Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Рак легкого классификация


КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКИХ

MedTravel Лечение за рубежом » Онкология » Классификация рака легких


КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКИХ

Правильная классификация рака легкого позволяет составить представление о типе опухоли, характере ее роста и размерах, наличии или отсутствии распространения за пределы легкого. На основании этих характеристик можно с большей долей уверенности прогнозировать течение болезни, результаты лечения. Кроме того, от стадии и других показателей зависит и сам план лечения.

Рак легкого классифицируется по нескольким группам признаков – по клеточному строению, по типу роста (локализации его в легком), по форме опухоли и по распространенности ее в организме человека (стадия).

Различные типы классификации позволяют планировать необходимое в том или ином случае лечение и с большей степенью вероятности прогнозировать результат лечения.

Классификация рака легкого:

А) Морфологическая классификация рака легкого

1. Мелкоклеточный рак

2. Плоскоклеточный рак

3. Аденокарцинома

4. Крупноклеточный рак

5. Смешанный

Б) Анатомическая классификация рака легкого

1. Центральный рак

2. Периферический рак.

Мелкоклеточный рак легких (МРЛ) составляет около 20% случаев рака легких. Из всех видов рака легких эта опухоль является самой агрессивной и быстро растущей.

Возникновение мелкоклеточного рака легких четко связано с курением, и лишь в 1% из всех случаев появляется у некурящих людей. Эта форма рака быстро метастазирует в различные участки организма.

Чаще всего рак обнаруживается уже после своего распространения. При исследовании образцов ткани МРЛ под микроскопом, за специфический вид клеток, данный вид рака иногда называют овсяноклеточной карциномой. В клинической картине преобладают симптомы, обусловленные наличием регионарных и отдаленных метастазов.

МРЛ классифицируется по двум стадиям:

Локализованный опухолевый процесс - рак ограничен зоной своего образования в грудной полости.

Распространенный опухолевый процесс - рак распространился за пределы грудной полости на другие органы.

Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) является самым распространенным типом рака. На его долю приходится около 80% случаев рака легких.

Исходя из названия клеток, которые обнаруживаются в опухоли, НМРЛ можно разделить на 3 основных вида:

Самым частым видом НМРЛ являются аденокарциномы. На их долю приходится до 50% всех случаев НМРЛ. Развитие аденокарциномы, как и других типов рака легких, связано с курением, но эта опухоль также встречается и у некурящих людей. Аденокарцинома развивается сравнительно медленно, но чаще приводит к раннему поражению плевры и гематогенному метастазированию. Большинство аденокарцином образуется в периферических, или наружных участках легких. Подтипом аденокарциномы является бронхиолоальвеолярная карцинома. Она часто распространяется по стенкам существующих альвеол и развивается в различных отделах легких.

Раньше чаще, чем аденокарцинома встречалась сквамозно-клеточная карцинома. На ее долю в настоящее время приходится около 30% всех случаев НМРЛ. Сквамозно-клеточные опухоли, также известные как плоскоклеточная (эпидермоидная) карцинома, чаще всего формируются в центральной части грудной клетки в бронхах.

Наименее распространенным типом НМРЛ является крупноклеточная карцинома, также известная как недифференцированный рак.

Встречаются также комбинации различных типов НМРЛ.

НМРЛ делится на 4 стадии:

Стадия I: опухоль не выходит за пределы легких.

Стадия II и III: опухоль распространяется на грудную полость (при этом стадия III соответствует более крупной и распространенной опухоли).

Стадия IV: раковая опухоль распространяется на другие органы за пределами грудной полости.

При центральном раке легкого чаще встречаются плоскоклеточная и мелкоклеточная формы опухоли. Наоборот, аденокарцинома почти в 4 раза чаще наблюдается при периферическом раке.

В легких могут возникать и другие типы опухолей, которые встречаются намного реже, чем МРЛ и НМРЛ, и составляют 5-10% от всех случаев рака легких.

До 5% случаев рака легких приходится на долю бронхиальных карциноидов. Размер этих опухолей на момент обнаружения обычно небольшой (3-4 см или менее). Чаще всего они возникают у людей в возрасте до 40 лет. Карциноидные опухоли способны к метастазированию и не связаны с курением. Растут и распространяются карциноиды обычно медленнее, чем бронхогенный рак. Обнаруживаются многие карциноидные опухоли достаточно рано и могут быть удалены хирургически.

В легких, достаточно редко, образуются злокачественные опухоли из вспомогательных тканей. Это могут быть гладкие мышцы, кровеносные сосуды или клетки, вовлеченные в иммунный ответ. Нередко в легких выявляются опухоли, которые представляют собой метастазы первичного рака других органов. Опухоли из любых органов могут распространяться в легкие. Они проникают через кровоток, лимфатическую систему или напрямую от близкорасположенных органов. Чаще всего метастатические опухоли бывают множественными. Они обычно концентрируются в периферических участках легкого и разбросаны по ткани легких.

Оценка агрессивности роста опухоли

Классификация по клеточному строению опухоли используется для оценки агрессивности ее роста и развития.

Различают высокодифференцированные варианты рака легкого (когда опухолевые клетки не очень сильно отличаются от нормальных клеток ), умереннодифференцированные (средняя степень отличия), низкодифференцированные и недифференцированные (в этом случае раковые клетки практически полностью теряют свою «похожесть» на те, из которых они произошли).

Высокодифференцированные варианты рака легкого отличаются более медленным темпом роста и метастазирования.

Недифференцированные формы, наоборот, растут более быстро и агрессивно, раньше метастазируют и отличаются худшим прогнозом.

Кроме этого, в классификации клеточного строения опухоли учитывается, из каких клеток она выросла.

Центральный и периферический рак легкого

По локализации опухоли в легком различают центральный и периферический рак.

Центральный рак легкого растет из крупных и средних бронхов (в области корня легкого), а периферический – из мелких бронхиол и собственно дыхательной ткани легкого (альвеол).

К настоящему времени получены убедительные данные о том, что центральный и периферический рак легкого различается не только локализацией и структурами, из которых он развивается, но и особенностями этиологии, пато-, морфо- и гистогенеза.

В этиологии центрального рака легкого имеет значение вдыхание канцерогенных веществ, а периферического — проникновение канцерогенов с крово- и лимфотоком, что подтверждается экспериментальными и клиническими данными.

Центральный рак легкого развивается в крупных бронхах, вплоть до проксимальных отделов сегментарных бронхов. Основная часть канцерогенов попадает с вдыхаемым загрязненным атмосферным воздухом при курении (активном и пассивном), смогах, работе с профессиональными вредностями (на шахтах по добыче урановых и железных руд, на сталелитейном производстве, в деревообрабатывающей промышленности, судостроении и др.).

Периферический рак легкого развивается из эпителия мелких бронхов (начиная с дистальных отделов сегментарных бронхов), бронхиол и альвеол. При этом канцерогенные агенты, как это было установлено в экспериментах на животных, обычно попадают в легкие гематогенным и(или) лимфогенным путем. У человека развитие периферического рака легкого, как правило, не удается связать с курением или вдыханием вредной профессиональной пыли.

В патогенезе рака легкого можно условно выделить три этапа.

I этап — инициация — связан с попаданием канцерогенного агента в легкие, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к образованию латентной раковой клетки.

II этап — промоция — характеризуется тем, что при хроническом повторном проникновении в легкие канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) в клетках происходят дополнительные генные изменения, активирующие «раковые гены» и вызывающие размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла.

III этап — опухолевая прогрессия— заключается в нарастании различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования), часто независимо друг от друга.

Классификация TNM – стадии рака

Самая важная классификация рака легкого (как и любой другой злокачественной опухоли) – это классификация TNM. Она разработана Международным противораковым союзом и используется во всем мире. С ее помощью определяется распространенность опухоли по легкому и организму человека и статистический прогноз результата лечения.

Буквы TNM – эта аббревиатура латинских слов Tumor (опухоль), Nodulus (узел – в данном случае имеются в виду лимфатические узлы), Metastasis (метастазы). Соответственно этому в классификации отражается размер опухоли и оценка ее прорастания в окружающие структуры (индекс Т), наличие и количество пораженных окололегочных лимфатических узлов (индекс N) и наличие или отсутствие опухолевых узлов – метастазов – в других органах (индекс М). Каждая такая характеристика обозначается соответствующей цифрой около заглавной латинской буквы, например T3 N1 M0, T1 N0 M0, T3 N2 M1и так далее.

При постановке диагноза рака легкого используют стандартную международную TNM-классификацию, в зависимости от которой устанавливается стадия заболевания:

I стадия.

Опухоль небольшого размера или более 3 см, без вовлечения плевры и регионарных лимфоузлов, без отдаленных метастазов.

II стадия.

Опухоль имеет те же параметры, что и на первой стадии, но с метастазами в бронхиальные лимфатические узлы.

IIIa стадия.

Опухоль любого размера с вовлечением висцеральной плевры, грудной стенки или медиастинальной плевры и (или) метастазами в бронхиальные или средостенные лимфоузлы противоположной стороны.

IIIb стадия.

Опухоль любого размера, прорастающая в органы средостения (сосуды, пищевод, позвоночник, сердце) с возможным метастазированием в бронхолегочные лимфоузлы противоположной стороны, лимфоузлы средостения или надключичные лимфоузлы.

IV стадия.

Наличие отдаленных метастазов, а также ограниченный или распространенный мелкоклеточный рак.

У рака легкого различают стадии от 0 до 4.

Стадия 0 – это самая ранняя форма рака легкого. При ней опухоль небольших размеров и не поражает лимфатические узлы и другие органы.

Первая, вторая и третья стадии – это более распространенные формы рака. При них размеры опухоли больше и уже может быть поражение околожелудочных лимфатических узлов.

При 4 стадии практически во всех случаях появляются метастазы в другие органы (печень, легкие, кости и так далее).

Соответственно стадии различается и прогноз результата лечения. Наиболее лучший прогноз при 0 и первой стадии. При 2 и 3 стадии прогноз уже хуже, но шансы на благополучный исход есть. При 4 стадии помочь человеку избавиться от рака и даже добиться многолетней ремиссии (остановки болезни) практически невозможно.

Большое значение имеет диагностика наличия метастазов при раке легкого. Рак легкого с метастазами, как правило, подлежит лишь паллиативному лечению и наоборот, отсутствие метастазов дает неплохие шансы на успех радикальной операции.

Тактика лечения зависит также от гистологического типа выявляемого рака. Так, при мелкоклеточном раке легкого прогноз обычно неблагоприятный, а в качестве основного метода его лечения применяется химиотерапия, в то время как при других видах рака легкого применяются хирургические методы, лучевая терапия, химиотерапия и их комбинации.


(495) 50-253-50 - бесплатная консультация по клиникам и специалистам

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ


medtravel.ru

Классификация злокачественных эпителиальных опухолей легкого

Значимость Международной гистологической классификации опухолей легких заключается в достаточно четком определении критериев каждого типа и подтипов опухолей, что на практике позволяет дифференцировать их с большей уверенностью.

При интерпретации характера роста опухоли учитывают как направление, так и степень дифферепцировки клеток, а также возможность сосуществования клеток с низкой и более высокой степенью дифференцировки.

Отсутствие единого подхода к определению гистологического типа нередко усложняет оценку отдаленных результатов лечения рака легкого в зависимости от степени дифференцировки клеток опухоли.

Этот критерий учтен в гистологической классификации рака легкого, предложенной Н.А. Краевским и И.Г. Ольховской (1969, 1982):

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифференцированный;
б) умеренно дифференцированный;
в) малодифференцированный.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный, веретеноклеточный;
б) плеоморфный.

III. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная;
б) умеренно дифференцированная;
в) малодифференцированная;
г) бронхиолоальвеолярная.

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный;
б) светлоклеточный.

V.  Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мелкоклеточный и т.д.).

Разделение опухолей по морфологическим типам в достаточной мере условно, поэтому, возможно, наблюдается столь разное клиническое течение опухолей с одинаковой гистологической структурой. Рак может исходить из различных зачатков и дифференцироваться в одном направлении.

В то же время предполагают наличие единой клетки-предшественницы, малигнизация которой приводит к развитию любого типа рака легкого — плоскоклеточного (в основном центрального), аденокарциномы (в основном периферической) и, вероятно, мелкоклеточного рака.

В настоящее время существуют две теории происхождения мелкоклеточного рака легкого: эктодермальная — из плюрипотентных клеток базальных слоев эпителия бронхов и нейроэктодермальная — из клеток неврального зачатка, т.е. из клеток APUD-системы (Краевский Н.А. и др., 1985).

С клинической точки зрения типы рака легкого различают по темпу роста и прогнозу. Медленнее всего развивается дифференцированный плоскоклеточный, или железистый, рак, быстрее — недифференцированный. Плоскоклеточный рак легкого характеризуется более вялым течением. Аденокарцинома также развивается сравнительно медленно, но чаще приводит к раннему поражению плевры и гематогенному метастазированию.

Недифференцированные формы рака легкого характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным и ранним гематогенным метастазированием.

У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68,1%), аденокарцинома развивается редко (9,1%). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще, и на ее долю приходится 35-40% больных раком легкого. При среднем соотношении заболевших раком легкого мужчин и женщин 8,0:1 при плоскоклеточном раке это соотношение составляет 14,8:1, при недифференцированном — 11,2:1, а при аденокарциноме — только 2,1:1.

