Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Синдром болевой дисфункции


Дисфункция ВНЧС - причины, симптомы, диагностика и лечение

Дисфункция ВНЧС – функциональная патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная мышечными, окклюзионными и пространственными нарушениями. Дисфункция ВНЧС сопровождается болевым синдромом (болью в голове, висках, шее), щелчками в суставе, ограничением амплитуды открывания рта, шумом и звоном в ушах, дисфагией, бруксизмом, храпом и т. д. Методика обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС включает изучение жалоб, анализ гипсовых моделей челюстей, ортопантомографию, рентгенографию и томографию ВНЧС, электромиографию, реоартрографию, фоноартрографию и др. Лечение дисфункции ВНЧС проводится с учетом причин и может заключаться в сошлифовывании суперконтактов зубов, правильном протезировании, коррекции прикуса, ношении капы или суставной шины, проведении хирургического лечения.

Общие сведения

Дисфункция ВНЧС – нарушение координированной деятельности височно-нижнечелюстного сустава вследствие изменения окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. По статистике, от 25 до 75% пациентов стоматологов имеют признаки дисфункции ВНЧС. В структуре патологии челюстной патологии дисфункции ВНЧС принадлежит ведущее место - более 80%. Впервые связь между нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и ушными болями подметил американский отоларинголог Джеймс Костен в 30-е г.г. прошлого столетия, отчего дисфункцию ВНЧС часто называют синдромом Костена. Также в медицинской литературе дисфункция ВНЧС встречается под названиями мышечно-суставная дисфункция, болевая дисфункция, миоартропатия ВНЧС, дисфункция нижней челюсти, «щелкающая» челюсть и др.

Дисфункция ВНЧС является мультидисциплинарной патологией, поэтому ее решение часто требует совместных усилий специалистов в области стоматологии, неврологии, психологии.

Дисфункция ВНЧС

Причины дисфункции ВНЧС

К основным теориям возникновения дисфункции ВНЧС относятся окклюзионно-артикуляционная, миогенная и психогенная. Согласно окклюзионно-артикуляционной теории, причины дисфункции ВНЧС кроются в зубо-челюстных нарушениях, которые могут быть обусловлены дефектами зубных рядов, патологической стираемостью зубов, травмами челюсти, неправильным прикусом, некорректным протезированием, различными аномалиями зубов и челюстей, сопровождающимися уменьшением высоты альвеолярного отростка.

В соответствии с миогенной теорией, развитию дисфункции ВНЧС способствуют нарушения со стороны челюстных мышц: тонический спазм, механическая перегрузка жевательных мышц и др., вызванные односторонним типом жевания, бруксизмом, бруксоманией, профессиями, связанными с большой речевой нагрузкой, что в конечном итоге приводит к хронической микротравме элементов ВНЧС.

Психогенная теория рассматривает этиопатогенез дисфункции ВНЧС, исходя из того, что факторами, инициирующими дисфункцию ВНЧС, выступают изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-психическое и физическое напряжение), вызывающие нарушения функции мускулатуры и нарушение кинематики сустава.

По мнению большинства исследователей, в основе дисфункции ВНЧС лежит триада факторов: нарушение окклюзии, пространственных взаимоотношений элементов ВНЧС, изменение тонуса жевательных мышц. Факторами, предрасполагающими к возникновению дисфункции ВНЧС, служат анатомические предпосылки строения сустава, главным образом, несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки.

Симптомы дисфункции ВНЧС

Классический симптомокомплекс дисфункции ВНЧС, описанный Дж. Костеном, характеризуется тупыми болями в области височно-нижнечелюстного сустава; щелканьем в суставе во время приема пищи; головокружением и головной болью; болью в шейном отделе позвоночника, затылке и ушах; шумом в ушах и снижением слуха; жжением в носу и горле. В настоящее время диагностическими критериями дисфункции ВНЧС принято считать следующие группы симптомов:

1. Звуковые феномены в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее частой жалобой пациентов с дифункцией ВНЧС являются щелчки в суставе, возникающие при открывании рта, жевании, зевании. Иногда щелканье может быть настолько громким, что его слышат окружающие люди. При этом боль в суставе присутствует не всегда. Среди других шумовых явлений могут иметь место хруст, крепитация, хлопающие звуки и пр.

