и смещении ЭГБК более 40° - передняя ротационная или флексионно-вальгизирующая, деротационная межвертельная остеотомия. При нестабильной (острая, «острая на хронической») форме и смещении ЭГБК>40° отрытая репозиция. В решении вопроса о необходимости проведения профилактической фиксации ЭГБК с противоположной стороны мы придерживаемся тактики наблюдения за больными, у которых имеются факторы риска билатерального поражения.

Следует ещё раз подчеркнуть значимость ранней диагностики для этого заболевания. Своевременно оказанная хирургическая помощь позволяет остановить патологический процесс, предотвратить грубые анатомические нарушения в тазобедренном суставе, обеспечить низкий риск осложнений, минимальную возможность возникновения дегенеративного артроза и благоприятный долгосрочный прогноз.

ЛИТЕРАТУРА

1. Заболевания тазобедренного сустава у детей: диагностика и хирургическое лечение / И. Ф Ахгямов [и др.]. Казань, 2008. 456 с.

2. Aronson D. D., Loder R. T. Treatment of the unstable (acute) slipped capital femoralepiphysis // Clin. Orthop. 1996. No 322. P. 99-110.

3. Ireland J., Newman P. H. Triplane osteotomy for severely slipped upper femoral epiphysis // J. Bone Jt. Surg. 1978. Vol. 60-A, No 3. Р. 390-393.

4. Does unstable slipped capital femoral epiphysis require urgent stabilization? / S. Kalogrianitisa [et al.] // J. Pediat. Orthop. 2007. Vol. 16-B. P. 6-9.

5. Acute slipped capital femoral epiphysis : the importance of physeal stability / R. T. Loder [et al.] // J. Bone Jt. Surg. 1993. Vol. 75-A. P. 11341140.

6. Martin T., Fayad F. Severe upper femoral epiphysiolysis. Invasive reduction by Dunn's technic : 11 cases // Rev. Chir. Orthop. 1986. Vol. 72, No 8. P. 587-598.

7. Sugano N. Rotational osteotomy for non-traumatic avascular necrosis of the femoral head // J. Bone Jt. Surg. 1992. Vol. 74-B, No 5. Р. 734-739. Рукопись поступила 10.07.09.

Сведения об авторах:

1. Пулатов Андрей Рпфгатовпч - ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», зав. детским ортопедическим отделением, к.м.н., e-mail: [email protected];

2. Минеев Виталий Владимирович - ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», младший научный сотрудник детского ортопедического отделения, e-mail: [email protected]

cyberleninka.ru

Эпифизеолиз головки бедренной кости — Мой доктор

Эпифизеолиз головки бедренной кости — это нарушение, которое развивается при выскальзывании эпифиза (суставного конца) бедренной кости из тазобедренного сустава. Чаще всего встречается у детей и подростков. Оно может развиться как в одной, так и в обеих ногах.

Что такое эпифизеолиз головки бедренной кости?

Эпифизеолиз головки бедренной кости — это нарушение, которое развивается при выскальзывании эпифиза (суставного конца) бедренной кости из тазобедренного сустава. Чаще всего встречается у детей и подростков. Оно может развиться как в одной, так и в обеих ногах.

В чем заключается разница между стабильной и нестабильной формами эпифизеолиза?

Стабильной считается форма нарушения, при которой ребенок может ходить при помощи костылей или без них. Более 90% всех случаев эпифизеолиза головки бедренной кости являются стабильными.

Если же ребенок не может передвигаться даже на костылях, у него диагностируется нестабильная форма. Чаще всего подобное происходит вследствие спортивной травмы или падения. Следует отметить, что из-за все того же падения стабильная форма эпифизеолиза головки бедренной кости может превратиться в нестабильную.

Каковы симптомы стабильной формы?

При стабильной форме эпифизеолиза головки бедренной кости ребенок вначале столкнется с тугоподвижностью тазобедренного сустава. Во время отдыха состояние может улучшаться. Со временем тугоподвижность может перерасти в хромоту и периодическую боль. Причем обычно эта боль ощущается в мошонке, бедре или колене, а не самом суставе.