Выражена зависимость между возрастом больных и частотой развития основных гистологических форм рака легкого. В возрасте до 40 лет у 55,8% больных наблюдается плоскоклеточный рак и самая высокая частота железистого и недифференцированного рака (16,3 и 27,9% соответственно).

С возрастом увеличивается частота развития плоско клеточного рака и реже наблюдаются более злокачественные формы. Так, в возрасте более 60 лет перечисленные гистологические структуры рака наблюдаются соответственно у 77,6, 5,5 и 16,7% больных.

Таким образом, несмотря на большое количество гистологических вариантов рака легкого, на современном этапе можно достаточно четко разграничить их по направлению и уровню дифференцировки клеток. Правильность диагноза во многом зависит от квалификации и опыта патологоанатома.

Гистологическая характеристика будет неполной, если не упомянуть о фоновых предраковых изменениях бронхиальной стенки, играющих важную роль в патогенезе рака легкого. Выявление подобных изменений помогает установить исходную точку Роста опухоли, дифференцировать первичный рак легкого от метастазов и прогнозировать развитие первично-множественных опухолей или рецидива.

В наибольшей степени изучены предраковые изменения, на фоне которых развивается плоскоклеточный рак, так как в последнее время все чаще обнаруживают самые ранние, начальные этапы злокачественного роста.

Дисплазия эпителия чаще возникает в области разветвления бронхов, на так называемых шпорах. На отдельных участках дисплазия переходит в предынвазивный рак (carcinoma in situ), что морфологически выражается в нарастании клеточной атипии, появлении большого количества митозов, причем во всех слоях эпителиальной выстилки.

При выявлении подобной картины, особенно в биопсийном материале, следует более пристально изучить имеющийся материал, сделать дополнительные срезы с целью выявления микроинвазии рака. Важность такой находки заключается в том, что она влияет на определение стадии процесса и дальнейшую лечебную тактику. По нашим данным, даже микроинвазивный рак может давать регионарные метастазы (рис. 2.1).


Рис. 2.1. Микроинвазивный рак слизистой оболочки бронха.
а — участок начала инвазивного роста плоскоклеточного рака; б — микрометастаз микроинвазивного рака в бронхопульмональный лимфатический узел. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

В последней Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1999) выделены предынвазивные заболевания при других гистологических типах рака.

Прединвазивные заболевания:

• Плоскоклеточная дисплазия carcinoma in situ
• Атипическая аденоматозная гиперплазия
• Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокриноклеточная гиперплазия

При патологоанатомическом исследовании резецированного препарата, кроме гистологической структуры опухоли, ее размеров и характера роста, наличия метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, необходимо установить, имеются ли опухоль по краю резецированного органа и инвазия ее в кровеносные или лимфатические сосуды, находится ли опухоль только внутри капсулы лимфатического узла или распространяется на окружающую ткань. При положительных ответах на эти вопросы прогноз заболевания ухудшается.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный высокодифференцированный рак представлен крупными полигональными или шиловидными клетками, напоминающими клетки покровного эпителия, расположенные в виде ячеек и тяжей.

Цитоплазма хорошо выражена, ядра округлые с четкими ядрышками. Выражены стратификация и базальная ориентация клеток. Обильное развитие стромы нехарактерно. Важная отличительная черта — образование кератина с формированием роговых «жемчужин» (рис. 2.2).


Рис. 2.2. Плоскоклеточный высокодифференцированный (ороговевающий) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Плоскоклеточному умеренно дифференцированному раку свойственны больший полиморфизм клеток и ядер, значительное количество митозов, определяются тяжи и ячейки клеток с характерной слоистостью. Характерно наличие межклеточных мостиков и кератина в некоторых клетках (рис. 2.3).


Рис. 2.3. Плоскоклеточный умеренно дифференцированный (неороговевающий) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Плоскоклеточный малодифференцированный рак представлен полиморфными полигональными клетками, иногда несколько вытянутыми. Ядро веретенообразное или округлое, много митозов. Стратификация и базальная ориентация почти утрачены.

Кератин встречается лишь в отдельных клетках. Строма хорошо развита. На различных участках опухоли можно обнаружить клетки веретеноклеточного рака (рис. 2.4).


Рис. 2.4. Плоскоклеточный малодифференцированный рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Веретеноклеточный рак — вариант плоскоклеточного рака бифазного строения, обусловленного наличием компонента, идентифицируемого как плоскоклеточный рак, и веретеноклеточного компонента, возникающего из плоско клеточного. Веретеноклеточный компонент характеризуется саркомоподобным строением, часто с выраженным клеточным полиморфизмом и наличием атипичных митозов. Нередко веретеноклеточный компонент смешан с неопухолевыми соединительнотканными клеточными элементами.

При исследовании указанных новообразований можно обнаружить компоненты типичного плоскоклеточного и веретено клеточного рака. Это свидетельствует о том, что новообразование в целом является вариантом плоскоклеточного рака. Обычно опухоли указанного строения имеют полиповидную форму и выступают в просвет крупных бронхов. Прогноз заболевания при веретеноклеточном раке более благоприятный, чем при других формах плоскоклеточного рака.

В основу выделения диагностических критериев плоскоклеточного рака положены признаки, определяемые при световом исследовании. При определении типа опухоли некоторую помощь могут оказать специальные окраски на кератин и применение зеленого фильтра для выявления межклеточных мостиков.

Частота выявления плоскоклеточного рака, по материалам различных авторов, колеблется от 27 до 75%, в среднем 30-32% от всех случаев рака легкого [Trawis W.D. et al., 1995].

Отчетливо выражено различие в частоте выявления разных клинико-анатомических форм плоскоклеточного рака легкого: в 2/3 случаев плоскоклеточного рака легкого диагностируют центральную форму, т.е. он возникает в более крупных бронхах, менее чем в 1/3 — периферическую (Tomashefski J.F. et al., 1990; Colby T.V. et al., 1995).

В связи с этим плоскоклеточный рак более доступен для осмотра при эндоскопическом исследовании и его гораздо чаще диагностируют цитологически, чем другие типы новообразований. Опухоли указанного строения склонны к образованию массивных очагов некроза и формированию полостей, что обусловливает более частое возникновение кровотечений из опухоли, чем при других типах рака легкого.

При плоскоклеточном раке может отмечаться ответ организма в виде лимфоидной инфильтрации стромы. Высокодифференцированные опухоли склонны метастазировать преимущественно во внутригрудные лимфатические узлы, часто ограничиваясь зоной грудной полости.

Мелкоклеточный рак

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981). выделяют три подтипа мелкоклеточного рака легкого: овсяноклеточный, промежуточноклеточный и комбинированный овсяноклеточный рак. Однако на практике отдельные патологоанатомы различают их с трудом и не всегда полтины коррелируют с продолжительностью жизни больных.

В связи с этим МАИР предложила выделять следующие подтипы мелкоклеточного рака:

1) чисто мелкоклеточный рак;
2) смешанный мелко- и крупноклеточный рак;
3) комбинированный мелкоклеточный рак.

Овсяноклеточный рак легкого представлен однородными мелкими клетками различной формы, которые обычно крупнее лимфоцитов, с гиперхромными плотными округлыми или овальными ядрами и крайне скудной цитоплазмой, в связи с чем создается впечатление голых ядер. Ядрышки не определяются, хроматин диффузный. Клетки часто располагаются вокруг сосудов в виде псевдорозеток и лент (рис. 2.5).


Рис. 2.5. Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме могут определяться плотные гранулы, межклеточные соединения развиты слабо. Обычно при овсяноклеточном раке лимфоидная инфильтрация не определяется или выражена слабо.

Рак из клеток промежуточного типа представлен мелкими клетками, ядра которых сходны с таковыми овсяноклеточного рака, но их цитоплазма более выражена (обогащена). Опухолевые клетки больших размеров, могут быть полигональной или веретенообразной формы, менее мономорфны (рис. 2.6).


Рис. 2.6. Мелкоклеточный (промежуточноклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Гистологические и клинико-биологические признаки данного подтипа аналогичны таковым овсяноклеточного рака. При обнаружении в опухоли клеток обоих компонентов се расценивают как овсяноклеточный рак.

Опухоли, в которых обнаруживают сочетание клеток промежуточного тина с клеточными элементами крупноклеточного рака, следует, согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981), расценивать как рак, развивающийся из клеток промежуточного типа.

Между тем доказана целесообразность выделения опухолей, в которых сочетаются элементы мелко- и крупноклеточного типов, в самостоятельный подтип мелкоклеточного рака.

Комбинированный мелкоклеточный рак — опухоль, в которой имеется компонент, представленный элементами овсяноклеточного рака в сочетании с элементами плоскоклеточиого рака и/или аденокарциномы. Этот подтип выявляют у 1-3% больных мелкоклеточным раком легкого (Travis W.D., 1996).

При этом подтипе встречается опухолевый компонент веретеноклеточного рака (Tsubota I.Т. et al., 1992), гигаптоклеточного рака (Hshback N.F. et al., 1994) и карциносаркомы (Summermann F. et al., 1990). У больных комбинированным мелкоклеточным раком наблюдаются различные клиническое течение заболевания, прогноз и ответ па лечение.

Больные мелкоклеточным раком составляют 20-25% больных раком легкою, и в США ежегодно выявляют около 28 000 вновь заболевших (Travis W.D. et al., 1995).

Для этого гистологического типа характерно бурное развитие болезни, раннее и распространенное метастазирование. К моменту установления диагноза нередко определяются метастазы опухоли в отдаленных органах и костном мозге.

Морфологическая диагностика мелкоклеточного рака легкого до лечения возможна у 93-98% больных (Roggli V.L. et al., 1985). Диагностические ошибки отмечаются в 3-7% случаев (Vollmer R.T. et al., 1984).

Возникают сложности при дифференциальной диагностике с карциноидными опухолями, малодифференцированным немелкоклеточным раком легкого, мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой и даже хроническим воспалением.

Определенное значение в этой ситуации имеет цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии, иммуногистохимия и электронная микроскопия. При исследовании цитологических препаратов ядрышки могут быть более выраженными, а мономорфность не столь выражена, как при исследовании гистологических препаратов.

Характерным признаком является форма ядра (рис. 2.7). Клетки, как правило, располагаются разобщенно или как бы окаймляют включения слизи в цитологических препаратах.


Рис. 2.7. Цитограмма мокроты при мелкоклеточном раке. Окраска по Паппенгейму. х 400.


Аденокарцинома

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1999), выделены следующие подтипы аденокарциномы:

1.3.3. Аденокарцинома

1.3.3.1. Ацинарная
1.3.3.2. Папиллярная

1.3.3.3. Бронхиолоальвеолярная

1.3.3.3.1. Неслизеобразующая
1.3.3.3.2. Слизеобразующая
1.3.3.3.3. Смешанная слизеобразующая и неслизеобразующая или неопределенная

1.3.3.4. Солидная аденокарцинома с образованием слизи

1.3.3.5. Аденокарцинома со смешанными подтипами

1.3.3.6. Варианты

1.3.3.6.1. Высокодифференцированная фетальная аденокарцинома
1.3.3.6.2. Слизистая («коллоидная») аденокарцинома (рис. 2.8)
1.3.3.6.3. Слизистая цистаденокарцинома
1.3.3.6.4. Перстневидно-клеточная аденокарцинома
1.3.3.6.5. Светлоклеточная аденокарцинома (рис. 2.9)


Рис. 2.8. «Коллоидная» (слизистая) аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.


Рис. 2.9. Светлоклеточная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Аденокарцинома — это злокачественная эпителиальная опухоль, клеточные элементы которой формируют тубулярные, ацинарные либо папиллярные структуры и/или продуцируют слизь.

Определение степени дифференциации аденокарцином может быть проведено для ее ацинарного и папиллярного подтипов согласно общепринятым критериям. Классификация, предложенная И.Г. Ольховской (1988), коррелируете клиническим течением заболевания, прогнозом и результатами лечения.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железистыми структурами в виде трубочек или сосочковых структур. Клетки, как правило, цилиндрические, местами кубические или призматические, с округлыми или вытянутыми ядрами, много митозов. В кубических клетках цитоплазма светлая (рис. 2.10). По мере уменьшения степени дифференцировки клеток становится более выраженным полиморфизм.


Рис. 2.10. Высокодифференцированная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома также состоит из крупных железистых клеток кубической или призматической формы, с обильной цитоплазмой, округлыми или овальными ядрами. На участках солидного строения клетки полигональной формы. Много митозов. Обнаруживаются поля мелких округлых клеток с гиперхромными ядрами (рис. 2.11).


Рис. 2.11. Умеренно дифференцированная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Малодифференцированная аденокарцинома состоит из крупных полиморфных клеток с уродливыми светлыми ядрами, хорошо видимым ядрышком и обильной цитоплазмой. Железистоподобные структуры только угадываются на отдельных Участках опухоли (рис. 2.12).


Рис. 2.12. Малодифференцированная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Аденокарциномы составляют более 30% всех раковых опухолей легкого (Travis W.D. et al., 1995). Они являются преимущественно периферическими опухолями и чаше, чем другие виды рака легкого, сочетаются с рубцовыми изменениями в легочной ткани — рубцовый рак.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) — это первичная высокодифференцированная злокачественная эпителиальная опухоль, которая обычно локализуется в периферических отделах легкого и характеризуется внутриальвеолярным ростом, причем альвеолы служат стромой.

