Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Повреждение лицевого нерва


Невралгия лицевого нерва - формы, симптомы и причины. Как лечить?

 

Невралгия одной из ветвей группы черепных нервов может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием травмы челюстной системы, неудачно проведенного удаления зуба или имплантации. Симптоматика выражается в зависимости от степени поражения конкретного нерва.

Формы невралгии лицевого нерва

  • неврит – незначительное воспаление лицевого нерва (или его части),
  • парез – частичное поражение, при котором наблюдается слабость мышц лица, незначительное онемение. Данное заболевание относится, как правило, к категории неврологических. Но, как и полный паралич, может стать следствием запущенного неврита,
  • паралич – полное поражение. Это тяжелая стадия, при которой наблюдается онемение лица (как правило, его одной части) и блокирование двигательной активности мышц.
Симптомы невралгии
  • покалывание или острая «проскальзывающая» боль,
  • онемение определенной части или всей половины лица, отсутствие чувствительности и двигательной активности,
  • опущение века и кожи вокруг глаз,
  • опущение уголков губ (с той стороны, где наблюдается паралич мышц),
  • сглаживание морщинок на щеках и на лбу,
  • ярко выраженная асимметрия лица.
Причины невралгии
  • вирусная инфекция или воспалительные процессы (уха, горла, носа),
  • переохлаждение,
  • воспалительные процессы в корнях зубов и костной ткани челюсти,
  • травмирование нерва при удалении зуба или при установке имплантов,
  • повреждение иглой при введении анестезии,
  • травмы челюсти,
  • пожилой возраст и естественное старение организма.

Лицевой нерв относится к группе черепных (наравне с тройничным, отвлетвлениями которого являются нижнечелюстной и верхнечелюстной нервы). Он также состоит из множества ответвлений, которые проходят практически через весь череп человека. В зависимости от того, какая ветвь поражена, будет зависеть онемение определенной части лица. Применительно к имплантации или проведению сложных хирургических вмешательств повреждаться может именно тройничный нерв.

Повреждение нерва после удаления зуба

Как правило, данная проблема возникает при сложном удалении зуба, а именно – дистопированного или ретинированного, то есть расположенного внутри костной ткани и полностью не прорезавшегося. Удаление таких зубов требует распиливания кости и использования специальных щипцов. При слишком большой нагрузке и близко расположенном нерве врач может задеть его.

Прогноз при такой ситуации, как правило, положительный – состояние нерва восстанавливается после проведенной терапии.

Невралгия тройничного нерва как осложнение имплантации

К сожалению, одна из довольно распространенных причин повреждения лицевого (точнее – тройничного) нерва – это проведение имплантации зубов. Согласно последним исследованиям, частота подобных осложнений в данное время не превышает 2,95% (то есть возникает у 5 из 169 пациентов), и лишь у 1,7% пациентов диагностируется постоянная нейропатия, требующая микрохирургического исправления ситуации1. При неправильно подобранном по длине имплантате, при усиленном давлении во время его установки велик риск повреждения одной из веток тройничного нерва (проходящей на нижней или верхней челюсти). Как следствие – болезненность или онемение определенной области, длительная реабилитация.

Травмы вызываются компрессий данного нерва нерва, его растяжением, частичным или полным повреждением. В случае растяжения или компрессии без нарушения целостности тройничного нерва ощущения проходят довольно быстро – в срок до 7 дней по мере улучшения кровообращения в костной ткани. А вот если было частичное повреждение волокон пучка нерва, то процесс реабилитации может занять от 14 дней до 6 месяцев. В случаях сильной травмы может потребоваться переустановка имплантов, так как тело импланта препятствует восстановлению аксонов (отростков) в нервных пучках.

В нашей клинике перед операцией проводится тщательное компьютерное планирование расстановки имплантов, после чего печатаются хирургические шаблоны, оберегающие пациента и врача от неправильной установки имплантов. Сразу, либо на следующий день после операции, делается контрольная компьютерная томография, на которой контрольная комиссия (консилиум врачей) в соответствии с международными протоколами оценки качества сличает расстановку имплантов с первоначальным планом и делает заключение об успехе операции, либо выносит рекомендации лечащему врачу о необходимости принятия дополнительных мер.

Важно! Не стоит путать повреждение нерва и компрессию на него, возникшую в кости в результате отека после установки имплантов, близко расположенных к нервным окончаниям. Компрессия проходит вместе с отеком и онемение в данной ситуации является нормальной реакцией. Чаще всего такие симптомы характерно проявляются на 2-3 день после множественной имплантации, являются нормальной реакцией травмирования тканей при вкручивании имплантов и повреждения внутрикостных капилляров. Улучшения будут заметны практически сразу после установки протеза на импланты и активизации жевательной нагрузки, а вместе с ней восстановления и кровообращения в кости.

Обращаем ваше внимание, что врачу и клинике нет никакого смысла скрывать факт повреждения тройничного нерва, он все равно себя выявит – это первое. Во-вторых, даже если это произошло, то последствия устраняются правильно подобранной терапией и совместной работой врача и пациента. Да, если повреждение имеет место быть, то пациенту придется достаточно длительный срок проходить реабилитацию (до 6 месяцев), но в сложных клинических ситуациях полного отсутствия зубов и низкого качества костной ткани врач работает в очень ограниченных условиях, поэтому, к сожалению, некоторых последствий, но не грозящих жизни и дисфункции здоровья, не всегда удается избежать.

Мнение эксперта

Намдаков Николай Владимирович Челюстно-лицевой хирург, имплантолог, ортопед
Стаж работы 16+
«При одноэтапной имплантации мы очень часто используем удлиненные модели имплантов, которые устанавливаются в глубокие отделы костной ткани. Естественно, это повышает риск повреждения нервов, которые в этом случае располагаются очень близко к имплантам. Тем не менее, в работе мы используем трехмерную визуализацию – тщательно прорабатываем процесс имплантации в компьютерной программе, где задаем все параметры челюстной системы конкретного пациента. Это позволяет нам исключить вероятность повреждения лицевого нерва во время операции даже в сложных клинических условиях атрофии костной ткани».

Лечение поражений лицевого или тройничного нерва

Первое, что необходимо сделать (если причина поражения не известна), это пройти полную диагностику и выяснить, почему возникла данная проблема. Это позволит врачу выбрать правильную тактику лечения.

Очень важно при возникновении первых симптомов осложнений после удаления зуба или установки имплантов как можно быстрее обратиться к врачу. Если оперативно начать лечение, можно добиться полного восстановления мышечной функциональности. Важно также то, что если онемение сохранятся в течение 3-х месяцев и никакие меры не были предприняты, восстановить пораженный нерв вероятнее всего уже не удастся, поскольку в нем развиваются стойкие дегенеративные изменения.

Диагностика
  • анализ крови на наличие вирусной или бактериальной инфекции, которая могла стать причиной поражения нерва,
  • КТ или МРТ черепа и головного мозга для определения зоны поражения,
  • электромиография, которая подразумевает непосредственное воздействие на нервные окончания для установления уровня нарушения прохождения импульсов по нерву.
Лечение
  • медикаментозная терапия: к данной группе относятся противовоспалительные, обезболивающие и противосудорожные препараты, а также антидепрессанты и успокоительные средства.
  • физиотерапия: гимнастика лица, массаж, проводимый специалистами, электростимуляция и акупунктура,
  • микрохирургия: операция проводится для восстановления целостности поврежденного нерва. Это достаточно серьезное хирургическое вмешательство, которое должно проводиться профессиональным хирургом. Операция – это крайний метод решения проблемы, она нужна только в случае серьезного поражения и если первые два варианта не принесли никакого результата.

Восстановление зубов при наличии невралгии

Невралгия лицевого или черепного нерва в 70% – это излечимое заболевание. Однако оно может рецидивировать. К тому же пациенту для восстановления необходимо очень длительное лечение: нужно делать гимнастику, как можно больше говорить, надувать шарики и т.д. Кроме того, нарушение мимики лица может также сказаться на жевании – оно может быть затруднено. Именно поэтому в случае отсутствия зубов к протезу предъявляются очень повышенные требования: он должен быть комфортным, не должен выпадать изо рта, чтобы пациент не мог им подавиться.

При острой стадии невралгии стоит отложить восстановление зубов. Минимум через 2-3 недели, если лечение дало положительные результаты, можно обратиться к стоматологу с вопросом о протезировании.

Съемное протезирование не рекомендуется, поскольку конструкции довольно массивны, вызывают дискомфорт и длительное привыкание. К тому же они имеют недостаточно хорошую фиксацию. Поэтому лучшим вариантом будет применение имплантации. Однако не классической, а одноэтапной – она подразумевает использование современных технологий 3D визуализации процесса лечения, а также более простую и менее травматичную установку имплантов.

Напоминаем, что самое главное при имплантации зубов – это профессиональный врач, который проводит тщательную диагностику состояния челюстной системы пациента, знает ее анатомическое строение и использует прогрессивные методы планирования и установки имплантов, которые минимизируют риски развития осложнений.


1 По данным исследований, проведенных на кафедре хирургической стоматологии Одесского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

smile-at-once.ru

Невралгия лицевого нерва: причины, симптомы и лечение

Лицевой нерв (VII пара черепных) иннервирует мышцы, отвечающие за мимику лица. Промежуточный нерв (компонент лицевого) иннервирует слезные железы, передние две трети языка (отвечает за вкусовую чувствительность), стременные мышцы, которые напрягают барабанную перепонку. Невралгия – повреждение лицевого нерва, сопровождающееся выраженными болезненными ощущениями в зоне иннервации. В отличие от неврита при невралгии в лицевом нерве отсутствуют повреждения морфологической структуры.