2. Блокирование («запирание», «заклинивание») височно-нижнечелюстного сустава. Характеризуется неравномерностью движения в суставе при открывании рта. То есть для того, чтобы широко открыть рот, пациент должен сначала уловить оптимальное положение нижней челюсти, подвигать ею из стороны в сторону, найдя точку, где сустав «отпирается».

3. Болевой синдром. При дисфункции ВНЧС определяется болезненность в триггерных точках: жевательных, височной, подъязычной, шейных, крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышцах. Типичны прозопалгия (лицевая боль), головные боли, боли в ушах, зубная боль, давление и боль в глазах. Болевой синдром при дисфункции ВНЧС может имитировать невралгию тройничного нерва, шейный остеохондроз, артрит ВНЧС, отит и другие заболевания.

4. Прочие симптомы. При дисфункции ВНЧС могут иметь место головокружения, нарушение сна, депрессия, бруксизм, дисфагия, шум или звон в ушах, ксеростомия, глоссалгия, парестезии, фотофобия, храп, апноэ во сне и др.

Диагностика дисфункции ВНЧС

Многообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС приводит к трудностям диагностики, поэтому пациенты могут длительно обследоваться у невролога, отоларинголога, терапевта, ревматолога и других специалистов. Между тем, больные с дисфункцией ВНЧС нуждаются в совместном сотрудничестве врача стоматолога и невролога.

При первичном осмотре пациента выясняются жалобы, анамнез жизни и заболевания, проводится пальпация и аускультация области сустава, оценивается степень открывания рта и подвижности нижней челюсти. Во всех случаях производится снятие слепков для последующего изготовления диагностических моделей челюстей, выполняются окклюдограммы.

Для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава проводится ортопантомография, УЗИ, рентгенография ВНЧС, компьютерная томография ВНЧС. С целью выявления поражения околосуставных мягких тканей показана МРТ ВНЧС. Определение показателей артериальной гемодинамики производится путем допплерографии или реоартрографии. Из функциональных исследований при дисфункции ВНЧС наибольшее значение имеют электромиография, фоноартрография, гнатодинамометрия.

Дисфункцию ВНЧС следует отличать от подвывихов и вывихов нижней челюсти, артрита и артроза ВНЧС, перелома суставного отростка, синовита, гемартроза и др.

Лечение дисфункции ВНЧС

На период основного лечения пациенты с дисфункцией ВНЧС нуждаются в уменьшении нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (приеме пищи мягкой консистенции, ограничении речевой нагрузки). В зависимости от причин и сопутствующих нарушений, в лечении дисфункции ВНЧС могут участвовать различные специалисты: стоматологи (терапевты, ортопеды, ортодонты), мануальные терапевты, вертебрологи, остеопаты, неврологи, психологи.

Для устранения болевого синдрома, сопровождающего дисфункцию ВНЧС, показана фармакотерапия (НПВС, антидепрессанты, седативные средства, ботулинотерапия, блокады, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов), дозированная миогимнастика, массаж, физиотерапия (лазеротерапия, индуктотермия, электрофорез, ультразвук и др.). Важными элементами комплексной терапии могут являться психотерапия и БОС-терапия, позволяющие достичь функционального расслабления жевательной мускулатуры.

Стоматологическое лечение дисфункции ВНЧС по показаниям может включать в себя меры, направленные на воссоздание правильного смыкания зубов (избирательное пришлифовывание зубов, устранение завышающих пломб, грамотное протезирование или перепротезирование и пр.). Для коррекции неправильного прикуса проводится лечение с помощью брекет-систем. В некоторых случаях ортопедическому и ортодонтическому лечению дисфункции ВНЧС несъемными аппаратами предшествует ношение ортопедических шин или кап.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии дисфункции ВНЧС может потребоваться хирургическое вмешательство: миотомия латеральной крыловидной мышцы, кондилотомия головки нижней челюсти, артропластика и др.

Прогноз и профилактика дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС является обязательным. Пренебрежение данной проблемой может быть чревато развитием дистрофических изменений (артроза) и обездвиживания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоза). Комплексное лечение дисфункции ВНЧС с учетом этиологических факторов гарантирует положительный результат.

