Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Кетамин механизм действия


Кетамин — Википедия

Кетамин — NMDA-антагонист, применяемый в качестве средства для наркоза в медицине и ветеринарии. Реже используется как обезболивающее (прежде всего в экстренной медицине и у пациентов с противопоказаниями к применению опиоидных и барбитуратных анальгетиков) и для лечения бронхоспазма. Является также диссоциативным веществом.

В 1962 году кетамин под рабочим названием «CI-581» (clinical investigation 581)[1] впервые синтезировал американский исследователь Келвин Стивенс (C. Stevens), работая в Parke-Davis над созданием безопасного анестетика, альтернативного фенциклидину, который вызывал галлюцинации, эпилептические припадки и обладал нейротоксичностью. Впервые применён в клинике в 1965 году Корссеном (Corssen) и Эдвардом Домино (Domino). В конце 1960-х годов препарат был применён у американских солдат, находившихся на войне во Вьетнаме. Разрешён к широкому использованию в 1970 году. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. Препарат использовался в психиатрических и других научных исследованиях на протяжении 1970-х годов и в 1978 году выходят сразу две книги, оказавшие значительное влияние на популярность кетамина. Это «Путешествие в яркий мир» Марсии Мур и Говарда Аллтоуниана и «Учёный» Джона Лилли. Обе книги описывают личные переживания авторов при использовании препарата в качестве наркотика[2]. С 1987 по 2000 год в США и Европе зарегистрировано 12 смертельных случаев, связанных с передозировкой кетамина. Его по-прежнему широко применяют, в том числе в ветеринарии и в анестезии на поле боя в развивающихся странах[3].

В СССР и России[править | править код]

В СССР исследования по использованию кетамина для лечения алкоголизма и наркотической зависимости были начаты в 1984—1985 годах Евгением Крупицким. Они продолжались на протяжении почти двух десятилетий до ужесточения российского законодательства в отношении медицинского использования кетамина. В России кетамин получил распространение как наркотик с начала 1990-х годов, когда в стране появилось много так называемой психоделической литературы, а другие известные гиперстимуляторы — такие как ЛСД — на нелегальном рынке практически отсутствовали.

После принятия Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» кетамин включён в список психотропных веществ. После образования ФСКН в 2003 году и внесения поправок в закон началась активная антикетаминовая кампания против его использования в ветеринарии[4]. Его применение в медицине ограничено усиленным надзором со стороны ФСКН и значительными денежными затратами на хранение: его могут использовать только получившие лицензию клиники, в том числе ветеринарные, у которых для его хранения есть сейф с двойной сигнализацией[5]. В российской ветеринарии кетамин применялся в качестве основного средства наркоза большинством ветеринаров как один из наиболее эффективных и щадящих анестетиков, но после 2003 года в связи с бюрократическими препонами практически не применяется[4][5], это вызвало многочисленные протесты защитников, любителей и владельцев домашних животных, ветеринаров, но государственные органы до сих пор в течение 10 лет оставляют их доводы практически без внимания[4].

Ситуацию вокруг препарата поэтому часто называют «кетаминовыми войнами»[4][6][7]. Например, лишь одна ветеринарная клиника из 300 зарегистрированных в Санкт-Петербурге сумела получить лицензию на применение кетамина и его гидрохлорида[6]. При этом некоторые врачи считают, что препарат не интересен наркоманам, так как вызывает неприятные галлюцинации[5]. На протяжении десятилетия множество ветеринаров привлекались к суду по «кетаминовым делам»[8]. Их пик пришёлся на 2003—2004 годы, когда уголовные дела возбуждались почти ежемесячно[8], в том числе, сотрудники наркоконтроля устраивали провокации против некоторых ветеринаров, а затем представляли их дела в суд, например, одним из подобных нашумевших дел было связано с А. Дукой (был признан виновным, получил год условно, но в связи с изменением обстоятельств дела (за то время, пока тянулось дело, кетамин ветврачам использовать уже разрешили) от наказания Александра Дуку тут же освободили)[4][8]. До 2006 года ветеринаров пытались привлекать к уголовной ответственности даже по таким обвинениям, как «распространение наркотиков» среди домашних животных, которые следственными органами выставлялись «потребителями наркотиков»[4][7], во избежание возбуждения аналогичных уголовных дел в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.06.2006 № 14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами и психотропными веществами» было указано, что: «В тех случаях, когда лицо в целях лечения животных использует незаконно приобретенное наркотическое средство или психотропное вещество (например, кетамин, кетамина гидрохлорид), в его действиях отсутствуют признаки преступления, влекущего уголовную ответственность за незаконный сбыт этих средств или веществ»[7]. Позже некоторым ветеринарам инкриминировались попытки распространения «наркотика»; всего за последние годы было заведено порядка 10 уголовных дел, связанных с его применением, по трём делам обвиняемые получили разные сроки заключения. Наиболее суровый приговор был вынесен А. Шпаку: его осудили на 8 лет колонии строгого режима за пересылку кетамина «другому ветеринару» по настойчивым просьбам последнего, который оказался сотрудником наркоконтроля, дело вызвало широкий общественный резонанс и в защиту ветеринара проводились акции протеста[4][5][8][9][10][11]. Александр Шпак вышел на свободу по УДО в августе 2015 г.[12]

Кристаллы кетамина

Кетамин — структурный аналог фенциклидина[13]. Внешне это белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом; рКа 7,5[14]. В виде гидрохлорида легко растворим в воде[15]:122, он выпускается в виде раствора с рН 3,5—5,5, содержащего 10 мг/мл в изотоническом хлориде натрия, а также в многодозовых флаконах по 50 или 100 мг/мл, которые в качестве консерванта содержат 0,1 мг/мл хлорида бензетониума. Молекула кетамина содержит хиральный центр, образующий два оптических изомера. S(+) изомер обладает более мощным анестетическим и анальгетическим действием, реже вызывает побочные эффекты и быстрее происходит восстановление организма, хотя его фармакокинетика и фармакодинамика схожа с таковой у рацемической смеси или R(-) изомера[16][17]. На практике чаще применяют рацемическую смесь двух изомеров[18]:345.

Механизм действия[править | править код]

Кетамин — неконкурентный антагонист НМДА-рецепторов прямого действия[19], то есть блокирует сам ионный канал рецепторов. Он угнетает функцию нейронов ассоциативной зоны коры головного мозга и таламуса (который переключает сенсорные импульсы из ретикулярной активирующей системы на кору больших полушарий) и одновременно стимулирует части лимбической системы (которая вовлечена в осознание ощущений), включая гиппокамп[13]:142. При этом возникает функциональная дезорганизация неспецифических связей в среднем мозге и таламусе — такое состояние называют диссоциативной анестезией[20]. Клинически такое состояние проявляется тем, что больной кажется бодрствующим (открывает глаза, глотает, сокращаются мышцы), но он не способен анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них. Доказано, что кетамин угнетает передачу импульсов в ретикулярной формации продолговатого мозга, блокируя афферентные ноцицептивные стимулы из спинного мозга в высшие мозговые центры. Также кетамин связывается с опиоидными рецепторами в головном и задних рогах спинного мозга, что может объяснять его обезболивающий эффект[14]. Большая активность в отношении коры, чем таламуса, возможно, связана с неравномерным распределением НМДА-рецепторов в ЦНС[21]:96. Антихолинергические эффекты проявляются расширением бронхов, симпатомиметическим действием, делирием и частично устраняются антихолинэстеразными препаратами.

Влияние на центральную нервную систему[править | править код]

После внутривенного введения кетамин вызывает анестезию через 30-60 секунд, которая длится 10—15 минут; при внутримышечном — вызывает анестезию через 3-4 минуты, которая продолжается 15-25 минут[22]:197. При этом возникает диссоциативная анестезия: глаза пациента могут быть открыты, зрачки умеренно расширены, возможен нистагм; сохранены многие рефлексы, но они не имеют защитного характера. Так, не угнетаются полностью роговичный, кашлевой и глотательный рефлексы. Характерны повышенный тонус скелетных мышц, слёзотечение и гиперсаливация (повышенное слюноотделение). Возможны бесконтрольные движения конечностей, туловища и головы, независимые от хирургических манипуляций. Для обеспечения анестезии плазменные концентрации индивидуально вариабельны: 0,6-2 мг/кг для взрослых и 0,8—4 мг/кг для детей[23].

Кроме того, кетамин вызывает выраженную преимущественно соматическую анальгезию при субанестетической концентрации в плазме крови. Амнезия часто продолжается до 1 часа после восстановления сознания. Вводный наркоз гладкий, но возможно возникновение делирия, который сопровождается беспокойством, дезориентацией и возбуждением. После внутривенного введения индукционной дозы кетамина (2 мг/кг) пробуждение наступает спустя 10—20 минут. Однако полное восстановление ориентации в личности, месте и времени происходит спустя ещё 15—30 минут, иногда через 60—90 минут[18]:345. В течение указанного времени сохраняется антероградная амнезия, но не столь выраженная, как у бензодиазепинов. Побочные психомиметические эффекты (например, иллюзии, устрашающие сновидения, делирий) могут возникать во время восстановления и в период до 24 ч. Их частота снижается при устранении вербального и тактильного раздражения больного в период восстановления, а также при совместном применении опиоидов, бутерофенонов, бензодиазепинов[24] или физостигмина; однако неприятные сны могут сохраняться. У детей и пожилых ночные кошмары бывают гораздо реже.

Кетамин расширяет церебральные сосуды, увеличивает мозговой кровоток (примерно на 60 %), потребление мозгом кислорода (ПМО2) и внутричерепное давление (ВЧД)[25]. Чувствительность сосудов мозга к углекислому газу сохраняется, поэтому гиперкапния ослабляет вызванное кетамином увеличение ВЧД[26]. Однако, в настоящее время нет единого мнения о способности кетамина повышать ВЧД, в частности, у пациентов с повреждениями головного и спинного мозга. Увеличение ПМО2 и мозгового кровотока можно предупредить введением тиопентала[27] или бензодиазепинов[28].

При применении кетамина возникает характерная ЭЭГ-картина: происходит подавление α-ритма и доминируют θ- и δ-волны, что отражает возбуждение ЦНС и эпилептиформную активность в таламусе и лимбической системе (но не в коре)[15]:122. Кроме того, δ-волны свидетельствуют об анальгетической активности. Появление δ-активности совпадает с утратой сознания. В высоких дозах кетамин способен вызывать вспышки супрессии[18]:345. Кетамин увеличивает амплитуду корковых ответов ССВП и в меньшей степени их латентность. Ответы на стволовые СВП подавляются.

Влияние на сердечно-сосудистую систему[править | править код]

При введении кетамина повышается артериальное давление в среднем на 25 %, ЧСС в среднем на 20 %, а также сердечный выброс, минутный объём сердца и потребление кислорода миокардом[29]. В здоровом сердце повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением сердечного выброса и снижением сопротивления коронарных сосудов[30]. Положительный инотропный эффект может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, модулируемого цАМФ. Кетамин может значительно увеличить давление в лёгочной артерии, легочное сосудистое сопротивление, внутрилёгочный шунт. Гемодинамические эффекты кетамина не зависят от дозы, а повторное введение ЛС вызывает меньшие или даже противоположные эффекты.

Механизм такого влияния кетамина на кровообращение не совсем ясен. Но большинство авторов считает, что этот механизм центрального характера[18]. Существуют доказательства, что кетамин подавляет функцию барорецепторов через влияние на НМДА-рецепторы ядра одиночного пути[31]. Также происходит симпатико-нейрональное высвобождение норадреналина, который обнаруживают в венозной крови. Центральная симпатическая стимуляция обычно превалирует над прямым отрицательным инотропным влиянием кетамина[21].

Кетамин аналогично влияет на гемодинамику и при патологии сердца, что следует учитывать при состояниях, указанных в противопоказаниях. С одной стороны, кетамин оказывает прямое угнетающее влияние на миокард, которое проявляется при симпатической блокаде (например, при разрыве спинного мозга) или истощении запасов катехоламинов (например, в терминальной фазе шока). С другой стороны, опосредованная стимуляция кровообращения делает кетамин препаратом выбора при остром гиповолемическом шоке.

Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действие. В дозах 1,5—4 мг/кг используется как мощное психоактивное вещество.

В организме кетамин метаболизируется путём деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч. с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается.

Минимальная эффективная доза кетамина при внутривенном введении составляет 0,5 мг на 1 кг массы тела, при этом сознание выключается через 1—2 мин и эффект длится примерно 2 мин., при дозе 1 мг/кг действует около 6 мин., а при дозе 2 мг/кг — в течение 10—15 мин.

При внутримышечном введении эффект наступает медленнее, но он более продолжителен (при дозе 6—8 мг/кг эффект развивается через 6—8 мин и длится 30—40 мин).

Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 10 мин. и продолжается примерно 2—3 ч. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Препарат больше снижает соматическую болевую чувствительность и меньше — висцеральную болевую чувствительность, что следует учитывать при полостных операциях.

Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике.

Имеются данные об успешном применении кетамина в акушерской практике при кесаревом сечении.

Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2—3 мг, внутримышечно — 4-8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5—1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).

Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. Этот способ осуществляется с помощью инфузоматов или путём капельного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида (30—60 капель в минуту).

У детей кетамин применяют для вводного наркоза при различных видах комбинированного обезболивания. Внутримышечно вводят однократно из расчета 4—5 мг/кг в виде 5 % раствора (после соответствующей премедикации). Для основного наркоза вводят 5 % раствор внутримышечно либо 1 % раствор внутривенно струйно одномоментно или 0,1 % раствор капельно (со скоростью 30—60 капель в минуту). Внутримышечно вводят новорожденным и детям грудного возраста из расчета 8—12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 6-10 мг/кг, от 7 до 14 лет 4—8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчета 2—3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3—5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путём капельного внутривенного введения 0,1 % раствора кетамина (30—60 капель в минуту).

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20—30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объёма сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго — и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина.

Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола.

При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении — психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация.

Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (выпадает осадок).

Потенциальный антидепрессант[править | править код]

Ведутся активные исследования изучающие потенциал кетамина и его аналогов в качестве антидепрессантов. От прочих антидепрессантов он предположительно может отличаться уникально быстрым наступлением антидепрессивного эффекта[32]. С 2017 года, эскетамин, S(+)энантиомер кетамина, находился в фазе III клинических испытаний в качестве терапии большого депрессивного расстройства путём интраназального приёма данного вещества[33][34]. В 2019 FDA проголосовала за одобрение использования эскетамина в качестве антидепрессанта, препарат будет выпускаться в виде назального спрея под названием «справато»™[35].

Существуют исследования демонстрирующие, что антидепрессивный эффект кетамина возможно связан с действием на опиоидные рецепторы. У испытуемых, которым одновременно давали кетамин и налтрексон (антагонист опиоидных рецепторов) антидепрессивный эффект исчезал или был существенно ослаблен[36]. Диссоциативный эффект при этом присутствовал в полной мере. В связи с этим были озвучены опасения, что кетамин или препараты на его основе могут вызывать характерную для опиоидов зависимость[37].

Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровообращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе), при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжелой декомпенсации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани (необходимо применение миорелаксантов).

При длительном введении больших доз кетамина крысам было обнаружено появление пустот в мозге, названных лезии Олни[38]. На сегодняшний день не проводилось исследований, однозначно доказывающих либо опровергающих образование лезий Олни у человека.

  1. Jansen, Karl. Ketamine: Dreams and Realities (неопр.). — Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, 2001. — С. 23. — ISBN 0966001931.
  2. Alltounian, Howard Sunny; Marcia Moore. Journeys into the bright world (неопр.). — Rockport, Mass: Para Research, 1978. — ISBN 0-914918-12-5.
  3. Bonanno F.G. Ketamine in war/tropical surgery (a final tribute to the racemic mixture) (англ.) // Injury : journal. — 2002. — May (vol. 33, no. 4). — P. 323—327. — doi:10.1016/S0020-1383(01)00209-1. — PMID 12091028.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 Горсуд Петербурга снизил до 8 лет строгого режима срок наказания ветеринара, осужденного за продажу кетамина. — NEWSru.com. — 14.06.2012
  5. 1 2 3 4 Кетамин или жизнь Архивная копия от 29 января 2014 на Wayback Machine. — Интерфакс. — 11.04.2012.
  6. 1 2 «Кетаминовая война» подошла к завершающей стадии. — Civitas. Вестник гражданского общества. — 10.08.2012.
  7. 1 2 3 «Кетаминовая война» ФСКН с защитниками животных подошла к завершающей стадии Архивная копия от 25 октября 2014 на Wayback Machine. — Общественное объединение биологов по защите животных «Абаронім жыццё». — 10.08.2012.
  8. 1 2 3 4 В Федеральной службе по контролю за оборотом наркотиков считают возможным проработать вопрос об использовании кетамина… — Радио ЭХО Москвы. — 27.07.2012
  9. ↑ Ветеринару дали 8,5 лет, чтоб не жаловался. — Piter.tv. — 13.03.2012.
  10. ↑ Животные и их владельцы выступили в защиту ветеринара Шпака Архивная копия от 7 октября 2013 на Wayback Machine. — Neva24. — 25.03.2012
  11. ↑ «Кетаминовому» ветеринару скостили всего полгода. — НТВ.Ru.
  12. ↑ Ветеринар Александр Шпак, осужденный за сбыт кетамина, вышел на свободу по УДО, NEWSru.com. Дата обращения 22 апреля 2017.
  13. 1 2 Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри. Клиническая анестезиология. Книга 1. — Бином, 2001. — 396 с. — ISBN 5-7989-0166-1.
  14. 1 2 White P.F., Way W.L., Trevor AJ. Ketamine--its pharmacology and therapeutic uses (англ.) // Anesthesiology (англ.)русск.. — Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 1982. — Vol. 56, no. 2. — P. 119—136. — PMID 6892475.
  15. 1 2 Norman Calvey, N. E. Williams. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. — Wiley-Blackwell, 2001. — 357 с. — ISBN 978-0632056057.
  16. White P.F., Ham J., Way W.L., Trevor AJ. Pharmacology of ketamine isomers in surgical patients (англ.) // Anesthesiology (англ.)русск. : journal. — Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 1980. — Vol. 52, no. 3. — P. 231—239. — PMID 6989292.
  17. ↑ Adams, H.A. & Werner, C. (1997): Vom Racemat zum Eutomer: (S)-Ketamin — Renaissance einer Substanz? In: Anaesthesist. Bd. 46, S. 1026—1042. PMID 9451486 doi:10.1007/s001010050503
  18. 1 2 3 4 Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting. Clinical Anesthesia. — Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 1584 с. — ISBN 978-0781757454.
  19. Harrison N., Simmonds M. Quantitative studies on some antagonists of N-methyl D-aspartate in slices of rat cerebral cortex (англ.) // Br J Pharmacol (англ.)русск. : journal. — 1985. — Vol. 84, no. 2. — P. 381—391. — PMID 2858237.
  20. Bergman S.A. Ketamine: review of its pharmacology and its use in pediatric anesthesia (англ.) // Anesthesia Progress : journal. — 1999. — Vol. 46, no. 1. — P. 10—20. — PMID 10551055.
  21. 1 2 Бунятян, Мизиков. Рациональная фармакоанестезиология. — Москва: Литтерра, 2003. — 795 с. — 7000 экз. — ISBN 5-98216-040-7.
  22. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии (том 1). — Медицина, 1999. — 488 с. — ISBN 5-225-00535-7.
  23. Grant I.S., Nimmo W.S., McNicol L.R., Clements JA. Ketamine disposition in children and adults (англ.) // Br J Anaesth (англ.)русск. : journal. — 1983. — Vol. 55, no. 11. — P. 1107—1111. — PMID 6639827.
  24. Elia N., Tramèr M.R. Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials (англ.) // Pain : journal. — 2005. — January (vol. 113, no. 1—2). — P. 61—70. — doi:10.1016/j.pain.2004.09.036. — PMID 15621365.
  25. Ronald D. Miller MD, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher MD, Jeanine P. Wiener-Kronish MD, William L. Young. Miller's Anesthesia. — Churchill Livingstone, 2009. — 3312 с. — ISBN 978-0443069598.
  26. Shaprio H.M., Wyte S.R., Harris AB. Ketamine anaesthesia in patients with intracranial pathology (англ.) // Br J Anaesth. (англ.)русск. : journal. — 1972. — Vol. 44, no. 11. — P. 1200—1204. — PMID 4647115.
  27. Dawson B., Michenfelder J.D., Theye RA. Effects of ketamine on canine cerebral blood flow and metabolism: modification by prior administration of thiopental (англ.) // Anesth Analg. : journal. — 1971. — May (vol. 50, no. 3). — P. 443—447. — PMID 5103782.
  28. Thorsen T., Gran L. Ketamine/diazepam infusion anaesthesia with special attention to the effect on cerebrospinal fluid pressure and arterial blood pressure (англ.) // Acta Anaesthesiol Scand. (англ.)русск. : journal. — 1980. — Vol. 24, no. 1. — P. 1—4. — PMID 7376798.
  29. Adams H.A. [S-(+)-ketamine. Circulatory interactions during total intravenous anesthesia and analgesia-sedation] (нем.) // Der Anaesthesist. — 1997. — Декабрь (т. 46, № 12). — С. 1081—1087. — doi:10.1007/s001010050510. — PMID 9451493.
  30. Sonntag H., Heiss H.W., Knoll D., Regensburger D., Schenk H.D., Bretschneider H.J. [Myocardial perfusion and myocardial oxygen consumption in patients during the induction of anesthesia using dehydrobenzperidol-fentanyl or ketamine] (нем.) // Z Kreislaufforsch (англ.)русск.. — 1972. — Декабрь (т. 61, № 12). — С. 1092—1105. — PMID 4656055.
  31. Ogawa A., Uemura M., Kataoka Y., Ol K., Inokuchi T. Effects of ketamine on cardiovascular responses mediated by N-methyl-D-aspartate receptor in the rat nucleus tractus solitarius (англ.) // Anesthesiology (англ.)русск. : journal. — Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 1993. — January (vol. 78, no. 1). — P. 163—167. — PMID 8424550.
  32. Han Y., Chen J., Zou D., Zheng P., Li Q., Wang H., Li P., Zhou X., Zhang Y., Liu Y., Xie P. Efficacy of ketamine in the rapid treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled studies. (англ.) // Neuropsychiatric Disease And Treatment. — 2016. — Vol. 12. — P. 2859—2867. — doi:10.2147/NDT.S117146. — PMID 27843321. [исправить]
  33. Rakesh G., Pae C. U., Masand P. S. Beyond serotonin: newer antidepressants in the future (англ.) // Expert Review of Neurotherapeutics : journal. — 2017. — Vol. 17. — P. 777—790. — doi:10.1080/14737175.2017.1341310. — PMID 28598698.
  34. ↑ Esketamine — Johnson & Johnson (англ.)
  35. ↑ FDA Advisory Committee Recommends Approval of SPRAVATO™ (esketamine) Nasal Spray CIII for Adults with Treatment-Resistant Depression (англ.). Janssen. Johnson&Johnson (12 February 2019). Дата обращения 24 февраля 2018.
  36. Williams N. R., Heifets B. D., Blasey C., Sudheimer K., Pannu J., Pankow H., Hawkins J., Birnbaum J., Lyons D. M., Rodriguez C. I., Schatzberg A. F. Attenuation of Antidepressant Effects of Ketamine by Opioid Receptor Antagonism. (англ.) // The American Journal Of Psychiatry. — 2018. — 29 August. — P. 201818020138—201818020138. — doi:10.1176/appi.ajp.2018.18020138. — PMID 30153752. [исправить]
  37. ↑ Testing whether ketamine acts like an opioid // Medical News Today (англ.)
  38. ↑ Olney J. W., Labruyere J., Price M. T. (1989) Pathological Changes Induced in Cerebrocortical Neurons by Phencyclidine and Related Drugs. Science. 244: 1360—1362. PMID 2660263