На более поздних стадиях ребенок может утратить способность двигать бедром. Пострадавшая нога при этом слегка выворачивается и визуально может казаться короче здоровой. Ребенок зачастую теряет способность участвовать в спортивных играх и даже выполнять простые задачи, к примеру, наклониться для завязывания шнурков. Симптомы могут усугубляться как постепенно, так и стремительно.

Каковы симптомы нестабильной формы?

Нестабильная форма эпифизеолиза головки бедренной кости сопровождается чрезвычайно сильной болью, по интенсивности схожей с переломом. Скорее всего, ребенок не сможет пошевелить ногой. Если вы подозреваете у ребенка это нарушение, ни в коем случае не заставляйте его как бы то ни было напрягать сустав, поскольку это приведет лишь к еще более выраженному выскальзыванию бедренной кости.

Кто входит в группу риска?

Как правило, эпифизеолиз головки бедренной кости развивается у детей и подростков в возрасте от 8 до 15 лет. Часто он наблюдается у детей, страдающих ожирением. В целом эпифизеолизу головки бедренной кости больше подвержены мальчики и чернокожие люди. Однако точные причины развития этого нарушения до сих пор не установлены.

Диагностика

Для определения стабильной или нестабильной формы эпифизеолиза головки бедренной кости врач направит ребенка на рентген тазобедренной области с нескольких ракурсов. После этого он решит, какие еще диагностические процедуры могут потребоваться и объяснит вам результат каждой из них.

Лечение

Сразу же после выявления эпифизеолиза головки бедренной кости врач, скорее всего, направит ребенка к хирургу-ортопеду (специалисту по устранению костных проблем). Традиционной методикой лечения является хирургическое вмешательство. Крайне важно получить квалифицированную помощь как можно скорее.

Наиболее распространенной процедурой лечения эпифизеолиза головки бедренной кости является так называемая «фиксация in situ». В ее рамках кость удерживается внутри сустава при помощи центрального винта, предотвращающего последующее выскальзывание и закрывающего хрящевую пластинку роста. Эффективность этой методики высока, кроме того, она сопровождается малым количеством осложнений.

Другие хирургические процедуры (включая фиксацию более чем одним винтом) используются реже. Попросите врача объяснить потенциальные преимущества и риски различных методик.

Когда ребенок сможет вернуться к привычному уровню активности?

На восстановление, безусловно, понадобится время. На протяжении 4-6 недель после операции ребенку придется пользоваться костылями, и лишь тогда можно постепенно возвращаться к привычным нагрузкам, включающими бег и контактные виды спорта.

Сможет ли ребенок полностью восстановиться?

При раннем выявлении эпифизеолиза головки бедренной кости (особенно стабильной формы) шансы на полное восстановление достаточно велики. У некоторых детей из-за перенесенного эпифизеолиза во взрослой жизни может развиться артрит тазобедренного сустава.

Каковы возможные осложнения?

Самым серьезным осложнением эпифизеолиза головки бедренной кости являются асептический некроз (недостаток кровотока к кости) и хондролиз (разрушение хряща). Асептический некроз более распространен среди пациентов с нестабильной формой эпифизеолиза.

Чем тяжелее выражено заболевание, тем выше риск появления осложнений. Именно поэтому так важно обратиться к врачу как можно раньше.

Вопросы, которые следует задать врачу

  • Какова вероятная причина проблем с тазобедренным суставом у моего ребенка?
  • У моего ребенка стабильная или нестабильная форма эпифизеолиза головки бедренной кости?
  • Понадобится ли ему операция?
  • Какие риски связаны с хирургическим вмешательством?
  • Как долго ребенку придется передвигаться на костылях?
  • Понадобится ли ему физиотерапия?
  • Какие еще существуют методики лечения?
  • Ребенка беспокоит сустав лишь с одной стороны. Каковы вероятность, что проблема обнаружится и на втором суставе?
  • Когда ребенок сможет вернуться к занятиям спортом? Какие нагрузки допустимы?
Loading...

mojdoktor.pro

Эпифизеолиз головки бедра

 