Определение лицевого нерва

VII черепной нерв (лицевой) – двигательный, образован волокнами нескольких ядер. Присоединение отрезка промежуточного нерва, образованного волокнами нескольких видов, в том числе чувствительными и парасимпатическими, делает его смешанным. Основная часть представлена двигательным ядром, сформированным из нескольких групп клеток. Каждая группа иннервирует мышцы, отвечающие за мимику, в определенных частях лица.

Сегменты ядра, выпускающие ветви в мышцы лба и век, образуют двустороннюю иннервацию. К примеру, круговые мышцы в области глаз одновременно сокращаются с правой и левой стороны. Волокна ядра, направленные к мускулатуре щек и рта, образуют перекрестную иннервацию. К примеру, во время еды или при изменении выражения лица мышцы правой и левой половин могут сокращаться асимметрично.

Поражение ядра или нервных ответвлений ассоциируется с параличом (парезом) мимической мускулатуры. Невралгия лица нередко связана с поражением тройничного нерва (V пара черепных), который иннервирует мягкие ткани в зоне свода черепа, твердую мозговую оболочку, обеспечивает чувствительность мышц и кожных покровов в лицевой части черепной коробки. Волокна тройничного нерва иннервируют слизистую оболочку носа и ротовой полости.

Мимика отражает эмоции и настроение человека. Если болит лицевой нерв, нарушается процесс создания выражения лица, поэтому оно становится бесстрастным, неподвижным, напоминает застывшую маску, что свидетельствует о развитии паралича мускулатуры. Чаще паралич развивается в одной половине лица, что делает его асимметричным, перекошенным.

Чтобы эффективно лечить невралгию лицевого нерва, дифференцируют такие диагнозы, как парез периферического и центрального типа. В первом случае нарушения затрагивают всю половину лица. Патология развивается при повреждении нервных волокон на участке от двигательного ядра (ганглия) до шилососцевидного отверстия, из которого выходит лицевой нерв. При центральном парезе наблюдается слабость мускулатуры, отвечающей за мимику, на половине лица в его нижних отделах.

Центральный парез локализуется на стороне, противоположной местоположению очага повреждения нервных волокон. Развивается вследствие повреждения ответвлений, расположенных выше уровня двигательного ядра (ганглия) лицевого нерва. Часто выявляется при инсульте. В этом случае нередко сочетается с частичным параличом конечностей на стороне тела, противоположной очагу ишемии или геморрагии, образованному в мозговом веществе.

Паралич Белла, развивающийся на фоне поражения нервных волокон в фаллопиевом канале, встречается с частотой около 25 случаев в пересчете на 100 тысяч населения. Широкая распространенность патологии связана с плотным (до 70% объема поперечного сечения) расположением нервных окончаний в канале, что обуславливает большую подверженность повреждениям.

Причины развития заболевания

Невралгия тройничного и лицевого нерва – следствие сдавления нервных волокон расширенными мозговыми артериями (нижняя мозжечковая, базилярная) и венами (венозная петля, расположенная у входа в ствол), сопровождается острой, мучительной болью, требует незамедлительного лечения. Другие причины развития невралгии:

  1. Опухоль с локализацией в области пролегания нервных волокон.
  2. Рассеянный склероз с образованием бляшки (очага разрушения миелина) в зоне пролегания нервных волокон.
  3. Сосудистая мальформация.
  4. Инсульт, вызывающий компрессию нервного корешка или проводящего пути в зоне мозгового ствола.
  5. Воспалительные процессы в нервной ткани.
  6. Повышенный уровень глюкозы и липидов в сыворотке крови.
  7. Травматическое повреждение нервных окончаний (к примеру, при ЧМТ).
  8. Токсическое воздействие на нервные волокна.
  9. Вирусная инфекция. К примеру, развитие паралича Белла в 79% случаев коррелирует с инфицированием (активацией) вируса простого герпеса.

Механизмы развития патологии рассматриваются в разных теориях. Согласно одной из них компрессия нервных корешков запускает локальный процесс демиелинизации. В результате растормаживаются болевые пути, образованные спинномозговым ядром, принадлежащем тройничному нерву, и генерируются эктопические (патологические, нарушенные) импульсы. В патогенезе участвуют процессы:

  • Нарушение метаболизма.
  • Ускорение окислительных реакций липидов.
  • Увеличение проницаемости мембран.
  • Нарушение передачи нервных импульсов из-за блокировки высвобождения ацетилхолина.
  • Угнетение антиоксидантных механизмов.

Лицевая невралгия нередко обусловлена воспалительными процессами, затронувшими нервные волокна, может развиваться на фоне радикулита или остеохондроза, сопровождаться такими симптомами, как парестезия (нарушение чувствительности) и туннельный синдром (сдавление нервных корешков в фаллопиевом канале), к примеру, при параличе Белла.

Основные признаки

Невралгия лицевого нерва проявляется характерными симптомами и требует лечения. Отсутствие терапии может привести к дизартрии (нарушению речи) и другим последствиям – контрактура, спастичность мимических мышц, перекос лица. Воспаление челюстно-лицевых нервов сопровождается симптомами:

  1. Лагофтальм (веки смыкаются не полностью).
  2. Симптом Белла. Когда больной закрывает глаза, на половине поражения нервных волокон веки смыкаются не до конца, сквозь образовавшуюся щель просматривается полоска склеры, яблоко глаза откатывается в направлении вверх к наружному углу.
  3. Сглаженность, отсутствие рельефа в зоне носогубной складки.
  4. Слабость, пониженный тонус круговой мышцы, пролегающей в зоне рта (когда пациент показывает зубы, углы рта не отводятся в направлении назад, больной не может свистеть).
  5. Речевая дисфункция.
  6. Ослабление (утрата) надбровного рефлекса. В норме после удара неврологическим молоточком по краю надбровной дуги проявляется рефлекс – непроизвольное смыкание век.
  7. Вздутие щеки (признак раздувающегося «паруса») во время произношения согласных звуков или при выдохе.
  8. Затруднения при приеме пищи (жидкая еда проливается через боковой край рта, твердая попадает в промежуток между щекой и областью десны).

При повреждении промежуточного нерва, который является частью лицевого, паралич мускулатуры лица сочетается с чрезмерной сухостью глаз вследствие нарушения секреторной деятельности слезных желез. Параллельно наблюдаются признаки: нарушение вкуса в зоне 2/3 передних частей языка, расстройство слуха (вплоть до глухоты) на стороне повреждения нервных волокон.

Симптомы невралгии челюстного нерва, как части тройничного, проявляются интенсивной болью в зоне поражения. При невралгии тройничного и лицевого нерва появляются пароксизмы (повторяющиеся приступы) острой, стреляющей боли с локализацией в области иннервации одного или нескольких нервных ответвлений. Длительность приступа составляет несколько секунд или минут (обычно не больше 2 мин.). Пароксизмы могут повторяться часто.

Появление болезненных ощущений нередко ассоциируется с раздражением триггерной зоны (прикосновение к участку лица, пережевывание пищи, чистка зубов, попытка улыбнуться). Из-за триггерного механизма запуска приступа больные обычно не могут спать на пораженной стороне лица. Если в ходе диагностического обследования выявляется неврологический дефицит (парестезия – нарушение чувствительности), это повод заподозрить наличие другого заболевания.

Методы диагностики

Прежде чем лечить невралгию тройничного и лицевого нерва, необходимо поставить точный диагноз и выяснить причины нарушений. Показана консультация врача-невролога. Дифференциальный диагноз ставят на основании клинической картины. При пароксизмальной гемикрании (боль в одной половине головы) длительность приступов составляет 5-8 минут, цефалгия не купируется Индометацином.

Боли постгерпетического генеза характеризуются хроническим течением без приступов, им предшествуют типичные высыпания на кожных покровах. При мигрени, когда наблюдается атипичная боль в области лица, болезненные ощущения длятся долго, сопровождаются чувством пульсации. В ходе неврологического обследования у больных с лицевой невралгией нарушения не выявляются. Основной метод инструментального исследования – электромиография.

Способы лечения

Лечащий врач выбирает программу лечения, опираясь на результаты диагностического обследования с учетом причин возникновения патологии. Симптомы лицевой невралгии включают сильные боли в зоне поражения, изменение выражения лица, сложности при произношении слов и приеме пищи, что предполагает назначение неотложного лечения. Комплексная терапия проводится в нескольких направлениях.

Лечение невралгии лицевого и тройничного нерва хирургическим способом проводится в случаях, когда сильно болит область иннервации пораженного нервного ответвления и приступ не поддается купированию медикаментозными средствами. Операция краниоэктомии (вскрытие черепной коробки) проводится в области задней ямки черепа, где нейрохирург отделяет артерии от нервных корешков тройничного нерва (васкулярная декомпрессия).

Методом стереотаксической радиохирургии выполняется пересечение тройничного нерва на проксимальном отрезке. Разрушение ганглия (гассерова узла) осуществляется посредством баллонной компрессии после чрескожного выполнения стереотаксического прокола. Альтернативный метод – волокна, составляющие тройничный нерв, пресекаются на отрезке между ганглием и мозговым стволом.

Медикаментозная терапия

В неврологии поражения тройничного и лицевого нерва лечат препаратами с противосудорожным действием. Противоэпилептическое средство Карбамазепин назначают в дозировке 200 мг 3-4 раза в сутки. Терапию начинают с дозы 100 мг 2 раза в сутки, постепенно увеличивая дозировку и количество приемов. Препараты второго выбора (назначают при отсутствии терапевтического эффекта после приема Карбамазепина):

  • Окскарбазепин (противоэпилептическое средство, назначают в дозировке 150-300 мг 2 раза в течение дня).
  • Габапентин (антиконвульсант, противоэпилептическое средство, назначают в дозировке 300-600 мг 3 раза в течение дня).
  • Фенитоин (противоэпилептическое средство, назначают в дозировке 100-200 мг 2 раза в течение дня).
  • Баклофен (миорелаксант центрального действия, назначают в дозировке 10-30 мг 3 раза в течение дня).