ru.wikipedia.org

Белорусское общество анестезиологов-реаниматологов | Кетамин: применение в анестезиологии, лечении боли и интенсивной терапии

Madhuri S. Kurdi, Kaushic A. Theerth, Radhika S. Deva
Department of Anaesthesiology, Karnataka Institute of Medical Sciences, Hubli, Karnataka, India

Перевод и адаптация: Швец А.А., врач-анестезиолог-реаниматолог, г. Витебск

Кетамин появился в продаже в 1970 году, с позиционированием его заводом-изготовителем в качестве «быстродействующего анестетика» и предложением использовать препарат для анестезиологического обеспечения коротких процедур.  Благодаря своим «старым» фармакокинетическим свойствам вкупе со сравнительно недавно открытыми новыми свойствами, кетамин пережил различные периоды и в настоящее время его клиническое применение весьма разнообразно. В настоящей статье сделана попытка обзора текущей практики применения кетамина в анестезиологии и интенсивной терапии, который сделан на основе научных данных, собранных из учебников, журналов и электронных баз.

ВВЕДЕНИЕ

Кетамин используется в клинической практике с 1970 года. Это уникальный внутривенный анестетик, производящий широкий спектр фармакологических эффектов, включая седативный эффект, каталепсию, соматическую анальгезию, расширение бронхов и стимуляцию симпатической нервной системы. Доступность новейших препаратов, тревожные реакции на кетамин, его клеймо «ветеринарного препарата» и растущая популярность  у наркоманов будут препятствовать его использованию в анестезиологии на сегодняшний день. Тем не менее, кетамин, благодаря своим уникальным свойствам, в том числе и недавно открытым, выдержал испытание временем и имеет широкий диапазон клинического применения даже сегодня. Большинство современных анестезиологов получают самую минимальную подготовку в отношении использования кетамина и не имеют опыта его широкого применения. Учитывая все это, был произведении тщательный поиск литературы через электронную базу данных PubMed и кокрейновскую базу, изучены учебники и статьи на эту тему, что позволило сформулировать текущие показания для применения кетамина в анестезиологии, лечении боли и интенсивной терапии, которые и рассматриваются в этой статье.

КРАТКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ КЕТАМИНА

Химия
Кетамин — это водорастворимое производное фенциклидина. Молекула кетамина содержит асимметричный атом углерода в двух энантиомерах: в виде S (+) изомера и R (−) изомера.

Фармакокинетика
Кетамин весьма растворим в липидах и подвергается быстрому расщеплению и перераспределению в периферические ткани. Он экстенсивно метаболизируется в печени путем N-деметилирования и гидроксилирования. Норкетамин является основным метаболитом, его мощность составляет одну треть или одну пятую мощности кетамина  как анальгетика. Кетамин выводится из организма с мочой и калом как норкетамин и в виде гидроксилированных производных. Он обладает кумулятивным эффектом и накапливается при повторных введениях.

Фармакодинамика
Кетамин стимулирует сердечно-сосудистую систему, что приводит к увеличению частоты пульса, артериального давления и увеличению сердечного выброса, эффект главным образом опосредуется через симпатическую нервную систему. Кетамин оказывает минимальное воздействие на центральный респираторный драйв и обладает бронходилатирующим эффектом, воздействуя на различные рецепторы и воспалительные каскады бронхиальной гладкой мускулатуры. Он повышает слюноотделение и мышечный тонус. Кроме того, кетамин обладает каталептическим, амнестическим и сильным анальгетическим эффектами, которые зависят от его дозы. Каталептическое состояние, вызываемое кетамином, представляет собой акинетическое  состояние с потерей ортостатических рефлексов, но без нарушения сознания. Так называемое «диссоциативное состояние» после введения кетамина является уникальным, так как пациент пребывает в сознании, но находится обособленно от окружения и зачастую его глаза при этом остаются открытыми.

Механизм действия
Механизм действия кетамина в основном связан с неконкурентным антагонизмом с N-метил-D-аспарагиновой кислотой (NMDA) в отношении ее рецепторов. Он также взаимодействует с опиатными рецепторами, рецепторами моноаминов, холинергическими, пуринергическими и адренорецепторными системами, а также обладает местным обезболивающим эффектом.

Сравнительно недавно были установлены следующие механизмы действия и эффекты кетамина:

  1. Взаимодействие кетамина с NMDA-рецепторами играет роль в его опиоид-индуцированных антигиперальгетических эффектах;
  2. Субанестетические дозы кетамина через блокаду NMDA-рецепторов потенцируют анальгезию;
  3. Кетамин, подавляя индукцию NO-синтазы, а также экспрессию белка на эндотоксин, оказывает защитное противовоспалительное действие при септических процессах;
  4. Гипнотические эффекты кетамина вызваны сочетанием немедленной блокады каналов NMDA и гиперполяризацией активированных катионных каналов;
  5. Его противовоспалительный эффект может быть ответственным и за его обезболивающий эффект;
  6. Его непосредственный обезболивающий эффект опосредован преимущественно сочетанием опиоидной системы сенсибилизации и антиноцицепции;
  7. Кетамин подавляет фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-6. Блокада NMDA-рецепторов кетамином угнетает распространение карциномы клеток путем действия на клеточный цикл;
  8. В числе отсроченных описаны длительные антидепрессивные эффекты кетамина.

 

ТЕКУЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КЕТАМИНА

Устоявшиеся сферы применения, где роль кетамина бессменна

  1. Как индукционный агент в экстренной обстановке при шоке или гипотонии: сочетание быстрого перераспределения «кровь – мозг», симпатомиметических гемодинамических эффектов и отсутствие своеобразных побочных эффектов, таких как нарушение стероидогенеза, дают определенные преимущества кетамину при его использовании для быстрой последовательной индукции у гемодинамически скомпрометированных пациентов.  Исследования показали, что кетамин — это безопасная и полезная альтернатива этомидату для эндотрахеальной интубации у больных в критическом состоянии и с сепсисом. Его антиоксидантные свойства, нейропротекторный эффект в отношении ишемии головного мозга и противосудорожная активность может привести к ограничению гипотензии и ишемии, связанных со вторичным повреждением мозга, что является благоприятным у больных с черепно-мозговой травмой.У больных с сердечной тампонадой и констриктивным перикардитом кетамин является отличным анестетиком для индукции.
  2. Кетамин, в силу своего бронхорасширяющего эффекта и вызываемой им хорошей анальгезии, считается препаратом выбора для индукции у больных с реактивными дыхательными путями, особенно это касается пациентов с активным бронхоспазмом.  Некоторые исследователи обнаружили, что кетамин не только защищает от приступов астмы бессимптомных больных хирургического профиля, но также облегчает течение бронхоспазма у пациентов с респираторным дистресс-синдромом до индукции анестезии.
    Кетамин считается бронхолитиком выбора в терапии рефрактерного бронхоспазма в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ).  Начальная доза кетамина 0.1-0.2 мг/кг с последующей инфузией в диапазоне 0,15-2,5 мг/кг/ч может быть использована в этих случаях.
  3. Для индукции у пациентов (особенно детей с врожденными пороками сердца) с шунтом справа налево. Кетамин является препаратом выбора в этих случаях благодаря своим полезным сердечно-сосудистым эффектам:  увеличению системного сосудистого сопротивления и уменьшению шунта справа налево.  Кроме того, за счет увеличения легочного кровотока использование кетамина улучшает оксигенацию. Кетамин является хорошей альтернативой севофлурану для индукции у больных с врожденными пороками сердца, где он отличается интра- и послеоперационной гемодинамической стабильностью.
  4. Ожоги: кетамин широко используется для обеспечения анальгезии при ожоговых перевязках, во время некрэктомии и пластики, а также для премедикации у ожоговых больных.  Он играет большую роль среди других анестетиков при повторных перевязках.  Основное преимущество кетамина при ожогах заключается в том, что в отличие от других агентов он обычно сохраняет проходимость дыхательных путей и не угнетает спонтанного дыхания в дополнение к хорошей седоанальгезии.  Он является наиболее желательным агентом для внутримышечной анестезии у пациентов с обширными ожогами, когда есть трудности в поиске подходящей вены. Недавнее исследование показало, что кетамин, как правило, был эффективен и хорошо переносился у педиатрических ожоговых больных.  Пероральное и внутривенное введение кетамина используется как болеутоляющее и успокоительное средство для перевязок у детей с ожогами и обеспечивает улучшение анальгезии и седации.  Кетамин в комбинации с мидазоламом либо дексметомидином вызывает эффективную седоанальгезию, не вызывая существенных побочных эффектов. Кетамин можно применять в сочетании с пропофолом при ожоговых перевязках у взрослых и детей.
  5. На догоспитальном этапе и в военной медицине кетамин — это анестетик выбора, когда запасы кислорода ограничены, мониторинг недостаточен и имеется дефицит одноразового оборудования. Совет обороны США по вопросам здравоохранения отмечает, что морфин является уходящим золотым стандартом анальгетика при боевых ранениях и рекомендует кетамин в качестве новой альтернативы для анальгезии на поле боя. Кетамин является эффективным препаратом для облегчения эндотрахеальной интубации в вертолете скорой медицинской помощи. Также в военной практике кетамин в настоящее время используется на протяжении всей цепи эвакуации с места ранения, через полевой госпиталь и городскую больницу в Великобритании. Все армейские врачи проходят подготовку в области использования кетамина для лечения боли. Кетамин добавляют к опиоидам, таким как морфин или фентанил, чтобы купировать болевой синдром без риска опиоид-индуцированной гипотонии. Кетамин применяют в дозе 50-100 мг внутримышечно или 50 мг интраназально с помощью распылителя и повторяют введение через каждые 30 мин до тех пор, пока не появится нистагм. Кетамин является бесценным агентом в лечении пострадавших, немедленная эвакуация которых затруднена, даже в случае большого числа жертв.
  6. В низких дозах (внутривенно 0,5 мг/кг) кетамин может использоваться в сочетании с диазепамом или мидазоламом в качестве дополнения к местной и регионарной анестезии, включая методы спинальной анестезии у взрослых и детей.  Инфузия низких доз кетамина (5-25 мкг/кг/мин) может также использоваться для седации и обезболивания при местной или регионарной анестезии.  Он может использоваться перед проведением болезненных блоков, но чаще находит применение для седации или анестезии при длительных несложных процедурах или в качестве дополнительного обезболивания при неадекватных блоках в сочетании с диазепамом. Некоторыми анестезиологами кетамин 0,5 мг/кг дается профилактически перед нейроаксиальной блокадой, что уменьшает болезненность, предотвращает  дрожь, улучшает гемодинамический профиль, а также обеспечивает хорошую седацию и амнезию.

 

Сферы, где применение кетамина базируется на умеренных научных доказательствах

  1. Педиатрия. Для премедикации кетамин применяется путем перорального (3-10 мг/кг), интраназального (2-4 мг/кг) приема или внутривенного введения в сочетании с мидазоламом или без него. Из-за своего быстрого начала действия, кетамин используется в качестве индукциионного препарата у неконтактных детей (а также взрослых) с умственной отсталостью.
    Кетамин в моноварианте или в комбинации с пропофолом обеспечивает ослабление севофлуран-индуцированной посленаркозной ажитации у педиатрических пациентов, причем делает  это путем обеспечения хорошей послеоперационной седации и анальгезии с гемодинамической стабильностью.
    В педиатрической  регионарной анестезии, в качестве дополнения к каудальной блокаде: кетамин увеличивает эффективность педиатрических каудальных  анестезий в дозе 0,5-1 мг/кг (в сочетании с местным анестетиком). Каудальный блок с базисной анестезией кетамином широко используется у детей при вмешательствах в области нижней части живота и нижних конечностей в развивающихся странах, особенно у неконтактных пациентов.  Однако пока с точки зрения безопасности каудальная/эпидуральная анестезия кетамином не получила одобрения регулирующих органов.
  2. В качестве дополнения при внутривенной регионарной анестезии: добавление 0,1 мг/кг кетамина к 0,5% лидокаину или 0,5 мг/кг кетамина к 1% лидокаину улучшает переносимость анестезии, качество обезболивания и уменьшает дозу анестетика. Кетамин, добавленный в дозе 0,5 мг/кг в качестве вспомогательного средства при блокаде звездчатого узла повышает качество симпатической блокады.
  3. Профилактика посленаркозной дрожи: в нескольких проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что низкие дозы кетамина (0,25-0,75 мг/кг) являются эффективным в предотвращении послеоперационного озноба.

 

Сферы, где с недавнего времени практикуется применение кетамина, основанное на интересе к его действию в низких дозах

  1. Седация при процедурах у взрослых и детей: литература решительно поддерживает безопасность и эффективность кетамина для отделений неотложной помощи; речь идет о диссоциативной седации для разнообразных коротких болезненных или эмоционально тревожных процедур у детей и взрослых, например: ушивание рваной раны, репозиция переломов, дренирование абсцессов, экстренная электроимпульсная терапия, ампутация, дренирование плевральной полости. Применение кетамина полезно для процедур у умственно отсталых пациентов, которые зачастую отказываются сотрудничать. Состояние диссоциативной седации может быть легко достигнуто путем приема однократной дозы кетамина или с его последующим титрованием. Кетамин в широком диапазоне доз используется для интраназального введения при седации у детей (0.5-9 мг/кг).Он также используется для седации или общей анестезии для таких процедур в педиатрии как: катетеризация сердца, лучевая терапия, радиологические исследования, такие как магнитно-резонансная томография, для перевязок и стоматологической помощи.Кетамин в малых дозах в сочетании с малыми дозами пропофола обеспечивает эффективную и безопасную седоанальгезию при непродолжительных хирургических вмешательствах и у взрослых, например, при колоноскопии и коротких гинекологических процедурах.
  2. Седация и анальгезия в отделениях интенсивной терапии: кетамин используется для пациентов в отделении интенсивной терапии, обеспечивая комбинированную седацию и анальгезию, оказывая благоприятное воздействие на гемодинамику и обладая свойством купировать стойкий бронхоспазм. Непрерывная инфузия смеси кетамина и пропофола (кетофол) обеспечивает адекватный и безопасный краткосрочный седативный эффект (<24 ч) для критических пациентов в ОИТ.  Интенсивисты сегодня положительно высказываются в отношении использования кетамина для купирования физиологических нарушений во время таких тягостных процедур, как санация трахеобронхиального дерева, причем даже у пациентов с ЧМТ. У септических больных с сердечно-сосудистой нестабильностью кетамин из-за его стимулирующих эффектов уменьшает дозы препаратов для инотропной поддержки и оказывает защитное противовоспалительное действие на фоне септического процесса. В исследовании у пациентов с внутричерепной гипертензией, перенесших ИВЛ, кетамин эффективно снижал внутричерепное давление (ВЧД) и предотвращал неблагоприятные скачки ВЧД во время вмешательств без снижения артериального давления и церебрального перфузионного давления. Таким образом, кетамин можно применять в сочетании с бензодиазепинами у пациентов с черепно-мозговой травмой и внутричерепной гипертензией.
  3. В дополнение к другим препаратам для индукции общей анестезии в малых дозах, используется в сочетании с такими препаратами,  как пропофол, мидазолам, дексмедетомидин; кетамин для этой цели приобрел большую популярность. Преимуществами такого сочетания являются: поддержание стабильной гемодинамики, уменьшение болезненности инъекции и минимальное угнетение дыхания с сохранением спонтанной вентиляции. В исследовании 80 пациентов пожилого возраста получали кетофол (кетамин и пропофол 1:1 т. е. 5 мг/мл каждого) и демонстрировали хорошие условия для инсталляции ларингеальной маски, развивали более короткое апноэ, а также меньше требовали эфедрина.

 

Сферы, где кетамин используется совсем недавно с ограниченными научными доказательствами

Они основаны на лучшем понимании роли NMDA-рецепторов в модуляции боли и на  сравнительно недавно найденных противовоспалительными свойствах кетамина.

Острая боль

1. Для периоперационного обезболивания:  малые дозы кетамина (0,5 мг/кг), лишены какого-либо гемодинамического влияния и неблагоприятных эффектов и являются оптимальным средством для упреждающей анальгезии при лапароскопической холецистэктомии. Интраназальное введение кетамина в дозе 1,5 мг/кг улучшает послеоперационное обезболивание после эндоскопической хирургии носа.
Режим низких доз кетамина ( 0.25-0.5 мг/кг в качестве первоначального болюса с последующей инфузией 50-500 мкг/кг/ч) был предложен в качестве вспомогательного средства для послеоперационного обезболивания и снижения экзогенной опиоид-индуцированной гипералгезии.  В недавних рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях кетамин добавили к опиатам для контролируемой пациентом анальгезии при лечении послеоперационного болевого синдрома и установили, что при использовании кетамин-опиоидных комбинаций значительно снижается интенсивность боли, потребление и кумулятивный эффект морфина с последующей послеоперационной десатурацией у больных, перенесших торакальные операции.
Низкие дозы  кетамина (0.5 мг/кг), вводимого подкожно в конце операции, являются безопасным и эффективным средством для послеоперационного обезболивания тонзилэктомий.  Спрей кетамина (0,5 мг/кг), наносимый в тонзиллярные углубления, эффективен для этой же цели у детей.

2. Имеется ограниченное число докладов, которые указывают на роль мультимодальной анальгезии, в том числе с использованием кетамина,  в предотвращении послеоперационной хронической боли.

Хроническая боль

Кетамин используется местно или внутривенно в субанестетических дозах в качестве анальгетика для лечения хронических болезненных состояний.  Действие кетамина на толерантность к опиатам и гиперальгезию, в сочетании с его непосредственной обезболивающей активностью, побудило все более широкое использование кетамина при лечении хронической боли. На основе нескольких краткосрочных ограниченных клинических испытаний кетамин может быть эффективен при лечении хронической периферической и центральной нейропатической боли, при фантомных и ишемических болях, фибромиалгии, хроническом региональным болевом синдроме (ХРБС), висцеральной боли и мигрени.  Кетамин обычно используется как для альтернативной терапии, так и как краткосрочный анальгетик при нейропатиях, где роль кетамина очень различается в зависимости от уровня доказательств, от II до IV.  Низкие дозы S-кетамина, вводимые интраназально, также хорошо себя зарекомендовали при лечении нейропатий.