БАР составляет около 3% инвазивных опухолей легких (Travis W.D. et al., 1995). Установлена связь бронхиолоальвеолярного рака с предшествующими воспалительными и пролиферативными изменениями в легких, приведшими к образованию фиброза — рубца. В зависимости от степени дифференцировки клеток опухоли выделяют два основных типа БАР.

Первый тип — высокодифференцированный слизеобразующий. Опухоль построена из одного ряда высоких столбиков клеток с эозинофильной, частью вакуолизированной цитоплазмой (рис. 2.13).


Рис. 2.13. Бронхиолоальвеолярный высокодифференцированный (слизеобразующий) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Ядро округлое, расположено центрально или базально, митозы выявляют редко. Муцин часто содержится не только в клетках, но и в просвете альвеол, иногда происходит разрыв последних с образованием «слизистых озер».

Такие скопления слизи макроскопически имеют вид мелких кист. Клетки опухоли растут по стенкам предсушествовавших альвеол, не разрушая их, а используя как строму. Рубцовую ткань в опухоли обнаруживают редко.

Второй тип — высокодифференцированный неслизеобразующий. Опухоль образована из клеток кубической или цилиндрической формы, с гиперхромным центрально или верхушечно расположенным ядром, гомогенной цитоплазмой. Слизеобразование незначительное. Клетки растут в один ряд по стенкам предсуществующих альвеол, которые утолщены за счет лимфоидной инфильтрации и, часто, фиброзной ткани (рис. 2.14).


Рис 2.14. Бронхиолоальвеолярный высокодифференцированный (неслизеобразующий) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

На практике в ряде случаев перечисленные типы бронхиолоальвеолярного рака не коррелируют с клиническим течением и прогнозом заболевания, в связи с чем потребовалось выделить третий тип опухоли — малодифференцированный, при котором опухолевые клетки имеют признаки анаплазии.

К морфологическим особенностям БАР следует отнести способность клеток опухоли из-за слабости межклеточных связей к отторжению в просвет альвеол с образованием в последних свободнолежащих раковых комплексов, что, по-видимому, способствует аэрогенному распространению опухоли по ткани легкого.

Одним из характерных признаков бронхиолоальвеолярного рака является слабовыраженная способность ракового эпителия к разрушению окружающих тканей. Эпителий разрастается, выстилая одну альвеолу за другой, причем структура легочной ткани (межальвеолярные перегородки, сосуды) сохраняется.

В связи с этим отсутствуют некрозы в центральной части опухоли в отличие от других гистологических типов, при которых некрозы развиваются значительно чаще в результате нарушения васкуляризации. Достаточное питание, по-видимому, является причиной того, что при БАР отсутствуют резко выраженные полиморфизм и уродливые формы клеточных элементов.

Выделяют также смешанный тип бронхиолоальвеолярног рака, когда по гистологическому строению опухоль нельзя отнести к первым двум типам. Большинство опухолей, имеющих строение БАР, сочетают в себе структуры других типов аденогенного, реже плоскоклеточного или мелкоклеточного рака.

Слизеобразующий бронхиолоальвеолярный рак диагностируют в 41-60% случаев, неслизеобразующий — в 21-45%, смешанную форму — в 12-14%, а в 7% опухоль трудно классифицировать.

Крупноклеточный рак

Крупноклеточный рак — это злокачественная эпителиальная опухоль, клеточные элементы которой характеризуются крупными ядрами, выраженными ядрышками, обильной цитоплазмой и выраженными границами, но без типичных признаков клеток плоскоклеточного рака, аденокарциномы или мелкоклеточного рака.

Крупноклеточный рак, составляющий около 9% всех раковых опухолей легкого, относят к недифференцированным формам рака (Travis W.D. et al., 1995). Он наблюдается и при центральной, и при периферической клинико-анатомических формах рака легкого.

Микроскопически нередко определяют компоненты малодифференцированной аденокарциномы или плоскоклеточного рака, особенно при исследовании операционных препаратов, и в подобных случаях устанавливают общий диагноз: рак легкого, немелкоклеточный тип.

С помощью электронной микроскопии и иммуногистохимии удается окончательно установить морфологический тип рака. Если крупноклеточный рак сочетается с мелкоклеточным, то опухоль относят к смешанному типу мелкоклеточного и крупноклеточного рака.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1999), выделяют 5 вариантов опухоли.

Гигантоклеточный рак — опухоль с преобладанием крайне полиморфных многоядерных клеток причудливой формы. На цитограммах создается впечатление, что они содержат нейтрофильные лейкоциты (рис. 2.15). К этому подтипу не относят аденокарциномы и плоскоклеточный рак с гигантскими клетками.


Рис. 2.15. Цитограмма мокроты при крупноклеточном (гигантоклеточном) раке. Окраска по Паппенгейму. х 400.

Светлоклеточный рак — редкий вариант крупноклеточного рака, представленный клеточными элементами со светлой или пенистой цитоплазмой без слизи. Опухолевые клетки могут содержать гликоген (рис. 2.16). К этому подтипу не относят аденокарциномы и плоскоклеточный рак со светлыми клетками.


Рис. 2.16. Крупноклеточный (светлоклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

В последние годы выделяют и другие подтипы крупноклеточного рака: крупноклеточный веретеноклеточный рак (Matsui К. et al., 1991), который называют саркоматоидным раком (Ro J.Y. et al., 1992; Nappi O., Wick M.R., 1993), лимфоэпителиоподобный рак (Butler A.E. et al., 1989; Weiss I.M. et al., 1989) и крупно-клеточный нейроэндокринный рак — Large cell neuroendocrine carcinoma (LCN EC) (Travis W.D. et al., 1991).

Прогноз при этих подтипах крупноклеточного рака плохой (Rush W. et al., 1995), и только при I-II стадиях операция дает относительно удовлетворительные отдаленные результаты.

Эти варианты крупноклеточного рака представлены в последней Международной гистологической классификации опухолей легких (1999):

1.3.4. Крупноклеточный рак
1.3.4.1. Крупноклеточный нейроэндокринный рак
1.3.4.1.1. Комбинированный крупноклеточный нейроэндокринный рак
1.3.4.2. Базалоидный рак
1.3.4.3. Лимфоэпителиоподобный рак
1.3.4.4. Светлоклеточный рак
1.3.4.5. Крупноклеточный рак с рабдоподобным фенотипом

Железисто-плоскоклеточный рак

Железисто-плоскоклеточный рак — злокачественная опухоль, представленная элементами плоскоклеточного рака и аденокарциномы (рис. 2.17). Его диагностируют у 0,6-2,3% всех больных раком легких (Ishidа Т. et al., 1992; SridharK.S. et al., 1992).


Рис. 2.17. Комбинированный (железисто-плоскоклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Согласно критериям, предложенным S. Takamori и соавт. (1991), опухоль должна содержать смесь компонентов плоскоклеточного рака и аденокарциномы, и лишь в 5% преобладает один из них. Т. Ishida и соавт. (1992) выделяют три подтипа железисто-плоскоклеточного рака, включающих преимущественно элементы железистого типа, преимущественно элементы плоскоклеточного типа и смесь обоих компонентов.

Смешанный (ди-, три- и полиморфный) рак представляет интерес как иллюстрация злокачественного роста из многих зачатков, сливающихся в один узел. Степень злокачественности процесса и склонность к метастазированию при комбинированных опухолях обусловливаются клетками с более низкой степенью дифференцировки.

Одни авторы указывают на небольшую продолжительность жизни больных железисто-плоскоклеточным раком (Neunheim K.S. et al., 1987; Takamori S. et al., 1991), другие не установили различий прогноза по сравнению с другими типами немелкоклеточного рака легкого (Ishida Т. et al., 1992; Sridhar K.S. et al., 1992).

Рак бронхиальных желез

Опухоли, включенный в данную рубрику (I.B.7), соответствуют раку типа рака слюнных желез и делятся на три подтипа: аденокистозный рак (цилиндрома), мукоэпидермоидный рак и плеоморфные смешанные опухоли.

Аденокистозный рак (цилиндрома) — злокачественная эпителиальная опухоль характерного криброзного строения. Опухолевые клетки формируют небольшие протокоподобные структуры или, располагаясь в виде солидных полей, образуют мелкие кистозные пространства, придающие опухоли кружевной вид (рис. 2.18).


Рис. 2.18. Аденокистозный рак (цилиндрома). Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Протокоподобные структуры часто содержат ШИК-положительный секрет; базофильный, окрашивающийся алциановым голубым слизистый материал обнаруживают вокруг комплексов опухолевых клеток, а также в просветах криброзных структур среди опухолевых клеток.

При аденокистозном раке могут также определяться другие типы расположения опухолевых клеток. Опухоль имеет более выраженную склонность к местноинвазивному росту и метастазированию, чем мукоэнидермоидный рак легкого, локализуется преимущественно в трахее, главных бронхах, реже — в долевых.

Мукоэпидермоидный рак представлен эпидермоидными, слизеобразующими клетками и клеточными элементами промежуточного тина (рис. 2.19).


Рис. 2.19. Мукоэпидермоидный рак. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Эпидермоидный компонент обычно состоит из комплексов, тяжей опухолевых клеток или имеет вид многослойных тяжей среди слизеобразуюших элементов. В опухоли выявляют межклеточные мостики, однако кератин обнаруживают редко.

При мукоэпидермоидном раке отмечается характерное сочетание слизепродуцирующих и эпидермоидных клеток. Опухолевые клетки характеризуются более доброкачественным строением, чем соответствующие клеточные элементы железисто-плоскоклеточного рака, а рост опухоли менее агрессивный.

Мукоэпидермоидный рак относится к числу редких опухолей, также локализуется в проксимальном отделе трахеобронхиального дерева, периферическая форма наблюдается лишь у 14% больных.

Основным метолом морфологической диагностики по-прежнему является световая микроскопия. Данные, полученные с помощью других методов (иммуногистохимических, электронно-микроскопических), необходимо учитывать как вспомогательные и применять в сложных для морфологической диагностики случаях, например при выделении подтипов рака легкого.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Принципы классификации по гистологическим типам рака легкого

Гистологическая классификация рака легкого имеет важно значение в корректном определении прогноза и подборе терапии. Новая классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2015 году, позволила сделать гистологическое типирование опухолей максимально информативным.

Особенности классификации опухолей легкого ВОЗ 2015 года

Классификация ВОЗ 2015 года отличается от предыдущих: основным ее преимуществом является упор на иммуногистохимическую диагностику опухолей [1]. К тому же новая классификация применима не только к операционным, но и к небольшим образцам, получаемым при биопсии, и цитологическому материалу, что играет существенную роль в успешной диагностике, поскольку у большинства пациентов рак легкого диагностируется на поздней стадии заболевания, когда хирургическое лечение уже нецелесообразно [1].

Кроме того, классификация 2015 содержит рекомендации для проведения молекулярного тестирования многих подтипов опухолей, в том числе и самого распространенного в настоящий момент – аденокарциномы, что дает возможность четко определиться с генетическими изменениями и подобрать соответствующую таргетную терапию.

Изменения, введенные в классификацию ВОЗ 2015 по сравнению с предыдущей классификацией 2004 года, обусловлены несколькими факторами, изученными за эти годы и в определенной мере изменившими взгляд на диагностику и терапию рака легкого.

Прежде всего, за это время были сделаны важные открытия в понимании специфических молекулярных путей, приводящих к развитию рака легкого. Эти знания обосновывают необходимость проведения молекулярного типирования опухолей, на основании которого используются таргетные препараты с высоким уровнем противоопухолевой активности (для пациентов с подтвержденными «драйвер-мутациями»). Примером подобной тактики являются ингибиторы тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (ИТК EGFR), которые стали основой терапии для пациентов с метастатической аденокарциномой легкого при наличии мутации EGFR. Таргетная терапия также является предпочтительным подходом терапии аденокарциномы легкого при транслокации EML4-ALK.

Кроме того, за период с 2004 по 2015 год были опубликованы результаты исследований, которые позволили эффективно дифференцировать плоскоклеточную карциному от других гистологических типов немелкоклеточного рака легкого, в том числе и аденокарциномы, на небольших биопсийных образцах [2-4]. Это особенно важно, поскольку некоторые препараты противопоказаны пациентам с плоскоклеточным раком вследствие недостаточной эффективности (к примеру, пеметрексед) или потенциальной токсичности (бевацизумаб).

Аденокарцинома легкого

Аденокарцинома – наиболее распространенный тип рака легкого на сегодня. Предположительно рост заболеваемости связан с популярностью сигарет с низким содержанием смолы и сигарет с фильтром, при курении которых человек делает более глубокий вдох, и, как следствие, табачный дым оседает в периферических дыхательных путях, где чаще всего и развивается аденокарцинома [5].