Эпифизеолиз — скрытое или острое смещение или полное отделение эпифиза на уровне ростковой пластинки. Эпифизеолиз головки бедра у детей представляет особую ортопедическую проблему, потому что это состояние является предпосылкой к развитию в будущем деформирующего артроза тазобедренного сустава. Генетически Эпифизеолиз головки бедренной кости является аутосомным доминантным заболеванием, при котором фактор риска достигает 7,1% в отношении второго ребенка. Этиология эпифизеолиза далека до полного раскрытия. Вместе с тем это заболевание наиболее часто встречается у тучных детей на почве эндокринопатий.

По-видимому, у них имеет место замедленное половое созревание, поэтому их называют «гипогонадными» детьми. Гормональные сдвиги в организме детей приводят к «размягчению» ростковой пластинки, патогенетически связанному с изменениями и в субхондральной области вследствие сопутствующего более или менее выраженного нарушения кровообращения головки бедра, которое еще значительнее страдает после грубых приемов репозиции или хирургических корригирующих операций. Отношение мужского пола к женскому выражается как 3:2. Двустороннее поражение отмечается у 20% больных.

Традиционно различают предэпифизеолиз, эпифизеолиз (острый или хронический), а также разделяют эпифизеолиз по степеням: I степень — смещение эпифизарного хряща на Vs! II степень — наполовину и III степень — более чем наполовину относительно поперечника эпифиза и шейки бедра. Частота составляет 1:100000 жителей. Относительная частота острой формы эпифизеолиза головки бедра равна 5%. Существенно расово-географическое различие, которое проявляется более выраженным увеличением эпифизеолиза головки бедра среди лиц черной расы, чем у представителей белой расы, и более низкой величиной у японцев, чем в Швеции или США.

В Швеции наблюдались периодические увеличения пика эпифизеолиза бедренной кости через каждые 20 лет, а у девочек отмечаются сезонные вариации с наибольшей частотой весной и летом. В возникновении эпифизеолиза головки бедра немаловажную роль играют биомеханические силы, проходящие через ростковую пластинку: чем более вертикально она расположена, тем большая вероятность смещения эпифиза. Это может объясняться задержкой развития всего тазобедренного сустава на почве дисплазии. Хотя этиология эпифизеолиза головки бедра является идиопатической, накоплены убедительные доказательства, что имеются эндокринные, метаболические и соединительнотканные нарушения, которые приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедра. Важными являются метаболические нарушения.

Общая слабость капсульно-связочного аппарата, расширение ростковой пластинки, снижение прочности соединения эпифиза с диафизом могут иметь место при миопатии и коллагенозах (синдром Марфана, Фрейлиха) и нарушении функции желез внутренней секреции, управляющих общими процессами построения структуры соединительной ткани и белков, создающих аркадность в костях под влиянием физических нагрузок. Патологическая физиология и анатомия эпифизеолиза головки бедренной кости определяется у 3Л больных малым количеством тестостерона, способствуя продукции гипофизарных железистых долей, особенно передних, гипофиза, что сопровождается увеличением массы тела и роста его в длину.

Процесс соскальзывания в 10—15% случаев приводит к полному отрыву головки бедра в 12—16-летнем возрасте у мальчиков и в 10—14 лет — у девочек, у которых окостенение эпифизарной пластинки наступает на 3 года раньше, чем у мальчиков. Однако эпифизеолиз головки бедра может произойти даже в 5-летнем возрасте у девочек и в 7 лет — у мальчиков. Не исключено, что эпифизеолиз может наступить в первой пубертатной фазе, спустя год с момента закрытия ростковой пластинки. В некоторых случаях пубертатная фаза удлиняется (гипофизарная форма) и может наступить гипер- или гипополовая форма, когда процесс соскальзывания происходит в течение многих месяцев, с субклиническими проявлениями, наблюдаемыми в 30% случаев. Патология при эпифизеолизе развивается в эпифизарном хряще.