Современная литература говорит о том, что кетамин может быть введен различными способами: внутривенно, внутримышечно, эпидурально или интратекально, в полость сустава, интраназально, перорально и местно, для кратковременного купирования рефрактерной нейропатической боли. В этих ситуациях быстрого действия, характерного для внутривенных инъекций или интраназального способа введения, следует избегать, а дозы должны быть настолько низкими, насколько это возможно. Рекомендуемая стартовая доза составляет 0,5 мг/кг (рацемическая смесь) или 0,25 мг/кг S-кетамина в виде однократной пероральной дозы. Дозу увеличивают на ту же величину, если требуется и дают 3-4 раза в день. Отсутствие четких доказательств относительно эффективности и неблагоприятный профиль безопасности являются причиной того, что рутинное использование кетамина per os имеет ограниченное место в лечении хронической боли, но может применяться в качестве дополнения,  если другие терапевтические методы оказались неэффективными.  Из-за побочных эффектов, таких как психоделический синдром, стимуляция ССС и гепатотоксичность, использование кетамина должно быть ограничено.

Существуют два подхода к использованию кетамина для лечения ХРБС – субанестетические дозы препарата в моноварианте или в сочетании с другими обезболивающими препаратами, а также использование медикаментозной комы на основе кетамина и других анестетиков. В последнем случае для создания коматозного состояния использовался внутривенно вводимый кетамин 7 мг/кг/ч, дексмедетомидин 1.5 мкг/кг/ч и мидазолам 17 мг/ч, длительность комы составляла 5 дней и данная методика обеспечила хорошие результаты.  РКИ у 21 пациента с рефрактерной хронической болью показали, что инфузия кетамина продолжительностью 4 ч в течение 5 дней давала на 21.4% уменьшение боли по сравнению с плацебо.

Раковая боль: в паллиативной онкологической практике кетамин применяется в качестве дополнительного обезболивающего средства в дополнение к опиоидам. Кетамин сейчас считается неотъемлемым дополнительным анальгетиком для купирования упорной раковой боли, он находится в списке  основных лекарственных средств ВОЗ для онкологических пациентов, которые не реагируют на высокие дозы опиоидов. Кетамин обычно вводят перорально, путем внутривенной инъекции, в виде непрерывной инфузии или внутримышечной инъекции, сублингвально, интраназально и ректально.  Для обезболивания первоначальная пероральная доза составляет 2-25 мг три-четыре раза в день, затем она увеличивается до 40-60 мг 4 раза в день. Внутривенная доза для обезболивания составляет от 2,5-5 мг, по требованию,  до 0.5-1 мг/кг, пока не будут купированы болевые ощущения.   Предварительные данные тематических докладов свидетельствуют, что пероральный прием кетамина  может производить меньшее количество побочных эффектов, а также, что в этом случае действие кетамина может быть более выраженным.  Постоянное интратекальное введение S-кетамина  по 22.5 мг/сут в комбинации с морфином в течение 3 месяцев, как сообщается, производит хорошее обезболивание у пациентов с болью в нижних конечностях из-за рака уретры с метастазированием. Как уже говорилось, антагонизм кетамина с MNDA-рецепторами оказывает выраженное противоопухолевое действие.  Найдены два РКИ, предполагающие, что кетамин в качестве дополнения к морфину повышает эффективность последнего при раковой боли. Среди 32 случаев большинство (28 из 32) отмечали улучшение контроля за болью при использовании кетамина. Побочные эффекты обычно имелись в виде седативного эффекта и галлюцинаций, но они были не тяжелыми.

 

Другие области клинического применения кетамина на основе нескольких тематических докладов

  1. Операции с искусственным кровообращением: некоторые авторы сообщают, что однократная доза кетамина 0,5 мг/кг после индукции была связана со снижением уровня сывороточного С-реактивного белка, а также со снижением риска возникновения делирия и когнитивной дисфункции после кардиохирургических операций с ИК. Это объясняется нейропротекторным и противовоспалительным действием кетамина.
  2. Использование дексмедетомидина и инфузии кетамина при операции по поводу сколиоза с анализом соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов было отмечено у 15-летней девочки.
  3. Седация кетамином при спинальной анестезии для артроскопической хирургии коленного сустава может уменьшить ишемическо-реперфузионное повреждение. Кетамин путем ингибирования активации NMDA-рецепторов может ослаблять опиоид-индуцированную дегенерацию спинальных мотонейронов.
  4. Применение кетамина для электросудорожной терапии (ЭСТ) показало, что S-кетамин может снизить количество сеансов ЭСТ, снижает тяжесть депрессии и связан с более высокими показателями когнитивной функции. Другое исследование показало, что использование комбинации кетамина и пропофола (кетофол) может быть альтернативной стратегией повышения качества и клинической эффективности ЭСТ.
  5. Полоскание горла кетамином  ослабляет послеоперационную боль в горле.
  6. В силу антагонизма к NMDA-рецепторам кетамин в малых дозах улучшает течение послеоперационного депрессивного состояния у пациентов с депрессией.
  7. Интратекальное введение кетамина (5-50 мг в 3 мл физиологического раствора) дает кратковременный анальгетический эффект. Однако после абсорбции возникают его системные эффекты.
  8. Кетаним использовался у больных с повреждениями печени, острой перемежающейся порфирии и заиканием.
  9. Кетамин, вводимый совместно с фентанилом и пропофолом при анестезии в оптопедии, по-видимому, обладает мощными и быстрыми антидепрессивными свойствами, улучшая послеоперационное состояние пациентов с депрессией.

Хотя кетамин имеет широкое клиническое применение, существуют некоторые ограничения в его использовании, о которых анестезиологи должны быть осведомлены.

 

Ограничения и предупреждения при использовании кетамина

  1. Повышение тонуса мышц, производимое кетамином, делает его непригодным для операций, где требуется мышечная релаксация (при использовании в моноварианте, без мышечных релаксантов).
  2. Желательно не использовать кетамин при таких заболеваниях, как гипертония, шизофрения и глаукома.
  3. Хотя кетамин хорошо сохраняет проходимость дыхательных путей, некоторые ситуации, требующие их протекции, все же могут возникнуть.
  4. Увеличение слюноотделения вследствие действия кетамина может быть неудобным и вызвать ларингоспазм у детей. Премедикация с использованием препаратов, подавляющих саливацию, может оказаться полезной.
  5. Кетамин имеет психотомиметические эффекты, выраженность которых зависит от дозы: возбуждение, сновидения, галлюцинации, а также долгосрочные психотомиметические эффекты.
  6. Кетамин в народе известен как «ветеринарный препарат» и многие люди воспринимают это как клеймо.
  7. Кетамин способен вызывать зависимость.
  8. Язвенный цистит, вторичные повреждения почек и печеночная недостаточность может возникнуть при пероральном приеме высоких доз кетамина.
  9. Частое злоупотребление кетамином может вызвать длительное стойкое ухудшение памяти.
  10. Высокие концентрации кетамина могут оказывать действие на μ- и к-опиоидные рецепторы и, следовательно, высокие дозы кетамина могут не работать как дополнение к опиоидам.
  11. Эпидуральный и спинальный пути введения кетамина, как правило, не рекомендуются из-за его предполагаемой нейротоксичности.
  12. Высокие дозы кетамина вызывают апоптоз клеток мозга у новорожденных животных. Высвобождение нейротоксических медиаторов может стать причиной апоптоза и последующего повреждения нейронов в организме человека.

 

Текущее состояние дел в мире относительно использования кетамина

Развивающиеся страны

Миллионы пожилых пациентов в развивающихся странах благополучно получили кетамин в течение последних 40 лет, где этот препарат продолжает широко использоваться в качестве недорогой и простой альтернативы ингаляционной анестезии. В африканских странах и сельских районах Индии, где существует нехватка анестетиков, трудовых ресурсов, оборудования и денег, кетамин играет важную роль в оказании анестезиологической помощи в медицинских учреждениях среднего звена, а также в случаях высокого риска в крупных медицинских учреждениях. Он всегда доступен в большинстве больниц и все анестезиологи знакомы с ним, поэтому кетамин широко используется для плановых и экстренных процедур у детей и взрослых.  Сложные случаи дыхательных путей более управляемы при использовании кетамина и вентиляции через лицевую маску, так как наличие сложных устройств для менеджмента дыхательных путей в этих местах считается роскошью.

В развитых странах

Использование кетамина в развитых странах  зарезервировано для особых случаев, таких как геморрагический шок, гемодинамическая нестабильность и повышенная реактивность бронхов. Его использование также расширяется и в области анальгезии: в качестве моноварианта, как дополнение к опиоидам для лечения послеоперационной боли, при хроническом болевом синдроме и для седации детей. В гражданской практике в UK кетамин часто используется в качестве анестезирующего средства на догоспитальном этапе, а также для педиатрической седации при болезненных или пугающих процедурах. Реже он используется у взрослых пациентов для диссоциативной седации в отделениях неотложной помощи, а также в качестве анальгетика при тяжелой сочетанной травме.

 

ЛИТЕРАТУРА

Со списком литературы можно ознакомиться на странице с оригиналом публикации: //www.aeronline.org/article.asp?issn=0259-1162;year=2014;volume=8;issue=3;spage=283;epage=290;aulast=Kurdi

 

bsaer.org

антидепрессивный эффект на мышей зависит от пола исследователя

Депрессивное расстройство, как известно, часто является причиной самоубийств, при этом традиционные антидепрессанты действуют далеко не сразу. Поэтому ученые и медики продолжают искать как долговременно действующие препараты нового поколения, так и способы быстро купировать опасное состояние в острых случаях, пока традиционные лекарства не начнут действовать. Кетамин дает быстрый антидепрессивный эффект, который развивается в течение нескольких часов, правда, угасает он примерно через неделю. Сейчас проводятся испытания, которые должны дать ответ на вопрос, нельзя ли просто раз в неделю применять этот препарат, пока не «включатся» основные лекарства.

Важно понять и точный механизм действия кетамина. Долгое время считалось, что большая часть его антидепрессивных эффектов обусловлена антагонистическим действием по отношению к глутаматным NMDA-рецепторам, хотя известно, что он оказывает влияние и на другие типы рецепторов, включая дофаминовые и опиоидные. Механизмы действия традиционных антидепрессантов иные. Недавно было также показано, что антидепрессивное действие кетамина может быть связано с одним из его метаболитов.

В одной из серий недавних экспериментов в лаборатории Мэрилендского университета в Балтиморе (США) после введения кетамина здоровым лабораторным мышам проводили тест принудительного плавания – стандартный тест на эффективность антидепрессантов. В этом испытании животных помещают в резервуар с водой, из которого они не могут самостоятельно выбраться, и замеряют время, которое мыши тратят на активные попытки спастись перед тем, как «складывают лапки». Антидепрессанты обычно продлевают этот период активного сопротивления, и кетамин не был исключением.

Однажды один из экспериментаторов-мужчин попросил свою коллегу женского пола провести такие тесты вместо него. Каково же было удивление исследователей, когда выяснилось, что в этом случае кетамин не дал антидепрессивный эффект! После серии проверок выяснилось, что кетамин действует на мышей как антидепрессант только если с ними работают мужчины. В экспериментах же с другими антидепрессантами пол исследователя не влиял на результаты.

Ученые предположили, что «виновником» мог быть запах, и поместили животных под вытяжную вентиляцию при введении препарата. Но выяснилось, в этих условиях антидепрессивного эффекта вообще не проявлялось, независимо от пола исследователя! Но если под вытяжку помещали ношенную мужскую футболку, эффект появлялся. Напрашивался вывод, что действующим веществом служило неизвестное соединение – результат взаимодействия кетамина и каких-то веществ, выделяемых мужским организмом.

В принципе, и так известно, что пол исследователя может влиять на результаты поведенческих экспериментов на животных. Например, мыши испытывают более сильный стресс, если с ними работает мужчина, а не женщина. С другой стороны, опубликовано множество статей, в том числе авторов-женщин, где показаны антидепрессивные эффекты кетамина на мышей. Возможно, здесь играют роль какие-то еще неучтенные факторы, но вышеизложенные результаты заставляют задуматься о корректности ранее проведенных исследований.

Что касается людей, то ученые не считают, что пол медработника, назначившего лекарство и сделавшего инъекцию препарата, может влиять на его эффективность у больного, страдающего депрессией. Но, по правде сказать, никто этого еще не проверял – так что кто знает?

Фото: https://commons.wikimedia.org

Подготовила Мария Перепечаева

scfh.ru

Кетамин — Википедия

Кетамин — NMDA-антагонист, применяемый в качестве средства для наркоза в медицине и ветеринарии. Реже используется как обезболивающее (прежде всего в экстренной медицине и у пациентов с противопоказаниями к применению опиоидных и барбитуратных анальгетиков) и для лечения бронхоспазма. Является также диссоциативным веществом.

История

В 1962 году кетамин под рабочим названием «CI-581» (clinical investigation 581)[1] впервые синтезировал американский исследователь Келвин Стивенс (C. Stevens), работая в Parke-Davis над созданием безопасного анестетика, альтернативного фенциклидину, который вызывал галлюцинации, эпилептические припадки и обладал нейротоксичностью. Впервые применён в клинике в 1965 году Корссеном (Corssen) и Эдвардом Домино (Domino). В конце 1960-х годов препарат был применён у американских солдат, находившихся на войне во Вьетнаме. Разрешён к широкому использованию в 1970 году. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. Препарат использовался в психиатрических и других научных исследованиях на протяжении 1970-х годов и в 1978 году выходят сразу две книги, оказавшие значительное влияние на популярность кетамина. Это «Путешествие в яркий мир» Марсии Мур и Говарда Аллтоуниана и «Учёный» Джона Лилли. Обе книги описывают личные переживания авторов при использовании препарата в качестве наркотика[2]. С 1987 по 2000 год в США и Европе зарегистрировано 12 смертельных случаев, связанных с передозировкой кетамина. Его по-прежнему широко применяют, в том числе в ветеринарии и в анестезии на поле боя в развивающихся странах[3].

В СССР и России

В СССР исследования по использованию кетамина для лечения алкоголизма и наркотической зависимости были начаты в 1984—1985 годах Евгением Крупицким. Они продолжались на протяжении почти двух десятилетий до ужесточения российского законодательства в отношении медицинского использования кетамина. В России кетамин получил распространение как наркотик с начала 1990-х годов, когда в стране появилось много так называемой психоделической литературы, а другие известные гиперстимуляторы — такие как ЛСД — на нелегальном рынке практически отсутствовали.

После принятия Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» кетамин включён в список психотропных веществ. После образования ФСКН в 2003 году и внесения поправок в закон началась активная антикетаминовая кампания против его использования в ветеринарии[4]. Его применение в медицине ограничено усиленным надзором со стороны ФСКН и значительными денежными затратами на хранение: его могут использовать только получившие лицензию клиники, в том числе ветеринарные, у которых для его хранения есть сейф с двойной сигнализацией[5]. В российской ветеринарии кетамин применялся в качестве основного средства наркоза большинством ветеринаров как один из наиболее эффективных и щадящих анестетиков, но после 2003 года в связи с бюрократическими препонами практически не применяется[4][5], это вызвало многочисленные протесты защитников, любителей и владельцев домашних животных, ветеринаров, но государственные органы до сих пор в течение 10 лет оставляют их доводы практически без внимания[4].

Ситуацию вокруг препарата поэтому часто называют «кетаминовыми войнами»[4][6][7]. Например, лишь одна ветеринарная клиника из 300 зарегистрированных в Санкт-Петербурге сумела получить лицензию на применение кетамина и его гидрохлорида[6]. При этом некоторые врачи считают, что препарат не интересен наркоманам, так как вызывает неприятные галлюцинации[5]. На протяжении десятилетия множество ветеринаров привлекались к суду по «кетаминовым делам»[8]. Их пик пришёлся на 2003—2004 годы, когда уголовные дела возбуждались почти ежемесячно[8], в том числе, сотрудники наркоконтроля устраивали провокации против некоторых ветеринаров, а затем представляли их дела в суд, например, одним из подобных нашумевших дел было связано с А. Дукой (был признан виновным, получил год условно, но в связи с изменением обстоятельств дела (за то время, пока тянулось дело, кетамин ветврачам использовать уже разрешили) от наказания Александра Дуку тут же освободили)[4][8]. До 2006 года ветеринаров пытались привлекать к уголовной ответственности даже по таким обвинениям, как «распространение наркотиков» среди домашних животных, которые следственными органами выставлялись «потребителями наркотиков»[4][7], во избежание возбуждения аналогичных уголовных дел в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.06.2006 № 14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами и психотропными веществами» было указано, что: «В тех случаях, когда лицо в целях лечения животных использует незаконно приобретенное наркотическое средство или психотропное вещество (например, кетамин, кетамина гидрохлорид), в его действиях отсутствуют признаки преступления, влекущего уголовную ответственность за незаконный сбыт этих средств или веществ»[7]. Позже некоторым ветеринарам инкриминировались попытки распространения «наркотика»; всего за последние годы было заведено порядка 10 уголовных дел, связанных с его применением, по трём делам обвиняемые получили разные сроки заключения. Наиболее суровый приговор был вынесен А. Шпаку: его осудили на 8 лет колонии строгого режима за пересылку кетамина «другому ветеринару» по настойчивым просьбам последнего, который оказался сотрудником наркоконтроля, дело вызвало широкий общественный резонанс и в защиту ветеринара проводились акции протеста[4][5][8][9][10][11]. Александр Шпак вышел на свободу по УДО в августе 2015 г.[12]

Физико-химические свойства

Кристаллы кетамина

Кетамин — структурный аналог фенциклидина[13]. Внешне это белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом; рКа 7,5[14]. В виде гидрохлорида легко растворим в воде[15]:122, он выпускается в виде раствора с рН 3,5—5,5, содержащего 10 мг/мл в изотоническом хлориде натрия, а также в многодозовых флаконах по 50 или 100 мг/мл, которые в качестве консерванта содержат 0,1 мг/мл хлорида бензетониума. Молекула кетамина содержит хиральный центр, образующий два оптических изомера. S(+) изомер обладает более мощным анестетическим и анальгетическим действием, реже вызывает побочные эффекты и быстрее происходит восстановление организма, хотя его фармакокинетика и фармакодинамика схожа с таковой у рацемической смеси или R(-) изомера[16][17]. На практике чаще применяют рацемическую смесь двух изомеров[18]:345.

Фармакодинамика

Механизм действия

Кетамин — неконкурентный антагонист НМДА-рецепторов прямого действия[19], то есть блокирует сам ионный канал рецепторов. Он угнетает функцию нейронов ассоциативной зоны коры головного мозга и таламуса (который переключает сенсорные импульсы из ретикулярной активирующей системы на кору больших полушарий) и одновременно стимулирует части лимбической системы (которая вовлечена в осознание ощущений), включая гиппокамп[13]:142. При этом возникает функциональная дезорганизация неспецифических связей в среднем мозге и таламусе — такое состояние называют диссоциативной анестезией[20]. Клинически такое состояние проявляется тем, что больной кажется бодрствующим (открывает глаза, глотает, сокращаются мышцы), но он не способен анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них. Доказано, что кетамин угнетает передачу импульсов в ретикулярной формации продолговатого мозга, блокируя афферентные ноцицептивные стимулы из спинного мозга в высшие мозговые центры. Также кетамин связывается с опиоидными рецепторами в головном и задних рогах спинного мозга, что может объяснять его обезболивающий эффект[14]. Большая активность в отношении коры, чем таламуса, возможно, связана с неравномерным распределением НМДА-рецепторов в ЦНС[21]:96. Антихолинергические эффекты проявляются расширением бронхов, симпатомиметическим действием, делирием и частично устраняются антихолинэстеразными препаратами.

Влияние на центральную нервную систему

После внутривенного введения кетамин вызывает анестезию через 30-60 секунд, которая длится 10—15 минут; при внутримышечном — вызывает анестезию через 3-4 минуты, которая продолжается 15-25 минут[22]:197. При этом возникает диссоциативная анестезия: глаза пациента могут быть открыты, зрачки умеренно расширены, возможен нистагм; сохранены многие рефлексы, но они не имеют защитного характера. Так, не угнетаются полностью роговичный, кашлевой и глотательный рефлексы. Характерны повышенный тонус скелетных мышц, слёзотечение и гиперсаливация (повышенное слюноотделение). Возможны бесконтрольные движения конечностей, туловища и головы, независимые от хирургических манипуляций. Для обеспечения анестезии плазменные концентрации индивидуально вариабельны: 0,6-2 мг/кг для взрослых и 0,8—4 мг/кг для детей[23].