В новой классификации ВОЗ выделяется два подтипа аденокарциномы, которые отсутствовали в предыдущих версиях:

  • Аденокацинома in situ
  • Минимально инвазивная аденокарцинома

Первый подтип, аденокарцинома in situ (AIS), представляет собой локализованную (≤3 см) аденокарциному, рост которой ограничен поверхностным ростом вдоль альвеолярных структур (со стелющимся типом роста, «lepidic»), без признаков инвазии. В большинстве случаев AIS – немуцинозные опухоли. Проспективные исследования свидетельствуют, что при полной резекции AIS выживаемость приближается к 100% (97%) [6].

Минимально инвазивная аденокарцинома (МИА) – также небольшая одиночная опухоль размером ≤3 см, однако, в отличие от AIS, со стелющимся типом роста и минимальной инвазией, не превышающей 5 мм. Большинство опухолей не вырабатывают муцин. Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет у пациентов, по данным наблюдений, также должна достигать 97% при условии полной хирургической резекции [6].

Необходимо добавить, что для установления гистологического диагноза AIS и МИА желателен операционный, а не биопсийный образец опухоли [1].

Термин «стелющийся тип роста» («lepidic») был предложен в 2011 году в Журнале торакальной онкологии [7]. Он пришел на смену устаревшему термину «бронхоальвеолярный», поскольку последний мог применяться в различных подтекстах и не давал точной характеристики. Опухоли, которые раньше классифицировались как бронхоальвеолярные, теперь причисляются к одной из нескольких категорий: AIS, минимально инвазивная аденокарцинома или атипическая аденоматозная гиперплазия. Последняя рассматривается как преинвазивное поражение аденокарциномы легких, не превышающее 5 мм.

Так же, как и в публикации Журнала торакальной онкологии 2011 года, классификация ВОЗ 2015 года предлагает дифференцировать пять типов аденокарциномы легкого:

  • Со стелющимся ростом
  • Ацинарная
  • Папиллярная
  • Микропапиллярная
  • Солидная

Инвазивные аденокарциномы классифицируются по преобладающей картине роста. При этом важно упомянуть процент компонента со стелющимся ростом, а также перечислить другие подтипы опухолевой ткани и их процентное соотношение. ВОЗ рекомендует оценивать последнее на основании 5-процентных интервалов. В новой классификации они подразделяются на четыре подтипа:

  • Инвазивная муцинозная аденокарцинома
  • Коллоидная аденокарцинома
  • Фетальная аденокарцинома
  • Аденокарцинома кишечного типа

Аденосквамозная карцинома

Аденосквамозная карцинома определяется как опухоль, состоящая более чем на 10% из злокачественных железистых и плоскоклеточных компонентов. По всей вероятности, смешанная гистология отражает гетерогенность карциномы легкого [8].

Чтобы определить гистологическую принадлежность, как правило, требуется операционный образец опухоли, поскольку для установления подобного диагноза необходимо не менее 10% каждого компонента в образце [1]. Если в малых биопсийных образцах удается гистологически и/или иммуногистохимически выделить компоненты аденокарциномы и плоскоклеточного рака, предлагается использовать термин «возможная аденосквамозная карцинома».

Частота встречаемости аденосквамозной карциномы находится в диапазоне от 0,4% до 4% всех случаев бронхогенного рака. Этот подтип опухоли более агрессивен, чем аденокарцинома или плоскоклеточная карцинома, и, соответственно, сопряжен с худшим прогнозом [9]. Поскольку в составе аденосквамозной карциномы содержатся железистые элементы, целесообразно проводить ее молекулярное тестирование с целью выявления «драйвер-мутаций» и определения возможностей использования таргетной терапии.

Плоскоклеточный рак

Плосколеточный рак был наиболее частым гистологическим типом среди опухолей легкого до середины 80-х годов прошлого века. В последние десятилетия он уступил «лидерство» аденокарциноме.

Для плоскоклеточного рака характерно образование опухолевыми клетками и/или межклеточными десмосмами кератина. В классификации ВОЗ 2004 года плоскоклеточный рак подразделялся на папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный и базалоидный типы опухолей [10]. В новой классификации 2015 число подтипов плоскоклеточного рака сокращено до трех, что упрощает диагностику за счет исключения крайне редких гистологических подтипов опухоли:

  • Ороговевающий рак
  • Неороговевающий рак
  • Базалоидный плоскоклеточный рак

Изменения, характерные для светлоклеточной карциномы, согласно новой классификации, рассматриваются как цитологическая особенность, но не как отдельный подтип рака легкого [1].

Опухоль считается неороговевающей при отсутствии гистологических признаков ороговевания, ороговевающей в случае наличия ороговевания и базалоидной, если базалоидные изменения составляют более 50% опухоли. При неороговевающих опухолях целесообразно проведение иммуногистохимического исследования с целью дифференциации плоскоклеточной опухоли, солидной аденокарциномы и крупноклеточной карциномы с нулевым фенотипом.

От 60% до 80% плоскоклеточных опухолей развиваются в проксимальных участках трахеобронхиального дерева, хотя они могут представлять собой и периферические образования [11]. Для центрального и периферического плоскоклеточного рака может быть характерен обширный центральный некроз с образованием полостей. Небольшая часть центральных, хорошо дифференцированных плоскоклеточных опухолей легкого может представлять собой экзофитные, эндобронхиальные и папиллярные образования. Симптоматически такие типы опухоли проявляются постоянным кашлем, рецидивирующим кровохарканьем и развитием инфекционного процесса в легких вследствие обструкции дыхательных путей.

У пациентов с экзофитной эндобронхиальной плоскоклеточной опухолью легкого заболевание может выявляться на ранней стадии и протекать с благоприятным прогнозом. Пятилетняя выживаемость в подобных случаях превышает 60% [12].

Крупноклеточная карцинома

Крупноклеточная карцинома, представляющая собой лишенное железистой и плоскоклеточной дифференциации, а также цитологических особенностей, присущих мелкоклеточной карциноме, образование, диагностируется при отсутствии гистологических признаков других подтипов опухоли, представляя собой по сути диагноз исключения. Для установки диагноза нейроэндокринной карциномы необходимо подтвердить наличие хотя бы одного иммуногистохимического маркера нейроэндокринного рака.

Поскольку диагноз крупноклеточной карциномы устанавливается после исключения других подтипов карцином, довольно сложно ставить его по результатам гистологического исследования малых эндоскопических биопсийных или цитологических образцов [10].

Нейроэндокринные опухоли

В предыдущих изданиях классификации ВОЗ различные нейроэндокринные опухоли, в частности, мелкоклеточная карцинома и карциноиды, были отнесены к различным типам, в то время как крупноклеточная нейроэндокринная карцинома причислялась к крупноклеточным карциномам. В новой классификации 2015 года впервые все нейроэндокринные опухоли объединены в один гистологический тип. К нему отнесены:

  • Мелкоклеточная карцинома
  • Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
  • Типичный карциноид
  • Нетипичный карциноид

К этой категории также отнесена диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринно-клеточная гиперплазия, а также преинвазивное эпителиальное поражение [13].

В группе легочных нейроэндокринных опухолей типичные и атипичные карциноиды имеют ряд особенностей, объединяющих их с карциноидными поражениями другой локализации. Мелкоклеточные карциномы и крупноклеточные нейроэндокринные карциномы клинически характеризуются более агрессивным течением и более высокой скоростью митоза по сравнению с легочными карциноидами [10].

Принципы дифференциальной диагностики на основании иммуногистохимического окрашивания

Диагноз первичного рака легких носит клинико-патологический характер. Опухоль легкого морфологически может быть схожа со многими другими метастатическими поражениями, поэтому при обнаружении злокачественного новообразования легкого особую важность приобретает иммуногистохимический анализ, позволяющий дифференцировать опухоли различной локализации и установить правильный диагноз. В этом разрезе может быть полезным иммуногистохимическое и гистохимическое окрашивание.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика неоплазм с помощью иммуногистохимического и гистохимического окрашивания [14, 15].

Тип опухолиИммуногистохимическое окрашивание
Карцинома Положительный: панкератин, АЕ 1/3, САМ 5.2, OSCAR, EMA
Отрицательный: CD 45
Сомнительный: СК 7, СК 20, S-100, виментин
Колоректальная карцинома Положительный: СК 20, CDX-2
Отрицательный: СК 7
Карцинома легкого
Аденокарцинома
Положительный: TTF-1, напсин А, СК 7, муцикармин, PAS-D
Сквамозно-клеточная карцинома Положительный: p 40, p 63, CK 5/6, десмоглейн
Отрицательный: СК 7 (обычно)
Мелкоклеточная карцинома Положительный: TTF-1, высокая пролиферативная скорость (Ki-67, MIB-1)
Сомнительный: хромогранин, синаптофизин
Нейроэндокринная карцинома Положительный: хромогранин, синаптофизин, эпителиальное окрашивание
Герминогенная опухоль Положительный: HCG, AFP, Oct-4-транскрипциональный фактор, плацентарная щелчная фосфатаза, эпителиальное окрашивание
Гепатоцеллюлярная карцинома Положительный: Hep par 1, CEA, AFP, глипикан 3
Отрицательный: СК 7б СК 20
Почечно-клеточная карцинома Положительный: Пан кератин, CAM 5.2, Pax-8, CK 7, виментин, RCC, CD-10
Отрицательный: СК 20, CEA
Карцинома простаты Положительный: PSA, простатическая щелочная фосфатаза
Отрицательный: СЛ 7, СК 20
Карцинома поджелудочной железы Положительный: CA 19-9, CK 7, CDX-2, CK 17
Сомнительный: СК 20
Карцинома молочной железы Положительный: ER, PR, Her-2-neu, CK 7, грубый кистозный жидкий белок, эпителиальное окрашивание, GATA 3, маммаглобин
Отрицательный: СК 20
Карцинома яичника Положительный: СК 7, WT-1, Pax-7, ER
Отрицательный: CK 20, CDX-2

Список литературы

  1. Travis W.D. WHO classification of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Int. Agency Res. Cancer. 2015.
  2. Travis W.D., et al. Pathologic Diagnosis of Advanced Lung Cancer Based on Small Biopsies and Cytology: A Paradigm Shift. J. Thorac. Oncol. International Agency for Research on Cancer Press, Lyon, 2010. Vol.5, №4, P. 411-414.
  3. Nicholson A.G., et al. Refining the Diagnosis and EGFR Status of Non-small Cell Lung Carcinoma in Biopsy and Cytologic Material, Using a Panel of Mucin Staining, TTF-1, Cytokeratin 5/6, and P63, and EGFR Mutation Analysis. J. Thorac. Oncol. 2010. Vol.5, №4, P. 436-441.
  4. Loo P.S., et al. Subtyping of Undifferentiated Non-small Cell Carcinomas in Bronchial Biopsy Specimens. J. Thorac. Oncol. 2010. Vol.5, №4, P. 442-447.
  5. Janssen-Heijnen M.L., et al. Is there a common etiology for the rising incidence of and decreasing survival with adenocarcinoma of the lung? Epidemiology. 2001. Vol.12, №2, P. 256-258.
  6. Behera M., et al. Lung Adenocarcinoma Staging Based on 2011 IASLC/ATS/ERS Classification: A Pooled Analysis of Adenocarcinoma In Situ (AIS) and Minimally Invasive Adenocarcinoma (MIA). Int. J. Radiat. Oncol. Elsevier, 2014. Vol.90, №5, P. S10.
  7. Travis W.D., et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J. Thorac. Oncol. NIH Public Access, 2011. Vol.6, №2, P. 244-285.
  8. Roggli V.L., et al. Lung cancer heterogeneity: A blinded and randomized study of 100 consecutive cases. Hum. Pathol. 1985. Vol.16, №6, P. 569-579.
  9. Cooke D.T., et al. Survival Comparison of Adenosquamous, Squamous Cell, and Adenocarcinoma of the Lung After Lobectomy. Ann. Thorac. Surg. 2010. Vol.90, №3, P. 943-948.
  10. Travis W.D., et al. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors. J. Thorac. Oncol. 2015. Vol.10, №9, P. 1243-1260.
  11. Funai K., et al. Clinicopathologic characteristics of peripheral squamous cell carcinoma of the lung. Am. J. Surg. Pathol. 2003. Vol.27, №7, P. 978-984.
  12. Dulmet-Brender E., Jaubert F., Huchon G. Exophytic endobronchial epidermoid carcinoma. Cancer. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company, 1986. Vol.57, №7, P. 1358-1364.
  13. Travis W. The concept of pulmonary neuroendocrine tumours. Pathol. Genet. tumours lung, pleura,. 2004.
  14. Thunnissen E., et al. The challenge of NSCLC diagnosis and predictive analysis on small samples. Practical approach of a working group. Lung Cancer. 2012. Vol.76, №1, P. 1-18.
  15. Pelosi G., et al. Immunhistochemistry by Means of Widely Agreed-Upon Markers (Cytokeratins 5/6 and 7, p63, Thyroid Transcription Factor-1, and Vimentin) on Small Biopsies of Non-small Cell Lung Cancer Effectively Parallels the Corresponding Profiling and Eventual Diagnoses on Surgical Specimens. J. Thorac. Oncol. 2011. Vol.6, №6, P. 1039-1049.

www.oncology.ru

Рак легкого и его классификация по стадиям тнм

Рак легких представляет собой заболевание, которое относится к группе злокачественных опухолей, локализованных в легочной ткани.Недуг возникает посредством клеток, выстилающих легкие или бронхи. Отличительной чертой заболевания является динамическое развитие и метастазирование на ранних стадиях.