При значительных и продолжительных физических нагрузках на головку и шейку бедренной кости сцепление частей эпифиза с диафизом может оказаться недостаточной. Гистологически в поздней стадии развития эпифизеолиза наблюдаются переломы в близких к хрящевой поверхности метафизарных губчатых балках, кровоизлияния, некротические участки размягчения, а также остеокластически обусловленный демонтаж костнохрящевой структуры и зоны распада на фоне репаративного процесса за счет активной мезенхимы. Гистологическое исследование имеет главную цель — определить жизнеспособность эпифиза головки бедренной кости, и это достигается методикой окрашивания костных препаратов тетрациклином и флюоресценцией.

При остром эпифизеолизе такое яркое желтое окрашивание тетрациклином на поверхности костных трабекул выражается разной степенью интенсивности в зависимости от сохранения жизнеспособности эпифиза в целом или в его отдельных участках. Патологические изменения, наблюдаемые в тазобедренном суставе при эпифизеолизе головки бедра, весьма вариабельны по степени проявления, при которых на заключительном этапе развития болезни наступает смещение эпифиза в положении варуса, книзу и кзади. В связи с тем что головка бедра находится в вертлужной впадине, практически при эпифизеолизе смещается шейка бедренной кости. В наиболее часто встречающихся случаях эпифизеолиза шейка бедра может поворачиваться вперед и сместиться вверх, поэтому старое название эпифизеолиза, обозначаемое как «Coxa vara adolescentum», выражает конечную фазу патологического процесса завершения костного строения проксимального конца бедренной кости в отношении вертлужной впадины тазобедренного сустава.

Под влиянием сил, действующих в зоне ростковой пластинки, нарастает деформация шейки бедренной кости. Диагноз эпифизеолиза основывается на анализе жалоб больного, сборе анамнестических данных, общеклинического и ортопедического обследования, на данных традиционной рентгенографии, КТ, ЯМР, УЗИ и лабораторных исследований. Больные жалуются на нарушение походки, быструю утомляемость пораженной нижней конечности, снижение силы мышц, но главной жалобой является боль в паховой области, особенно при пальпации, с иррадиацией дистально по бедру и в коленный сустав. Обращает внимание ограничение внутренней ротации и отведения бедра. Из-за высокого стояния большого вертела возникает недостаточность функции малой ягодичной мышцы с появлением симптома Тренделенбурга.

При сборе анамнестических данных обращают внимание на время появления симптомов заболевания, механизм травмы и сопутствующих заболеваний, наличие аналогичных изменений у родственников. При общеклиническом обследовании изучают состояние функции внутренних органов и систем, обращая внимание на вторичные половые признаки, эндокринопатии и системные заболевания. При ортопедическом обследовании обращают внимание на внешний вид больных.

Дети с эпифизеолизами выглядят тучными. Атрофия тканей на стороне поражения, ограничение внутренней ротации и отведения бедра при выпрямленной ноге и прогрессирующее увеличение ограничения наружной ротации в тазобедренном суставе сопровождается укорочением абсолютной длины бедра. При остром эпифизеолизе головки бедра в анамнезе отмечают механизм повреждения: у девочек — резкое разведение ног в положении шпагат, у мальчиков — падение с высоты, удары по большому вертелу, падение с велосипеда, мотоцикла. Рентгенологическая картина эпифизеолиза головки бедра является главным доказательством в установлении правильного диагноза. При этом обнаруживаются «шпора» под эпифизом головки бедра, склероз ядер окостенения, сужение суставной щели, укорочение шейки с «подушечкой-валиком» на границе перехода шейки в головку.

Рентгеновские снимки выполняют в переднезадней плоскости и в положении по Имхойсеру (90° сгибания, 45° отведения в тазобедренном суставе). В этой проекции основание эпифиза располагается под прямым углом к оси шейки бедренной кости. Эпифизеолиз к тому же характеризуется пятнистостью или разволокнением ростковой пластинки и пограничного метафиза; более или менее выражен наклон эпифиза в отношении шейки бедра, вплоть до полного смещения. В начальной стадии эпифизеолиза головки бедра наблюдается только расширение ростковой пластинки, но нет смещения в зоне роста. При остром эпифизеолизе симптомы развиваются в течение первых 3 нед, когда формируется соскальзывание в пределах ростковой пластинки. При подостром течении становится заметной зона перестройки в области метафиза с сепарацией эпифиза. При хронической форме эти явления становятся явными по завершении смещения и закрытии зоны роста.