Кроме того, кетамин вызывает выраженную преимущественно соматическую анальгезию при субанестетической концентрации в плазме крови. Амнезия часто продолжается до 1 часа после восстановления сознания. Вводный наркоз гладкий, но возможно возникновение делирия, который сопровождается беспокойством, дезориентацией и возбуждением. После внутривенного введения индукционной дозы кетамина (2 мг/кг) пробуждение наступает спустя 10—20 минут. Однако полное восстановление ориентации в личности, месте и времени происходит спустя ещё 15—30 минут, иногда через 60—90 минут[18]:345. В течение указанного времени сохраняется антероградная амнезия, но не столь выраженная, как у бензодиазепинов. Побочные психомиметические эффекты (например, иллюзии, устрашающие сновидения, делирий) могут возникать во время восстановления и в период до 24 ч. Их частота снижается при устранении вербального и тактильного раздражения больного в период восстановления, а также при совместном применении опиоидов, бутерофенонов, бензодиазепинов[24] или физостигмина; однако неприятные сны могут сохраняться. У детей и пожилых ночные кошмары бывают гораздо реже.

Кетамин расширяет церебральные сосуды, увеличивает мозговой кровоток (примерно на 60 %), потребление мозгом кислорода (ПМО2) и внутричерепное давление (ВЧД)[25]. Чувствительность сосудов мозга к углекислому газу сохраняется, поэтому гиперкапния ослабляет вызванное кетамином увеличение ВЧД[26]. Однако, в настоящее время нет единого мнения о способности кетамина повышать ВЧД, в частности, у пациентов с повреждениями головного и спинного мозга. Увеличение ПМО2 и мозгового кровотока можно предупредить введением тиопентала[27] или бензодиазепинов[28].

При применении кетамина возникает характерная ЭЭГ-картина: происходит подавление α-ритма и доминируют θ- и δ-волны, что отражает возбуждение ЦНС и эпилептиформную активность в таламусе и лимбической системе (но не в коре)[15]:122. Кроме того, δ-волны свидетельствуют об анальгетической активности. Появление δ-активности совпадает с утратой сознания. В высоких дозах кетамин способен вызывать вспышки супрессии[18]:345. Кетамин увеличивает амплитуду корковых ответов ССВП и в меньшей степени их латентность. Ответы на стволовые СВП подавляются.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

При введении кетамина повышается артериальное давление в среднем на 25 %, ЧСС в среднем на 20 %, а также сердечный выброс, минутный объём сердца и потребление кислорода миокардом[29]. В здоровом сердце повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением сердечного выброса и снижением сопротивления коронарных сосудов[30]. Положительный инотропный эффект может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, модулируемого цАМФ. Кетамин может значительно увеличить давление в лёгочной артерии, легочное сосудистое сопротивление, внутрилёгочный шунт. Гемодинамические эффекты кетамина не зависят от дозы, а повторное введение ЛС вызывает меньшие или даже противоположные эффекты.

Механизм такого влияния кетамина на кровообращение не совсем ясен. Но большинство авторов считает, что этот механизм центрального характера[18]. Существуют доказательства, что кетамин подавляет функцию барорецепторов через влияние на НМДА-рецепторы ядра одиночного пути[31]. Также происходит симпатико-нейрональное высвобождение норадреналина, который обнаруживают в венозной крови. Центральная симпатическая стимуляция обычно превалирует над прямым отрицательным инотропным влиянием кетамина[21].

Кетамин аналогично влияет на гемодинамику и при патологии сердца, что следует учитывать при состояниях, указанных в противопоказаниях. С одной стороны, кетамин оказывает прямое угнетающее влияние на миокард, которое проявляется при симпатической блокаде (например, при разрыве спинного мозга) или истощении запасов катехоламинов (например, в терминальной фазе шока). С другой стороны, опосредованная стимуляция кровообращения делает кетамин препаратом выбора при остром гиповолемическом шоке.

Описание

Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действие. В дозах 1,5—4 мг/кг используется как мощное психоактивное вещество.

В организме кетамин метаболизируется путём деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч. с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается.

Минимальная эффективная доза кетамина при внутривенном введении составляет 0,5 мг на 1 кг массы тела, при этом сознание выключается через 1—2 мин и эффект длится примерно 2 мин., при дозе 1 мг/кг действует около 6 мин., а при дозе 2 мг/кг — в течение 10—15 мин.

При внутримышечном введении эффект наступает медленнее, но он более продолжителен (при дозе 6—8 мг/кг эффект развивается через 6—8 мин и длится 30—40 мин).

Применение

Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 10 мин. и продолжается примерно 2—3 ч. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Препарат больше снижает соматическую болевую чувствительность и меньше — висцеральную болевую чувствительность, что следует учитывать при полостных операциях.

Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике.

Имеются данные об успешном применении кетамина в акушерской практике при кесаревом сечении.

Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2—3 мг, внутримышечно — 4-8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5—1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).

Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. Этот способ осуществляется с помощью инфузоматов или путём капельного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида (30—60 капель в минуту).

У детей кетамин применяют для вводного наркоза при различных видах комбинированного обезболивания. Внутримышечно вводят однократно из расчета 4—5 мг/кг в виде 5 % раствора (после соответствующей премедикации). Для основного наркоза вводят 5 % раствор внутримышечно либо 1 % раствор внутривенно струйно одномоментно или 0,1 % раствор капельно (со скоростью 30—60 капель в минуту). Внутримышечно вводят новорожденным и детям грудного возраста из расчета 8—12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 6-10 мг/кг, от 7 до 14 лет 4—8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчета 2—3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3—5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путём капельного внутривенного введения 0,1 % раствора кетамина (30—60 капель в минуту).

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20—30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объёма сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго — и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина.

Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола.

При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении — психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация.

Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (выпадает осадок).

Потенциальный антидепрессант

Ведутся активные исследования изучающие потенциал кетамина и его аналогов в качестве антидепрессантов. От прочих антидепрессантов он предположительно может отличаться уникально быстрым наступлением антидепрессивного эффекта[32]. С 2017 года, эскетамин, S(+)энантиомер кетамина, находился в фазе III клинических испытаний в качестве терапии большого депрессивного расстройства путём интраназального приёма данного вещества[33][34]. В 2019 FDA проголосовала за одобрение использования эскетамина в качестве антидепрессанта, препарат будет выпускаться в виде назального спрея под названием «справато»™[35].

Существуют исследования демонстрирующие, что антидепрессивный эффект кетамина возможно связан с действием на опиоидные рецепторы. У испытуемых, которым одновременно давали кетамин и налтрексон (антагонист опиоидных рецепторов) антидепрессивный эффект исчезал или был существенно ослаблен[36]. Диссоциативный эффект при этом присутствовал в полной мере. В связи с этим были озвучены опасения, что кетамин или препараты на его основе могут вызывать характерную для опиоидов зависимость[37].

Противопоказания

Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровообращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе), при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжелой декомпенсации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани (необходимо применение миорелаксантов).

Побочные эффекты

При длительном введении больших доз кетамина крысам было обнаружено появление пустот в мозге, названных лезии Олни[38]. На сегодняшний день не проводилось исследований, однозначно доказывающих либо опровергающих образование лезий Олни у человека.

Ссылки

Примечания

  1. Jansen, Karl. Ketamine: Dreams and Realities. — Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, 2001. — P. 23. — ISBN 0966001931.
  2. Alltounian, Howard Sunny; Marcia Moore. Journeys into the bright world. — Rockport, Mass : Para Research, 1978. — ISBN 0-914918-12-5.
  3. Bonanno F.G. Ketamine in war/tropical surgery (a final tribute to the racemic mixture) (англ.) // Injury : journal. — 2002. — May (vol. 33, no. 4). — P. 323—327. — DOI:10.1016/S0020-1383(01)00209-1. — PMID 12091028.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 Горсуд Петербурга снизил до 8 лет строгого режима срок наказания ветеринара, осужденного за продажу кетамина. — NEWSru.com. — 14.06.2012
  5. 1 2 3 4 Кетамин или жизнь Архивная копия от 29 января 2014 на Wayback Machine. — Интерфакс. — 11.04.2012.
  6. 1 2 «Кетаминовая война» подошла к завершающей стадии. — Civitas. Вестник гражданского общества. — 10.08.2012.
  7. 1 2 3 «Кетаминовая война» ФСКН с защитниками животных подошла к завершающей стадии Архивная копия от 25 октября 2014 на Wayback Machine. — Общественное объединение биологов по защите животных «Абаронім жыццё». — 10.08.2012.
  8. 1 2 3 4 В Федеральной службе по контролю за оборотом наркотиков считают возможным проработать вопрос об использовании кетамина… — Радио ЭХО Москвы. — 27.07.2012
  9. ↑ Ветеринару дали 8,5 лет, чтоб не жаловался. — Piter.tv. — 13.03.2012.
  10. ↑ Животные и их владельцы выступили в защиту ветеринара Шпака Архивная копия от 7 октября 2013 на Wayback Machine. — Neva24. — 25.03.2012
  11. ↑ «Кетаминовому» ветеринару скостили всего полгода. — НТВ.Ru.
  12. ↑ Ветеринар Александр Шпак, осужденный за сбыт кетамина, вышел на свободу по УДО, NEWSru.com. Дата обращения 22 апреля 2017.
  13. 1 2 Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри. Клиническая анестезиология. Книга 1. — Бином, 2001. — 396 с. — ISBN 5-7989-0166-1.
  14. 1 2 White P.F., Way W.L., Trevor AJ. Ketamine--its pharmacology and therapeutic uses. (англ.) // Anesthesiology (англ.)русск.. — Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 1982. — Vol. 56, no. 2. — P. 119—136. — PMID 6892475.
  15. 1 2 Norman Calvey, N. E. Williams. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. — Wiley-Blackwell, 2001. — 357 с. — ISBN 978-0632056057.
  16. White P.F., Ham J., Way W.L., Trevor AJ. Pharmacology of ketamine isomers in surgical patients. (англ.) // Anesthesiology (англ.)русск. : journal. — Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 1980. — Vol. 52, no. 3. — P. 231—239. — PMID 6989292.
  17. ↑ Adams, H.A. & Werner, C. (1997): Vom Racemat zum Eutomer: (S)-Ketamin — Renaissance einer Substanz? In: Anaesthesist. Bd. 46, S. 1026—1042. PMID 9451486 DOI:10.1007/s001010050503
  18. 1 2 3 4 Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting. Clinical Anesthesia. — Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 1584 с. — ISBN 978-0781757454.
  19. Harrison N., Simmonds M. Quantitative studies on some antagonists of N-methyl D-aspartate in slices of rat cerebral cortex (англ.) // Br J Pharmacol (англ.)русск. : journal. — 1985. — Vol. 84, no. 2. — P. 381—391. — PMID 2858237.
  20. Bergman S.A. Ketamine: review of its pharmacology and its use in pediatric anesthesia (англ.) // Anesthesia Progress : journal. — 1999. — Vol. 46, no. 1. — P. 10—20. — PMID 10551055.
  21. 1 2 Бунятян, Мизиков. Рациональная фармакоанестезиология. — Москва: Литтерра, 2003. — 795 с. — 7000 экз. — ISBN 5-98216-040-7.
  22. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии (том 1). — Медицина, 1999. — 488 с. — ISBN 5-225-00535-7.
  23. Grant I.S., Nimmo W.S., McNicol L.R., Clements JA. Ketamine disposition in children and adults (англ.) // Br J Anaesth (англ.)русск. : journal. — 1983. — Vol. 55, no. 11. — P. 1107—1111. — PMID 6639827.
  24. Elia N., Tramèr M.R. Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials (англ.) // Pain : journal. — 2005. — January (vol. 113, no. 1—2). — P. 61—70. — DOI:10.1016/j.pain.2004.09.036. — PMID 15621365.
  25. Ronald D. Miller MD, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher MD, Jeanine P. Wiener-Kronish MD, William L. Young. Miller's Anesthesia. — Churchill Livingstone, 2009. — 3312 с. — ISBN 978-0443069598.
  26. Shaprio H.M., Wyte S.R., Harris AB. Ketamine anaesthesia in patients with intracranial pathology. (англ.) // Br J Anaesth. (англ.)русск. : journal. — 1972. — Vol. 44, no. 11. — P. 1200—1204. — PMID 4647115.
  27. Dawson B., Michenfelder J.D., Theye RA. Effects of ketamine on canine cerebral blood flow and metabolism: modification by prior administration of thiopental (англ.) // Anesth Analg. : journal. — 1971. — May (vol. 50, no. 3). — P. 443—447. — PMID 5103782.
  28. Thorsen T., Gran L. Ketamine/diazepam infusion anaesthesia with special attention to the effect on cerebrospinal fluid pressure and arterial blood pressure (англ.) // Acta Anaesthesiol Scand. (англ.)русск. : journal. — 1980. — Vol. 24, no. 1. — P. 1—4. — PMID 7376798.
  29. Adams H.A. [S-(+)-ketamine. Circulatory interactions during total intravenous anesthesia and analgesia-sedation] (нем.) // Der Anaesthesist. — 1997. — Декабрь (т. 46, № 12). — С. 1081—1087. — DOI:10.1007/s001010050510. — PMID 9451493.
  30. Sonntag H., Heiss H.W., Knoll D., Regensburger D., Schenk H.D., Bretschneider H.J. [Myocardial perfusion and myocardial oxygen consumption in patients during the induction of anesthesia using dehydrobenzperidol-fentanyl or ketamine] (нем.) // Z Kreislaufforsch (англ.)русск.. — 1972. — Декабрь (т. 61, № 12). — С. 1092—1105. — PMID 4656055.
  31. Ogawa A., Uemura M., Kataoka Y., Ol K., Inokuchi T. Effects of ketamine on cardiovascular responses mediated by N-methyl-D-aspartate receptor in the rat nucleus tractus solitarius (англ.) // Anesthesiology (англ.)русск. : journal. — Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 1993. — January (vol. 78, no. 1). — P. 163—167. — PMID 8424550.
  32. Han Y., Chen J., Zou D., Zheng P., Li Q., Wang H., Li P., Zhou X., Zhang Y., Liu Y., Xie P. Efficacy of ketamine in the rapid treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled studies. (англ.) // Neuropsychiatric Disease And Treatment. — 2016. — Vol. 12. — P. 2859—2867. — DOI:10.2147/NDT.S117146. — PMID 27843321. [исправить]
  33. Rakesh G., Pae C. U., Masand P. S. Beyond serotonin: newer antidepressants in the future (англ.) // Expert Review of Neurotherapeutics : journal. — 2017. — Vol. 17. — P. 777—790. — DOI:10.1080/14737175.2017.1341310. — PMID 28598698.
  34. ↑ Esketamine — Johnson & Johnson (англ.)
  35. ↑ FDA Advisory Committee Recommends Approval of SPRAVATO™ (esketamine) Nasal Spray CIII for Adults with Treatment-Resistant Depression (англ.). Janssen. Johnson&Johnson (12 February 2019). Дата обращения 24 февраля 2018.
  36. Williams N. R., Heifets B. D., Blasey C., Sudheimer K., Pannu J., Pankow H., Hawkins J., Birnbaum J., Lyons D. M., Rodriguez C. I., Schatzberg A. F. Attenuation of Antidepressant Effects of Ketamine by Opioid Receptor Antagonism. (англ.) // The American Journal Of Psychiatry. — 2018. — 29 August. — P. 201818020138—201818020138. — DOI:10.1176/appi.ajp.2018.18020138. — PMID 30153752. [исправить]
  37. ↑ Testing whether ketamine acts like an opioid // Medical News Today (англ.)
  38. ↑ Olney J. W., Labruyere J., Price M. T. (1989) Pathological Changes Induced in Cerebrocortical Neurons by Phencyclidine and Related Drugs. Science. 244: 1360—1362. PMID 2660263

wikipedia.bio

Кетамин : инструкция по применению

Механизм действия и фармакологические эффекты

Кетамин оказывает свои основные эффекты на таламокортикальном уровне. Сложное его действие включает избирательное угнетение нейрональной передачи в коре головного мозга, особенно в ассоциативных участках, и таламуса. Одновременно стимулируются части лимбической системы, включая гиппокамп. В результате происходит функциональная дезорганизация неспецифических связей в среднем мозге и таламусе. Кроме того, угнетается передача импульсов в ретикулярной формации продолговатого мозга, блокируются афферентные ноцицептивные стимулы из спинного мозга в высшие мозговые центры

Предполагается, что гипнотический и анальгетический механизмы действия кетамина обусловлены воздействием на различные типы рецепторов. Общеанестетический и отчасти анальгетический эффекты связаны с постсинаптической неконкурентной блокадой НМДА-рецепторов, проницаемых для ионов Са2+. Кетамин занимает опиоидные рецепторы в головном и задних рогах спинного мозга Он также вступает в антагонистические отношения с моноаминергическими, мускариновыми рецепторами и кальциевыми каналами. Антихолинергические эффекты проявляются бронходилатацией, симпатомиметическим действием, делирием и частично устраняются антихолинэстеразными ЛС. Эффекты кетамина не связываются с воздействием на ГАМК-рецепторы и блокадой натриевых каналов в ЦНС. Большая активность в отношении коры, чем таламуса, по-видимому, связана с неравномерностью распределения НМДА-рецепторов в ЦНС.

Влияние на центральную нервную систему

Анестезия кетамином принципиально отличается от вызываемой другими анестетиками. Прежде всего это состояние, подобное каталептическому, отличается от нормального сна. Глаза пациента могут быть открытыми, зрачки умерено расширяются, наблюдается нистагм. Многие рефлексы сохраняются, но не должны рассматриваться как защитные. Так, не угнетаются полностью роговичный, кашлевой и глотательный рефлексы. Типичны повышенный тонус скелетных мышц, слезотечение и саливация. Возможны бесконтрольные движения конечностей, туловища и головы, независимые от хирургической стимуляции. Для обеспечения анестезии плазменные концентрации индивидуально вариабельны: от 0,6 до 2 мкг/мл для взрослых и от 0,8 до 4 мкг/мл для детей.

Кроме того, кетамин, в отличие от других в/в седативно-гипнотических ЛС, вызывает довольно выраженную аналгезию. Причем аналгезия наблюдается при значительно меньших концентрациях ЛС в плазме, чем потеря сознания. Благодаря этому обезболивающий эффект оказывают субанестетические дозы, а также имеется значительный период аналгезии после анестезии кетамином. Аналгезия затрагивает в большей степени соматический, чем висцеральный, компонент боли.

После в/в введения индукционной дозы кетамина (2 мг/кг) пробуждение наступает спустя 10-20 мин. Однако полное восстановление ориентации в личности, месте и времени происходит спустя еще 15- 30 мин, иногда через 60-90 мин. В течение указанного времени сохраняется антероградная амнезия, но не столь выраженная, как у бензодиазепинов.

Влияние на мозговой кровоток

Кетамин является церебральным вазодилататором, увеличивает МК (примерно на 60%), ПМО2 и повышает внутричерепное давление. Чувствительность сосудов мозга к углекислоте сохраняется, поэтому гиперкапния ослабляет вызванное кетамином увеличение внутричерепного давления. В настоящее время, однако, нет единого мнения о способности кетамина повышать внутричерепное давление, в частности, у пациентов с повреждениями головного и спинного мозга.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Электроэнцефалографическая картина

При применении кетамина ЭЭГ во многом специфична. При отсутствии альфа-ритма доминирует генерализованная гиперсинхронная 9-активность, что отражает возбуждение ЦНС и эпилептиформную активность в таламусе и лимбической системе (но не в коре). Кроме того, 6-волны свидетельствуют об анальгетической активности, тогда как альфа-волны - об ее отсутствии. Появление 5-активности совпадает с утратой сознания. В высоких дозах кетамин способен вызывать вспышки супрессии. Определение глубины кетаминовой анестезии на основании анализа ЭЭГ и ее преобразований представляет определенные трудности вследствие низкой информативности. Этому также не способствует возможность нистагма при его использовании. Кетамин увеличивает амплитуду корковых ответов ССВП и в меньшей степени их латентность. Ответы на стволовые СВП подавляются.

Кетамин не изменяет судорожный порог у пациентов с эпилепсией. Несмотря на возможность миоклоний даже у здоровых пациентов, ЛС не обладает судорожной активностью.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Кетамин является уникальным в/в анестетиком в отношении воздействия на сердечно-сосудистую систему. Его использование обычно сопровождается повышением АД (в среднем на 25%), учащением ЧСС (в среднем на 20%) и СВ. Это сопровождается увеличением работы и потребления кислорода миокардом. В здоровом сердце повышенные потребности в кислороде компенсируются увеличением СВ и снижением сопротивления коронарных сосудов. Кетамин может заметно увеличивать давление в легочной артерии, легочное сосудистое сопротивление, внутрилегочный шунт.

Интересно, что гемодинамические эффекты кетамина не зависят от используемой дозы, а повторное введение препарата вызывает меньшие или даже противоположные эффекты. Кетамин оказывает аналогичное стимулирующее влияние на гемодинамику и при заболеваниях сердца. При исходно повышенном легочном АД (как при митральном или некоторых врожденных пороках) степень увеличения легочного сосудистого сопротивления выше, чем системного.