На ранних стадиях медикаментозное лечение невралгии лицевого нерва проводится глюкокортикоидными препаратами. Препарат Преднизолон назначают в суточной дозировке 60-80 мг на протяжении 7 дней. Глюкокортикоиды сочетают с препаратами на основе калия. При параличе Белла в программу терапии включают такие лекарства, как противовирусные средства и антиоксиданты (Липоевая кислота).

Периферическая блокада (инъекции обезболивающих препаратов непосредственно в нервные сплетения) приносит временное облегчение. При устойчивом сохранении интенсивных болезненных ощущений применяются нейроаблативные методы терапии (нейролитическая блокада, радиочастотная термокоагуляция тройничного ганглия – гассерова узла).

Нейроаблация – процедура, предполагающая хирургическое, химическое, термальное прерывание путей, по которым передаются болевые импульсы. Нейролитические препараты – вещества (спирт, фенол, гипертонический раствор соли, глицерин), которые разрушают нервы.

Физиопроцедуры

Основная цель терапевтических мероприятий – стимуляция кровотока и лимфотока в зоне лица. Другие терапевтические направления – улучшение проводимости нервных ответвлений, восстановление функций и активности мышц лица. Физиопроцедуры, показанные при неврите лицевого нерва:

  1. Электрофорез (введение препаратов через кожу посредством воздействия постоянного электрического тока).
  2. Карбоксипунктура (терапия инъекциями углекислого газа) рефлексогенных зон.
  3. Магнитотерапия импульсного типа высокой интенсивности.
  4. Лазеротерапия (воздействие лазерным излучением).
  5. Фонофорез (введение препаратов через кожу посредством воздействия ультразвука).
  6. Электромиостимуляция точечная (воздействие электрическим током на мышцы и нервные ответвления).

В некоторых случаях эффективной оказывается иглорефлексотерапия. Для устранения асимметрии лица используется искусственное натяжение при помощи медицинского пластыря.

Массаж и гимнастика

Показаны массаж и гимнастика. Упражнения лечебной гимнастики делают на стороне неповрежденных, активных мышц. Комплекс упражнений предполагает напряжение и расслабление мускулатуры с инициацией определенных мимических паттернов (улыбка, смех, грусть, концентрация внимания). Пациент выполняет упражнения для тренировки артикуляции, произнося согласные и гласные звуки. Массаж делают спустя неделю после начала медикаментозной терапии. Сначала на здоровой половине лица, в области шеи и плеч (воротниковая зона).

Народные средства

Как лечить повреждения лицевого нерва без таблеток научат народные целители. Чтобы избежать осложнений, лучше проконсультироваться с лечащим врачом. Лечение невралгии лицевого нерва в домашних условиях проводится при помощи компрессов и растираний. Растворы для процедур готовят на основе лекарственных растений с противовоспалительными свойствами. К ним относят имбирь, кора ивы и дуба, розмарин, герань, корень алтея.

Последствия и прогноз

У 30% пациентов после лечения заболевания мимическая подвижность мышц лица восстанавливается не полностью. В 20-30% случаев в течение 4-6 недель от дебюта заболевания развивается контрактура (сведение) мимической мускулатуры. У многих больных периодически возникают спазмы лицевой мускулатуры, происходят непроизвольные подергивания частей лица.

Болезненные ощущения разной степени выраженности могут возникать под воздействием провоцирующих факторов – нервное перенапряжение, переохлаждение, бактериальная, вирусная инфекция. Перекошенное лицо часто становится причиной развития комплекса неполноценности, затрудняет коммуникацию, что приводит к социальной дезадаптации.

На фоне регулярных приступов сильной, стреляющей боли может развиться психическое расстройство. Если корректно, своевременно лечить повреждения лицевого нерва, прогноз относительно благоприятный – чем раньше начинается терапия, тем меньше риск осложнений.

Неблагоприятные прогностические критерии – полный паралич всех лицевых мышц, гиперакузия (расстройство слуха, при котором повышается восприимчивость к звукам), сухость глаз, сахарный диабет в анамнезе, боль за ухом, возраст больного старше 60 лет, дегенерация нервных окончаний (по результатам электромиографии).

Профилактика

Профилактические мероприятия включают укрепление иммунной защиты, своевременное лечение заболеваний стоматологической и отоларингологической сферы (синуситы, отиты, гаймориты). Следует избегать переохлаждения организма, стрессовых ситуаций, респираторно-вирусных и других инфекций.

Невралгия лицевого, тройничного нервов и их ответвлений проявляется интенсивной, выраженной болью в зоне поражения, ослаблением или параличом мимической мускулатуры. Врач подбирает программу лечения индивидуально с учетом причин повреждения нервной ткани.

Просмотров: 225

golovmozg.ru

Ятрогенные повреждения нервов. Оценка результатов подтяжки кожи лица

Ятрогенные повреждения нервов являются наиболее частым, а в некоторых случаях - катастрофическим осложнением. Как правило, повреждаются чувствительные нервы (большой ушной и затылочный), реже — мот лрные ветви лицевого нерва (лобная и краевая нижнечелюстная — рис. 35.3.15).
Рис. 35.3.15. Зоны наиболее частого повреждения нервов.
1 — большого ушного нерва; 2 — лобной ветви лицевого нерва; 3 — краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва; 4 — скуловых и щечных ветвей лицевого нерва; 5 — надглазничного и налблокового нервов; б — подглазничного нерва; 7 — подбородочного нерва.

Повреждение моторных ветвей может привести к параличу соответствующей мимической мускулатуры.

Предупредить повреждение этих ветвей помогают детальное знание анатомии, использование биполярной коагуляции, операционной лупы с волоконным осветителем, а также точное формирование лоскутов ПМФС при их подтяжке. Использование последней методики в омолаживающей хирургии увеличивает риск повреждения чувствительных и двигательных нервов лица. В связи с этим вопросы анатомии и профилактики их повреждений рассматриваются ниже более детально.

Большой ушной нерв. Повреждение нерва происходит при выполнении отслойки кожи или при создании дупликатуры ПМФС в заушной области.

Анатомия. Ствол нерва появляется близко к поверхности кожи по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы на расстоянии около 6,5 см от наружного слухового прохода и идет вертикально вверх в направлении к мочке уха. Первую половину этого пути ствол нерва проходит в непосредственной близости к наружной поверхности мышцы, и именно этот участок наиболее уязвим для его прямого повреждения. Далее нерв погружается в фасцию, покрывающую мышечное брюшко. Таким образом, наиболее опасную зону можно отграничить кругом с радиусом около 3 см (рис. 35.3.16, а).


Рис. 35.3.16. Схема расположения большого ушного нерва и варианты фиксации лоскутов ПМФС, предупреждающие его повреждение.
1 — залиях ветвь большого ушного нерва; 2 — передняя ветвь большого ушного нерва; 3 — позадиушные ветви большого ушного нерва; 4 — наружная яремная вена; 5 — груаиноключично-сосцевидная мышца.

Под мочкой уха ветви нерва могут быть пережаты швами. Приблизительно в 0,5—1 см кпереди от ствола нерва проходит наружная яремная вена, которая может служить дополнительным ориентиром. В этой зоне рассечение и выделение кпереди лоскута ПМФС начинают именно в проекции вены и заднего края платизмы, а фиксацию лоскута после натяжения производят либо кпереди, либо кзади от линии проекции ствола нерва и его ветвей (рис. 35.3.16, в, г).

Повреждение большого ушного нерва ведет к нарушению чувствительности двух нижних третей ушной раковины и нередко — к образованию болезненной невромы (рис. 35.3.17).


Рис. 35.3.17. Зоны нарушения чувствительности при повреждении большого ушного нерва.
1 — задняя ветвь; 2 — передняя ветвь.

Поперечный срез пересеченного в ходе операции нерва хорошо заметен в ране, а наложение шва на нерв дает хорошие результаты восстановления чувствительности. Вот почему при достаточной технической подготовке хирурга ятрогенная травма данного нервного ствола с наложением в последующем шва на него обычно не приводит к ухудшению общих результатов операции. Если же шов на поврежденный нерв не был наложен, то в отдаленном послеоперационном периоде возможна ревизия зоны повреждения с удалением болезненной невромы и аутопластикой ствола нерва.

Малый затылочный нерв повреждается редко, так как он располагается выше и проходит вблизи заднего края фудиноключно-сосцевидной мышцы.

Лобная ветвь лицевого нерва. Анатомия. Нервный ствол выходит из толщи слюнной железы, перекрещивается с височно-париеталь-ным слоем ПМФС и далее иннервирует лобную мышцу, мышцу, сморщивающую бровь, и верхнюю часть круговой мышцы глаза.

Повреждение лобной ветви лицевого нерва приводит к параличу лобной мышцы и к нависанию брови (рис. 35.3.18). Круговая мышца глаза страдает в меньшей степени, так как имеет дополнительную иннервацию.


Рис. 35.3.18. Опущение правой брови при повреждении лобной ветви лицевого нерва.

Опасная зона расположена в секторе, ограниченном линиями, проведенными от точки, расположенной на 0,5 см ниже козелка, в сторону лба (на 2 см выше уровня брови) и по ходу дуги скуловой кости. Эти линии образуют треугольник, в котором нерв наиболее уязвим (рис. 35.3.19, а).

При выполнении супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица хирург рассекает поверхностную фасцию и следует по поверхностному слою глубокой височной фасции, после чего идентифицирует тонкий слой жировой клетчатки, над которым он и «проходит» опасную зону. Затем препаровка может быть продолжена на этом уровне вниз и кпереди на скуловое возвышение (рис. 35.3.19, б).