Характерные признаки

Стоит отметить, что рак легких неспецифичен. Заболевания нельзя описать конкретными симптомами, присущими исключительно ему. По этой причине пациентам необходимо внимательно «прислушаться» к своему организму и при наличии следующих признаков провести диагностику:

  • Сильный кашель
  • Снижение массы тела
  • Чувство чрезмерной усталости
  • Резкое снижение аппетита
  • Сильная одышка
  • Кашель с кровью в мокроте (характерен поздним стадиям недуга)
  • Болевые ощущения (в случаях, когда метастазы поражают ткани и другие органы).

Причины

Злокачественная опухоль – это заболевание, которое влечет за собой серьезные последствия, а в некоторых случаях летальный исход. Специалистами были выявлены основные причины, провоцирующие появление недуга. Среди них следующее:

  • Канцерогены – представляют собой одну из самых распространенных причин появления рака легких. Заболеванию подвержены курильщики, которые вместе с табачным дымом вдыхают вредные вещества.
  • Внешние факторы – загрязненный воздух также способствует появлению канцерогенов. Данные медицинских исследований показали, что люди, живущие в промышленных районах, страдают опухолью чаще, чем жители деревни.
  • Заболевание дыхательных путей – пациенты, которые ранее страдали бронхитом, пневмонией или туберкулезом оказываются в группе риска. Их заболевание при неграмотном лечении может перерасти в рак легких.

Диагностика

Рак легких характеризуется динамичностью. Пораженные клетки в краткие сроки делятся и начинают распространяться по всему организму больного. При игнорировании лечения злокачественного новообразования страдают жизненно важные органы: сердце,  сосуды, позвоночник, пищевод и прочие.

Когда пациент замечает первые признаки заболевания, ему необходимо обратиться за помощью к медицинским работникам. Диагностика рака легких проводиться следующим образом:

  • Компьютерная томография
  • Бронхоскопия
  • Пункционная биопсия лимфатических узлов
  • Цитологическое исследование.

Классификация заболевания

Корректно составленная классификация злокачественного новообразования поможет медикам точно определить тип рака легких, его размеры, распространенность по организму и соответственно подобрать оптимальную методику лечения.

Международная

TNM представляет собой одну из самых важных и достоверных классификаций злокачественного новообразования. Авторство разработки типологии TNM принадлежит Международному противораковому союзу.

Примечателен тот факт, что классификацию используют специалисты в области медицины по всему миру. Типология позволяет определить распространенность заболевания и составить прогноз эффективности лечения.

Буквы TNM символичны, первая означает рак, вторая – лимфатические узлы, а третья – метастазы. В соответствии с буквами, типология отражает размер новообразования и оценку его распространения по организму (T), наличие и количество пострадавших от заболевания лимфатических узлов(N), фиксацию наличия или отсутствия метастазов (М).

Рядом с буквами расположены цифры. Они не случайны, каждая из них означает конкретную стадию заболевания, где первая характеризуется опухолью маленького размера, а четвертая – распространением заболевания по всему организму.

Морфологическая

Представленная классификация  заболевания является одной из наиболее точных при определении прогноза и лечения рака легких. Опираясь на элементы бронхиального эпителия, выделяют несколько основных подвидов болезни.

Плоскоклеточный рак

Представляет собой одну из наиболее часто встречающихся форм злокачественной опухоли, которой страдают порядка 50% пациентов. Медики зафиксировали, что заболевание в 25 раз чаще встречается у представителей мужского пола.

Раку легких подвержены люди, курящие длительный промежуток времени. Плоскоклеточный рак локализируется в центральной части легких, как правило, диагностируется на последних стадиях заболевания.

Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточным раком легких страдают около 20% больных, при этом недуг встречается в 2 раза чаще у представительниц женского пола.

Опухоль в основном располагается в периферическом отделе легких. В отличие от плоскоклеточного рака, данной форме заболевания свойственен медленный рост. Злокачественная опухоль может на протяжении длительного срока не изменятся в размере, но при этом такая форма рака легких считается самой агрессивной.

Немелкоклеточный рак

Такая форма заболевания получила свое название не случайно. Причиной тому стали крупные размеры клеток, которые можно с легкостью рассмотреть под микроскопом. Существует классификация немелкоклеточного рака, которая выглядит следующим образом:

  • Опухоль локализирована в легких
  • Злокачественное новообразование выходит за пределы легких, поражая другие органы
  • Болезнь затрагивает лимфоузлы и область груди
  • Недуг распространяется по всему организму.
Карциноидный рак

Представленная форма заболевания наиболее редко встречается, составляет всего 5% от общего количества больных. Недугу свойственно метастазирование, рост опухоли происходит значительно медленнее других форм рака.

Как показывает практика, медики выявляют злокачественное новообразование на ранней стадии и успешно его удаляют посредством хирургического вмешательства.

По клеточному строению

Данная классификация позволяет специалистам определить агрессивность роста злокачественного новообразования и специфику его развития. Стадии опухоли выглядят следующим образом:

  • Высокодифференцированная – пораженные клетки сложно отличить от здоровых. Представленная стадия характеризуется медленным ростом опухоли
  • Средняя – является переходной между начальной и конечной стадией заболевания
  • Низкодифференцированная – пораженные клетки существенно отличаются от здоровых. На этой стадии опухоль быстро разрастается, поражая соседние органы.

Клинико – анатомическая

Специалисты, в области онкологии для диагностики и последующего лечения используют еще одну классификацию заболевания, которая основывается на локализации недуга и его характерных симптомах.

Центральный

Такая форма рака легких присуща 60% пациентов.  Как правило, опухоль локализируется в области бронхов или правого легкого.

Рак такого типа проявляется на первых стадиях недуга, его главным симптом является кашель с мокротой и затруднительное дыхание. Со временем кашель усугубляет злокачественное новообразование, после чего пациенты замечают мокроту с кровью.

Периферический

В отличие от других форм заболевания, периферический рак берет свое начало из эпителия бронхов. Онкологами было установлен, что канцерогенные агенты попадают в организм лимфогенным путем. Таким образом, вредные привычки или попадание вредоносных частиц пыли не оказывает воздействие на развитие недуга.

Атипичный

Заболеванию характерно наличие большого количества метастазов, находящихся в лимфатических узлах. Пациенты, страдающие раком, испытывают отечность лица и шеи, сильную одышку, сухой кашель, а также изменение голоса, который становится в разы грубее.

Последние стадии недуга характеризуются сильными болевыми ощущениями, локализированными в грудной клетке, лимфаспазмами,  затруднительным дыханием.

По стадиям недуга

Представленная классификация позволяет врачам выявить наличие и распространение метастазов в организме пациентов.

Их наличие позволяет применять исключительно паллиативное лечение, а отсутствие дает возможность осуществить в большинстве случаев успешную операцию. Классификация стадий развития злокачественной опухоли включает в себя следующие этапы:

  • 0 – представляет собой наиболее раннюю стадию развития недуга
  • 1 – размер новообразования достигает 3 см
  • 2 – метастазы начинают распространяться на бронхиальные лимфаузлы
  • 3 а– характеризуется поражением плервы и грудной стенки
  • 3 b – заболевание переходит на соседние органы, к примеру, сердце, позвоночник и прочее
  • 4 – последняя стадия, рак распространился по всему организму.

Лечение

Для лечения злокачественного новообразования нужно обратиться к врачу — онкологу. Подбор методики лечения осуществляется зависимо от стадии заболевания, его разновидности и особенностей протекания недуга. Как правило, для лечения пациентов специалисты используется сразу три методики:

  • Хирургическая
  • Лекарственная
  • Лучевая.

Эффективность лечения зависит от возрастных рамок пациента и грамотного подбора терапевтических процедур. В том случае, если лечение началось на ранней стадии злокачественного новообразования, порядка 60% пациентов имеют шансы на выздоровление. Если недуг был обнаружен на последних стадиях, вероятность выздоровления сведена к минимуму.

Подробная информация о раке легких находится здесь.

Профилактика заболевания

Для того чтобы обезопасить себя от рака легких, необходимо прибегнуть к профилактическим мероприятиям.

Прежде всего, люди, страдающие на заболевания дыхательных путей должны своевременно и правильно избавиться от недуга, в противном случае он может перерасти в рак легких.

Одной из самых важных профилактических мер является отказ от вредной привычки – курения. Люди, чья работа связана с вредными производствами, должны обезопасить себя, используя защитные средства, к примеру, маски, респираторы и прочее.

lekhar.ru

Клинико-анатомическая классификация опухолей легких

Полноценность научной информации и сравнительного анализа результатов клинических наблюдений, получаемых в различных медицинских центрах, зависит от адекватного использования многочисленных классификаций, их сопоставимости и соизмеримости критериев, положенных в основу этих классификаций.

Основными классификациями злокачественных опухолей легких являются клинико-анатомическая, гистологическая, по стадиям и Международной системе TNM, которые по мере накопления опыта постоянно совершенствуются.

Систематизация злокачественных опухолей может основываться на различных показателях, включающих их нозологическую принадлежность, степень злокачественности, распространенность процесса и др., которые учитывают при планировании адекватной лечебной тактики и прогнозировании течения заболевания.

К сожалению, создание новых и модернизация старых классификаций без соблюдения обязательного условия использовать одну из них приводят к тому, что сравнительный анализ данных, полученных разными коллективами и отдельными авторами, становится невозможным.

Следует добавить, что в настоящее время отсутствуют удовлетворяющие современным требованиям классификации некоторых опухолей, например злокачественных неэпителиальных (включая саркомы) и карциноидов легкого, не освещены вопросы их клинико-морфологической сущности и степени злокачественности, что обусловливает разноречивость терминологии и мнений относительно лечебной тактики и прогноза болезни.

Многолетний опыт МНИОИ им. П.А. Герцена позволяет на основании результатов собственных наблюдений и данных литературы предложить концепцию относительно основных классификаций в онкопульмонологии.

Понятие «рак легкого» впервые появилось во Франции в 1839 г. и было окончательно признано к началу XX века. В современном понимании этот термин может быть использован для обозначения только эпителиальных злокачественных опухолей. Они могут возникать из бронхов и легочной паренхимы — бронхиальный и паренхиматозный рак.

Долгое время термин «рак бронха» применяли для обозначения центрального поражения, «рак легкого» — периферического рака. В 20-х годах XX столетия укоренилось мнение, что опухоль может возникать только из клеток эпителия бронхов и бронхиол, поэтому в литературу вошел термин «бронхогенный рак».

Его до сих пор широко используют в названиях публикаций на немецком языке — «bronchialkarzinom», французском — «саnсеr bronchiquc» и английском - «bronchogenic carcinoma».

Таким образом, термины «рак легкого», «рак бронха» и «бронхогенный рак» по существу обозначают одно и то же заболевание. Нам представляется целесообразным оставить, как в США, Великобритании и Японии, термин «рак легкого», остальные синонимы являются подчиненными.

В последние десятилетия было доказано, что рак может развиваться и из пневмоцитов, выстилающих легочные альвеолы, — бронхиолоальвеолярный рак. Сейчас это общепринятый термин, обозначающий особую форму периферического железистого рака легкого. Он имеет около 30 синонимов, предложенных морфологами, клиницистами и рентгенологами: «злокачественная аденома», «аденоматоз легких», «раковый альвеолит» и др.

Аналогична судьба термина «опухоль Панкоста». Еще в 1838 г. E.S. Hare описал опухоль верхушки легкого, сопровождающуюся болевым синдромом в связи с поражением нервного плечевого сплетения. В 1924 г. рентгенолог Н.К. Pancoast описал ряд рентгенологических и неврологических симптомов, наблюдающихся при опухолевых процессах в верхней апертуре грудной клетки: тень в верхушке легкого с разрушением верхних ребер, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, неврологическая симптоматика, обусловленная прорастанием опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения и симпатического нерва (боли в плечевом суставе и плече, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Бернара-Горнера). Первоначально он обозначил заболевание как «апикальная опухоль грудной стенки».

В 1931 г. L.A. Tobias описал подобный неврологический синдром при раке легкого, после чего Н.К. Pancoast изменил первоначальный термин на «опухоль верхней борозды легкого», который широко используют в англоязычной литературе. В отечественной литературе целесообразно сохранить термин «рак верхушки (I сегмента) легкого с синдромом Панкоста».

В отечественной и зарубежной литературе карциноиды легкого до сих пор описывают под разными терминами: «злокачественный карциноид», «полузлокачественный карциноид», «метастазирующий карциноид», «малигнизированная аденома», которые отражают лишь клинические особенности и возможное течение заболевания.

Раньше карциноиды действительно относили к доброкачественным опухолям на основании высокой выживаемости больных после хирургического лечения. Однако в Международной гистологической классификации опухолей легких 1981 г. карциноиды включены в группу злокачественных опухолей с выделением типичного и атипичного вариантов.

Следовательно, в клиническом диагнозе следует писать «карциноид» соответствующего отдела легкого с обязательным отражением его варианта.

Такова же ситуация с термином «первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких». Это собирательный термин, объединяющий клинически по-разному протекающие заболевания (саркомы, злокачественные лимфомы и др.). Следует признать неправильным, как это нередко бывает в названиях статей, объединять все морфологические группы этих опухолей общим термином «саркомы легких».