Механизм стимулирующего эффекта кетамина на кровообращение не ясен. Есть основания предполагать, что это не периферическое, а, скорее, центральное влияние через НМДА-рецепторы в ядрах одиночного пути. Таким образом, центральная симпатическая стимуляция превалирует над прямым отрицательным инотропным влиянием кетамина на миокард. Также происходит симпато-нейрональное высвобождение адреналина и норадреналина.

Влияние на дыхательную систему

Влияние кетамина на чувствительность дыхательного центра к углекислоте минимально. Однако возможно временное снижение МОД после индукционной дозы. Чрезмерно высокие дозы, быстрое введение или сочетанное введение опиоидов могут вызвать апноэ. В большинстве случаев газы артериальной крови значимо не изменяются (увеличение РаСО2 в пределах 3 мм рт. ст.). При сочетанном использовании с другими анестетиками или анальгетиками может наблюдаться выраженная депрессия дыхания. У детей угнетающее влияние кетамина на дыхание более выражено.

Кетамин, подобно галотану или энфлурану, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, снижает легочное сопротивление, в субанестетических дозах купирует бронхоспазм Он эффективен даже при астматическом статусе. Механизм бронходилатирующего действия кетамина точно не известен. Предполагается, что он связан с симпатомиметическим эффектом катехоламинов, а также с прямым подавлением постсинаптических никотиновых, мускариновых или гистаминовых рецепторов бронхов.

Важно учитывать (особенно у детей) повышение саливации на фоне применения кетамина и связанный с этим риск обструкции дыхательных путей и ларингоспазма. Кроме того, имеются случаи незаметной аспирации во время кетаминовой анестезии, несмотря на сохранение глотательного, кашлевого, чихательного и рвотного рефлексов.

Влияние на желудочно-кишечный тракт и почки

Кетамин не влияет на функцию печени и почек даже после многократного введения. Хотя имеются данные о том, что кетамин снижает печеночный кровоток примерно на 20%.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Влияние на эндокринный ответ

Эндокринные эффекты кетамина во многом противоречивы. Гипердинамию кровообращения приписывали активации адренокортикальной системы, выбросу эндогенного норадреналина, адреналина. Впоследствии появилось больше свидетельств о центральном механизме этих сердечно-сосудистых реакций. После индукционного введения кетамина регистрируется также повышение уровней пролактина и лютеинизирующего гормона.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Влияние на нейромышечную передачу

Кетамин увеличивает мышечный тонус. Но при этом считается, что он потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов. Механизм такого взаимодействия не установлен. Предполагается его вмешательство в связывание с ионами кальция или их транспорт, а также снижение чувствительности постсинаптической мембраны к релаксантам. Длительность апноэ, вызванная суксаметонием, увеличивается, вероятно отражая подавление кетамином активности плазменной холинэстеразы.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Толерантность и зависимость

Хронический прием кетамина стимулирует ферментативную активность. Это частично объясняет развитие толерантности к анальгетическому эффекту у пациентов, получающих повторные дозы ЛС. Подобное состояние наблюдается, например, у пациентов с ожогами при частых перевязках в условиях анестезии кетамином. Достоверных данных о пределах безопасности многократного использования кетамина в настоящее время нет. Развитие толерантности также согласуется с сообщениями о кетаминовой зависимости. Кетамин относится к препаратам, в отношении которых возникает злоупотребление в немедицинских целях.

ilive.com.ua

свойства, эффект, механизм действия, трип, передозировка и развитие зависимости

Кетамин признан в РФ наркотическим веществом, относится к списку А. В список входят препараты, продажа которых контролируется государством. Отпускается лекарство только по рецепту, выписанному на специальном бланке, предназначенном для учета движения наркотических средств.

Кетамин наркотик

Кетамин – синтетическое наркотизирующее психоактивное средство, галлюциноген. Проявляет обезболивающее, снотворное действие, не обладает способностью накапливаться в организме.

Представляет собой белый кристаллический порошок, растворимый в спирте, воде, жирах. Относится к группе средств общей анестезии.

Область применения

Применяется в хирургии для вводного и базового наркоза, особенно в экстренной хирургии благодаря сохранению способности к самостоятельной вентиляции легких.

В ветеринарной практике в РФ применение препарата возможно при условии получения клиникой специальной лицензии. Аналоги Кетамина – Кеталар, Калипсол, Кетанест. В продажу Кетамин поступает в виде ампул, флаконов  с прозрачной жидкостью, белого цвета таблеток или порошка.

Благодаря способности растворяться в жирах, легко проникает через гематоэнцефалический барьер головного мозга.

Формы  использования

Используется наркозависимыми преимущественно в виде нюхательного порошка. Эта форма наркотика считается менее опасной, для достижения эффекта требуются незначительные дозы психоделика.

Сильнее выражен эффект и представляет большую опасность прием наркотика в таблетках. Таблетки продаются под видом Экстази с характерным логотипом. Введение кетамина внутримышечно сопровождается более ярким приходом и сильной болью в месте инъекции.

Еще более опасно введение кетамина в вену. Изменение сознания иногда происходит быстрее, чем человек успевает вынуть иглу из вены. При внутривенном введении опасность получить смертельную дозу возрастает.

Состав

В ампулах, флаконах для неингаляционного наркоза содержится кетамина гидрохлорид в качестве активного вещества, а также вспомогательные компоненты.

Выпускается в ампулах емкостью 2, 5, 10 мл, флаконах по 5 мл. В 1 мл раствора содержится 57,6 мг кетамина гидрохлорида, что эквивалентно 50 мг кетамина.

Кетамин – антагонист аминокислот, вызывающих возбуждение, блокатор NMDA рецепторов. По структуре и свойствам близок к фенциклидину.

Период полувыведения  составляет  2-3 часа. Но препарат обнаруживается в крови при исследовании еще в течение недели после употребления, а в случае хронической наркомании  и через 20 дней.

Механизм действия

Кетамин дезорганизует работу головного мозга по типу диссоциативной анестезии, действуя на ассоциативную зону коры мозга и таламус.

Головной мозг под действием кетамина на короткое время теряет способность анализировать поступающую сенсорную информацию, сохраняя в полном объеме дыхательные рефлексы, частично – мышечную активность. В частности, сохраняются кашлевой, глоточный, гортанный рефлекс.

При анестезии кетамином не наступает полного отключения сознания. Больной, как кажется, находится в полном сознании. Он может совершать глотательные движения, его мышцы способны сокращаться, глаза открыты.

Показания

Препарат используют для внутривенного наркоза, он показан:

  • при проведении медицинских манипуляций, не требующих мышечной фиксации;
  • транспортировке больных с ожогами;
  • болевом, травматическом шоке;
  • значительной кровопотере.

Такое использование Кетамина возможно благодаря тому, что в свойства препарата входит возможность сохранять способность к самостоятельной вентиляции легких при отсутствии угнетения сердечной деятельности.

Кетамин используется стоматологами, отоларингологами, гинекологами  при небольших хирургических вмешательствах, требующих быстродействующей анестезии на непродолжительное время (до 3 часов).

Кетамин противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, эпилепсии, алкоголизме, высоком кровяном давлении. Не применяется при сердечной недостаточности, стенокардии, операциях на глотке.

Эффект

Психоделический эффект «отделения от тела», «расширения сознания» объясняется нарушением связи между центрами мозга, анализирующими сигналы от органов чувств, и самими сенсорными анализаторами.

Действие наркотика при введении внутримышечно начинается почти сразу. При приеме в виде таблеток «Настя», «кет», «витамин К», как именуется кетамин на сленге,  проникает в мозг и начинает действовать через 15 минут после использования.

Этапы опьянения

Сначала немеют ноги, руки, человек теряет желание  активно двигаться, появляется желание лечь. У него кружится голова, сознание искажается. Человек не представляет, как его зовут, кто он, каких размеров.

Отсутствие эйфории при употреблении препарата, по счастью, не сделало его популярным, но все же, он достаточно распространен. Возбуждение отсутствует, не возникает никакого желания бежать, петь или танцевать от восторга. Нет желания общаться.

Сознание будто перемещается в параллельный мир, человек может наблюдать за собой со стороны, не ощущая своего тела. Человек может чувствовать себя предметом, который перемещается по электрическим проводам или линиям связи, путешествовать в будущем или прошлом.

Хороший и плохой трип

В большинстве описаний кетаминового трипа проскальзывает, что сценарий этих фантастических видений связан с занятиями, ощущениями, предшествовавшими наркотическому опьянению.

Если перед приемом наркотика человек занимался живописью, то так или иначе воображение будет обыгрывать эту тему. А то, что воспринимается «расширением» сознания, всего-навсего хождение по кругу, повторение в разных вариациях того, что недавно мозг получил и сохранил в памяти.

Кетаминовый трип похож одновременно на действие каннабиса, опия, алкоголя, окиси азота, длится до 1,5 часа. При этом в качестве ответа на вопрос «сколько действует препарат» можно смело отвечать — сутки, ведь именно столько наблюдаются последствия от приема психоделика.

Кетамин усиливает состояние, в котором пребывал наркозависимый в момент употребления наркотика. Если он был в благодушном настроении, то и трип получит оптимистический. Но если какие-то мрачные, печальные мысли в момент приема таблетки или укола заботили больного, то он получит плохой трип, наполненный кошмарами.

Примерно через месяц потребления наркотика исчезает и хороший, и плохой трип. К этому времени наркозависимый постоянно испытывает тревожность, панические настроения.

Источником беспокойства, возможно, служит метаболит кетамина норкетамин, оказывающий седативное действие. А при употреблении кетамина просто возвращается обычное спокойное состояние.

Выход из опьянения

Выход из кетаминового опьянения начинается с осознания себя внутри тела. Сопровождается возвращение неприятным дискомфортом в мышцах, покалываниями, странными механистическими ощущениями при малейшем движении.

Постепенно возвращается способность фокусировать зрение на предметах, и даже удается вспомнить их названия. Не сразу возвращается и координация. Движения еще долго остаются «резиновыми», что заметно окружающим и совершенно не чувствуется наркозависимым.

Повторного желания принять кетамин после первого раза обычно  не возникает, физической зависимости не формируется. Но психологическая зависимость формируется быстро и заставляет вновь принимать наркотик.

А через несколько месяцев зависимости все эти яркие и интересные впечатления, который больной испытывает при опьянении, он  уже не в состоянии запомнить и описать на следующий день по причине ослабления памяти и нарастающей деградации личности.

Развитие зависимости

Считается, что кетамин не вызывает сильной зависимости, и избавиться от нее не составляет труда. Тем не менее, физическая зависимость существуют хотя бы потому, что наркоману приходится увеличивать дозировку препарата. Формирование физической зависимости длится 4-7 месяцев.

Признаком физической зависимости может служить быстрое избавление от дискомфорта, вялости при приеме даже незначительной дозы лекарства.

У наркомана не возникает физических мучений при отмене препарата, но синдром отмены существует, проявляется симптомами:

  • мышечной болью;
  • депрессией;
  • нарушением сна, пищеварения.

Продолжается дискомфортное состояние недолго, и через 7-10  дней полностью проходит.

Психическая зависимость от приема препарата формируется быстро и проявляется ярко. У наркозависимого развивается состояние, когда наркотик требуется настолько,  что больной бросает все свои дела и ищет этот источник блаженства.

Признаки и симптомы употребления

Кетамин преимущественно вводят внутримышечно (в ягодицы), по венам определить кетаминового наркомана нельзя. В вену из-за короткого действия наркотика, необходимости в напарнике для постановки укола, высокого риска передозировки кетамин вводят редко.

У кетаминовых наркоманов со стажем на одежде могут быть следы крови от инъекций наркотика прямо через нее.

Общим для кетаминщиков являются симптомы:

  • диаметр зрачка не изменен, но взгляд отстраненный, немигающий.
  • движения скованные, плохо скоординированные.
  • отсутствие боли;
  • заторможенная речь;
  • неспособность сфокусировать взгляд;
  • резкие изменения настроения, вспышки раздражительности.

Побочные эффекты

В большой дозе кетамин нарушает работу дыхательного центра, вызывая одышку, действует на дыхательную мускулатуру, мышцы языка, вызывая спазм, западение языка в глотку, препятствующее дыханию.

При приеме наркотика в виде порошка эффект кажется незначительным, и человек под действием наркотика отправляется из дома искать приключения. Отсутствие связи между сигналами, идущими от тела, и анализаторами мозга приводит к неадекватной оценке ситуации.

Человек под кетамином может замерзнуть, не чувствуя холода, обжечься, не ощущая жара от спички, получить серьезную травму, не испытывая боли. Интраназальное употребление кетамина имеет и отсроченное побочное действие.

Не остаются без последствий раздражение слизистой оболочки анальгетиком. Хроническое воспаление слизистой может закончиться очень плачевно – злокачественным перерождением тканей, развитием рака.

Влияние на сердце

Кетамин отличается дозозависимостью. Большие дозы препарата угнетают работу сердца, вызывает тошноту, рвоту, затруднение дыхания.

Прием малых доз кетамина приводит к усилению работы сердечной мышцы (миокарда), что повышает давление в легочной артерии.

Действуя на нервные центры симпатической нервной системы, препарат:

  • повышает артериальное давление;
  • вызывает учащенное сердцебиение;
  • увеличивает сердечный выброс – объем крови, который способен вытолкнуть при сокращении желудочек.

Негативно влияет на состояние сердечной мышцы двигательная активность при употреблении кетамина. Отправляясь на дискотеку под действием кетамина, наркоман испытывает тем самым на прочность систему иннервации сердца.

Действие на мозг

Кетамин усиливает кровоток в мозге, повышает концентрацию кислорода, повышает внутричерепное давление, усиливает подкорковую активность нейронов, проявляющуюся миоклоническими движениями. При пробуждении могут возникать галлюцинации, устрашающие сновидения, длительная дезориентация в пространстве. Возможны возбуждение, психоз.

О сильной психической зависимости от психоделика говорит изменение личности, которое выражается в нарушении сна, памяти, ослаблении интеллекта, расстройстве внимания. Довольно скоро человек полностью меняет круг общения, теряет работу, семью.

Влияние на органы пищеварения

Большие дозы кетамина вызывают рвоту, тошноту, слюнотечение. Почитатели  этого наркотика отправляются в мир грез, пристраивая поблизости тазик, чтобы не пришлось прерывать полет фантазии  походом в туалет.

Наркозависимый теряет, как правило, аппетит. У него развивается истощение, отмечается исхудание, потеря веса.

Последствия

  • Кетамин вызывает психическую и физическую зависимость.
  • Человек во время кетаминового опьянения не ощущает боли.
  • Употребление кетамина способно провоцировать панику, агрессию, изменение личности вплоть до шизофрении.
  • В сочетании с алкоголем, кетамин вызывает изменения со стороны сердца, опасные для жизни.

Передозировка и отравление

Интенсивность воздействия психоделика зависит от дозы, особенно при употреблении наркотика в таблетках или уколах. На каком-то этапе очередное увеличение дозы вызовет не отделение сознания от тела, а полностью отключит и тело, и сознание, что грозит летальным исходом.

Аптечный препарат кетамина в ампулах имеет низкую концентрацию и не способен вызвать наркотический эффект в одной дозе. Увеличивая дозу, смешивая кетамин с алкоголем, человек рискует вызвать передозировку, спровоцировать рвоту, вызвать остановку дыхания.

Летальная доза:

  • при приеме внутрь – от 50 до 400 мг на 1 кг веса;
  • для внутривенного/внутримышечного введения — 77 мг на 1 кг веса.

Лечение зависимости

Кетаминовая наркомания вызывает сильную психическую зависимость, поэтому и возникает вопрос вроде «как слезть» с препарата.  Лечение направлено на преодоление влечения к наркотику на уровне сознания. От панических атак, страха нельзя избавиться, просто сменив кетамин на лекарство.  «Слезть с кетамина» не получится без психотерапии и психореабилитации.

Лечение кетаминовой зависимости рекомендуется проводить в специализированных центрах, где больным оказывается психологическая и медикаментозная поддержка на всех этапах выздоровления.

Стандартное лечение проводят в три этапа:

  1. детоксикация – 3-7 дней;
  2. реабилитация – 6 месяцев;
  3. социальная адаптация – 6-7 месяцев.

Этап детоксикации требуется проводить не для всех наркозависимых, так как физическая зависимость выражена слабо. Более длительное лечение требуется для преодоления психической зависимости.

Больному предстоит научиться жить без наркотика, изменить сам способ реагирования на изменение жизненных обстоятельств, решать проблемы, а не прятаться от них в сказке, отключая с помощью наркотика связь мозга с миром.

gidmed.com

Кетамин — Википедия

Кетамин — NMDA-антагонист, применяемый в качестве средства для наркоза в медицине и ветеринарии. Реже используется как обезболивающее (прежде всего в экстренной медицине и у пациентов с противопоказаниями к применению опиоидных и барбитуратных анальгетиков) и для лечения бронхоспазма. Является также диссоциативным веществом.

История

В 1962 году кетамин под рабочим названием «CI-581» (clinical investigation 581)[1] впервые синтезировал американский исследователь Келвин Стивенс (C. Stevens), работая в Parke-Davis над созданием безопасного анестетика, альтернативного фенциклидину, который вызывал галлюцинации, эпилептический припадок и обладал нейротоксичностью. Впервые применён в клинике в 1965 году Корссеном (Corssen) и Эдвардом Домино (Domino). В конце 1960-х годов препарат был применён у американских солдат, находившихся на войне во Вьетнаме. Разрешён к широкому использованию в 1970 году. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. Препарат использовался в психиатрических и других научных исследованиях на протяжении 1970-х годов и в 1978 году выходят сразу две книги, оказавшие значительное влияние на популярность кетамина. Это «Путешествие В Яркий Мир» Марсии Мур и Говарда Аллтоуниана, и «Учёный» Джона Лилли. Обе книги описывают личные переживания авторов при использовании препарата в качестве наркотика[2]. С 1987 по 2000 год в США и Европе зарегистрировано 12 смертельных случаев, связанных с передозировкой кетамина. Его по-прежнему широко применяют, в том числе в ветеринарии и в анестезии на поле боя в развивающихся странах[3].

В СССР и России

В СССР исследования по использованию кетамина для лечения алкоголизма и наркотической зависимости были начаты в 1984—1985 годах Евгением Крупицким. Они продолжались на протяжении почти двух десятилетий до ужесточения российского законодательства в отношении медицинского использования кетамина. В России кетамин получил распространение как наркотик с начала 1990-х годов, когда в стране появилось много так называемой психоделической литературы, а другие известные гиперстимуляторы — такие как ЛСД — на нелегальном рынке практически отсутствовали.

После принятия Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» кетамин включён в список психотропных веществ. После образования ФСКН в 2003 году и внесения поправок в закон началась активная антикетаминовая кампания против его использования в ветеринарии[4]. Его применение в медицине ограничено усиленным надзором со стороны ФСКН и значительными денежными затратами на хранение: его могут использовать только получившие лицензию клиники, в том числе ветеринарные, у которых для его хранения есть сейф с двойной сигнализацией[5]. В российской ветеринарии кетамин применялся в качестве основного средства наркоза большинством ветеринаров как один из наиболее эффективных и щадящих анестетиков, но после 2003 года в связи с бюрократическими препонами практически не применяется[4][5], это вызвало многочисленные протесты защитников, любителей и владельцев домашних животных, ветеринаров, но государственные органы до сих пор в течение 10 лет оставляют их доводы практически без внимания[4].