Рис. 35.3.19. Границы треугольника и анатомия зоны, в пределах которых лобная ветвь лицевого нерва может быть легко повреждена.
1—лобная мышца; 2— лобная ветвь лицевого нерва; 3 — поверхностная височная фасция; 4 — глубокая височная фасция; 5 — поверхностный листок; 6 — лобная ветвь поверхностной височной артерии; 7 — глубокий листок; 8 — лобная ветвь лицевого нерва; 9 — скуловая дуга; 10— поверхностная часть височного жирового тела; 11 — глубокая часть височного жирового тела.

Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва. Эта ветвь лицевого нерва, иннервирующая мышцу, опускаюнгую нижнюю губу, довольно легко уязвима, так как прикрыта лишь тонким слоем ПМФС. Ее повреждение приводит к смещению угла рта и нижней губы и обнаруживается в основном при улыбке, когда нижняя губа с поврежденной стороны остается неподвижной, а вместо улыбки на лице пациента появляется недовольная гримаса (см. рис. 35.3.21).

Опасная для повреждения нерва зона расположена вдоль края нижней челюсти, а ее наиболее уязвимый участок может быть выделен в виде круга радиусом 2 см, центр которого удален от угла рта также на 2 см (рис. 35.3.20, а).


Рис. 35.3.20. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
1 — краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 2 — мышца, опускающая угол рта; 3 — мышца, опускающая нрижнюю губу; 4 — нижняя челюсть; 5 — лицевые артерия и вена; 6 — жевательная мышца; 7 — слюнная железа; 8 — фасция слюнной железы.


Рис. 35.3.21. Гримаса, возникающая при улыбке у пациента с поврежденной с правой стороны краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.

Нерв повреждается чаще всего при формировании обширного щечного кожно-жирового лоскута или при манипуляциях из субментального доступа. Нерв легко повредить и при коагуляции ветвей лицевых сосудов. Кзади от лицевого сосудистого пучка ПМФС утолщается, что достаточно надежно защищает нерв от повреждения при подкожной препаровке. При формировании из ПМФС обширных щечно-шейных лоскутов только прямой визуальный контроль способен предупредить повреждение нерва.

Скуловые и щечные ветви. Повреждение этих нервов приводит к параличу большой и малой скуловых мышц, а также мышцы, поднимающей верхнюю губу. Это вызывает значительные нарушения мимики, которые усиливаются при улыбке. К счастью, скуловые и щечные ветви имеют взаимные связи и паралич мышц редко бывает тотальным. Тем не менее может возниюгуть стойкая деформация, трудно поддающаяся коррекции (рис. 35.3.22).


Рис. 35.3.22. Картина нарушения функции мимических мышц при повреждении скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.

Анатомия. Наиболее опасный участок ограничен треугольником, вершина которого находится на скуловом возвышении и соединена с углом рта и углом нижней челюсти (рис. 35.3.23, а). Зона скуловых и щечных ветвей лицевого нерва располагается глубже ПМФС и фасции слюнной железы, а риск их повреждения повышается при формировании лоскутов ПМФС на щеке за пределами железы (рис. 35.3.23, б).
Рис. 35.3.23. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
1 — большая и малая скуловые мышцы; 2 — щечные ветви лицевого нерва; 3—лицевые артерия и вена; 4 — жевательная мышца; 5 — глубокая фасция; 6 —слюнная железа; 7 — слой ПМФС.

Определенный риск повреждения этих нервов возникает при глубоких вариантах подтяжки. В связи с этим в процессе формирования лоскутов ПМФС на щеке необходимо применять технику вертикального разъединения тканей ножницами. Она заключается в том, что когда диссекция распространяется за пределы слюнной железы, ткани разделяют осторожными вертикальными движениями ножниц, в результате чего ПМФС поднимают над нервами, лежащими" под тонкой фасцией на наружной поверхности жевательных мышц и жировом теле. В передней части доступа визуально определяется большая скуловая мышца. Скуловые ветви нерва к ее верхней порции подходят снизу вблизи от места прикрепления мышцы к скуловой кости (рис. 35.3.24).
Рис. 35.3.24. Схема формирования лоскута ПМФС над зоной скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
1 —скуловые ветви лицевого нерва; 2 —большая скуловая мышца; 3 — жировое тело щеки; 4 — слой ПМФС; 5 — щечные ветви лицевого нерва.

У большинства пациентов от скуловой ветви отходит небольшая поверхностная веточка, которая идет над корнем мышцы и инперпируст нижнюю порцию круговой мышцы глаза. Эта веточка может быть легко повреждена при работе в данной зоне. Однако круговая мышца имеет еще один источник иннервации — от лобной ветви лицевого нерва, поэтому ее полный паралич возникает редко. В связи с этим лоскут ПМФС рекомендуется выделять до латерального края большой скуловой мышцы, а затем переходить в более поверхностный слой и продвигаться вперед над поверхностью мышцы уже в подкожном жировом слое до носогубной складки, а при необходимости — к крыльям и спинке носа (см. рис. 35.3.9, б). Данный маневр необходимо выполнять только под прямым визуальным контролем.

Надглазничный и надблоковый нервы. Оба нерва являются ветвями тройничного нерва и фиксированы в костных отверстиях, что делает возможным их повреждение в этой зоне. В частности, надблоковый нерв может быть поврежден при резекции мышц, сморщивающих брови. Это приводит к образованию невромы и нарушению чувствительности кожи в медиальной части лба, скальпа, верхнего века и спинки носа (рис. 35.3.25, а).


Рис. 35.3.25. Зона, опасная для повреждения надглазничного и надблокового нервов, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).
1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв.

Анатомия. Опасная для повреждения нервов зона расположена вблизи надглазничного отверстия, которое находится на верхнем крае орбиты на уровне зрачка. Примерно на 1 см кнутри от этой точки находится надблоковый нерв (рис. 35.3.25, б).

Для того чтобы предотвратить повреждение надглазничных нервов, иссечение лобных мышц необходимо производить с оставлением двух интактных вертикальных мышечных полос, включающих надорбитальные сосудисто-нервные пучки. Возможно выделение нервов в толще мышцы с последующей ее резекцией (рис. 35.3.26).


Рис. 35.3.26. Схема резекции мимических мышц лба с сохранением надглазничного и надблокового нервов.
1 —мышца, сморщивающая бровь; 2 — надблоковый нерв; 3 — надглазничный нерв
.

Нижнеглазничный нерв является второй ветвью тройничного нерва, а его повреждение приводит к нарушению чувствительности боковой поверхности носа, щеки, верхней губы и нижнего века. При этом в худшем случае формируется неврома, которая может сопровождаться выраженным болевым синдромом и нервным тиком (рис. 35.3.27, а).
Рис. 35.3.27. Зона, в которой существует опасность повреждения надглазничного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).

Анатомия. Точка выхода нерва из нижнеглазничного отверстия находится на 1 см под нижним краем глазницы на вертикальной линии, проведенной через зрачок, и легко определяется при пальпации (рис. 35.3.27, б).

Повреждение нерва может произойти во время выполнения подкожной или комбинированной подтяжки, а также суб- или супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица.

Подбородочный нерв является чувствительной ветвью третьей ветви тройничного нерва. Его повреждение приводит к анестезии слизистой оболочки и кожи половины нижней губы и подбородка, что вызывает затруднения во время приема пищи. Музыканты при этом не могут играть на духовых инструментах (рис. 353.28, а).


Рис. 35.3.28. Зона, в которой существует опасность повреждения подбородочного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).

Анатомия. Подбородочное отверстие располагается на средней части нижней челюсти ниже 2-го премоляра (рис. 35.3.28, б). На фронтальных рентгенограммах это отверстие хорошо видно на продолжении линии, проведенной через над- и подорбитальные отверстия. Как правило, нерв повреждают при установке подбородочных имплаитатов во время суб- или супрапериостального разъединения тканей, поэтому необходима точная предоперационная разметка.

Оценка результатов

Ближайшие результаты операций оценивают через 2—3 мес, когда состояние тканей в зоне вмешательства нормализуется. В то же время в эти сроки рубцы еще незрелые, а у некоторых пациентов по утрам еще сохраняется пастозность тканей, включающих в себя рыхлую жировую клетчатку. Отдаленные результаты операции оценивают через 6—12 мес, когда послеоперационные рубцы уже достаточно зрелые (рис. 35.3.29).
Рис. 35.3.29. Фотографии 46-летней пациентки до (а—в) и через 7 мес (г—е) после нижней блефаропластики, подтяжки кожи лица с формированием и подтяжкой комплекса ПМФС.

Особое значение для пациентов имеют стабильность полученного омолаживающего эффекта и продолжительность периода его сохранения. Отметим, что точная оценка «стабильности» результата операции в принципе исключительно трудна, если вообще возможна, так как лицо (как и весь человек) постоянно стареет. Периодом полной утраты результата может считаться то время, в течение которого лицо возвращается к своему исходному состоянию.

С другой стороны, без операции за это же время возрастные изменения тканей лица, несомненно, продолжали бы развиваться, что отражает условность понятия «возврат к прежнему состоянию». Поэтому не будет преувеличением сказать, что омолаживающие операции на лице создают «разницу в возрасте» на всю оставшуюся жизнь. Несмотря на все (объективные и субъективные) трудности оценки отдаленных исходов, коллективный опыт хирургов свидетельствует о том, что поверхностная подтяжка кожи лица дает результат на 1—2 года, а глубокая подтяжка тканей — на 3—5 лет. При более радикальной операции полученные улучшения (гладкая поверхность щеки и ровная линия нижней челюсти) сохраняются в течение 4—5 лет, а улучшения на шее — от 5 до 7 лет.