Клинико-анатомическая классификация опухолей легких

Симптомы рака легкого и его правильная диагностика в значительной степени зависят от анатомической локализации первичной опухоли (в том или ином отделе бронхиального дерева, в паренхиме) и характера ее роста относительно просвета бронха.

Различают центральный рак легкого, возникающий в крупных бронхах (главный, долевой, промежуточный, сегментарный), и периферический, исходящий из ветвей субсегментарных бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.

В отечественной литературе обычно применяют клинико-анатомическую классификацию рака легкого, предложенную А.И. Савицким (1957).

Центральный рак:

а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой;
в) разветвленный.

Периферический рак:

а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Панкоста).

Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз и др.

Приведенная классификация не теряет практического значения и в настоящее время, хотя многие международные классификации не предусматривают подобного деления опухолей.

Накопленный коллективный клинический опыт подтверждает целесообразность применения клинико-апатомической классификации. При этом прежде всего следует еще раз определить содержание понятий «центральная» и «периферическая» опухоль легкого. Мы убеждены, что эти понятия должны отражать не столько топографию опухоли в той или иной зоне легкого, сколько ее клинико-анатомическую характеристику.

Например, вопреки сложившимся стереотипам относительно исходного развития саркомы только из паренхимы легкого, а карциноида — преимущественно из стенки крупных бронхов, в 19,2% наших наблюдений саркомы легкого были центральными и 20% карциноидов — периферическими опухолями.

Важно подчеркнуть значимость выделения пневмониеподобного варианта периферической опухоли, при дифференциальной диагностике которого особенно часто допускают ошибки. Наши данные свидетельствуют, что его чаще выявляют у больных бропхиолоальвеолярным раком.

Разработка проблемы рентгенонегативного рака показала несостоятельность ограничения центрачьной формы опухоли сегментарным бронхом. Среди больных рентгенонегативным начальным раком, т.е. пред- и микроинвазивным, у 13,3% опухоль локализовалась в пределах субсегментарного бронха, но по всем характеристикам соответствовала центральной форме, что позволило провести больным этой группы радикальное эндоскопическое лечение с хорошими отдаленными результатами.

Современная клинико-анатомическая классификация рака легкого

Принимая во внимание сложность дооперационной дифференциальной диагностики периферического и центрального перибронхиалыюго рака субсегментарного бронха, т.е. опухолей, обусловливающих появление на рентгенограммах узлового образования в средней зоне легкого, считаем оправданным выделение и строгое отнесение рентгенонегативных опухолей бронхов этого порядка к центральной форме, поскольку по характеру лечения они являются таковыми.

Таким образом, с современных позиций можно предложить следующий вариант клинико-анатомической классификации, используемый при всех морфологических типах злокачественных опухолей легкого:

I. Центральная форма — опухоль субсегментарного, сегментарного, долевого, главного бронхов.
II. Периферическая форма — опухоль паренхимы легкого.
III. Медиастинальная форма — множественное метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком.
IV. Диссеминированная форма - множественное поражение легких без установленной локализации первичной опухоли (карциноматоз легких) в других органах.

Многочисленные классификации других авторов включают варианты заболевания, связанные с прорастанием органов или с отдаленными метастазами, что не позволяет выработать правильную диагностическую и лечебную тактику.

Однако большинство исследователей признают целесообразность выделения центрального и периферического рака, поскольку клинико-рентгенологическая и эндоскопическая картина при этих формах значительно различается.

В клинике часто приходится наблюдать типичную рентгенологическую картину периферического рака одновременно со своеобразными эндоскопическими признаками поражения сегментарного, долевого и даже главного бронхов. В подобных случаях употребляют термин «периферический рак легкого с централизацией».

Во всех статистических разработках с первых лет интенсивного изучения рака легкого преобладал центральный рак, частота которого доходила до 80%. По сводным данным 32 отечественных и зарубежных клиницистов, центральный рак легкого встречается в среднем в 71,8%, периферический — в 28,2% случаев.

В последние годы отмечается более высокая частота выявления периферического рака легкого, особенно у оперированных больных по сравнению с неоперированными или общим числом обследованных. По материалам ОНЦ РАМН, центральный рак диагностирован у 67% впервые обратившихся больных раком легкого, периферический — у 33%, в то время как после операции центральная форма рака установлена у 53%, периферическая - у 47% больных.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, центральный рак легкого наблюдался у 62,5%, периферический — у 37,5% больных. Среди оперированных до 1975 г. частота выявления периферического рака достигла 45,9%. В 1980-1993 гг. центральный рак диагностирован у 47,1% оперированных больных и периферический — у 52,9%. Одинаковую частоту обеих клинико-анатомических форм рака легкого можно объяснить улучшением выявляемости ранних стадий заболевания, особенно при периферическом раке.

Соотношение центрального и периферического рака легкого у мужчин и женщин различно. Среди всех наблюдавшихся нами больных соотношение мужчин и женщин было примерно 8:1. Несмотря на значительное увеличение заболеваемости раком легкого среди женщин, по-прежнему прослеживается тенденция к преобладанию мужчин среди больных сданной патологией.

Если в 1960-1980 гг. соотношение мужчин и женщин равнялось 9:1, то в последующие годы — 10,9:1. При центральном раке легкого оно составило 11,7:1, а при периферическом — только 6,1:1. Центральный рак наблюдается у 64,2% мужчин и у 48,3% женщин. В 90-х годах в России соотношение мужчин и женщин среди больных раком легкого составляло 6:1.

Правое легкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Опухоли локализуются преимущественно в верхних долях легких.

При периферическом раке в 70-88% случаев опухоль имеет вид шаровидного образования, локализующегося в легочной паренхиме. При такой узловой форме рака опухоль не имеет капсулы, часто располагается в плащевой зоне.

При субплевральной локализации опухоли плевра над ней утолщена, в центре имеется пупкообразное втяжение. Если в этом месте имеются сращения и опухоль фиксирована, то она прорастает париетальную плевру, фасцию, межреберные мышцы, ребра, вызывая их деструкцию.

Полостная форма периферического рака легкого встречается редко (в 2-5% случаев). Некроз и распад в центре обычно наблюдаются при диаметре опухоли более 5 см. Стенки полости имеют разную толщину из-за бугристости их внутренней поверхности.

Крайне редко полость связана с просветом одного из бронхов среднего калибра, не содержит жидкости. Недостаточное кровоснабжение создает условия для распада легочной ткани с разрушением стенки сосудов и возникновения кровотечения.

Пневмониеподобный рак наблюдается у 3-5% больных. Он имеет вид инфильтрата в легочной паренхиме без четких границ. Распространение опухоли происходит по альвеолярным ходам и бронхиолам. Макроскопически такой рак, чаще бронхиолоальвеолярный, напоминает пневмонию.

Бронхиолоальвеолярный рак

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) классифицируют как высокодифференцированную аденокарциному легкого, которая обычно локализуется в периферических отделах легкого и характеризуется внутриальвеолярным ростом, причем альвеолы служат стромой.

Накопленный нами клинический опыт позволяет предложить следующую клинико-анатомическую классификацию БАР.

Локализованная форма:

1. Одноузловая.
2. Пневмониеподобная.

Распространенная форма:

1. Многоузловая.
2. Диссеминированная.

Важное значение в характеристике центрального рака легкого имеет особенность роста опухоли.

Экзофитный (эндобронхиальный)рак характеризуется ростом опухоли в просвет бронха. При этом опухоль чаще всего имеет вид полипа, поверхность ее бугристая, полностью лишена нормального эпителия.

Эндофитный (экзобронхиальный) рак характеризуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы. При этой форме роста проходимость бронха в течение длительного периода времени сохранена.

Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли характеризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха. Опухолькакбы повторяет его очертания и распространяется по направлению бронха, равномерно суживая его просвет.

На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Точно установить характер роста опухоли только на основании клинико-рентгенологических и бронхологических данных, без изучения препарата, полученного во время операции или патологоанатомического исследования, чрезвычайно трудно.

В связи с этим характер роста опухоли, установленный морфологом при изучении макропрепарата, должен найти отражение в окончательном морфологическом диагнозе. Главную роль в установлении последнего играет указание на клинико-анатомическую форму опухоли — центральная или периферическая.

Медиастинальная форма рака характеризуется метастазами в лимфатических Узлах средостения при невыявленном первичном очаге рака. Обычно поражаются верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы.

Поражение может быть одно- или двусторонним. Первичный очаг иногда не удается обнаружить даже на вскрытии.

Первичный карциноматоз — это двусторонний рак легких в виде множественных узелков различного размера.

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких, подобно немелкоклеточному раку этой локализации, целесообразно делить на центральные и периферические. Наш клинический опыт диагностики и лечения более 150 больных с подобными опухолями позволяет предложить следующую клинико-анатомическую классификацию.

Центральная форма:

1. Эндобронхиальная.
2. Перибронхиальная.
3. Смешанная. Периферическая форма.
1. Одноузловая.
2. Многоузловая.
3. Пневмониеподобная (инфильтративная).
4. Множественные пневмониеподобные инфильтраты.

От немелкоклеточного рака легкого эти опухоли отличаются тем, что чаще, у 81 % больных, развивается периферическая клинико-анатомическая форма, из них узловая — у 60% и пневмониеподобная — у 21%. У 78,6% больных бронхи были интактными, а у 21,4% установлена централизация опухоли с прорастанием в сегментарный или долевой бронх.

Наиболее характерным типом роста центральных опухолей являлся эндобронхиальный (66,6%), реже отмечался смешанный (14,8%) и перибронхиальный (18,5%). Новообразования локализовались в долевом (52%), сегментарном (33,5%) и субсегментарном (14,8%) бронхах. В 3 (11,1%) наблюдениях опухоль исходила из главного или промежуточного бронха.

Прорастание первичной опухоли в соседние структуры и органы констатировано у 31,9% больных. Наиболее часто в патологический процесс были вовлечены париетальная плевра, перикард, магистральные сосуды корня легкого и средостения, диафрагма.

Среди находившихся под нашим наблюдением больных лиц мужского пола было 56,9%, женского — 43,1%, а их соотношение равнялось 1,3:1, что значительно отличается от аналогичного показателя при раке легкого — 8:1.

Соотношение центральной и периферической форм злокачественных неэпителиальных опухолей легкого у мужчин и женщин примерно одинаковое.

В отличие от немелкоклеточного рака первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легкого чаще развиваются у пациентов более молодого возраста: средний возраст больных составил соответственно 58,5 и 43,5 года, что на 15 лет меньше.

Следует отметить, что каждый третий пациент (34%) был моложе 40 лет. В возрасте до 40 лет было 45,2% женщин и 25% мужчин.

Наоборот, в возрасте 60 лет и более мужчин в 3 раза больше, чем женщин, — соответственно 18,8 и 6,3%. Исключением являются больные с карциносаркомой, при которой их возраст, частота выявления у мужчин и женщин, соотношение центральной и периферической форм заболевания не отличаются от таковых при немелкоклеточном раке легкого.

Локализация злокачественных неэпителиальных опухолей в легких и их долях существенно не отличается от таковой при немелкоклеточном раке легкого. Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли чаще локализуются в правом легком (55,6%), одинаково часто поражая верхние и нижние доли.

У 5 пациентов опухоль находилась в главном бронхе, у 3 было тотальное поражение легкого а у 2 больных диагностировано билатеральное поражение легких (многоузловая форма саркомы).

Важное значение в характеристике опухоли имеет особенность ее роста — экзофитная с эндобронхиальным ростом, эндофитная с экзобронхиальным ростом и опухоль смешанного роста с преобладанием того или иного компонента. Точно установить характер роста только на основании клинико-рентгенологических и бронхологических данных без учета результатов изучения препарата, полученного во время операции, и патологоанатомического исследования чрезвычайно трудно.

Следует отметить, что в отличие от рака легкого периферические злокачественные неэпителиальные опухоли, включая пневмониеподобные формы, встречаются преимущественно при лимфомах, реже прорастают в бронхи. Эти опухоли раздвигают бронхи, в связи с чем результативность бронхологического исследования значительно меньше, чем при раке легкого.

При карциноидных и доброкачественных опухолях легких также целесообразно различать центральную и периферическую клинико-анатомические формы, определяющие принципиальные отличия в клинической картине, методах исследования и оперативных вмешательствах.

Эти опухоли чаше локализуются в крупных бронхах. В зависимости от направления роста по отношению к стенке бронха различают эндобронхиальные, экзобронхиальные и смешанные опухоли. Глубина расположения и величина периферической опухоли определяют вариант операции.

Карциноиды в 90% случаев центральные. Эти опухоли могут прорастать межхрящевую перемычку, распространяться перибронхиально в виде узла в сторону паренхимы легкого, приобретая вид айсберга или гантелей.

Частота центральных доброкачественных опухолей, по нашим данным, составляет в целом 29,3%, причем за период с 1949 по 1967 г. — 44,7%, а за последние три десятилетия — 12,7%.

Среди больных, оперированных по поводу опухолей легких, доброкачественные опухоли выявлены у 5-7% (Перельман М.И. и др., 1981; Трахтенберг А.Х. и др., 1998; Kaiser L., Bavaria J., 1995). Средний возраст больных 40,2 года, что на 18 лет меньше аналогичного показателя при раке и на 3 года — при саркоме легкого.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

классификация, клиника, ранняя диагностика, лечение.