Расширение эпифизарной пластинки с волнистыми очертаниями и одновременное снижение высоты колпачка головки бедренной кости являются ранними признаками эпифизеолиза. Весьма важным средством диагностики эпифизеолиза головки бедра является компьютерная томография тазобедренного сустава, особенно для определения величины антеверсии. Радионуклидное исследование позволяет прогнозировать жизнеспособность головки бедра. Выбор метода лечения зависит прежде всего от общего состояния больного, способности сохранять физическую активность, стадии заболевания и других факторов.

Главная цель лечения — приостановить дальнейшее соскальзывание эпифиза, стабилизировать его, стимулировать раннее закрытие ростковой пластинки и предупредить аваскулярный некроз, хондролиз и остеоартроз. При различных степенях выраженности эпифизеолиза используют разные методы лечения. При консервативном лечении осуществляют осторожное вытяжение по оси бедра в положении сгибания, отведения и внутренней ротации; рекомендуются постельный режим и разгрузка сустава. При остром эпифизеолизе лечебные мероприятия начинают с репозиции в течение первых 14 дней, после предварительного обезболивания, релаксации мышц и вытяжения в положении легкого сгибания, отведения и внутренней ротации.

После рентгеновского снимка, подтверждающего вправление эпифиза, производят остеосинтез лучше всего пучком спиц, не проходя через сустав и не повреждая суставную поверхность вертлужной впадины. К хирургическому лечению прибегают при эпифизеолизе под углом от 35° и более. Корригирующие остеотомии в межвертельной зоне позволяют устранить деформацию, не нарушая жизнеспособность головки бедра. При значительных некорригированных положениях уже сросшегося эпифиза головки бедра, когда смещение эпифиза более 50°, улучшение конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава достигается трехплоскостной межвертельной остеотомией бедра по Имхойсеру.

Период костной консолидации или перестройки занимает 6—9 мес. Прогноз следующий. 20% больных не имеют признаков деформирующего артроза тазобедренного сустава при угле деформации от 30 до 50°, и результаты исходов лечения благоприятны, если выполнялась остеотомия по Имхойсеру. Аваскулярный некроз и хондролиз у 20% больных приводят к тотальному развитию деформирующего артроза. Восстановление функции тазобедренного сустава после остановки смещения эпифиза занимает не менее 5 лет.

travmatolog.net

ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Тазобедренный сустав - хирургия тазобедренного сустава // Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости - это необычное, но не редкое, заболевание подросткового возраста. Причины его развития не совсем понятны. Суть сводится к тому, что головка бедренной кости смещается (соскальзывает) вниз и назад. Это связано со снижением прочности ростковой зоны эпифиза бедренной кости. Чаще юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости развивается в периоды интенсивного роста ребенка, после начала полового созревания.

Факторы риска развития юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

Причина развития юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости неизвестна. У мальчиков данное состояние встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек. У многих пациентов отмечается избыточная масса тела или ожирение. В большинстве случаев эпифизеолиз развивается медленно и постепенно. Состояние может возникать внезапно, особенно в связи с падением или травмой.

Симптомы юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

Пациенты жалуются на периодически возникающие боли в тазобедренном или коленном суставе, которые беспокоят их несколько недель или месяцев. Походка нарушена, отмечается хромота.

В тяжелых случаях пациент не способен перенести тяжесть всего тела на пораженную конечность. Пораженная конечность несколько развернута кнаружи по сравнению со здоровой ногой. Пораженная конечность может быть короче.

Диагностика юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

Диагноз юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости устанавливается на основании сбора анамнеза (истории заболевания), данных объективного осмотра с оценкой походки и результатов рентгенограммы тазобедренного сустава. Рентгенологическое подтверждение диагноза основано на том, что головка и шейка бедренной кости не находятся на одной линии.