Предупреждение дисфункции ВНЧС требует снижения уровня стресса и избыточных нагрузок на сустав, своевременного и качественного протезирования зубов, исправления прикуса, коррекции нарушений осанки, лечения бруксизма.

www.krasotaimedicina.ru

Патогенез болей височно-нижнечелюстного сустава. Синдром болевой дисфункции

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава часто возникает у людей с нормальным прикусом и интактными зубными рядами.

В этих случаях, очевидно, заболевание развивается в результате нарушения сложного нейромышечного механизма, контролирующего и осуществляющего гармоничные движения нижней челюсти.

В то же время у многих людей боль полностью отсутствует при резком понижении прикуса, при полной потере зубов или большой деформации костных элементов сустава, челюстей, зубных рядов, при дефектах значительных участков челюстей, мышц, возникающих после травмы или хирургических вмешательств.

Следовательно, боль в области височно-нижнечелюстного комплекса часто не связана со снижением прикуса и смещением головки нижней челюсти кзади. Для появления боли необходим не один этиологический агент, например пониженный прикус, а комплекс неблагоприятных факторов, предрасположенность человека к развитию болезненного спазма жевательных мышц.

Чаше всего это наблюдают у лиц неспокойных, вспыльчивых, психически неуравновешенных, с явлениями психастении. Как правило, боль возникает в результате спазма жевательных мышц и носит функциональный мышечно-фасциальный характер. В этом нас постоянно убеждают многочисленные клинические наблюдения.

Снятие спазма жевательных мышц при помощи блокады слабым раствором анестетиков только двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня сразу же устраняет головную боль и увеличивает объем движений нижней челюсти без какого-либо ортопедического лечения.

Очевидно, Н. Sicher (1954) был прав, когда подчеркивал, что нельзя преувеличить роль жевательных мышц в формировании боли в области височно-нижнечелюстного сустава. Движения в височно-нижнечелюстном суставе определяются в большей степени мышцами и в меньшей степени формой суставных поверхностей, связками и другими элементами этого сочленения.

При неправильном прикусе (понижение, повышение, ведущий контакт на какой-либо искусственной коронке, бугорке или пломбе) изменяется проприоцептивная чувствительность, направление и даже интенсивность сокращения мышц, т. е. изменяется их функция. Из этого следует, что окклюзия, опорный аппарат зубов, жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав образуют взаимосвязанное функциональное единство, которое регулируется центральной нервной системой и имеет стабильную саморегуляцию всех функционирующих частей.

Фундаментальной работой этого периода явилась монография L. Schwartz (1959). В ней автор обобщил собственные многолетние клинические наблюдения, касающиеся патологии височно-нижнечелюстного сустава у 2500 пациентов, и данные литературы по этому вопросу.

В 1969 г. вышла вторая книга L. Schwartz и С. Chayes. В ней авторы привели анализ заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у 5000 пациентов. Полученные данные еще раз подтвердили первоначальные выводы L. Schwartz. L. Schwartz обнаружил ряд симптомов, на которые J. Costen не обратил внимания. Там же, где он встретил отдельные симптомы синдрома Костена, он не смог их связать с понижением прикуса. L. Schwartz также не выявил связи патологии сустава с чрезмерной подвижностью головки нижней челюсти.

Из анамнеза он установил плохую реакцию многих пациентов на введение склерозирующих веществ в периартикулярные ткани или в полость височно-нижнечелюстного сустава. Он, как и другие авторы, отметил, что движения, рассматриваемые как «ненормальные» по отношению к какой-то геометрической норме, были совершенно физиологичными для многих пациентов.

L. Schwartz у многих пациентов наблюдал щелканье и подвывих в височно-нижнечелюстном суставе. Вслед за этим нередко наступало ограничение открывания рта, появлялись постоянные ноющие боли в жевательных мышцах, иррадиирующие в висок, ухо и в шею пораженной стороны. Как правило, боль усиливалась при движениях нижней челюсти. После прекращения болей и исчезновения ограничения открывания рта нередко вновь возникало щелканье в суставе.

L. Schwartz предложил называть этот симптомокомплекс синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Это название приводится в классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (1973) как синоним синдрома Костена. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава возникает при длительном повышенном напряжении жевательных мышц.

На появление спазма жевательных мышц может оказывать влияние состояние нервной системы, нарушение прикуса, ведущий контакт и другие факторы. Однако следует иметь в виду, что прикус может измениться вторично под действием дисфункции нижней челюсти. Поэтому L. Schwartz справедливо подчеркивал, что во время лечения некоторых пациентов вообще не следует касаться окклюзии.