Ситуацию вокруг препарата поэтому часто называют «кетаминовыми войнами»[4][6][7]. Например, лишь одна ветеринарная клиника из 300 зарегистрированных в Санкт-Петербурге сумела получить лицензию на применение кетамина и его гидрохлорида[6]. При этом некоторые врачи считают, что препарат не интересен наркоманам, так как вызывает неприятные галлюцинации[5]. На протяжении десятилетия множество ветеринаров привлекались к суду по «кетаминовым делам»[8]. Их пик пришёлся на 2003—2004 годы, когда уголовные дела возбуждались почти ежемесячно[8], в том числе, сотрудники наркоконтроля устраивали провокации против некоторых ветеринаров, а затем представляли их дела в суд, например, одним из подобных нашумевших дел было связано с А. Дукой (был признан виновным, получил год условно, но в связи с изменением обстоятельств дела (за то время, пока тянулось дело, кетамин ветврачам использовать уже разрешили) от наказания Александра Дуку тут же освободили)[4][8]. До 2006 года ветеринаров пытались привлекать к уголовной ответственности даже по таким обвинениям, как «распространение наркотиков» среди домашних животных, которые следственными органами выставлялись «потребителями наркотиков»[4][7], во избежание возбуждения аналогичных уголовных дел в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.06.2006 № 14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами и психотропными веществами» было указано, что: «В тех случаях, когда лицо в целях лечения животных использует незаконно приобретенное наркотическое средство или психотропное вещество (например, кетамин, кетамина гидрохлорид), в его действиях отсутствуют признаки преступления, влекущего уголовную ответственность за незаконный сбыт этих средств или веществ»[7]. Позже некоторым ветеринарам инкриминировались попытки распространения «наркотика», всего за последние годы было заведено порядка 10 уголовных дел, связанных с его применением, по трём делам обвиняемые получили разные сроки заключения. Наиболее суровый приговор был вынесен А. Шпаку: его осудили на 8 лет колонии строгого режима за пересылку кетамина «другому ветеринару» по настойчивым просьбам последнего, который оказался сотрудником наркоконтроля, дело вызвало широкий общественный резонанс и в защиту ветеринара проводились акции протеста[4][5][8][9][10][11]. Александр Шпак вышел на свободу по УДО в августе 2015 г.[12]

Физико-химические свойства

Кристаллы кетамина

Кетамин — структурный аналог фенциклидина[13]. Внешне это белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом; рКа 7,5[14]. В виде гидрохлорида легко растворим в воде[15]:122, он выпускается в виде раствора с рН 3,5—5,5, содержащего 10 мг/мл в изотоническом хлориде натрия, а также в многодозовых флаконах по 50 или 100 мг/мл, которые в качестве консерванта содержат 0,1 мг/мл хлорида бензетониума. Молекула кетамина содержит хиральный центр, образующий два оптических изомера. S(+) изомер обладает более мощным анестетическим и анальгетическим действием, реже вызывает побочные эффекты и быстрее происходит восстановление организма, хотя его фармакокинетика и фармакодинамика схожа с таковой у рацемической смеси или R(-) изомера[16][17]. На практике чаще применяют рацемическую смесь двух изомеров[18]:345.

Фармакодинамика

Механизм действия

Кетамин — неконкурентный антагонист НМДА-рецепторов прямого действия[19], то есть блокирует сам ионный канал рецепторов. Он угнетает функцию нейронов ассоциативной зоны коры головного мозга и таламуса (который переключает сенсорные импульсы из ретикулярной активирующей системы на кору больших полушарий) и одновременно стимулирует части лимбической системы (которая вовлечена в осознание ощущений), включая гиппокамп[13]:142. При этом возникает функциональная дезорганизация неспецифических связей в среднем мозге и таламусе — такое состояние называют диссоциативной анестезией[20]. Клинически такое состояние проявляется тем, что больной кажется бодрствующим (открывает глаза, глотает, сокращаются мышцы), но он не способен анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них. Доказано, что кетамин угнетает передачу импульсов в ретикулярной формации продолговатого мозга, блокируя афферентные ноцицептивные стимулы из спинного мозга в высшие мозговые центры. Также кетамин связывается с опиоидными рецепторами в головном и задних рогах спинного мозга, что может объяснять его обезболивающий эффект[14]. Большая активность в отношении коры, чем таламуса, возможно, связана с неравномерным распределением НМДА-рецепторов в ЦНС[21]:96. Антихолинергические эффекты проявляются расширением бронхов, симпатомиметическим действием, делирием и частично устраняются антихолинэстеразными препаратами.

Влияние на центральную нервную систему

После внутривенного введения кетамин вызывает анестезию через 30-60 секунд, которая длится 10—15 минут; при внутримышечном — вызывает анестезию через 3-4 минуты, которая продолжается 15-25 минут[22]:197. При этом возникает диссоциативная анестезия: глаза пациента могут быть открыты, зрачки умерено расширенны, возможен нистагм; сохранены многие рефлексы, но они не имеют защитного характера. Так, не угнетаются полностью роговичный, кашлевой и глотательный рефлексы. Характерны повышенный тонус скелетных мышц, слёзотечение и гиперсаливация (повышенное слюноотделение). Возможны бесконтрольные движения конечностей, туловища и головы, независимые от хирургических манипуляций. Для обеспечения анестезии плазменные концентрации индивидуально вариабельны: 0,6-2 мг/кг для взрослых и 0,8—4 мг/кг для детей[23].

Кроме того, кетамин вызывает выраженную преимущественно соматическую анальгезию при субанестетической концентрации в плазме крови. Амнезия часто продолжается до 1 часа после восстановления сознания. Вводный наркоз гладкий, но возможно возникновение делирия, который сопровождается беспокойством, дезориентацией и возбуждением. После внутривенного введения индукционной дозы кетамина (2 мг/кг) пробуждение наступает спустя 10—20 минут. Однако полное восстановление ориентации в личности, месте и времени происходит спустя ещё 15—30 минут, иногда через 60—90 минут[18]:345. В течение указанного времени сохраняется антероградная амнезия, но не столь выраженная, как у бензодиазепинов. Побочные психомиметические эффекты (например, иллюзии, устрашающие сновидения, делирий) могут возникать во время восстановления и в период до 24 ч. Их частота снижается при устранении вербального и тактильного раздражения больного в период восстановления, а также при совместном применении опиоидов, бутерофенонов, бензодиазепинов[24] или физостигмина; однако неприятные сны могут сохраняться. У детей и пожилых ночные кошмары бывают гораздо реже.

Кетамин расширяет церебральные сосуды, увеличивает мозговой кровоток (примерно на 60 %), потребление мозгом кислорода (ПМО2) и внутричерепное давление (ВЧД)[25]. Чувствительность сосудов мозга к углекислому газу сохраняется, поэтому гиперкапния ослабляет вызванное кетамином увеличение ВЧД[26]. Однако, в настоящее время нет единого мнения о способности кетамина повышать ВЧД, в частности, у пациентов с повреждениями головного и спинного мозга. Увеличение ПМО2 и мозгового кровотока можно предупредить введением тиопентала[27] или бензодиазепинов[28].

При применении кетамина возникает характерная ЭЭГ-картина: происходит подавление α-ритма и доминируют θ- и δ-волны, что отражает возбуждение ЦНС и эпилептиформную активность в таламусе и лимбической системе (но не в коре)[15]:122. Кроме того, δ-волны свидетельствуют об анальгетической активности. Появление δ-активности совпадает с утратой сознания. В высоких дозах кетамин способен вызывать вспышки супрессии[18]:345. Кетамин увеличивает амплитуду корковых ответов ССВП и в меньшей степени их латентность. Ответы на стволовые СВП подавляются.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

При введении кетамина повышается артериальное давление в среднем на 25 %, ЧСС в среднем на 20 %, а также сердечный выброс, минутный объём сердца и потребление кислорода миокардом[29]. В здоровом сердце повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением сердечного выброса и снижением сопротивления коронарных сосудов[30]. Положительный инотропный эффект может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, модулируемого цАМФ. Кетамин может значительно увеличить давление в лёгочной артерии, легочное сосудистое сопротивление, внутрилёгочный шунт. Гемодинамические эффекты кетамина не зависят от дозы, а повторное введение ЛС вызывает меньшие или даже противоположные эффекты.

Механизм такого влияния кетамина на кровообращение не совсем ясен. Но большинство авторов считает, что этот механизм центрального характера[18]. Существуют доказательства, что кетамин подавляет функцию барорецепторов через влияние на НМДА-рецепторы ядра одиночного пути[31]. Также происходит симпатико-нейрональное высвобождение норадреналина, который обнаруживают в венозной крови. Центральная симпатическая стимуляция обычно превалирует над прямым отрицательным инотропным влиянием кетамина[21].

Кетамин аналогично влияет на гемодинамику и при патологии сердца, что следует учитывать при состояниях, указанных в противопоказаниях. С одной стороны, кетамин оказывает прямое угнетающее влияние на миокард, которое проявляется при симпатической блокаде (например, при разрыве спинного мозга) или истощении запасов катехоламинов (например, в терминальной фазе шока). С другой стороны, опосредованная стимуляция кровообращения делает кетамин препаратом выбора при остром гиповолемическом шоке.

Описание

Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действие. В дозах 1,5—4 мг/кг используется как мощное психоактивное вещество.

Препарат также может действовать как эффективный антидепрессант[32]. Поскольку доза необходимая для лечения депрессии ниже дозы, при которой начинают проявляться психоактивные свойства[уточнить][какие?] кетамина, возможно применение его как антидепрессанта. В настоящее время кетамин не одобрен FDA для лечения депрессии, в России он также не используется в психиатрической практике. По состоянию на 2017 год, эскетамин, S(+)энантиомер кетамина, находится в фазе III клинических испытаний в качестве терапии большого депрессивного расстройства путём интраназального приёма данного вещества[33][34].

В организме кетамин метаболизируется путём деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч. с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается.

Минимальная эффективная доза кетамина при внутривенном введении составляет 0,5 мг на 1 кг массы тела, при этом сознание выключается через 1—2 мин и эффект длится примерно 2 мин., при дозе 1 мг/кг действует около 6 мин., а при дозе 2 мг/кг — в течение 10—15 мин.

При внутримышечном введении эффект наступает медленнее, но он более продолжителен (при дозе 6—8 мг/кг эффект развивается через 6—8 мин и длится 30—40 мин).

Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 10 мин. и продолжается примерно 2—3 ч. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Препарат больше снижает соматическую болевую чувствительность и меньше — висцеральную болевую чувствительность, что следует учитывать при полостных операциях.

Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике.

Имеются данные об успешном применении кетамина в акушерской практике при кесаревом сечении.

Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2—3 мг, внутримышечно — 4-8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5—1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).

Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. Этот способ осуществляется с помощью инфузоматов или путём капельного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида (30—60 капель в минуту).

У детей кетамин применяют для вводного наркоза при различных видах комбинированного обезболивания. Внутримышечно вводят однократно из расчета 4—5 мг/кг в виде 5 % раствора (после соответствующей премедикации). Для основного наркоза вводят 5 % раствор внутримышечно либо 1 % раствор внутривенно струйно одномоментно или 0,1 % раствор капельно (со скоростью 30—60 капель в минуту). Внутримышечно вводят новорожденным и детям грудного возраста из расчета 8—12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 6-10 мг/кг, от 7 до 14 лет 4—8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчета 2—3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3—5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путём капельного внутривенного введения 0,1 % раствора кетамина (30—60 капель в минуту).

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20—30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объёма сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго — и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина.

Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола.

При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении — психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация.

Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (выпадает осадок).

Противопоказания

Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровообращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе), при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжелой декомпенсации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани (необходимо применение миорелаксантов).

Побочные эффекты

При длительном введении больших доз кетамина крысам было обнаружено появление пустот в мозге, названных лезии Олни[35]. На сегодняшний день не проводилось исследований, однозначно доказывающих либо опровергающих образование лезий Олни у человека.

Ссылки

Примечания

  1. Jansen, Karl. Ketamine: Dreams and Realities. — Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, 2001. — P. 23. — ISBN 0966001931.
  2. Alltounian, Howard Sunny; Marcia Moore. Journeys into the bright world. — Rockport, Mass : Para Research, 1978. — ISBN 0-914918-12-5.
  3. Bonanno FG (May 2002). «Ketamine in war/tropical surgery (a final tribute to the racemic mixture)». Injury 33 (4): 323–7. DOI:10.1016/S0020-1383(01)00209-1. PMID 12091028.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 Горсуд Петербурга снизил до 8 лет строгого режима срок наказания ветеринара, осужденного за продажу кетамина. — NEWSru.com. — 14.06.2012
  5. 1 2 3 4 Кетамин или жизнь Архивная копия от 29 января 2014 на Wayback Machine. — Интерфакс. — 11.04.2012.
  6. 1 2 «Кетаминовая война» подошла к завершающей стадии. — Civitas. Вестник гражданского общества. — 10.08.2012.
  7. 1 2 3 «Кетаминовая война» ФСКН с защитниками животных подошла к завершающей стадии Архивная копия от 25 октября 2014 на Wayback Machine. — Общественное объединение биологов по защите животных «Абаронім жыццё». — 10.08.2012.
  8. 1 2 3 4 В Федеральной службе по контролю за оборотом наркотиков считают возможным проработать вопрос об использовании кетамина… — Радио ЭХО Москвы. — 27.07.2012
  9. ↑ Ветеринару дали 8,5 лет, чтоб не жаловался. — Piter.tv. — 13.03.2012.
  10. ↑ Животные и их владельцы выступили в защиту ветеринара Шпака Архивная копия от 7 октября 2013 на Wayback Machine. — Neva24. — 25.03.2012
  11. ↑ «Кетаминовому» ветеринару скостили всего полгода. — НТВ.Ru.
  12. ↑ Ветеринар Александр Шпак, осужденный за сбыт кетамина, вышел на свободу по УДО, NEWSru.com. Проверено 22 апреля 2017.
  13. 1 2 Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри. Клиническая анестезиология. Книга 1. — Бином, 2001. — 396 с. — ISBN 5-7989-0166-1.
  14. 1 2 White PF, Way WL, Trevor AJ. (1982). «Ketamine--its pharmacology and therapeutic uses.». Anesthesiology 56 (2): 119—36. PMID 6892475.
  15. 1 2 Norman Calvey, N. E. Williams. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. — Wiley-Blackwell, 2001. — 357 с. — ISBN 978-0632056057.
  16. White PF, Ham J, Way WL, Trevor AJ. (1980). «Pharmacology of ketamine isomers in surgical patients.». Anesthesiology 52 (3): 231—9. PMID 6989292.
  17. ↑ Adams, H.A. & Werner, C. (1997): Vom Racemat zum Eutomer: (S)-Ketamin — Renaissance einer Substanz? In: Anaesthesist. Bd. 46, S. 1026—1042. PMID 9451486 DOI:10.1007/s001010050503
  18. 1 2 3 4 Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting. Clinical Anesthesia. — Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 1584 с. — ISBN 978-0781757454.
  19. Harrison N, Simmonds M (1985). «Quantitative studies on some antagonists of N-methyl D-aspartate in slices of rat cerebral cortex». Br J Pharmacol 84 (2): 381–91. PMID 2858237.
  20. Bergman SA (1999). «Ketamine: review of its pharmacology and its use in pediatric anesthesia». Anesthesia Progress 46 (1): 10–20. PMID 10551055.
  21. 1 2 Бунятян, Мизиков. Рациональная фармакоанестезиология. — Москва: Литтерра, 2003. — 795 с. — 7000 экз. — ISBN 5-98216-040-7.
  22. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии (том 1). — Медицина, 1999. — 488 с. — ISBN 5-225-00535-7.
  23. Grant IS, Nimmo WS, McNicol LR, Clements JA. (1983). «Ketamine disposition in children and adults». Br J Anaesth 55 (11): 1107—11. PMID 6639827.
  24. Elia N, Tramèr MR (Январь 2005). «Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials». Pain 113 (1—2): 61–70. DOI:10.1016/j.pain.2004.09.036. PMID 15621365.
  25. Ronald D. Miller MD, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher MD, Jeanine P. Wiener-Kronish MD, William L. Young. Miller's Anesthesia. — Churchill Livingstone, 2009. — 3312 с. — ISBN 978-0443069598.
  26. Shaprio HM, Wyte SR, Harris AB. (1972). «Ketamine anaesthesia in patients with intracranial pathology.». Br J Anaesth. 44 (11): 1200—4. PMID 4647115.
  27. Dawson B, Michenfelder JD, Theye RA. (Май 1971). «Effects of ketamine on canine cerebral blood flow and metabolism: modification by prior administration of thiopental». Anesth Analg. 50 (3): 443—7. PMID 5103782.
  28. Thorsen T, Gran L. (1980). «Ketamine/diazepam infusion anaesthesia with special attention to the effect on cerebrospinal fluid pressure and arterial blood pressure». Acta Anaesthesiol Scand. 24 (1): 1—4. PMID 7376798.
  29. Adams HA (December 1997). «[S-(+)-ketamine. Circulatory interactions during total intravenous anesthesia and analgesia-sedation]» (German). Der Anaesthesist 46 (12): 1081–7. DOI:10.1007/s001010050510. PMID 9451493.
  30. Sonntag H, Heiss HW, Knoll D, Regensburger D, Schenk HD, Bretschneider HJ (December 1972). «[Myocardial perfusion and myocardial oxygen consumption in patients during the induction of anesthesia using dehydrobenzperidol-fentanyl or ketamine]» (German). Z Kreislaufforsch 61 (12): 1092–105. PMID 4656055.
  31. Ogawa A, Uemura M, Kataoka Y, Ol K, Inokuchi T (January 1993). «Effects of ketamine on cardiovascular responses mediated by N-methyl-D-aspartate receptor in the rat nucleus tractus solitarius». Anesthesiology 78 (1): 163–7. PMID 8424550.
  32. ↑ Arch Gen Psychiatry — Abstract: A Randomized Trial of an N-methyl-D-aspartate Antagonist in Treatment-Resistant Major Depression, August 2006, Zarate et al. 63 (8): 856
  33. Rakesh G., Pae C. U., Masand P. S. (2017). «Beyond serotonin: newer antidepressants in the future». Expert Review of Neurotherapeutics 17: 777—790. DOI:10.1080/14737175.2017.1341310. PMID 28598698.
  34. ↑ Esketamine — Johnson & Johnson (англ.)
  35. ↑ Olney J. W., Labruyere J., Price M. T. (1989) Pathological Changes Induced in Cerebrocortical Neurons by Phencyclidine and Related Drugs. Science. 244: 1360—1362. PMID 2660263

wikipedia.green

Кетамин - это... Что такое Кетамин?

Кетамин — NMDA-антагонист, связываемый при высокой концентрации также мю- и сигма- опиоидными рецепторами. Используется в качестве средства для наркоза.

История

В 1962 году кетамин под рабочим названием «CI-581» (clinical investigation 581)[1] впервые синтезировал американский исследователь Кэлвин Стивенс (K. Stevens), работая в Parke-Davis над созданием безопасного анестетика, альтернативного фенциклидину, который вызывал галлюцинации, эпилептический припадок и обладал нейротоксичностью. Впервые применён в клинике в 1965 году Корссеном (Corssen) и Эдвардом Домино (Domino). В конце 1960-х годов препарат был применён у американских солдат, находившихся на войне во Вьетнаме. Разрешён к широкому использованию в 1970 году. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. Препарат использовался в психиатрических и других научных исследованиях на протяжении 1970-х годов и в 1978 году выходят сразу две книги, оказавшие значительное влияние на популярность кетамина. Это «Путешествие В Яркий Мир» Марсии Мур и Говарда Аллтоуниана, и «Учёный» Джона Лилли. Обе книги описывают личные переживания авторов при использовании препарата в качестве наркотика.[2] С 1987 по 2000 год в США и Европе зарегистрировано 12 смертельных случаев, связанных с передозировкой кетамином. В России кетамин получил распространение как наркотик с начала 1990-х годов, когда в стране появилось много так называемой психоделической литературы, а другие известные галлюциногены — такие как ЛСД — на нелегальном рынке практически отсутствовали. Кетамин по-прежнему широко применяют, в том числе в ветеринарии и в анестезии на поле боя в развивающихся странах.[3]. В СССР исследования по использованию кетамина для лечения алкоголизма и наркотической аддикции были начаты в 1984-1985 годах Евгением Крупицким. Они продолжались на протяжении почти двух десятилетий до ужесточения российского законодательства в отношении медицинского использования кетамина.

Физико-химические свойства

Кетамин — структурный аналог фенциклидина.[4] Внешне это белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом; рКа 7,5, молекулярный вес — 285 кД.[5] В виде гидрохлорида легко растворим в воде[6]:122, он выпускается в виде раствора с рН 3,5-5,5, содержащего 10 мг/мл в изотоническом хлориде натрия, а также в многодозовых флаконах по 50 или 100 мг/мл, которые в качестве консерванта содержат 0,1 мг/мл хлорида бензетониума. Молекула кетамина содержит хиральный центр, образующий два оптических изомера. S(+) изомер обладает более мощным анестетическим и анальгетическим действием, реже вызывает побочные эффекты и быстрее происходит восстановление организма, хотя его фармакокинетика и фармакодинамика схожа с таковой у рацемической смеси или R(-) изомера.[7][8] На практике чаще применяют рацемическую смесь двух изомеров.[9]:345

Фармакодинамика

Механизм действия

Кетамин — неконкурентный антагонист НМДА-рецепторов прямого действия[10], то есть блокирует сам ионный канал рецепторов. Он угнетает функцию нейронов ассоциативной зоны коры головного мозга и таламуса (который переключает сенсорные импульсы из ретикулярной активирующей системы на кору больших полушарий) и одновременно стимулирует части лимбической системы (которая вовлечена в осознание ощущений), включая гиппокамп.[4]:142 При этом возникает функциональная дезорганизация неспецифических связей в среднем мозге и таламусе — такое состояние называют диссоциативной анестезией.[11] Клинически такое состояние проявляется тем, что больной кажется бодрствующим (открывает глаза, глотает, сокращаются мышцы), но он не способен анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них. Доказано, что кетамин угнетает передачу импульсов в ретикулярной формации продолговатого мозга, блокируя афферентные ноцицептивные стимулы из спинного мозга в высшие мозговые центры. Также кетамин связывается с опиоидными рецепторами в головном и задних рогах спинного мозга, что может объяснять его обезболивающий эффект[5]. Большая активность в отношении коры, чем таламуса, возможно, связана с неравномерным распределением НМДА-рецепторов в ЦНС.[12]:96 Антихолинергические эффекты проявляются расширением бронхов, симпатомиметическим действием, делирием и частично устраняются антихолинэстеразными препаратами.