Врачебный осмотр выявляет сокращение нормального объема движений в пораженном тазобедренном суставе. Часто отмечается нарушение полного сгибания бедра и способности поворачивать бедро вовнутрь. На фоне воспаления в тазобедренном суставе отмечается боль, которая возникает при чрезмерных движениях и нагрузках на ногу; возникает защитный мышечный спазм.

Лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

Ранее выявление и начало лечения эпифизеолиза головки бедренной кости позволяет добиться хороших долгосрочных результатов и восстановления функции тазобедренного сустава.

Цель лечения, которое требует хирургического вмешательства, состоит в предотвращении дальнейшего смещения головки бедренной кости до полного закрытия костных зон роста. Если головка бедренной кости продолжит смещаться и дальше, то возникнет существенное ограничение движений в тазобедренном суставе. Возможно развитие раннего остеоартроза или артрита тазобедренного сустава.

Лечение следует начинать как можно раньше. Часто операцию назначают через 24-48 часов после постановки диагноза. Ранняя диагностика эпифизеолиза головки бедренной кости обеспечивает наилучшие шансы достижения цели лечения (стабилизации тазобедренного сустава).

Выбором лечения является фиксация головки бедренной кости с помощью хирургических винтов или штифтов.

В зависимости от тяжести состояния ребенка хирург рекомендует один из трех вариантов действия:

  1. Постановка одного хирургического винта, проведенного через эпифиз и шейку бедренной кости.
  2. Устранение смещения и постановка 1-2 винтов в головку бедренной кости.
  3. Удаление патологически измененной ростовой пластинки и постановка винтов для профилактики дальнейшего смещения.

Послеоперационный период

Хирургическое лечение требует кратковременной госпитализации. После операции в течение нескольких недель или месяцев следует пользоваться костылями. Правила пользования костылями ребенку и родителям объясняет специалист по лечебной физкультуре. Врач должен предоставить родителям инструкции относительно физической активности ребенка и ограничений по весу. Данные правила требуют строго соблюдения.

Важно тщательное наблюдение за ребенком в течение 18-24 месяцев после операции. Каждые 3-4 месяца после операции требуется проведение рентгенографии тазобедренного сустава. Это позволяет убедиться в полном закрытии аномальной ростковой зоны на бедренной кости.

Реабилитационный период требует определенных ограничений физической активности и занятий спортом. Это позволяет минимизировать риск развития дальнейших осложнений. Для предотвращения возможного смещения головки бедренной кости ростовая зона должна полностью закрыться. После этого возможно возобновление интенсивной физической активности.

Осложнения эпифизеолиза головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости опасен развитием нескольких осложнений. Чаще всего встречается асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости и хондролиз. Развитие аваскулярного некроза обусловлено постоянным нарушением кровоснабжения головки бедренной кости на фоне ее смещения. Риск развития аваскулярного некроза у ребенка определить невозможно. Также отсутствуют какие-либо профилактические меры. После операции на рентгенограмме признаки асептического некроза могут отсутствовать в течение 6-24 месяцев.

Хондролиз, или утрата суставного хряща в тазобедренном суставе, является существенным осложнением эпифизеолиза головки бедренной кости. Данное состояние обуславливает развитие тугоподвижности в тазобедренном суставе с постоянной потерей двигательной активности, болями и сгибательными контрактурами. Ограничение объема движений связано с воспалением в тазобедренном суставе. Точная причина неизвестна. При развитии хондролиза в тазобедренном суставе может быть показана агрессивная лечебная физкультура и противовоспалительные препараты. На фоне лечения объем движений может восстановиться.


(495) 545-17-44 - хирургия тазобедренного сустава в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

xn----7sbbchjgboy7bah5auador0n.xn--p1ai

Эпифизеолиз Головки Бедренной Кости в Днепре

Эпифизеолиз головки бедренной кости (ЭГБК) - это патология, которая встречается у подростков и детей. По причинам, которые все еще не совсем понятны, головка бедренной кости соскальзывает с шейки в обратном направлении. Это вызывает боль, скованность и нестабильность в пораженной конечности.