Рак лёгких — группа злокачественных опухолей легочной ткани, возникших из клеток, выстилающих бронхи или легкие. Для этих опухолей характерен быстрый рост и раннее метастазирование (образование удаленных опухолевых узлов).

Факторы риска рака легких:

  1. Главная причина развития рака легких — вдыхание канцерогенов. Около 90% всех случаев заболеваний связано с курением, точнее с действием канцерогенов, содержащихся в табачном дыме. При выкуривании двух и более пачек сигарет в день вероятность рака легких возрастает в 25—125 раз.

  2. К раку легких имеет самое непосредственное отношение загрязнение атмосферы. Например, в индустриальных районах с горнодобывающей и перерабатывающей промышленностью люди болеют в 3—4 раза чаще, чем в глухих деревушках.

  3. Контакт с асбестом, радоном, мышьяком, никелем, кадмием, хромом, хлорметиловым эфиром.

  4. Радиоактивное облучение.

  5. Застарелые болезни легких: пневмония, бронхит, туберкулез.

Классификация рака лёгкого по стадиям

Согласно отечественной классификации, рак лёгкого подразделяется на следующие стадии:

I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.

II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.

III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

Согласно TNМ-классификации, опухоли определяют:

T — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли либо опухолевые клетки обнаружены только в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявлена бронхоскопией и/или другими методами

Т0 — первичная опухоль не определяется

Тis — неинвазивный рак (carcinoma in situ)

Tl — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой без прорастания проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (главный бронх не поражён)

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого, но не захватывающая всё лёгкое; По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины.

ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на грудную стенку (в том числе опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего лёгкого.

Т4 — опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)

N — регионарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня лёгкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных лимфатических узлов.

N3 — поражение лимфатических узлов средостения или корня лёгкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М — отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0 — нет признаков отдалённых метастазов

M1 — имеются признаки отдалённых метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле

G — гистопатологическая градация

Gx — степень дифференцировки клеток не может быть оценена

G1 — высокая степень дифференцировки

G2 — умеренная степень дифференцировки

G3 — низкодифференцированная опухоль

G4 — недифференцированная опухоль

Согласно гистологической классификации рак лёгкого подразделяется на следующие виды:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак

а) высокодифференцированный

б) умеренно дифференцированный

в) малодифференцированный

Мелкоклеточная карцинома лёгкого.

II. Мелкоклеточный рак

а) овсяноклеточный, веретёноклеточный

б) плеоморфный

III. Аденокарцинома

а) высокодифференцированная

б) умеренно-дифференцированная

в) малодифференцированная

г) бронхоальвеолярная

IV. Крупноклеточный рак

а) гигантоклеточный

б) светлоклеточный

V. Смешанный рак

плоскоклеточный и аденокарцинома

аденокарцинома и мелкоклеточный и т. д.

Гистологическая характеристика рака лёгкого достаточно условна, поскольку клиническое течение может сильно различаться даже для опухолей с одинаковой структурой. Медленнее всего растёт дифференцированный плоскоклеточный рак; для недифференцированного рака характерно быстрое течение с обширным метастазированием. Мелкоклеточный рак лёгкого принадлежит к числу самых злокачественных опухолей. Он отличается коротким анамнезом, скрытым и быстрым протеканием, ранним метастазированием, плохим прогнозом.

Клинические проявления рака лёгкого существенно зависят от локализации первичного опухолевого узла.

Центральный рак лёгкого. Опухоль, происходящая из слизистой оболочки крупного бронха, проявляет себя довольно рано. При своём росте она раздражает слизистую оболочку бронха, вызывает нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего лёгкого в виде гиповентиляции и ателектаза. В дальнейшем прорастая нервные стволы и плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в опухолевый процесс. Присоединяющееся местное метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

Когда опухоль прорастает в бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония, которая сравнительно легко излечивается, но часто рецидивирует. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом.

Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца.

Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.

Периферический рак лёгкого. Периферическая опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. В дальнейшем опухолевый узел увеличивается, прорастает бронхи, плевру и соседние органы; впоследствии в центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

При раке лёгкого могут наблюдаться следующие местные симптомы: кашель, выделение крови с мокротой, осиплость голоса, синдром сдавливания опухолью верхней полой вены и смещения средостения, симптомы прорастания опухолью соседних органов. Особенно характерной клинической картиной, в связи с локализацией, проявляется рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста.

При раковом плеврите присоединяется синдром сдавливания лёгкого экссудатом.

К общим симптомам относятся общее ухудшение состояния организма, характерное для развития злокачественных опухолей: интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры тела. Для рака лёгкого добавляются также нарушение обмена кальция, дерматит и деформация пальцев по типу «барабанных палочек».

В запущенных стадиях присоединяются симптомы метастатического поражения жизненно важных органов, а также присоединяющиеся к опухолевому росту процессы распада опухоли и лёгочной ткани, бронхиальной непроходимости, ателектазы, тяжёлые лёгочные кровотечения.

При клиническом обследовании определяют внешнюю симптоматику развития рака лёгкого:

  • Первичные ранние симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди)

  • Вторичные, более поздние симптомы, обусловленные осложнениями при развитии опухоли (воспалительные процессы, прорастание соседних органов, метастазы)

  • Общие симптомы, характерные для влияния злокачественных опухолей на организм (общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и т. д.)

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики опухолей лёгкого и позволяет своевременно обнаружить его у 80 % больных. В качестве скринингового метода используется флюорография, которая обычно проводится во время профилактических медосмотров. При выявлении изменений (солитарный лёгочный узел, ателектаз и т.д.) на флюорограмме или при наличии клинических показаний применяют рентгенографию в двух проекциях и компьютерную томографию. Кроме того, компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики метастазов в других органах

Бронхоскопия позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи и, в некоторых случаях, бронхи 6-го, 7-го и более порядков. При этом можно непосредственно увидеть опухоль и осуществить её биопсию. Бронхоскопия считается обязательной при подозрении на рак лёгкого.

Трансторакальная пункционная биопсия применяется при невозможности проведения других методов (бронхоскопия, катетеризация бронхов, анализ мокроты). Показаниями к её проведению являются:

  • округлое образование в любой зоне лёгкого

  • подозрение на метастаз в лёгком опухоли с другой локализацией

  • множественные внутрилёгочные шаровидные тени

При трансторакальной пункции проводят прокол грудной клетки, отбирают пробу непосредственно из опухоли и исследуют клетки под микроскопом. Такой метод диагностики позволяет подтвердить диагноз у значительного числа больных (62-87 % случаев в зависимости от локализации опухоли). Наиболее частым осложнением (до 50%) данной процедуры является закрытый пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости.

Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления врастания злокачественной опухоли в структуры стенки, масштабного затемнения лёгочной ткани (из-за её уплотнения, плеврального выпота и др.), а через ткань безвоздушного лёгкого получается увидеть непосредственно опухолевый узел.

Такая диагностика является безопасной, простой и сравнительно недорогой. Она позволяет определить опухолевое поражение органов средостения: верхней полой вены, перикарда и камер сердца, правой и левой лёгочных артерий, лёгочных вен, аорты, пищевода, левого предсердия, а также степень применимости хирургического лечения опухоли.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство подразделяется на:

При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть хирургически удалены ввиду угрозы кровотечения или процессов распада в ателектазе.

Противопоказаниями к радикальной операции являются:

  • нерезектабельность — распространение опухоли на соседние ткани и органы, при котором технически невозможно радикально удалить опухоль.

  • нецелесообразность ввиду наличия отдалённых метастазов.

  • недостаточность функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем

  • декомпенсированные заболевания внутренних органов

Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует широкое удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, клетчатки и лимфоузлов средостения, резекция грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и других тканей, проросших опухолью.

Лучевая терапия

Лучевое лечение рака лёгкого проводится при его неоперабельных формах, в случае отказа больного от оперативного лечения, при наличии серьёзных противопоказаний к оперативному вмешательству, а также в индукционном режиме, позволяющем уменьшить объём операции. Наибольший эффект наблюдается при лучевом воздействии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака лёгкого.

Лучевое вмешательство применяется как для радикального, так и паллиативного лечения. При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования, то есть корень лёгкого, средостение, надключичные зоны общей дозой 60-70 Гр.

Химиотерапия

При немелкоклеточном раке лёгкого химиотерапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. При этом назначаются следующие препараты: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозилмочевина, винорелбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцетабин и др., применяемые курсами с интервалами в 3-4 недели (до 7 курсов, последний нередко назначается излечившемуся в виде контрольного).

Частичное уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов наблюдается не у всех больных, полное исчезновение злокачественного новообразования происходит редко. Химиотерапия при отдалённых метастазах в печени, костях, головном мозге не приводит к излечению, а только снижает тяжесть проявлений заболевания.

studfile.net

Формы и классификация рака легкого

Рак легкого, классификация которого будет описана в данной статье, является весьма распространенным заболеванием во всем мире. Особенности его распространения обуславливаются выбросом канцерогенных и токсических веществ в окружающую среду, курением, неблагоприятными условиями труда, а также несвоевременным выявлением заболевания. Необходимо отметить, что недуг характеризуется чрезмерной скрытностью, умея замаскироваться под разные другие болезни. А часто рак определяется случайно или же при тщательной диагностике какого-либо другого заболевания. Как и у большинства онкологических болезней, классификация рака легкого осуществляется по определенным параметрам и показателям. Об этом и пойдет речь ниже.

Общий принцип систематизации

Клинические и патоморфологические свойства данного недуга распределяют на разные группы. Классификация рака легкого осуществляется в зависимости от следующих признаков:

  1. Анатомических.
  2. Морфологических.
  3. Согласно классификации ТНМ.

Если же говорить об анатомической классификации рака легкого, то в себя она включает принципы распределения недуга согласно структурам, которые поражены онкологическим процессом. По данной классификации принято выделять периферический и центральный рак легкого.

Классификация рака легкого по ТНМ подразумевает классифицирование данного заболевания по размерам имеющихся опухолей, по отсутствию или наличию поражения лимфоузлов, а также по наличию или отсутствию метастазов.

О чем же говорит морфологическая систематизация? Данная классификация в себя включает разновидности процесса развития опухоли, где для каждой характерны свои патоморфологические особенности.

Помимо классификации рака легкого по ТНМ, принято также выделять данное заболевание по степени распространения опухолевого процесса:

  1. Лимфогенное.
  2. Местное.
  3. Плеврогенное.
  4. Гематогенное.

Также при отдельных разновидностях могут разделять данное заболевание по стадиям. Давайте более подробно ознакомимся с современной классификацией рака легкого.

Анатомическая

В основе данного метода лежит принцип классификации процесса опухоли по анатомической локализации, а также по характеру роста новообразования в отношении бронхов. Выше уже было сказано, что существует классификация центрального рака легкого, а также периферического. Но к этим двум разновидностям принято также добавлять и атипичные формы заболевания. Помимо вышеописанных форм, клинико-анатомическая классификация рака легкого включает в себя некоторые подвиды.

Бронхогенный, или центральный рак легкого развивается в больших бронхах. Выделять в нем принято эндобронхиальный, разветвленный и экзобронхиальный рак. В основе различия этих разновидностей находится характер роста опухоли. При эндобронхиальном раке опухолевые новообразования растут в просвет бронха, а внешне имеют вид полипа со слегка бугристой поверхностью. Что касается экзобронхиального рака, то для него характерен рост в толще легочной ткани, что является причиной затруднительной проходимости пораженного бронха. Разветвленный рак образует своеобразную муфту около пораженного бронха из атипичной ткани и распространяется по его направлению. Этот вид может привести к равномерному сужению просвета бронха.

Классификация TNM

TNM-классификация рака легкого впервые была представлена в 1968 году. С тех пор она периодически редактируется и пересматривается. На данный момент используется седьмой раз отредактированная классификация. Как правило, степень классификации рака легкого по ТМН разделяется по размерам опухоли, а также по поражению лимфоузлов. Также существует систематизация, которая учитывает метастатическое поражение легкого.

По размеру

Рассмотрим международную классификацию рака легкого по размерам образовавшейся опухоли:

  1. Т0: симптомы первичной опухоли невозможно определить.
  2. T1: образовавшаяся опухоль в размере составляет менее трех сантиметров, отсутствуют видимые прорастания или поражение бронхов.
  3. T2: размер образовавшейся опухоли составляет больше трех сантиметров. Кроме того, для данной классификации рака легкого по стадиям характерно наличие опухоли любого размера с прорастанием в висцеральную плевру.
  4. Т3: опухоль может быть представлена в любом размере, но при этом с условием ее распространения на диафрагму, медиастинальную сторону плевры, а также грудную стенку.
  5. Т4: опухоль может быть любого размера со значительным распространением на структуры и ткани организма. Кроме того, имеет место злокачественный подтвержденный характер плеврального выпота.

По лимфатическим узлам

Классификация по поражению этих органов будет выглядеть следующим образом:

  1. N0: регионарные лимфоузлы с метастазами отсутствуют.
  2. N1: поражаются пульмональные, внутрилегочные, бронхопульмональные лимфоузлы или же лимфоузлы корня легкого.
  3. N2: поражаются лимфоузлы области средостения или же бифуркационные лимфоузлы.
  4. N3: к имеющемуся поражению добавляется увеличение надключичных лимфатических узлов, а также корневых и средостения.