Результаты подтяжки в значительной степени зависят от состояния мягких тканей лица. Чем больше масса тканей, в тем большей степени сила тяжести приводит к их повторному опущению. Вот почему нацистам с большим объемом тканей на лице не следует много обещать.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Поражение лицевого нерва причины симптомы лечение

 

Данный сайт предназначен для лиц старше 18 лет, содержит ряд фото и видеоматериалов, которые не предназначены к просмотру лицами с неподготовленной психикой.

Материалы сайта имеют ознакомительный характер. Для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения требуется консультация специалиста.

Поражение лицевого нерва
Причины возникновения Симптомы Лечение

Поражение лицевого нерва лидирует среди всех поражений черепных нервов. Данное заболевание вызывает паралич лицевой мускулатуры половины лица, что наносит пациенту тяжёлую психологическую травму. Логофтальм и нарушение слезоотделения приводит к нейропаралитическому кератиту со всеми вытекающими последствиями, вплоть до слепоты.

Причины, вызывающие поражение лицевого нерва:

1)Ятрогенные повреждение (удаление опухолей мосто – мозжечкового угла, операции на органах слуха, вмешательства на околоушной области и на лице)
2)Травмы (травмы черепа и головного мозга, сопровождающиеся переломом костей основания черепа, ранения шеи и лица)
3)Воспалительные поражения (невриты и отогенные повреждения)

Симптомы поражения лицевого нерва

При синдроме полного нарушения проводимости развивается атрофия и паралич мимических мышц соответствующей половины лица. Наблюдается выраженная асимметрия мышц лица в покое, имеется сглаженность морщин на поражённой стороне лица, нарушаются акты жевания и глотания. Отсутствуют движения нижнего века, нарушается слёзоотделение. На повреждённой стороне при произношении согласных и надувании щёк, щека колеблется подобно парусу («парусит»), жидкая пища выливается из угла рта.

Синдром частичного нарушения проводимости проявляется парезом мимических мышц соответствующей половины лица. Остальные признаки в той или иной мере присутствуют.

Большая часть методов инструментального обследования, активно применяемых в предыдущие десятилетия (реоэнцефалография, исследование электровозбудимости мышц и кривой «интенсивность – длительность», кожная термометрия и т.д.) в настоящий момент канули в Лету. Актуальными на данный момент являются ЭМГ и МРТ.

Лечение поражений лицевого нерва

При частичном нарушении проводимости проводится консервативное лечение, которое назначается врачом, специализирующимся на патологии периферических нервов.
Комплекс мероприятий включает инъекции кортикостероидов, массаж, ЛФК, электростимуляцию мышц, приём витаминов группы В, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Лично я не являюсь сторонником применения иглорефлексотерапии; считаю, что в результате применения иглорефлексотерапии развивается ранняя контрактура мимических мышц (подчёркиваю – это моё оценочное суждение).

Наличие у пациента синдрома полного нарушения проводимости в течении 3-4 месяцев является поводом для хирургического лечения. Решение об операции здесь принимается сугубо индивидуально, исходя из характера патологии и динамики течения заболевания.

Операции можно разделить на несколько групп:

1)операции на интракраниальном отделе лицевого нерва (декомпрессия нерва в фаллопиевом канале).
2)операции на экстракраниальном отделе (шов нерва, аутопластика нерва, невролиз нерва).
3)реиннервация лицевого нерва, при невозможности восстановления целостности ствола.
4)пластические операции для коррекции косметического дефекта.

На реиннервации стоит остановиться особо.
С конца XIX века предложено множество способов реиннервации. К некоторым из них отношение неоднозначное. Лично у меня вызывает большое сомнение (опять же, моё оценочное суждение) целесообразность такого метода, как «кросс-пластика». Сущность метода сводится к созданию анастомоза между ветвями здорового нерва и периферическими ветвями поражённого нерва. Диастаз преодолевается за счёт аутопластики кожным нервом. Более логически обоснованной мне кажется реиннервация лицевого нерва добавочным или подъязычным нервами.

В РНХИ им. А.Л.Поленова в 90-е годы врачом И.С.Морозовым был разработан и внедрён в клиническую практику метод реиннервации лицевого нерва нервом-донором, сформированным из ветви добавочного нерва к кивательной мышце и ветви подъязычного нерва к глубоким мышцам шеи. Метод не вызывает значимых неврологических выпадений из-за взятия нервов-донаров.
Восстановление после этих операций происходит в течение длительного времени 18 – 24 мес.

В любом случае для достижения стойкого клинического эффекта необходимы творческий подход и длительная послеоперационная реабилитация.

Реиннервация лицевого нерва

Также смотрите мою страницу:

2011, travmanerva.ru. Все права на содержимое сайта принадлежат Короткевич М. М.
При использовании материалов сайта активная ссылка на автора обязательна.

travmanerva.ru

Повреждение лицевого нерва

Нечастым, но все-таки довольно неприятным следствием пластических операций на лице является повреждение лицевого нерва — от пареза (ослабление мышечной активности) до паралича (полное отсутствие произвольных движений мимической мускулатуры). В данном материале мы рассмотрим социо-психологические и функциональные аспекты этого осложнения, а также сделаем обзор методик, позволяющих полностью или частично восстановить активность мимической мускулатуры. Вниманию читателя предлагаются экспертные комментарии к.м.н., челюстно-лицевого и пластического хирурга Ирины Геннадьевны Мариничевой, которая в свое время внесла большой вклад в теорию и практику статических методик коррекции повреждений лицевого нерва.

Мариничева И.Г. внесла большой вклад в теорию и практику статических методик коррекции повреждений лицевого нерва

Симптомы повреждения лицевого нерва

Степень выраженности клинической картины зависит от числа ветвей, вовлеченных в патологический процесс. Как правило, пострадавшие пациенты жалуются на возникшую асимметрию лица, несмыкание век и слезотечение. В особо тяжелых случаях возникают сложности с приемом пищи, произношении ряда звуков.

При тотальном поражении всех ветвей лицевого нерва опускается уголок рта, нижнее веко и бровь, что придет выражению лица угрюмый и печальный вид; сглаживается носогубная складка, горизонтальные складки лба; крыло носа смещается вниз, а кончик — в непораженную сторону лица; щека у пациентов утолщенная, отвисшая и пастозная. Даже в состоянии покоя глазная щель зияет, обнажая склеру.

Социо-психологические факторы

Паралич лица оказывает глубокое воздействие на эстетический, функциональный, социальный и психологический аспекты жизни пациента. С помощью мимики мы выражаем свои эмоции, понятные всем, вне зависимости от национальности, возраста, вероисповедания и других факторов. Выражение удивления, обиды, гнева, досады на лице происходит одинаково. Утрата возможности помогать вербальному общению невербальными знаками, в частности, мимикой, приводит к тому, что человек дезадаптируется в обществе, теряет уверенность в себе.

Специалист, работающий с такими пациентами, должен учитывать психологическую подоплеку, именно поэтому важно проводить полноценные дооперационные обсуждения с целью выработки у пациентов реалистичных ожиданий.

Ирина Мариничева

Доктор медицины, сертифицированный пластический хирург, хирург высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ЧЛХ РУДН, член Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России, член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии, член объединения специалистов эстетической медицины, член Американской ассоциации женщин хирургов, председатель правления Российской ассоциации женщин-пластических хирургов

Общее воздействие паралича лицевого нерва на статический и динамический вид лица, вербальную и невербальную коммуникацию, функциональные аспекты (сухость глаза, обструкция носа, несостоятельность рта) и трансформацию отношения к себе может привести к общей инвалидности и «парализации» жизни. Как следствие — они меняют работу, сводя личное общение к минимуму, испытывают большие сложности в интимной сфере, замыкаются в себе. Неудивительно, что паралич лица приводит к затяжным депрессиям. Во время контакта с такими пациентами мне приходится распознавать эти психологические проявления и при необходимости отправлять их к профильным специалистам — психологам и психотерапевтам, имеющим опыт лечение пациентов с параличом лица.

Лечение и реанимация парализованного лица

В настоящее время арсенал методик, направленных на коррекцию паралича мимической мускулатуры, вариативен и включает в себя как консервативное, так и хирургическое лечение. Концептуально хирургические методики можно разделить на 2 вида:

Динамические — направлены на иннервацию мышц с целью восстановления синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица.

Статические — направлены на устранение только внешних проявлений лицевого паралича без вмешательства в механизм сокращения мимических мышц.

Благодаря И.Г. Мариничевой впервые в России применен метод утяжеления верхнего века имплантацией золотого грузика и удлинение его леваторов вставкой ушного аутохряща

Остановимся на этих двух группах операций более подробно. К числу динамических хирургических коррекций паралича можно отнести декомпрессию лицевого нерва — устранение прямого сдавливания (компрессии) нерва артериальным или венозным сосудом; невролиз лицевого нерва — операция, в ходе которой нервный ствол высвобождается от сдавливающих его патологических рубцов. Кроме того, прямую нейрорафию — сшивание перерезанного нерва, замещение дефектов веточек лицевого нерва нервными аутовставками, транспозицию ветвей лицевого нерва, перекрестную трансплантацию нервов и другие виды операций.

К статическим операциям прибегают, как правило, уже после того, как происходит атрофия мышцы и восстановление ее двигательной функции уже невозможно. К этой группе можно отнести всевозможные методики подвешивания и подтягивания к скуловой дуге уголка рта. В данном случае коррекция может осуществляться с помощью бронзовой проволоки, фасции бедра, толстых шелковых нитей, лавсановой сетчатой полоской и т.п. Нередко для достижения симметрии правой и левой сторон производится ослабление функций здоровых мимических мышц методом пересечения веточек лицевого нерва.

Паралитический лагофтальм

Следствием паралича круговой мышцы глаза может стать паралитический лагофтальм — нарушение полного смыкания век, что, в свою очередь, может привести к конъюнктивиту, изъязвлению роговицы глаза, ее перфорации и даже потере глаза.