Лечение ЭГБК включает в себя операцию по предотвращению скольжения головки бедренной кости. Для достижения наилучшего результата важно как можно быстрее поставить диагноз. Без раннего выявления и правильного лечения ЭГБК может привести к потенциально серьезным осложнениям.

Нормальное строение бедра

Как и другие длинные кости в теле, бедро не вырастает из центра наружу. Вместо этого рост происходит на каждом конце кости вокруг области развивающегося хряща, называемой пластинкой роста (физис).

Пластинки роста расположены между расширенной частью кости (метафиз) и дистальным концом кости (эпифиз). Эпифиз в верхней части бедренной кости - это центр роста, который в конечном итоге становится головкой бедра.

Описание

ЭГБК является наиболее распространенным заболеванием тазобедренного сустава у подростков. При ЭГБК эпифиз, или головка бедренной кости, соскальзывает с шейки кости на пластинке роста.

ЭГБК обычно развивается в периоды быстрого роста, вскоре после наступления половой зрелости. У мальчиков это чаще всего происходит в возрасте от 12 до 16 лет; у девочек в возрасте от 10 до 14 лет.

Иногда ЭГБК возникает внезапно после незначительного падения или травмы. Чаще, однако, состояние развивается постепенно в течение нескольких недель или месяцев, без каких-либо травм.

ЭГБК часто описывают исходя из того, способен ли пациент нагружать больную конечность. Знание типа ЭГБК поможет вашему врачу определить правильное лечение.

Типы ЭГБК включают в себя:

Стабильный ЭГБК. При стабильном ЭГБК пациент может ходить или нагружать пораженную конечность, как с костылями, так и без них. Большинство случаев ЭГБК являются стабильными.

Нестабильный ЭГБК. Это более серьезная форма. Пациент не может ходить или нагружать ногу, даже с костылями. Нестабильный ЭГБК требует срочного лечения. Осложнения, связанные с ЭГБК, гораздо чаще встречаются у пациентов с нестабильным скольжением.

ЭГБК обычно встречается только на одной стороне тела; однако у 40 процентов пациентов (особенно в возрасте до 10 лет) ЭГБК также встречается на противоположной стороне - обычно в течение 18 месяцев.

Причины

Причины возникновения ЭГБК неизвестны. Это состояние чаще возникает во время интенсивного роста и больше встречается у мальчиков, чем у девочек. Так же причиной возникновения данного заболевания является избыточный вес.

Симптомы

Симптомы ЭГБК варьируются в зависимости от тяжести состояния.

Пациент с легким или стабильным ЭГБК обычно будет испытывать периодические боли в паху , колене и/или бедре в течение нескольких недель или месяцев. Эта боль обычно усиливается при физической активности. Пациент может хромать после периода активности.

При более тяжелой или нестабильной форме ЭГБК симптомы могут включать:

  • Внезапное начало боли, часто после падения или травмы
  • Невозможность ходить или нагружать ногу
  • Поворот наружу (наружная ротация) пораженной ноги
  • Несоответствие длины ног - пораженная нога может казаться короче противоположной ноги

Во время обследования ваш врач спросит об общем состоянии здоровья вашего ребенка и истории болезни. Затем он поговорит с вами о симптомах вашего ребенка и спросит, когда эти симптомы появились.

Физический осмотр на наличие ЭГБК

Ваш доктор проверит движения в пораженном бедре.

Пока ваш ребенок лежит, врач проведет тщательное обследование бедра и ноги, определяя:

  • Боль при движениях
  • Ограниченный диапазон движения в бедре - особенно ограниченная наружная ротация
  • Непроизвольная защитная фиксация мышц и мышечные спазмы

Ваш врач также проверит походку вашего ребенка. Ребенок с ЭГБК может хромать или иметь дефекты в походке.

Рентген

Этот тип исследования дает изображения плотных структур, таких как кости. Ваш врач назначит рентгенографию таза и бедренной кости под разными углами, чтобы подтвердить диагноз.