По метастазам

Кроме того, существует классификация, которая учитывает метастатическое поражение органа:

  1. М0: отдаленные метастазы в данном случае отсутствуют.
  2. М1: выявляются признаки присутствия отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация

Данный метод дает специалистам возможность оценить структуру клеток опухоли, а также отдельные физиологические особенности функционирования. Данная гистологическая классификация рака легкого необходима для того, чтобы подобрать наиболее правильный метод воздействия на ту или иную разновидность опухоли с целью терапии пациента. По патоморфологическим особенностям рак легкого подразделяется на следующие виды:

  1. Аденокарцинома легких.
  2. Крупноклеточный рак легких.
  3. Мелкоклеточный рак.
  4. Плоскоклеточный.
  5. Солидный рак легкого.
  6. Рак, который поражает бронхиальные железы.
  7. Недифференцированный рак легких.

Крупноклеточный

Опухоль, характеризующаяся крупноклеточным строением, собой представляет рак, во время которого клетки имеют хорошо видимые, большие размеры, а также цитоплазму, которую можно увидеть в микроскоп. Этот клеточный рак легкого можно подразделять еще на пять групп, среди которых чаще всего встречаются гигантоклеточная и светлоклеточная формы.

Гигантоклеточный рак собой представляет опухоль с клетками причудливых, гигантских форм, с огромным количеством ядер. Что касается светлоклеточной формы, то для этого вида характерны клетки с пенистой, светлой цитоплазмой.

Аденокарцинома

Такая разновидность рака легкого затрагивает клетки в эпителиальном ряду. Структура может продуцировать железы, формируя образования разной формы. По причине преимущественного поражения клеток железистых слоев эпителия эта разновидность часто называется железистым раком легких. Тип опухоли может включать в себя разные степени дифференцирования структур, по причине чего выделяются разновидности как низкодифференцированной, так и высокодифференцированной аденокарциномы.

Необходимо отметить, что степень дифференцирования играет большую роль в характере опухолевого процесса, а также в течении самой болезни. Например, низкодифференцированные формы являются наиболее агрессивными, а также намного тяжелее поддаются терапии. Высокодифференцированные формы наиболее восприимчивы к лечению.

Плоскоклеточный

Этот тип рака также принято относить к группе опухолевого процесса, который берет свое начало из клеток эпителиального ряда. Клетки опухоли представлены в виде своеобразных шипов. У плоскоклеточного рака имеется особенность, заключающаяся в способности клеток производить кератин, по причине чего образуются своеобразные жемчужины, или наросты. Благодаря данным характерным наростам эта форма рака часто называется ороговевающим, или раком с жемчужинами.

Мелкоклеточный

Для мелкоклеточной формы характерно наличие клеток наиболее мелких размеров разной формы. Обычно принято выделять три разновидности мелкоклеточного рака легкого: комбинированный, из клеток промежуточного типа, а также овсяноклеточный.

Группа солидных раков

Данная группа онкологического заболевания легких характеризуется расположением собственных структур, между собой разделенных соединительной тканью. Эта разновидность относится к опухолевым низкодифференцированным процессам.

Нейроэндокринный

Этот вид весьма редко встречается на практике, если его сравнивать с другими формами опухолевого процесса легких. Для нейроэндокринной формы характерен медленный рост. В основе этой опухоли лежит запуск опухолевого изменения в клетках. Нейроэндокринные клетки обладают способностью к синтезированию разных белковых веществ, а также гормонов. Кроме того, они могут распространиться по всему человеческому организму.

Под воздействием разных факторов в данных клетках начинают нарушаться программы естественного роста, а также старения. В результате этого клетка бесконтрольно начинает разделяться и становится опухолевой.

Несмотря на то что опухолевые нейроэндокринные процессы весьма медленно распространяются по человеческому организму, они включены в перечень болезней, которые требуют пристального внимания и обследования. Причиной этого является тот факт, что данные образования практически не имеют характерных клинических симптомов и признаков, по причине чего их сложно диагностировать на ранней стадии.

Кроме того, по своей классификации выделяется мелкоклеточная, крупноклеточная форма, а также карциноидные нейроэндокринные опухоли легких. Нейроэндокринная легочная опухоль может иметь разные степени дифференцированности и злокачественности. При этом степень злокачественности будет определяться в зависимости от числа деления опухолевых клеток, а также их способности к разрастанию. Данный показатель злокачественной клетки к делению имеет обозначение G, а показатель полиферативной активности опухоли принято обозначать Ki-67. На основе данных показателей выделяются три степени нейроэндокринной злокачественной опухоли:

  1. Первая степень. Опухолевая клетка может совершать меньше двух делений.
  2. Вторая степень. Количество делений равняется от двух до двадцати, а показатели пролиферации составляют от трех до двадцати.
  3. Третья степень. В данном случае клетка может совершать более двадцати делений. Что касается показателя пролиферации, то для данной стадии он составляет также более 20 делений.

Если говорить о диагностике нейроэндокринных опухолей легкого, то она включает в себя использование лучевых методов, куда следует отнести магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, а также обзорную рентгенографию органов грудной полости. В способы диагностики входит исследование мокроты на наличие атипичных клеток. Также имеются специфические методы, которые направлены на выявление нейроэндокринных характеристик процесса. В большинстве случаев для этого применяется электронная микроскопия опухолевого биоптата, а также определение иммунологических маркеров.

При помощи электронного микроскопа специалист может разглядеть в опухолевых клетках некую зернистость, представляющую собой нейроэндокринные гранулы, которые характерны лишь для клеток данной системы. Нейроэндокринные маркеры, или иммунологические, как правило, выявляют при помощи иммуногистохимии. Данный метод подразумевает обработку срезов исследуемых материалов специальными антителами.

fb.ru

Классификация рака лёгкого по стадиям

3.1Гистологическая классификация рака лёгкого

Метастазов нет.

II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.

III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

Согласно TNМ-классификации, опухоли определяют:

T — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли либо опухолевые клетки обнаружены только в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявлена бронхоскопией и/или другими методами

Т0 — первичная опухоль не определяется

Тis — неинвазивный рак (carcinoma in situ)

Tl — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой без прорастания проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (главный бронх не поражён)

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого, но не захватывающая всё лёгкое; По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины.

ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на грудную стенку (в том числе опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего лёгкого.

Т4 — опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)

3

N — регионарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня лёгкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных лимфатических узлов.

N3 — поражение лимфатических узлов средостения или корня лёгкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М— отдалённые метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0 — нет признаков отдалённых метастазов

M1 — имеются признаки отдалённых метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле

G — гистопатологическая градация

Gx — степень дифференцировки клеток не может быть оценена

G1 — высокая степень дифференцировки

G2 — умеренная степень дифференцировки

G3 — низкодифференцированная опухоль

G4 — недифференцированная опухоль

3.1.Гистологическая классификация рака лёгкого

Согласно гистологической классификации рак лёгкого подразделяется на следующие виды:

I.Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак

а) высокодифференцированный

б) умеренно дифференцированный

в) малодифференцированный

studfile.net

Классификация рака легкого

Классификация рака легкого базируется на нескольких принципах. В основе деления принадлежность к гистологической структуре, макроскопическая локализация, международные стандарты TNM и стадии болезни.

Гистологическая классификация

Наиболее важным для врачей способом деления болезни является гистологический. Каждая опухоль состоит из различных по происхождению клеток, это определяет все ее свойства.

Рак легких может принадлежать к одному из следующих вариантов:

  1. Плоскоклеточный – наиболее распространенный вид болезни. Чаще встречается у представителей мужского пола, поскольку напрямую связан с курением. Постоянный воспалительный процесс, горячий дым в бронхах провоцируют деление клеток, в которых возникают мутации. Чаще всего такие опухоли локализуются в области корня легкого, поэтому имеет тяжелую клиническую картину.

  2. Мелкоклеточный рак, или аденокарцинома – более редкая форма. Имеет генетические механизмы развития. Карциномой чаще заболевают женщины. Новообразования располагаются по периферии органа и длительное время протекают бессимптомно. Но имеют довольно тяжелый прогноз.
  3. Немелкоклеточный рак – редкое заболевание, представляет собой образование небольшого размера. Возникает у взрослых и пожилых людей и активно метастазирует, поскольку в ее основе незрелые раковые клетки.
  4. Смешанная форма рака легких – представляет собой гистологический вариант строения образования, при котором в одной неоплазме имеется сразу несколько видов клеток.

Крайне редкими вариантами болезни являются опухоли органа из вспомогательных элементов его структуры: саркомы, гемангиосаркомы, лимфомы. Все они имеют довольно агрессивные темпы роста.

Опухоли любого органа подразделяются онкологами еще на несколько подтипов:

  • Высокодифференцированные – клетки в составе близки к зрелым, имеют наиболее благоприятный прогноз.
  • Умеренно дифференцированный – стадия развития элементов ближе к промежуточной.
  • Низкодифференцированные варианты рака легких – самые опасные, развиваются из незрелых клеток и часто метастазируют.

Перечисленные выше варианты имеют свои механизмы развития и факторы риска. Гистология при раке легких определяет и методы лечения болезни.

Клинические формы рака легких

Очень важно определить макроскопическое расположение рака легкого, классификация подразумевает деление болезни на центральный и периферический варианты.

Центральные виды рака легких располагаются в толще органа, ближе к главным бронхам. Они характеризуются такими особенностями:

  • Сопровождаются кашлем и одышкой.
  • Имеют крупный размер.
  • Чаще относятся к плоскоклеточным опухолям.
  • Быстро возникает клиническая картина.
  • Легче диагностируются.
  • Распространяются бронхогенно или с током лимфы.

Характеристика периферических неоплазм:

  • Небольшого размера.
  • Относятся к аденокарциномам.
  • Имеют скудную симптоматику.
  • Метастазы распространяются в основном с кровью.
  • Обнаруживаются на поздних стадиях.

Перечисленные особенности локализации влияют не только на диагностический процесс, но и на выбор лечебной тактики. Иногда хирургическое вмешательство невозможно из-за особенностей расположения опухоли.

Классификация рака легких по TNM

В условиях современной медицины врачи вынуждены классифицировать болезни согласно международным стандартам. В онкологии основой деления опухолей является система TNM.

Буква T означает размер опухоли:


  • 0 – невозможно найти первичную опухоль, поэтому определить размер не представляется возможным.
  • is – рак «на месте». Это название означает, что опухоль расположена на поверхности слизистой бронха. Хорошо лечится.
  • 1 – наибольший размер образования не превышает 30 мм, главный бронх болезнью не поражен.
  • 2 – опухоль может достигать 70 мм, вовлекает главный бронх или прорастает плевру. Такое образование может сопровождаться ателектазом легкого или пневмонией.
  • 3 – образование больше 7 см, переходит на плевру или диафрагму, реже вовлекает стенки грудной полости.
  • 4 – такой процесс уже затрагивает близлежащие органы, средостение, крупные сосуды или даже позвоночник.

В системе TNM буква N означает поражение лимфатических узлов:

  • 0 – лимфатическая система не вовлечена.
  • 1 – опухоль метастазирует в лимфатические узлы первого порядка.
  • 2 – поражена лимфатическая система средостения со стороны первичной опухоли.
  • 3 – вовлечены отдаленные лимфатические лимфоузлы.

Наконец, буква M в классификации обозначает отдаленные метастазы:

  • 0 – метастазов нет.
  • 1а – очаги отсева в противоположном легком или плевре.
  • 1b – метастазы в отдаленных органах.

В результате характеристика опухоли может выглядеть так: T2N1M0 – опухоль от 3 до 7 см, с метастазами в лимфатические узлы первого порядка без поражения отдаленных органов.

Стадии рака легкого

Классификация рака легкого по стадиям необходима для определения прогноза. Она является отечественной и широко применяется в нашей стране. Ее недостаток – субъективность и отдельное деление для каждого органа.

Выделяют следующие стадии:

  • 0 – опухоль случайно обнаружена во время диагностических мероприятий. Размер неоплазмы крайне мал, отсутствует клиническая картина. Оболочка органа и лимфатическая система не вовлечены.
  • 1 – размер меньше 30 мм. Соответствует Т1 форме по международной системе. При этом не поражаются лимфоузлы. Прогноз хороший при любом виде лечения. Обнаружить такое образование непросто.
  • 2 – размеры первичного очага могут достигать 5 см. В лимфатических узлах по ходу бронхов имеются небольшие очаги отсева.
  • 3А – образование поражает листки плевры. Размер опухоли в данном случае не важен. Обычно на этой стадии уже имеются метастазы в лимфатических узлах средостения.
  • 3Б – заболевание вовлекает органы средостения. Опухоль может прорастать сосуды, пищевод, миокард, тела позвонков.
  • 4 – имеются метастазы в отдаленных органах.

При третьей стадии болезни благоприятный исход наступает лишь в трети случаев, а при четвертом прогноз неблагоприятный.

Каждый метод деления болезни имеет свое предназначение в клинической медицине.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Google+


elaxsir.ru


Смотрите также

Женские новости :)