Влияние на центральную нервную систему

После внутривенного введения кетамин вызывает анестезию через 30-60 секунд, которая длится 10-15 минут; при внутримышечном — вызывает анестезию через 3-4 минуты, которая продолжается 15-25 минут.[13]:197 При этом возникает диссоциативная анестезия: глаза пациента могут быть открыты, зрачки умерено расширенны, возможен нистагм; сохранены многие рефлексы, но они не имеют защитного характера. Так, не угнетаются полностью роговичный, кашлевой и глотательный рефлексы. Характерны повышенный тонус скелетных мышц, слёзотечение и гиперсаливация (повышенное слюноотделение). Возможны бесконтрольные движения конечностей, туловища и головы, независимые от хирургических манипуляций. Для обеспечения анестезии плазменные концентрации индивидуально вариабельны: 0,6-2 мг/кг для взрослых и 0,8-4 мг/кг для детей.[14]

Кроме того, кетамин вызывает выраженную преимущественно соматическую анальгезию при субанестетической концентрации в плазме крови. Амнезия часто продолжается до 1 часа после восстановления сознания. Вводный наркоз гладкий, но возможно возникновение делирия, который сопровождается беспокойством, дезориентацией и возбуждением. После внутривенного введения индукционной дозы кетамина (2 мг/кг) пробуждение наступает спустя 10—20 минут. Однако полное восстановление ориентации в личности, месте и времени происходит спустя ещё 15—30 минут, иногда через 60—90 минут.[9]:345 В течение указанного времени сохраняется антероградная амнезия, но не столь выраженная, как у бензодиазепинов. Побочные психомиметические эффекты (например, иллюзии, устрашающие сновидения, делирий) могут возникать во время восстановления и в период до 24 ч. Их частота снижается при устранении вербального и тактильного раздражения больного в период восстановления, а также при совместном применении опиоидов, бутерофенонов, бензодиазепинов[15] или физостигмина; однако неприятные сны могут сохраняться. У детей и пожилых ночные кошмары бывают гораздо реже.

Кетамин расширяет церебральные сосуды, увеличивает мозговой кровоток (примерно на 60%), потребление мозгом кислорода (ПМО2) и внутричерепное давление (ВЧД).[16] Чувствительность сосудов мозга к углекислому газу сохраняется, поэтому гиперкапния ослабляет вызванное кетамином увеличение ВЧД.[17] Однако, в настоящее время нет единого мнения о способности кетамина повышать ВЧД, в частности, у пациентов с повреждениями головного и спинного мозга. Увеличение ПМО2 и мозгового кровотока можно предупредить введением тиопентала[18] или бензодиазепинов.[19]

При применении кетамина возникает характерная ЭЭГ-картина: происходит подавление α-ритма и доминируют θ- и δ-волны, что отражает возбуждение ЦНС и эпилептиформную активность в таламусе и лимбической системе (но не в коре).[6]:122 Кроме того, δ-волны свидетельствуют об анальгетической активности. Появление δ-активности совпадает с утратой сознания. В высоких дозах кетамин способен вызывать вспышки супрессии.[9]:345 Кетамин увеличивает амплитуду корковых ответов ССВП и в меньшей степени их латентность. Ответы на стволовые СВП подавляются.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

При введении кетамина повышается артериальное давление в среднем на 25%, ЧСС в среднем на 20%, а также сердечный выброс, минутный объём сердца и потребление кислорода миокардом.[20] В здоровом сердце повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением сердечного выброса и снижением сопротивления коронарных сосудов.[21] Положительный инотропный эффект может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, модулируемого цАМФ. Кетамин может значительно увеличить давление в лёгочной артерии, легочное сосудистое сопротивление, внутрилёгочный шунт. Гемодинамические эффекты кетамина не зависят от дозы, а повторное введение ЛС вызывает меньшие или даже противоположные эффекты.

Механизм такого влияния кетамина на кровообращение не совсем ясен. Но большинство авторов считает, что этот механизм центрального характера.[9] Существуют доказательства, что кетамин подавляет функцию барорецепторов через влияние на НМДА-рецепторы ядра одиночного пути.[22] Также происходит симпатико-нейрональное высвобождение норадреналина, который обнаруживают в венозной крови. Центральная симпатическая стимуляция обычно превалирует над прямым отрицательным инотропным влиянием кетамина.[12]

Кетамин аналогично влияет на гемодинамику и при патологии сердца, что следует учитывать при состояниях, указанных в противопоказаниях. С одной стороны, кетамин оказывает прямое угнетающее влияние на миокард, которое проявляется при симпатической блокаде (например, при разрыве спинного мозга) или истощении запасов катехоламинов (например, в терминальной фазе шока). С другой стороны, опосредованная стимуляция кровообращения делает кетамин препаратом выбора при остром гиповолемическом шоке.

Описание

Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действие. В дозах 1,5—4 мг/кг используется как мощное психоактивное вещество.

Препарат также может действовать как эффективный антидепрессант, хотя из-за его галлюциногенных свойств кетамин вряд ли когда-нибудь будет применяться для борьбы с депрессией [23].

В организме кетамин метаболизируется путем деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч. с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается.

Минимальная эффективная доза кетамина при внутривенном введении составляет 0,5 мг на 1 кг массы тела, при этом сознание выключается через 1—2 мин и эффект длится примерно 2 мин., при дозе 1 мг/кг действует около 6 мин., а при дозе 2 мг/кг — в течение 10—15 мин.

При внутримышечном введении эффект наступает медленнее, но он более продолжителен (при дозе 6—8 мг/кг эффект развивается через 6—8 мин и длится 30—40 мин).

Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 10 мин. и продолжается примерно 2—3 ч. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Препарат больше снижает соматическую болевую чувствительность и меньше — висцеральную болевую чувствительность, что следует учитывать при полостных операциях.

«Висцеральная боль не локализована, в большинстве случаев отсутствует зависимость интенсивности ощущения от объема повреждения ткани, формирование адаптивного поведения ограничено принятием „вынужденной“ позы, а генерализация реакций защиты при висцеральной патологии часто становится основой патогенеза. Соматической боли присущи признаки эпикритической чувствительности, то есть четкая соматотопия, пропорциональность интенсивности ноцицептивного воздействия формируемому ощущению и, что можно оценить как важнейшую особенность — формирование адекватных поведения (реакции избегания, защиты, агрессии) и защитно-приспособительных реакций.»[1]

Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике.

Имеются данные об успешном применении кетамина в акушерской практике при кесаревом сечении.

Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2—3 мг, внутримышечно — 4-8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5—1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).

Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. Этот способ осуществляется с помощью инфузоматов или путем капельного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида (30—60 капель в минуту).

У детей кетамин применяют для вводного наркоза при различных видах комбинированного обезболивания. Внутримышечно вводят однократно из расчета 4—5 мг/кг в виде 5 % раствора (после соответствующей премедикации). Для основного наркоза вводят 5 % раствор внутримышечно либо 1 % раствор внутривенно струйно одномоментно или 0,1 % раствор капельно (со скоростью 30—60 капель в минуту). Внутримышечно вводят новорожденным и детям грудного возраста из расчета 8—12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 6-10 мг/кг, от 7 до 14 лет 4—8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчета 2—3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3—5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путем капельного внутривенного введения 0,1 % раствора кетамина (30—60 капель в минуту).

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20—30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объёма сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго — и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина.

Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола.

При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении — психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация.

Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (выпадает осадок).

Противопоказания

Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровообращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе), при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжелой декомпенсации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани (необходимо применение миорелаксантов).

Побочные эффекты

При длительном употреблении больших доз кетамина возможно появление лезий Олни.

Ссылки

Примечания

  1. Jansen Karl Ketamine: Dreams and Realities. — Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, 2001. — P. 23. — ISBN 0966001931
  2. Alltounian, Howard Sunny; Marcia Moore Journeys into the bright world. — Rockport, Mass: Para Research, 1978. — ISBN 0-914918-12-5
  3. Bonanno FG (May 2002). «Ketamine in war/tropical surgery (a final tribute to the racemic mixture)». Injury 33 (4): 323–7. DOI:10.1016/S0020-1383(01)00209-1. PMID 12091028.
  4. 1 2 Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри. Клиническая анестезиология. Книга 1. — Бином, 2001. — 396 с. — ISBN 5-7989-0166-1
  5. 1 2 White PF, Way WL, Trevor AJ. (1982). «Ketamine--its pharmacology and therapeutic uses.». Anesthesiology 56 (2): 119-36. PMID 6892475.
  6. 1 2 Norman Calvey, N. E. Williams. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. — Wiley-Blackwell, 2001. — 357 с. — ISBN 978-0632056057
  7. White PF, Ham J, Way WL, Trevor AJ. (1980). «Pharmacology of ketamine isomers in surgical patients.». Anesthesiology 52 (3): 231-9. PMID 6989292.
  8. Adams, H.A. & Werner, C. (1997): Vom Racemat zum Eutomer: (S)-Ketamin – Renaissance einer Substanz? In: Anaesthesist. Bd. 46, S. 1026–1042. PMID 9451486 DOI:10.1007/s001010050503
  9. 1 2 3 4 Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting. Clinical Anesthesia. — Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 1584 с. — ISBN 978-0781757454
  10. Harrison N, Simmonds M (1985). «Quantitative studies on some antagonists of N-methyl D-aspartate in slices of rat cerebral cortex». Br J Pharmacol 84 (2): 381–91. PMID 2858237.
  11. Bergman SA (1999). «Ketamine: review of its pharmacology and its use in pediatric anesthesia». Anesthesia Progress 46 (1): 10–20. PMID 10551055.
  12. 1 2 Бунятян, Мизиков. Рациональная фармакоанестезиология. — Москва: Литтерра, 2003. — 795 с. — 7000 экз. — ISBN 5-98216-040-7
  13. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии (том 1). — Медицина, 1999. — 488 с. — ISBN 5-225-00535-7
  14. Grant IS, Nimmo WS, McNicol LR, Clements JA. (1983). «Ketamine disposition in children and adults». Br J Anaesth 55 (11): 1107-11. PMID 6639827.
  15. Elia N, Tramèr MR (Январь 2005). «Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials». Pain 113 (1-2): 61–70. DOI:10.1016/j.pain.2004.09.036. PMID 15621365.
  16. Ronald D. Miller MD, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher MD, Jeanine P. Wiener-Kronish MD, William L. Young. Miller's Anesthesia. — Churchill Livingstone, 2009. — 3312 с. — ISBN 978-0443069598
  17. Shaprio HM, Wyte SR, Harris AB. (1972). «Ketamine anaesthesia in patients with intracranial pathology.». Br J Anaesth. 44 (11): 1200-4. PMID 4647115.
  18. Dawson B, Michenfelder JD, Theye RA. (Май 1971). «Effects of ketamine on canine cerebral blood flow and metabolism: modification by prior administration of thiopental». Anesth Analg. 50 (3): 443-7. PMID 5103782.
  19. Thorsen T, Gran L. (1980). «Ketamine/diazepam infusion anaesthesia with special attention to the effect on cerebrospinal fluid pressure and arterial blood pressure». Acta Anaesthesiol Scand. 24 (1): 1-4. PMID 7376798.
  20. Adams HA (December 1997). «[S-(+)-ketamine. Circulatory interactions during total intravenous anesthesia and analgesia-sedation]» (German). Der Anaesthesist 46 (12): 1081–7. DOI:10.1007/s001010050510. PMID 9451493.
  21. Sonntag H, Heiss HW, Knoll D, Regensburger D, Schenk HD, Bretschneider HJ (December 1972). «[Myocardial perfusion and myocardial oxygen consumption in patients during the induction of anesthesia using dehydrobenzperidol-fentanyl or ketamine]» (German). Z Kreislaufforsch 61 (12): 1092–105. PMID 4656055.
  22. Ogawa A, Uemura M, Kataoka Y, Ol K, Inokuchi T (January 1993). «Effects of ketamine on cardiovascular responses mediated by N-methyl-D-aspartate receptor in the rat nucleus tractus solitarius». Anesthesiology 78 (1): 163–7. PMID 8424550.
  23. Arch Gen Psychiatry — Abstract: A Randomized Trial of an N-methyl-D-aspartate Antagonist in Treatment-Resistant Major Depression, August 2006, Zarate et al. 63 (8): 856

dic.academic.ru

Кетамин — Википедия

Кетамин — NMDA-антагонист, применяемый в качестве средства для наркоза в медицине и ветеринарии. Реже используется как обезболивающее (прежде всего в экстренной медицине и у пациентов с противопоказаниями к применению опиоидных и барбитуратных анальгетиков) и для лечения бронхоспазма. Является также диссоциативным веществом.

История

В 1962 году кетамин под рабочим названием «CI-581» (clinical investigation 581)[1] впервые синтезировал американский исследователь Келвин Стивенс (C. Stevens), работая в Parke-Davis над созданием безопасного анестетика, альтернативного фенциклидину, который вызывал галлюцинации, эпилептический припадок и обладал нейротоксичностью. Впервые применён в клинике в 1965 году Корссеном (Corssen) и Эдвардом Домино (Domino). В конце 1960-х годов препарат был применён у американских солдат, находившихся на войне во Вьетнаме. Разрешён к широкому использованию в 1970 году. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. Препарат использовался в психиатрических и других научных исследованиях на протяжении 1970-х годов и в 1978 году выходят сразу две книги, оказавшие значительное влияние на популярность кетамина. Это «Путешествие В Яркий Мир» Марсии Мур и Говарда Аллтоуниана, и «Учёный» Джона Лилли. Обе книги описывают личные переживания авторов при использовании препарата в качестве наркотика[2]. С 1987 по 2000 год в США и Европе зарегистрировано 12 смертельных случаев, связанных с передозировкой кетамина. Его по-прежнему широко применяют, в том числе в ветеринарии и в анестезии на поле боя в развивающихся странах[3].

В СССР и России

В СССР исследования по использованию кетамина для лечения алкоголизма и наркотической зависимости были начаты в 1984—1985 годах Евгением Крупицким. Они продолжались на протяжении почти двух десятилетий до ужесточения российского законодательства в отношении медицинского использования кетамина. В России кетамин получил распространение как наркотик с начала 1990-х годов, когда в стране появилось много так называемой психоделической литературы, а другие известные гиперстимуляторы — такие как ЛСД — на нелегальном рынке практически отсутствовали.

После принятия Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» кетамин включён в список психотропных веществ. После образования ФСКН в 2003 году и внесения поправок в закон началась активная антикетаминовая кампания против его использования в ветеринарии[4]. Его применение в медицине ограничено усиленным надзором со стороны ФСКН и значительными денежными затратами на хранение: его могут использовать только получившие лицензию клиники, в том числе ветеринарные, у которых для его хранения есть сейф с двойной сигнализацией[5]. В российской ветеринарии кетамин применялся в качестве основного средства наркоза большинством ветеринаров как один из наиболее эффективных и щадящих анестетиков, но после 2003 года в связи с бюрократическими препонами практически не применяется[4][5], это вызвало многочисленные протесты защитников, любителей и владельцев домашних животных, ветеринаров, но государственные органы до сих пор в течение 10 лет оставляют их доводы практически без внимания[4].

Ситуацию вокруг препарата поэтому часто называют «кетаминовыми войнами»[4][6][7]. Например, лишь одна ветеринарная клиника из 300 зарегистрированных в Санкт-Петербурге сумела получить лицензию на применение кетамина и его гидрохлорида[6]. При этом некоторые врачи считают, что препарат не интересен наркоманам, так как вызывает неприятные галлюцинации[5]. На протяжении десятилетия множество ветеринаров привлекались к суду по «кетаминовым делам»[8]. Их пик пришёлся на 2003—2004 годы, когда уголовные дела возбуждались почти ежемесячно[8], в том числе, сотрудники наркоконтроля устраивали провокации против некоторых ветеринаров, а затем представляли их дела в суд, например, одним из подобных нашумевших дел было связано с А. Дукой (был признан виновным, получил год условно, но в связи с изменением обстоятельств дела (за то время, пока тянулось дело, кетамин ветврачам использовать уже разрешили) от наказания Александра Дуку тут же освободили)[4][8]. До 2006 года ветеринаров пытались привлекать к уголовной ответственности даже по таким обвинениям, как «распространение наркотиков» среди домашних животных, которые следственными органами выставлялись «потребителями наркотиков»[4][7], во избежание возбуждения аналогичных уголовных дел в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.06.2006 № 14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами и психотропными веществами» было указано, что: «В тех случаях, когда лицо в целях лечения животных использует незаконно приобретенное наркотическое средство или психотропное вещество (например, кетамин, кетамина гидрохлорид), в его действиях отсутствуют признаки преступления, влекущего уголовную ответственность за незаконный сбыт этих средств или веществ»[7]. Позже некоторым ветеринарам инкриминировались попытки распространения «наркотика», всего за последние годы было заведено порядка 10 уголовных дел, связанных с его применением, по трём делам обвиняемые получили разные сроки заключения. Наиболее суровый приговор был вынесен А. Шпаку: его осудили на 8 лет колонии строгого режима за пересылку кетамина «другому ветеринару» по настойчивым просьбам последнего, который оказался сотрудником наркоконтроля, дело вызвало широкий общественный резонанс и в защиту ветеринара проводились акции протеста[4][5][8][9][10][11]. Александр Шпак вышел на свободу по УДО в августе 2015 г.[12]

Видео по теме

Физико-химические свойства

Кристаллы кетамина

Кетамин — структурный аналог фенциклидина[13]. Внешне это белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом; рКа 7,5[14]. В виде гидрохлорида легко растворим в воде[15]:122, он выпускается в виде раствора с рН 3,5—5,5, содержащего 10 мг/мл в изотоническом хлориде натрия, а также в многодозовых флаконах по 50 или 100 мг/мл, которые в качестве консерванта содержат 0,1 мг/мл хлорида бензетониума. Молекула кетамина содержит хиральный центр, образующий два оптических изомера. S(+) изомер обладает более мощным анестетическим и анальгетическим действием, реже вызывает побочные эффекты и быстрее происходит восстановление организма, хотя его фармакокинетика и фармакодинамика схожа с таковой у рацемической смеси или R(-) изомера[16][17]. На практике чаще применяют рацемическую смесь двух изомеров[18]:345.

Фармакодинамика

Механизм действия

Кетамин — неконкурентный антагонист НМДА-рецепторов прямого действия[19], то есть блокирует сам ионный канал рецепторов. Он угнетает функцию нейронов ассоциативной зоны коры головного мозга и таламуса (который переключает сенсорные импульсы из ретикулярной активирующей системы на кору больших полушарий) и одновременно стимулирует части лимбической системы (которая вовлечена в осознание ощущений), включая гиппокамп[13]:142. При этом возникает функциональная дезорганизация неспецифических связей в среднем мозге и таламусе — такое состояние называют диссоциативной анестезией[20]. Клинически такое состояние проявляется тем, что больной кажется бодрствующим (открывает глаза, глотает, сокращаются мышцы), но он не способен анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них. Доказано, что кетамин угнетает передачу импульсов в ретикулярной формации продолговатого мозга, блокируя афферентные ноцицептивные стимулы из спинного мозга в высшие мозговые центры. Также кетамин связывается с опиоидными рецепторами в головном и задних рогах спинного мозга, что может объяснять его обезболивающий эффект[14]. Большая активность в отношении коры, чем таламуса, возможно, связана с неравномерным распределением НМДА-рецепторов в ЦНС[21]:96. Антихолинергические эффекты проявляются расширением бронхов, симпатомиметическим действием, делирием и частично устраняются антихолинэстеразными препаратами.

Влияние на центральную нервную систему

После внутривенного введения кетамин вызывает анестезию через 30-60 секунд, которая длится 10—15 минут; при внутримышечном — вызывает анестезию через 3-4 минуты, которая продолжается 15-25 минут[22]:197. При этом возникает диссоциативная анестезия: глаза пациента могут быть открыты, зрачки умерено расширенны, возможен нистагм; сохранены многие рефлексы, но они не имеют защитного характера. Так, не угнетаются полностью роговичный, кашлевой и глотательный рефлексы. Характерны повышенный тонус скелетных мышц, слёзотечение и гиперсаливация (повышенное слюноотделение). Возможны бесконтрольные движения конечностей, туловища и головы, независимые от хирургических манипуляций. Для обеспечения анестезии плазменные концентрации индивидуально вариабельны: 0,6-2 мг/кг для взрослых и 0,8—4 мг/кг для детей[23].