У пациента с ЭГБК рентгенограмма покажет, что головка бедренной кости, соскальзывает с шейки кости.

Лечение

Целью лечения является предотвращение скольжения смещенной головки бедренной кости. Всегда показано оперативное вмешательство.

Ранняя диагностика ЭГБК дает наилучшую возможность стабилизации тазобедренного сустава и предотвращения осложнений. При своевременном и надлежащем лечении можно ожидать, что функция конечности не пострадает.

Как только ЭГБК будет подтверждено, вашему ребенку будет запрещено нагружать поврежденную конечность, и, вероятно, он будет госпитализирован. В большинстве случаев операция проводится в течение 24-48 часов.

Процедуры

Хирургическая процедура будет зависеть от тяжести скольжения.

Процедуры, используемые для лечения ЭГБК, включают в себя:

  • Фиксация в месте изначальной локализации. Эта процедура используется чаще всего для пациентов со стабильной или легкой формой ЭГБК. Врач делает небольшой разрез, затем проводит фиксирующий винт через пластинку роста, чтобы сохранить положение головки бедра и предотвратить дальнейшее скольжение.
  • Открытая репозиция. У пациентов с нестабильным ЭГБК врач может сначала сделать разрез на бедре, а затем осторожно вправить головку бедренной кости в ее нормальное анатомическое положение.
  • Затем врач проводит один или два металлических винта, чтобы зафиксировать кость до тех пор, пока пластинка роста не закроется. Это более сложная процедура и требует больше времени для восстановления.

Осложнения

Хотя ранняя диагностика и правильное лечение ЭГБК поможет снизить вероятность осложнений, у некоторых пациентов проблемы могут оставаться.

Асептический некроз

В тяжелых случаях ЭГБК приводит к ограничению кровоснабжения головки бедренной кости. Это может привести к постепенному и очень болезненному разрушению кости - состоянию, которое называется асептическим некрозом или остеонекрозом.

Когда кость разрушается, суставный хрящ, покрывающий кость, также разрушается. Без этого гладкого хряща кость трется о кость, что приводит к артрозу в суставе. Некоторым пациентам может потребоваться дополнительная операция по восстановлению бедра.

АН чаще встречается у пациентов с нестабильной формой ЭГБК. Поскольку признаки АН могут быть не видны на рентгеновском снимке в течение 12 месяцев после операции, пациент будет подвергаться рентгеновскому обследованию в течение этого периода времени.

Хондролиз

Хондролиз является редким, но серьезным осложнением ЭГБК. При хондролизе суставной хрящ на поверхности тазобедренного сустава очень быстро дегенерирует, что приводит к боли, деформации и потере подвижности пораженного бедра.

Хотя причина этого состояния еще не до конца понятна врачам, считается, что оно может быть результатом воспаления в тазобедренном суставе.

Интенсивная физиотерапия и противовоспалительные препараты могут быть назначены пациентам, у которых развивается хондролиз. Со временем может наблюдаться постепенное возвращение подвижности бедра.

Восстановление

Нагрузка на ногу

После операции ваш ребенок будет ходить на костылях в течение нескольких недель. Врач даст вам конкретные инструкции о том, когда может начать полностью нагружать ногу. Чтобы предотвратить дальнейшие травмы, важно внимательно следовать инструкциям вашего врача.

Физиотерапия

Физиотерапевт предоставит специальные упражнения, которые помогут укрепить мышцы бедра и нижней конечности, и улучшить объем движений.

Спорт и другая активность

В течение некоторого времени после операции вашему ребенку будет запрещено заниматься активными видами спорта и занятиями. Это поможет свести к минимуму вероятность осложнений и даст возможность заживления. Ваш врач сообщит вам, когда ваш ребенок сможет возобновить свою обычную деятельность без вреда для здоровья.

Дальнейший уход

Врач назначит последующую встречу в течение 18-24 месяцев после операции. Эти посещения могут включать рентгенограммы каждые 3-4 месяца, чтобы убедиться, что зона роста закрыта и никаких осложнений не возникло.

medinua.com


Смотрите также

Женские новости :)