В свое время вклад в разработку и внедрение в медицинскую практику оптимальных хирургических методик коррекции паралитического лагофтальма внесла Ирина Геннадьевна Мариничева. Она предложила рабочую классификацию паралитического лагофтальма по клиническим признакам заболевания, а также схему обследования защитного аппарата глаза для систематизации полученных клинических данных. Благодаря ей впервые в России применены такие методы динамической коррекции паралитического лагофтальма, как утяжеление верхнего века имплантацией золотого грузика и удлинение его леваторов вставкой ушного аутохряща, позволяющих восстановить функцию верхнего века.

Выдержка из доклада к.м.н. Мариничевой Ирины Геннадьевны
  1. При лечении больных со сроками паралитического лагофтальма до 6 месяцев необходимо стремиться к восстановлению иннервации круговой мышцы глаза.
  2. Хирургическое лечение паралитического лагофтальма должно проводиться в случаях необратимости паралича круговой мышцы глаза или его длительности более 6 месяцев; при наличии эктропиона нижнего или ретракции верхнего века; плохом статическом тонусе век у пожилых пациентов; при возможности или наличии и прогрессировании повреждения роговицы; при анестезиологическом противопоказании для проведения сложных реконструктивных вмешательств и реиннервации; а также, после неудачного предыдущего восстановления функции век.
  3. Нелегкой степени лагофтальма для его коррекции достаточно проводить статическую подтяжку тканей нижнего века и(или) при необходимости медиальную или латеральную кантопластику.
  4. При лагофтальме средней степени для устранения паралитического эктропиона лучше подвешивать нижнее веко на бедренной фасции, при необходимости в сочетании с иссечением тарзоконъюнктивального лоскута и одномоментной медиальной кантопластикой.
  5. Для уменьшения лагофтальма при выраженном птозе мягких тканей средней зоны лица необходимо проводить ее статическую коррекцию путем подвешивания на фасции, транспозицией или трансплантацией мышц, внедрением имплантатов. Избытки тканей при укорочении нижнего века необходимо иссекать по модификациям метода Кунт-Шимановского.
  6. При тяжелой степени лагофтальма для исправления ретракции верхнего века лучше использовать имплантацию золотых грузиков или методику удлинения леватора ушным аутохрящом.

В работе с пациентами мы должны учитывать психологические факторы

«Отделочные» пластические операции на лице

Выше мы рассмотрели ключевые «рабочие» группы операций на лице, обеспечивающих базовую симметрию основных отделов парализованного лица — глаз и рта. Теперь остановимся на «отделочных» пластических операциях, направленных на то, чтобы максимально приблизить лицо пациентов с параличом лицевого нерва к нормальному внешнему виду.

  • Операции на верхней трети лица. Общую асимметрию парализованного лица усугубляет опущение брови. Коррекция птоза осуществляется путем одностороннего или двустороннего лифтинга. Следует отметить, что подъем брови должен производиться экономно, так как чрезмерное поднятие может стать причиной несмыкания века. Проблема снимается, если пациенту установлены золотые грузики.
  • Операции на средней трети лица. Различные виды подтяжек стали одной из «косметических» мер реабилитации парализованного лица. Учитывая характерное для парализованного лица провисание кожи, подтяжка может потребоваться даже молодым пациентам.
  • Операции на нижней трети лица. Утрата двигательной функции мышц, опускающих угол рта и нижнюю губу, приводит к поднятию нижней губы с асимметрией. Коррекция производится методом перемещения двубрюшной мышцы (по Conley) и хейлопластики (по Goode).
Комментирует к.м.н. Ирина Мариничева

Проблема функциональной и эстетической реабилитации пациента с параличом лицевого нерва требует от пластического хирурга особого внимания. В работе с этой категорией пациентов мы обязательно должны учитывать психологические аспекты проблемы. Нам необходимо ориентироваться в системах классификации, этиологии заболевания, консервативных методиках лечения повреждений лицевого нерва и огромном количестве хирургических операций. Оценка проблемы должна быть комплексной, а план лечения — индивидуальным. И только в этом случае можно добиться оптимального функционального и косметического результата.

Получить консультацию И.Г. Мариничевой можно по телефонам: +7 (495) 749-33-22 и +7 (903) 549-33-22

vseoplastike.ru

Статическая коррекция лица при повреждении лицевого нерва в клинике опухолей головы и шеи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статическая коррекция лица при повреждении лицевого нерва в клинике опухолей головы и шеи

А.П. Поляков1, 2, И.В. Решетов1, 3, М.В. Ратушный1, О.В. Материн1, М.М. Филюшин1, И.В. Ребрикова1, А.В. Мордовский1, И.И. Куценко1, П.А. Никифорович1, А.Л. Сугаипов1, Д.М. Пугаев1

'Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России; Россия, '25284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3; 2факультет послевузовского профессионального образования врачей, кафедра онкологии и радиотерапии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

Россия, '25284 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3; 3факультет послевузовского профессионального образования врачей, кафедра пластической хирургии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

Россия, ''9435Москва, ул. Большая Пироговская, 6, стр. '

Контакты: Александр Валентинович Мордовский[email protected]

Введение. При параличе лицевого нерва разрывается связь между эмоциями человека и мимикой, возникают логофтальм, нарушения вкуса, ощущений, слюноотделения и лимфооттока в области поражения. Среди причин стойкого нарушения проводимости по лицевому нерву '-е место занимают ятрогенные повреждения при обширных хирургических вмешательствах по поводу удаления опухолей околоушной слюнной железы. Для устранения подобных нарушений используют различные варианты хирургических вмешательств.

Цель публикации — представление результатов проведенных статических пластических операций с использованием полипропиленовых нитей у пациентов с повреждением лицевого нерва в результате радикальной паротидэктомии.

Материалы и методы. В отделении микрохирургии Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Гер -цена — филиал ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России с 20'4 по 20'6 г. '4 пациентам проведены статические коррекции с помощью полипропиленовых нитей по поводу ятрогенного повреждения лицевого нерва после радикального хирургического лечения злокачественных и доброкачественных новообразований. Результаты. У всех пациентов были получены оптимальные результаты по восстановлению эстетической составляющей лицевого нерва. Послеоперационный период не превышал 3 дней. Длительность эффекта составляет более 3 лет. Выводы. Использование полипропиленовых нитей при статических пластических операциях позволяет выполнить косметическую коррекцию лица, устранить гравитационный птоз и лимфостаз у пациентов со стойким синдромом полного нарушения проводимости лицевого нерва.

Ключевые слова: паралич лицевого нерва, опухоли околоушной слюнной железы, радикальная паротидэктомия, статическая коррекция лица, полипропиленовые нити, ботулинический токсин типа А

DOI: 10.17650/2222-1468-2017-7-2-53-59

Static correction of the face due to facial nerve damage in treatment of head and neck tumors

A.P. Polyakov1,2,I. V. Reshetov13, M. V. Ratushniy1, O. V. Matorin1, M.M. FUushin1,I. V. Rebrikova1, A. V. Mordovskiy1, I.I. Kutsenko1, P.A. Nikiforovich2, A.L. Sugaipov1, D.M. Pugaev1

'P. A. Hertzen Moscow Oncology Research Institute — branch of the National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health

of Russia; 3 2nd Botkiskiy proezd, Moscow '25284, Russia;

2 Faculty of Post-Graduation Professional Education of Doctors, Department of Oncology and Radiotherapy, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 3 2nd Botkiskiy proezd, Moscow '25284, Russia;

3 Faculty of Post-Graduation Professional Education of Doctors, Department of Plastic Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 6—' Bolshaya Pirogovskaya St., Moscow ''9435, Russia

Introduction. Facial nerve paralysis disconnects person»s emotions and expression, causes lagophthalmos, disorders of taste, touch, salivation, and lymph efflux in the damaged area. Among causes of consistent facial nerve conduction defects, the most common is iatrogenic injury during extensive surgical interventions for removal of tumors of the parotid gland. Various surgery interventions are used for correction of such disorders. The article objective is to present results of performed static plastic surgeries using polypropylene thread in patients with facial nerve damage caused by radical parotidectomy.

Materials and methods. From 2014 to 2016 in the Department of Microsurgery of the P.A. Hertzen Moscow Oncology Research Institute — branch of the National Medical Research Radiological Center, 14 patients underwent static correction using polypropylene thread to treat iatrogenic injury of the facial nerve after radical surgery for malignant and benign tumors.

Results. In all patients, optimal results of repair of the esthetic component of the facial nerve were achieved. Postoperative period didn»t exceed 3 days. Effect duration is longer than 3 years.

Conclusions. Use of polypropylene thread in static plastic surgery allows to perform cosmetic facial correction, eliminate gravitational ptosis and lymphostasis in patients with consistent syndrome of complete damage of facial nerve conductance.

Key words: facial nerve paralysis, parotid gland tumors, radical parotidectomy, static facial correction, polypropylene thread, type A botuli-num toxin

Введение

Эмоциональное выражение лица является сложным нейромоторным и психомоторным процессом, который обеспечивается деятельностью лицевого нерва. Паралич этого нерва считается одним из самых трагичных поражений черепно-мозговых нервов, потому что при этом разрывается связь между эмоциями человека и физическим их выражением — мимикой. Такой паралич сопровождается лагофтальмом, нарушениями вкуса, ощущений и слюноотделения. Вследствие паралича лицевого нерва в области поражения возникает нарушение лимфооттока. Лимфостаз может способствовать возникновению рецидивирующего рожистого воспаления, что приводит к повторным госпитализациям пациента. Косметические нарушения, а именно асимметрия лица, инвалидизируют, выра-женно снижают качество жизни, нарушают нормальный образ жизни и социальную активность пациентов.

Повреждения лицевого нерва, как и его заболевания, занимают 1-е место среди поражений черепных нервов. Число больных в возрасте от 10 до 30 лет составляет 60-70 % [1, 2].