Кроме того, кетамин вызывает выраженную преимущественно соматическую анальгезию при субанестетической концентрации в плазме крови. Амнезия часто продолжается до 1 часа после восстановления сознания. Вводный наркоз гладкий, но возможно возникновение делирия, который сопровождается беспокойством, дезориентацией и возбуждением. После внутривенного введения индукционной дозы кетамина (2 мг/кг) пробуждение наступает спустя 10—20 минут. Однако полное восстановление ориентации в личности, месте и времени происходит спустя ещё 15—30 минут, иногда через 60—90 минут[18]:345. В течение указанного времени сохраняется антероградная амнезия, но не столь выраженная, как у бензодиазепинов. Побочные психомиметические эффекты (например, иллюзии, устрашающие сновидения, делирий) могут возникать во время восстановления и в период до 24 ч. Их частота снижается при устранении вербального и тактильного раздражения больного в период восстановления, а также при совместном применении опиоидов, бутерофенонов, бензодиазепинов[24] или физостигмина; однако неприятные сны могут сохраняться. У детей и пожилых ночные кошмары бывают гораздо реже.

Кетамин расширяет церебральные сосуды, увеличивает мозговой кровоток (примерно на 60 %), потребление мозгом кислорода (ПМО2) и внутричерепное давление (ВЧД)[25]. Чувствительность сосудов мозга к углекислому газу сохраняется, поэтому гиперкапния ослабляет вызванное кетамином увеличение ВЧД[26]. Однако, в настоящее время нет единого мнения о способности кетамина повышать ВЧД, в частности, у пациентов с повреждениями головного и спинного мозга. Увеличение ПМО2 и мозгового кровотока можно предупредить введением тиопентала[27] или бензодиазепинов[28].

При применении кетамина возникает характерная ЭЭГ-картина: происходит подавление α-ритма и доминируют θ- и δ-волны, что отражает возбуждение ЦНС и эпилептиформную активность в таламусе и лимбической системе (но не в коре)[15]:122. Кроме того, δ-волны свидетельствуют об анальгетической активности. Появление δ-активности совпадает с утратой сознания. В высоких дозах кетамин способен вызывать вспышки супрессии[18]:345. Кетамин увеличивает амплитуду корковых ответов ССВП и в меньшей степени их латентность. Ответы на стволовые СВП подавляются.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

При введении кетамина повышается артериальное давление в среднем на 25 %, ЧСС в среднем на 20 %, а также сердечный выброс, минутный объём сердца и потребление кислорода миокардом[29]. В здоровом сердце повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением сердечного выброса и снижением сопротивления коронарных сосудов[30]. Положительный инотропный эффект может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, модулируемого цАМФ. Кетамин может значительно увеличить давление в лёгочной артерии, легочное сосудистое сопротивление, внутрилёгочный шунт. Гемодинамические эффекты кетамина не зависят от дозы, а повторное введение ЛС вызывает меньшие или даже противоположные эффекты.

Механизм такого влияния кетамина на кровообращение не совсем ясен. Но большинство авторов считает, что этот механизм центрального характера[18]. Существуют доказательства, что кетамин подавляет функцию барорецепторов через влияние на НМДА-рецепторы ядра одиночного пути[31]. Также происходит симпатико-нейрональное высвобождение норадреналина, который обнаруживают в венозной крови. Центральная симпатическая стимуляция обычно превалирует над прямым отрицательным инотропным влиянием кетамина[21].

Кетамин аналогично влияет на гемодинамику и при патологии сердца, что следует учитывать при состояниях, указанных в противопоказаниях. С одной стороны, кетамин оказывает прямое угнетающее влияние на миокард, которое проявляется при симпатической блокаде (например, при разрыве спинного мозга) или истощении запасов катехоламинов (например, в терминальной фазе шока). С другой стороны, опосредованная стимуляция кровообращения делает кетамин препаратом выбора при остром гиповолемическом шоке.

Описание

Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действие. В дозах 1,5—4 мг/кг используется как мощное психоактивное вещество.

Препарат также может действовать как эффективный антидепрессант[32]. Поскольку доза необходимая для лечения депрессии ниже дозы, при которой начинают проявляться психоактивные свойства[уточнить][какие?] кетамина, возможно применение его как антидепрессанта. В настоящее время кетамин не одобрен FDA для лечения депрессии, в России он также не используется в психиатрической практике. По состоянию на 2017 год, эскетамин, S(+)энантиомер кетамина, находится в фазе III клинических испытаний в качестве терапии большого депрессивного расстройства путём интраназального приёма данного вещества[33][34].

В организме кетамин метаболизируется путём деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч. с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается.

Минимальная эффективная доза кетамина при внутривенном введении составляет 0,5 мг на 1 кг массы тела, при этом сознание выключается через 1—2 мин и эффект длится примерно 2 мин., при дозе 1 мг/кг действует около 6 мин., а при дозе 2 мг/кг — в течение 10—15 мин.

При внутримышечном введении эффект наступает медленнее, но он более продолжителен (при дозе 6—8 мг/кг эффект развивается через 6—8 мин и длится 30—40 мин).

Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 10 мин. и продолжается примерно 2—3 ч. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Препарат больше снижает соматическую болевую чувствительность и меньше — висцеральную болевую чувствительность, что следует учитывать при полостных операциях.

Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике.

Имеются данные об успешном применении кетамина в акушерской практике при кесаревом сечении.

Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2—3 мг, внутримышечно — 4-8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5—1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).

Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. Этот способ осуществляется с помощью инфузоматов или путём капельного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида (30—60 капель в минуту).

У детей кетамин применяют для вводного наркоза при различных видах комбинированного обезболивания. Внутримышечно вводят однократно из расчета 4—5 мг/кг в виде 5 % раствора (после соответствующей премедикации). Для основного наркоза вводят 5 % раствор внутримышечно либо 1 % раствор внутривенно струйно одномоментно или 0,1 % раствор капельно (со скоростью 30—60 капель в минуту). Внутримышечно вводят новорожденным и детям грудного возраста из расчета 8—12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 6-10 мг/кг, от 7 до 14 лет 4—8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчета 2—3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3—5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путём капельного внутривенного введения 0,1 % раствора кетамина (30—60 капель в минуту).

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20—30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объёма сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго — и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина.

Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола.

При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении — психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация.

Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (выпадает осадок).

Противопоказания

Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровообращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе), при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжелой декомпенсации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани (необходимо применение миорелаксантов).

Побочные эффекты

При длительном введении больших доз кетамина крысам было обнаружено появление пустот в мозге, названных лезии Олни[35]. На сегодняшний день не проводилось исследований, однозначно доказывающих либо опровергающих образование лезий Олни у человека.

Ссылки

Примечания

  1. Jansen, Karl. Ketamine: Dreams and Realities. — Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, 2001. — P. 23. — ISBN 0966001931.
  2. Alltounian, Howard Sunny; Marcia Moore. Journeys into the bright world. — Rockport, Mass : Para Research, 1978. — ISBN 0-914918-12-5.
  3. Bonanno FG (May 2002). «Ketamine in war/tropical surgery (a final tribute to the racemic mixture)». Injury 33 (4): 323–7. DOI:10.1016/S0020-1383(01)00209-1. PMID 12091028.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 Горсуд Петербурга снизил до 8 лет строгого режима срок наказания ветеринара, осужденного за продажу кетамина. — NEWSru.com. — 14.06.2012
  5. 1 2 3 4 Кетамин или жизнь Архивная копия от 29 января 2014 на Wayback Machine. — Интерфакс. — 11.04.2012.
  6. 1 2 «Кетаминовая война» подошла к завершающей стадии. — Civitas. Вестник гражданского общества. — 10.08.2012.
  7. 1 2 3 «Кетаминовая война» ФСКН с защитниками животных подошла к завершающей стадии Архивная копия от 25 октября 2014 на Wayback Machine. — Общественное объединение биологов по защите животных «Абаронім жыццё». — 10.08.2012.
  8. 1 2 3 4 В Федеральной службе по контролю за оборотом наркотиков считают возможным проработать вопрос об использовании кетамина… — Радио ЭХО Москвы. — 27.07.2012
  9. ↑ Ветеринару дали 8,5 лет, чтоб не жаловался. — Piter.tv. — 13.03.2012.
  10. ↑ Животные и их владельцы выступили в защиту ветеринара Шпака Архивная копия от 7 октября 2013 на Wayback Machine. — Neva24. — 25.03.2012
  11. ↑ «Кетаминовому» ветеринару скостили всего полгода. — НТВ.Ru.
  12. ↑ Ветеринар Александр Шпак, осужденный за сбыт кетамина, вышел на свободу по УДО, NEWSru.com. Проверено 22 апреля 2017.
  13. 1 2 Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри. Клиническая анестезиология. Книга 1. — Бином, 2001. — 396 с. — ISBN 5-7989-0166-1.
  14. 1 2 White PF, Way WL, Trevor AJ. (1982). «Ketamine--its pharmacology and therapeutic uses.». Anesthesiology 56 (2): 119—36. PMID 6892475.
  15. 1 2 Norman Calvey, N. E. Williams. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. — Wiley-Blackwell, 2001. — 357 с. — ISBN 978-0632056057.
  16. White PF, Ham J, Way WL, Trevor AJ. (1980). «Pharmacology of ketamine isomers in surgical patients.». Anesthesiology 52 (3): 231—9. PMID 6989292.
  17. ↑ Adams, H.A. & Werner, C. (1997): Vom Racemat zum Eutomer: (S)-Ketamin — Renaissance einer Substanz? In: Anaesthesist. Bd. 46, S. 1026—1042. PMID 9451486 DOI:10.1007/s001010050503
  18. 1 2 3 4 Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting. Clinical Anesthesia. — Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 1584 с. — ISBN 978-0781757454.
  19. Harrison N, Simmonds M (1985). «Quantitative studies on some antagonists of N-methyl D-aspartate in slices of rat cerebral cortex». Br J Pharmacol 84 (2): 381–91. PMID 2858237.
  20. Bergman SA (1999). «Ketamine: review of its pharmacology and its use in pediatric anesthesia». Anesthesia Progress 46 (1): 10–20. PMID 10551055.
  21. 1 2 Бунятян, Мизиков. Рациональная фармакоанестезиология. — Москва: Литтерра, 2003. — 795 с. — 7000 экз. — ISBN 5-98216-040-7.
  22. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии (том 1). — Медицина, 1999. — 488 с. — ISBN 5-225-00535-7.
  23. Grant IS, Nimmo WS, McNicol LR, Clements JA. (1983). «Ketamine disposition in children and adults». Br J Anaesth 55 (11): 1107—11. PMID 6639827.
  24. Elia N, Tramèr MR (Январь 2005). «Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials». Pain 113 (1—2): 61–70. DOI:10.1016/j.pain.2004.09.036. PMID 15621365.
  25. Ronald D. Miller MD, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher MD, Jeanine P. Wiener-Kronish MD, William L. Young. Miller's Anesthesia. — Churchill Livingstone, 2009. — 3312 с. — ISBN 978-0443069598.
  26. Shaprio HM, Wyte SR, Harris AB. (1972). «Ketamine anaesthesia in patients with intracranial pathology.». Br J Anaesth. 44 (11): 1200—4. PMID 4647115.
  27. Dawson B, Michenfelder JD, Theye RA. (Май 1971). «Effects of ketamine on canine cerebral blood flow and metabolism: modification by prior administration of thiopental». Anesth Analg. 50 (3): 443—7. PMID 5103782.
  28. Thorsen T, Gran L. (1980). «Ketamine/diazepam infusion anaesthesia with special attention to the effect on cerebrospinal fluid pressure and arterial blood pressure». Acta Anaesthesiol Scand. 24 (1): 1—4. PMID 7376798.
  29. Adams HA (December 1997). «[S-(+)-ketamine. Circulatory interactions during total intravenous anesthesia and analgesia-sedation]» (German). Der Anaesthesist 46 (12): 1081–7. DOI:10.1007/s001010050510. PMID 9451493.
  30. Sonntag H, Heiss HW, Knoll D, Regensburger D, Schenk HD, Bretschneider HJ (December 1972). «[Myocardial perfusion and myocardial oxygen consumption in patients during the induction of anesthesia using dehydrobenzperidol-fentanyl or ketamine]» (German). Z Kreislaufforsch 61 (12): 1092–105. PMID 4656055.
  31. Ogawa A, Uemura M, Kataoka Y, Ol K, Inokuchi T (January 1993). «Effects of ketamine on cardiovascular responses mediated by N-methyl-D-aspartate receptor in the rat nucleus tractus solitarius». Anesthesiology 78 (1): 163–7. PMID 8424550.
  32. ↑ Arch Gen Psychiatry — Abstract: A Randomized Trial of an N-methyl-D-aspartate Antagonist in Treatment-Resistant Major Depression, August 2006, Zarate et al. 63 (8): 856
  33. Rakesh G., Pae C. U., Masand P. S. (2017). «Beyond serotonin: newer antidepressants in the future». Expert Review of Neurotherapeutics 17: 777—790. DOI:10.1080/14737175.2017.1341310. PMID 28598698.
  34. ↑ Esketamine — Johnson & Johnson (англ.)
  35. ↑ Olney J. W., Labruyere J., Price M. T. (1989) Pathological Changes Induced in Cerebrocortical Neurons by Phencyclidine and Related Drugs. Science. 244: 1360—1362. PMID 2660263

wiki2.red

Действие кетамина – Наркологическая клиника «Первый Шаг»

Круглосуточно

Выезд 24 часа в сутки,
в выходные и праздники

Оперативно

Бригада прибудет на место
через 30-50 минут

Официально

Лицензия на медицинскую деятельность

Безопасно

Сертифицированные врачи
со стажем от 5 лет

Конфиденциально

Не фиксируем данные, не ставим на учёт

Удобно

Оплата на месте наличными или картой, выдаём чек

Честно

Не навязываем услуги,
в которых нет необходимости

Больничный лист

Выписываем больничный
на период лечения в клинике

Читайте на этой странице:

Когда кетамин отделяет или диссоциирует сознание от тела, мозг прекращает реагировать на ощущения тела. Восприятие пытается заполнить пробел, что приводит к так называемому «расширению сознания».

При малых дозах кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений и кровяное давление. При принятии большой дозы кетамин имеет противоположный эффект, что приводит к затруднению дыхания.

При употреблении кетамина часто возникает чувство тошноты и рвота.

Скорость действия кетамина

Кетамин действует очень быстро. При употреблении небольшой дозы человек можете начать испытывать мечтательные чувства, а также чувство оторванности от собственного тела.  Руки и ноги могут онеметь на начальных этапах действия наркотика. Через 10-20 минут употребляющий едва может передвигаться. При употреблении кетамина в более высоких дозах, состояние человека по своим признакам может приблизиться к клинической смерти.

Пик действия кетамина

Бесплатная консультация

Запишитесь на консультацию к наркологу прямо сейчас. Это бесплатно и анонимно.

На пике действия кетамина у человека могут возникать ослепительные идеи, галлюцинации, и он даже может начать общение с силами, организациями и элементами, которые никогда ранее не были известны его сознанию. Мир, который употребляющий видит в своем воображении может быть очень детальным и реалистичным.

Зрительные галлюцинации под действием кетамина могут включать изображения, а также ощущение падения или даже полета.

Употребляющие часто попадают в состояние глубокого транса. Большинство людей сидят или лежат на этом этапе действия кетамина. Их глаза могут двигаться отсутствующее из стороны в сторону, и их тела могут принимать различные странные позы. Их речь приобретает форму бессмысленного нелепого бормотания.

Некоторые люди считают, что их жизнь меняется, и даже, что употребление кетамина – это духовный опыт.

Выход из наркотического состояния при употреблении кетамина

Как правило, кетаминовый «трип» длится от 45 до 90 минут, вне зависимости от дозировки. Опыты могут быть намного короче если у наркомана развилась высокая толерантность. Эффекты смягчаются очень быстро.

Побочные эффекты употребления кетамина

Состояние после употребления кетамина схоже с состоянием человека после наркоза.  Кроме этой общей сонливости, есть несколько других побочных эффектов, таких как: подавленность, болезеннное состояние, дезориентация, потеря памяти (в следствии этого побочного эффекта употребляющий не в состоянии вспомнить свой «трип» на следующий день, хотя он, возможно, был очень интенсивным и правдоподобным).

В долгосрочной перспективе, некоторые употребляющие могут быть настолько захвачены тем, что они называют высшей реальностью кетаминового мира, что могут отступить от реального мира в К-мир. В видениях, которые они переживают находясь под действием кетамина, наркоманы чувствуют себя более реальными и значимым, чем в мире кирпича и асфальта.

stranaprotivnarkotikov.ru

применение, механизм действия, осложнения и передозировка

Симптомы злоупотребления и лечение зависимости

Кетамин - это самый необычный и непредсказуемый наркотик. Этот препарат известен как мощный диссоциатив. Это означает, что он способен заставить человека чувствовать, словно он парит, или как его разум отсоединяется от тела. Применение кетамина в больших дозах вызывает галлюцинации. Благодаря своим анестетическим свойствам, он может вызвать временный паралич, невозможность двигаться и даже разговаривать.

Кетамин можно встретить в виде белого порошка, но он также существует и в других формах, таких как жидкость или таблетки. Злоупотребление кетамином быстро опустошает и разрушает человека.

Подобно ЛСД, действие кетамина разнообразно и очень непредсказуемо. Этот наркотик может вызвать эйфорию, однако часто галлюцинации становятся чрезвычайно пугающими. Сочетание кетамина с алкоголем лишь усугубляет дело, вызывает такие осложнения, как подавление и остановку дыхания, в процессе расслабления может остановиться работа сердца и легких. В добавок ко всему, в то время, как человек находится в оцепенении, его может стошнить. Невозможность самостоятельно освободить свои дыхательные пути приводит к потенциальной смерти.

Кетамин – наркотик кратковременного действия. Одним из ключевых симптомов злоупотребления кетамином является отсутствие реакции человека на болевые раздражители. Кетамин делает человека медленным, а его движения – преувеличенными. Проще говоря, человек двигается так, словно его показывают в замедленной съемке. Человек под кетамином не всегда осознает, что происходит вокруг.

Симптомы злоупотребления кетамином очень похожи на симптомы злоупотребления алкоголем, и на симптомы менингита. Если вы подозреваете своего близкого человека в злоупотреблении кетамином, вам необходимо искать атрибутику, связанную с использованием этого наркотика: упаковки от таблеток, иглы, пустые бутылки, а также отсутствие алкогольного запаха при явных признаках опьянения.

Эффекты злоупотребления кетамином

В долгосрочной перспективе кетамин становится весьма неприятным наркотиком. Он, как правило, причиняет широкий спектр проблем, связанных с почти каждой областью человеческого организма:

 

  • Вызывает сильные боли в желудке.
  • Обезболивающее действие вызывает риск самоповреждения. (Ощущение боли говорит нам о том, что наше тело повреждено, или мы делаем что-либо, что может способствовать его повреждению. Значит боль заставляет нас остановиться, чтобы предотвратить повреждение. Люди под кетамином часто ломают руки, ноги, он становится причиной разрыва мышц и сепсиса.)
  • Кетамин также вызывает долгосрочное повреждение мочевого пузыря и мочевыводящих путей. (Стенки этих органов уплотняются до состояния, когда человек уже не способен к самостоятельному мочеиспусканию).
  • Кетамин может вызвать серьезные проблемы с почками, когда препарат выводится из организма.
  • Кетамин никогда нельзя смешивать с амфетамином, эта комбинация может вызвать крайне высокое кровяное давление.

 

Часто порошок кетамина вдыхают через нос, однако в этих порошках есть много примесей. Иногда примеси достаточно безобидны, например, тальк или сахарная пудра. Однако все чаще кетамин смешивают с ацетаминофеном или чистящими средствами. В крайних случаях в порошке кетамина вообще может оказаться очень маленькая доза самого наркотика, что приводит к передозировке.

Лечение кетаминовой зависимости

Если вы увлекаетесь кетамином, вы можете получить помощь в нашем медицинском центре. Вы можете отменить наркотик в безопасной среде и быть подальше от соблазнов дальнейшего употребления.

Во время детоксикации, кетамин выводится из организма. Так как кетамин не вызывает смертельного эффекта во время абстиненции, эффект происходит немедленно. Абстиненция обычно длится 4-5 дней, ее симптомы похожи на симптомы тяжелого гриппа. Человек будет испытывать:

 

  • Озноб
  • Тягу
  • Усталость
  • Подавленность и депрессию
  • Потливость
  • Беспокойство

 

В медицинском заведении могут помочь справиться с подобными последствиями кетаминовой наркомании.

После физиологического очищения организма, необходимо заняться серьезной психотерапевтической работой, которая поможет выяснить причины и следствия данной зависимости, чтобы в дальнейшем от нее избавиться.

 

centervasilenko.ru


Смотрите также

Женские новости :)