Среди причин поражений лицевого нерва 1-е место в настоящее время занимают ятрогенные повреждения при обширных хирургических вмешательствах по поводу удаления опухолей околоушной слюнной железы.

Следует отметить, что большинство больных с опухолями в области анатомического расположения лицевого нерва оперируются в стадии выраженных клинических проявлений, когда опухоль достигла значительных размеров и сохранение лицевого нерва представляет собой сложную, а подчас и невыполнимую задачу [3]. Наличие до операции пареза мимических мышц и размеры опухоли более 3 см являются плохим прогностическим фактором в сохранении функции лицевого нерва. Частота повреждений лицевого нерва при хирургическом лечении опухолей головы и шеи колеблется от 0,2 до 10 % [4].

Хирургические вмешательства при стойких синдромах полного нарушения проводимости лицевого нерва могут быть разделены на 2 вида [5]:

- на хирургические вмешательства на лицевом нерве с целью восстановления его проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц,

— пластические операции (статические и динамические) на коже, мышцах и сухожилиях лица в целях уменьшения косметического дефекта и замещения функции парализованных мышц.

При подготовке к оперативному вмешательству необходимо учитывать возраст и общее состояние пациента, клиническую симптоматику, психологическое состояние больного, а также наличие и тяжесть сопутствующей патологии [6].

Последние достижения медицины благодаря использования оптического и микрохирургического увеличения значительно расширили возможности хирургии нерва, и на сегодняшний день имеется много вариантов коррекции параличей лицевого нерва у онкологических больных: микрохирургическая реиннервация, аутотрансплантация реиннервированных мышечных лоскутов, поперечная пластика (cross-plastic) и др.

По данным J. Gousheh, реиннервация является одним из самых эффективных методов раннего восстановления целостности лицевого нерва при его повреждении и достигается путем прямой нейрорафии по типу конец в конец [7]. При дефектах нерва протяженностью до 17 мм возможно провести сближение его концов и микрохирургическую нейрорафию. Дефекты нервного ствола протяженностью более 2 см являются показанием для ипсилатеральной трансплантации нерва [8]. В качестве аутотрансплантата берутся добавочный и диафрагмальный нервы, нисходящая петля подъязычного нерва с использованием 1-го переднего шейного корешка.

Хорошо зарекомендовал себя и метод свободной пересадки мышцы с ее немедленной реиннервацией и реваскуляризацией [9]. Выбранный для трансплантации аутотрансплантат должен отвечать следующим требованиям: размер мышцы не должен быть меньше или значительно превышать размер замещаемой на другой стороне лица; мышца должна быть легко доступна для выделения и иметь собственный нерв достаточной длины для того, чтобы можно было обойтись только одним нервным анастомозом. При использовании метода поперечной пластики (cross-plastic), когда длинный трансплантат из икроножного нерва одним концом подшивается к ветвям лицевого нерва со здоровой стороны, а другим — к ветвям или стволу поврежденного

нерва. Однако эта методика имеет существенный недостаток: для прорастания нервных аксонов через ауто-трансплантат необходимо длительное время (до года), за которое может произойти необратимая дегенерация мимических мышц на поврежденной стороне, особенно в случаях, когда пациент обратился через несколько месяцев после возникновения паралича [10]. Каждый вариант имеет свои преимущества и недостатки, поэтому должен быть индивидуализирован для конкретного пациента.

Следует отметить, что некоторым категориям больных выполнение хирургической коррекции по перечисленным вариантам не представляется возможным по причинам серьезного дефицита донорских тканей, изменения регионарных тканей на фоне ранее проведенного лучевого лечения, отсутствия реципиентных сосудов после шейных лимфодиссекций, широкого иссечения тканей с пересечением всех ветвей лицевого нерва, тотального удаления экстракраниальной части лицевого нерва, резекции жевательного нерва и, наконец, соматического состояния пациента. В связи с этим весьма актуален вопрос поиска вариантов пластики у онкологических больных, перенесших оперативные вмешательства на челюстно-лицевой зоне.

Так, с помощью полипропиленовых нитей возможна статическая коррекция различных видов параличей лицевого нерва - восстановление ранее нарушенного лимфооттока, моделирование лица, устранение птоза. Нити изготавливаются из биологически совместимого для организма человека материала - полипропилена. На поверхности нити на одинаковом расстоянии друг от друга поочередно расположены 8 узлов и 7 конусов. Конусы на 82 % состоят из Ь-лактида и на 18 % из гли-колида, рассасываются под действием тепла и в процессе гидролиза: как правило, в течение 5 мес абсорбируются 50 % конусов, через 10 мес — все конусы. Эти нити обладают рядом преимуществ: они гладкие и не травмируют мягкие ткани, а благодаря их небольшим абсорбируемым конусам, самостоятельно фиксирующимся в глубинных слоях, нити способствуют натяжению провисающих тканей. Со временем конусы, абсорбируясь с окружающими тканями, обрастают соединительной тканью, чем создается гораздо более основательный механизм фиксации, чем при традиционных методах. Длительность эффекта составляет более 3 лет. Процедура имплантации с помощью таких нитей может быть проведена под местной анестезией амбулаторно.

Метод постановки нитей с конусами может быть дополнен контурной пластикой или введением препаратов ботулотоксина. Действие ботулинического токсина типа А основывается на его способности на время блокировать сокращение мышц, расслабить их, а следовательно, скорректировать контралатераль-ную сторону лица. После установки нитей препарат вводится в дозе 5 ЕД на точку в следующие группы

мышц на контралатеральной стороне: в мышцы, поднимающие верхнюю губу, крыло носа и угол рта; в малую и большую скуловые мышцы.

В отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России накоплен опыт статической коррекции паралича лицевого нерва с помощью полипропиленовых нитей у онкологических больных, перенесших ранее радикальное хирургическое лечение лицевой зоны.

Цель публикации — представление результатов проведенных статических пластических операций с использованием полипропиленовых нитей у пациентов с повреждением лицевого нерва в результате радикальной паротидэктомии.

Материалы и методы

С 2014 по 2016 г. проведено14 статических коррекций пациентам с помощью полипропиленовых нитей по поводу ятрогенного повреждения лицевого нерва после радикального хирургического лечения злокачественных (93 %) и доброкачественных (7 %) новообразований. Возраст пациентов варьировался от 38 до 78 лет. Злокачественные опухоли были представлены раком околоушной железы (4 случая), метахронным первично-множественным раком (3), раком кожи (2), слизистой щеки (2), поднижнечелюстной железы (1) и языка (1). Среди доброкачественных опухолей отмечен 1 случай аденомы.

Коррекция осуществляется следующим способом. Перед установкой нитевых фиксаторов проводят линии разметки в местах будущей имплантации. Далее под местной анестезией выполняют кожный разрез в височной области (на стороне поражения), мягкие ткани мобилизуют от края разреза. Так как у каждой нити имеется по 7 конусов, расположенных в противоположном от введения направлении, определяют центр введения, от которого по обе стороны вводят каждую нить. Нити пропускают под кожей до заранее выбранной точки в области носогубной складки. Выполняют тракцию нитей до восстановления симметрии правой и левой щек. Нити попарно фиксируют узловыми швами с использованием фрагмента проленовой сетки размером 1 х 1 см, подшивая ее к височной фасции.

Ниже приводим 3 клинических наблюдения: одномоментной, отсроченной коррекции и коррекции с дополнительным использованием препаратов ботулоток-сина, выполненных в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2014 по 2016 г.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Ш., 78лет, поступила в отделение микрохирургии с диагнозом «карциносаркома околоушной

слюнной железы слева» (рис. '). Локально, в области левой околоушной железы, визуализировалось опухолевое образование до 4 см в диаметре, плотной консистенции, малоподвижное, безболезненное при пальпации, кожа над образованием не изменена.

Пациентке было выполнено хирургическое лечение в объеме:радикальной паротидэктомии слева и верхнезональной лимфаденэктомии на шее слева (1—111 группы лимфатических узлов) с одномоментной статической поддерживающей коррекцией с помощью полипропиленовых нитей (рис. 2).

Ход операции. Доступ к левой околоушной слюнной железе выполнен по Ковтуновичу под эндотрахеальным наркозом. Проведено удаление околоушной слюнной железы вместе с опухолью, стволом и ветвями лицевого нерва. Далее выполнена верхнезональная нервосберегаю-щая лимфаденэктомия на шее слева. После этого в левой височной области сделан кожный разрез длиной 2 см. К височной фасции отдельными узловыми швами была пришита проленовая сетка размером 2 х 2 см. Подкожно проведены 4 полипропиленовые нити от левой носогуб-ной складки в рану левой височной области. Далее выполнены констрикция лица слева по направляющей вверх и фиксация нитей к проленовой сетке в височной области (рис. 3).

Рис. 1. Пациентка Ш.: внешний вид до лечения по поводу карциносар-комы околоушной слюнной железы слева

Fig. 1. Female patient Sh.: appearance before treatment for carcinosarcoma of the left parotid gland

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Х., 76лет, поступила в отделение микрохирургии с диагнозом рака околоушной слюнной железы слева IVстадии (T4N1M0). На Iэтапе лечения выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной паротидэктомии слева. По данным гистологического заключения в одном лимфатическом узле верхней трети шеи определен метастаз (МТС) рака с выходом за капсулу. На IIэтапе выполнена послеоперационная лучевая терапия на локо-регионарную область удаленной околоушной слюнной железы слева, включая лимфатические узлы на шее II—V групп слева. Далее проведена нервосберегающая лимфаденэктомия на шее слева (II—Vгруппы лимфатических узлов) (рис. 4).

На заключительном этапе лечения статическая коррекция была выполнена с помощью полипропиленовых нитей. Дополнительно, в мягкие ткани лица симметрично, справа и слева, подкожно введен ботулинический токсин типа А в разведении в дозе 5ЕД (рис. 5).

Клиническое наблюдение 3

Пациент Н., 42 лет, поступил в отделение микрохирургии с клиническим диагнозом: «Метастазы в лимфатические узлы шеи справа без первично выявленного очага. Состояние после полихимиотерапии. Распад лимфатических узлов шеи» (рис. 6).

Была выполнена операция в объеме расширенной лимфаденэктомии на шее справа (I—V группы лимфатических узлов), пластики перемещенным пекторальным кожно-мышечным лоскутом. В блок удаляемых тканей вошли: конгломерат МТС измененных лимфатических узлов шеи, правая кивательная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстной футляр, нижний полюс правой околоушной слюнной железы, лестничные мышцы справа, конгломерат МТС измененных лимфатических узлов надключичной области справа.

В послеоперационном периоде больному проведена лучевая терапия на шею (суммарная очаговая доза 70 Гр) и 4 курса полихимиотерапии (рис. 7).

В последующем у больного развился некроз мягких тканей на фоне послеоперационной лучевой терапии. В условиях стационара выполнялась поэтапная некрэк-томия мягких тканей шеи справа. На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика. Однако через 3 мес вследствие нарушения оттока лимфы у пациента развилось рецидивирующие рожистое воспаление по краям послеоперационного дефекта в щечной области справа. По этому поводу в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена отсроченная статическая коррекция мягких тканей лица с помощью полипропиленовых нитей. При контрольном обследовании через 3 мес отмечена положительная динамика: гравитационный птоз и лимфостаз устранены, по краям послеоперационного дефекта в щечной области визуально воспаления не наблюдается (рис. 8).

Рис. 2. Пациентка Ш.: проведение радикальной паротидэктомии слева, верхнезональной лимфаденэктомии на шее слева (I—III группы лимфатических узлов) с одномоментной статической коррекцией полипропиленовыми нитями: а) разметка доступа, б) вид операционной раны после удаления препарата

Fig. 2. Female patient Sh.: performance of radical parotidectomy on the left, upper zone lymph node dissection in the neck on the left (groups I—III lymph nodes) with simultaneous static correction with polypropylene thread: а) access mapping, б) surgical wound after specimen removal

Рис. 3. Внешний вид пациентки Ш. через 7 дней после операции Fig. 3. Female patient Sh. 7days after the surgery

Рис. 4. Внешний вид пациентки Х. после проведенного комбинированного лечения в объеме радикальной паротидэктомии слева, послеоперационной лучевой терапии с суммарной очаговой дозой 50 Гр на локорегионарную область удаленной околоушной слюнной железы слева и нервосберегающей селективной лимфаденэктомии на шее слева (II—Vгруппы лимфатических узлов)

Fig. 4. Female patient Kh. after combination treatment consisting of radical parotidectomy on the left, postoperative beam therapy of the locoregional area of the removed left parotid gland with total dose of 50 Gy, and nerve preservation selective lymph node dissection in the neck on the left (groups II—V lymph nodes)

Рис. 5. Внешний вид пациентки Х. после статической коррекции полипропиленовыми нитями с дополнительным введением препарата бо-тулинического токсина типа А

Fig. 5. Female patient Kh. after static correction with polypropylene thread and additional injection of type A botulinum toxin

Рис. 6. Пациент Н. при поступлении в отделение микрохирургии, состояние после полихимиотерапии, распад лимфатических узлов шеи: а — внешний вид пациента — конгломерат распадающихся лимфатических узлов шеи, б —магнитно -резонансная томограмма: в мягких тканях зачелюстной области справа с распространением на мягкие ткани шеи определяется объемное многоузловое опухолевое образование неоднородной структуры с бугристыми контурами линейными размерами 65х 114 х90 мм, подрастающее к базальным отделам околоушной слюнной железы Fig. 6. Male patient N. at the time of hospitalization at the Department ofMicrosurgery, state after polychemotherapy, degradation of neck lymph nodes: а — conglomerate of degrading neck lymph nodes, б — magnetic resonance image: large multimodal tumor with heterogenous structure and tuberous margins of size 65 х 114 х90 mm in soft tissue behind the jaw extending to soft tissue of the neck

Результаты и обсуждение

В статистический анализ были включены только те пациенты, у которых после хирургического лечения было выявлено повреждение лицевого нерва. У всех пациентов были получены оптимальные результаты по восстановлению эстетической составляющей лицевого нерва. Послеоперацонный период протекал без осложнений. У пациента Н. с рецидивирующим рожистым воспалением по краям послеоперационного дефекта вследствие гравитационного птоза и лимфостаза

Рис. 7. Внешний вид пациента Н.: а — после хирургического лечения через 2 нед, б — после 4 курсов полихимиотерапии: некроз мягких тканей, лимфостаз, рецидивирующее рожистое воспаление по краям послеоперационного дефекта

Fig. 7. Male patient N.: а — after surgery 2 weeks later, б — after 4 courses of polychemotherapy: necrosis of soft tissues, recurrent erysipelatous inflammation on the margins of the postoperative defect

Рис. 8. Внешний вид пациента Н. после выполнения этапа статической коррекции полипропиленовыми нитями для устранения лимфостаза и гравитационного птоза, сопровождающегося рожистым воспалением: а — спустя 7сут после операции, б — по истечении 3мес: птоз илифо-стаз устранены

Fig. 8. Male patient N. after the stage of static correction with polypropylene thread for elimination of lymphostasis and gravitational ptosis accompanied by erysipelatous inflammation: а — 7days after the surgery, б — 3 months after the surgery, ptosis and lymphostasis are gone

через 3 мес после статической коррекции полипропиленовыми нитями воспаление разрешилось.

Так, после радикальной паротидэктомии в ее классическом варианте (с повреждением лицевого нерва) у пациентов развивается лагофтальм, нарушаются слюноотделение и лимфоотток в области поражения лицевого нерва. В результате чего возникает лимфостаз, который может способствовать появлению рецидивирующего рожистого воспаления, а это приводит к повторным госпитализациям пациента. Коррекция полипропилено-

выми нитями дает возможность восстановить эстетическую составляющую лицевого нерва, восстановить лимфоотток в послеоперационной области.

Следует отметить что, полипропиленовые нити являются действительно безопасным шовным материалом для подтяжки тканей. Процедура имплантации с применением данных нитей может быть проведена под местной анестезией амбулаторно за 45 мин. Послеоперационный период составляет не более 3 дней, длительность эффекта — более 3 лет. Процедуру можно повторять по мере необходимости.

Выводы

Статические пластические операции с помощь полипропиленовых нитей позволяют провести косметическую коррекцию лица, устранить гравитационный птоз и лимфостаз пациентам со стойким синдромом полного нарушения проводимости лицевого нерва, которым по тем или иным причинам невозможно выполнить микрохирургическую динамическую коррекцию, а также другие методики реконструкции лицевого нерва. Такой вид коррекции может быть выполнен в любой временной период.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Неробеев А.И., Гришняк Д. Диагностика и лечение лицевых параличей. Врач 2000;12;32-37. [Nerobeev A.I., Grishnyak D. Diagnosis and treatment

of facial paralysis. Vrach = Doctor 2000;12;32-37. (In Russ.)].

2. Takushima A., Hariik K., Asato H. Endoscopic dissection of recipient facial nerve for vascularized muscle transfer in the treatment of facial paralysis. Br J Plast Surg 2003;56(2):110-3.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(03) 00042-0. PMID: 12791352.

3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000. [Paches A.I. Head and neck tumors. Moscow: Meditsina, 2000. (In Russ.)].

4. Gao M.H., Mao Q.D., Gao M.H., Zou F. Clinical analysis of facial nerve palsy in middle ear and mastoid surgery

in 23 cases. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2000;14(12):556-7. PMID: 12563958.

5. Суровых С.В., Орлова О.Р., Неробеев А. И., Саксонова Е.В. Поражение лицевого нерва

в пластической хирургии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2011;1:8-30. [Surovykh S.V., Orlova O.R., Nerobeev A.I., Saksonova E.V. Facial nerve lesion in plastic surgery. Annaly plasticheskoy, rekonstruktivnoy i esteticheskoy khirurgii = Annals of Plastic, Reconstructive and Esthetic Surgery 2011;1:8-30. (In Russ.)].

6. Melvin T.A., Limb C.J. Overview of facial paralysis: current concepts. Facial plastic surgery 2008;24(2):155-163.

DOI: 10.1055/s-2008-1075830. PMID: 18470826.

7. Gousheh J. War injuries of the facial nerve. Plast Surg. V. 2. Hinderer edit; 1992:387-8.

8. Anderson R.G. Facial disorders and surgery (overview). Selected Read Plast Surg 1997;8(20):1-34

9. Harii K., Ohmori K., Toni S. Free gracilis muscle transplantation with microneuro-vascular anastommosis for the treatment of facial paralysis. Plastic and reconstructive surgery 1976;57(2):133-43. DOI: https://doi.org/10.1097/00006534-1 97602000-00001. PMID: 1250883.

10. Неробеев А.И., Дыдыкин С.С., Оме-рэлли Э.Р. и др. Челюстно-подъязыч-ный нерв как донор для восстановления лицевого нерва. Топографо-анатомическое и клиническое исследование. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2011;3:17-23. [Nerobeev A.I., Dydykin S.S., Omerelli E.R. et al. Mylohyoid nerve as a donor for facial nerve restoration. A topographic-anatomical study. Annaly plasticheskoy, rekonstruktivnoy i esteticheskoy khirurgii = Annals of Plastic, Reconstructive and Esthetic Surgery 2011;3:17-23. (In Russ.)].

cyberleninka.ru


Смотрите также

Женские новости :)