Итак, мы видим, что к концу 50-х годов многие зарубежные авторы связывают развитие различных патологических процессов в височно-нижнечелюстном суставе с состоянием жевательных мышц. В то же время совершенно очевидно, что различные виды окклюзионной дисгармонии могут нарушать нервно-мышечную функцию и у отдельных лиц вызвать переутомление и спазм жевательных мышц [Greene С. S., Laskin D. М., 1974].

Зубы являются не только конечными рабочими органами жевательной системы, но и чувствительными сенсорными органами в начале нейромышечной рефлекторной дуги [Fassauer Н., Bethmann W., Begemeier J., 1977], поэтому любое нарушение окклюзии может привести к нарушению рефлекторного равновесия. A. S. Franks (1965) высказал по этому поводу компромиссную точку зрения. По его мнению, окклюзионные изменения вызывают минимальные нарушения в суставе.

В то же время общее нарушение адаптации приводит к повышенному тонусу мышц, к изменению порога возбудимости и к заболеванию сустава. V. Е. Jreland (1963) отметил, что длительные необычные движения нижней челюсти могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих суставах. Одновременно он указывал, что необычные движения нижней челюсти не обязательно должны быть связаны с нарушениями артикуляции.

G. Christensen и D. Moesmann (1967) на основании экспериментальных исследований пришли к выводу, что причиной «мышечного фиброзита» может быть гиперфункция мышц, при которой возникает механическое повреждение межфибриллярной соединительной ткани. Это выражается в развитии асептического серозного воспаления. Отек возникает вместе с дегенерацией мышечных волокон. Вывод этих авторов нельзя считать достаточно обоснованным. Однако они продемонстрировали связь патологического процесса с повышенной функцией.

Е. N. Gale и S. G. Carlson (1978) обратили внимание на то, что у некоторых пациентов расстройство половой функции может быть важным причинным фактором в развитии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В последние годы многие исследователи, учитывая большое значение эмоционального компонента, придерживаются психофизиологической теории происхождения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Laskin D. М., 1969].

Исследовано действие стресса на жевательные мышцы у здоровых людей и у пациентов с различными симптомами синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Copland J., 1954; Yohnson W., 1970; Tiber S., Schireson L., 1973; Laskin D. M., 1979]. Авторами была установлена связь между экспериментально вызванным стрессом и повышением активности жевательных мышц, причем реакция со стороны жевательных мышц возникает чаще, чем в других мышцах.

Пациенты с синдромом болевой дисфункции подвержены стрессу в большей степени, чем здоровые люди. Следовательно, повышенная активность жевательных мышц часто возникает под действием напряжения центральной нервной системы. На периферии ее действие проявляется в виде парафункций и бруксизма, что приводит к появлению чувства усталости жевательных мышц, к их спазму и развитию симптомов синдрома болевой дисфункции.

В ряде работ были выявлены определенные качества личности, которые ассоциируются с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Lupton D. Е., 1969; Green С. S., 1969].

Выяснению роли эмоционального состояния больного (психический стресс) в развитии синдрома болевой дисфункции могут помочь клинические наблюдения. Так, например, у 64 % пациентов наблюдают положительный результат после лечения методом плацебо [Goodman Р., Greene С. S., Laskin D. М., 1976]. Это наглядно и неопровержимо демонстрирует значение психических факторов в развитии заболевания.

Ведущая роль в клинической картине синдрома болевой дисфункции принадлежит спазму и дискоординации сокращений жевательных мышц, что также можно подтвердить многочисленными клиническими наблюдениями. Блокада только двигательных ветвей тройничного нерва слабым раствором анестетика по Егорову снимает боль и, как правило, увеличивает объем движений нижней челюсти на время действия анестетика.

У 32 % пациентов после лечения указанными блокадами прекращается боль и на длительный период времени нормализуется функция височно-нижнечелюстного сустава. Более чем у 50 % больных отмечается прекращение щелканья в суставе под действием аутогенной тренировки и лечебной гимнастики. Следовательно, у большинства пациентов возникновение синдрома связано с нарушением функции жевательных мышц, а не с изменениями прикуса.

Об этом также свидетельствует тот факт, что у 94 % пациентов удается устранить синдром болевой дисфункции без проведения каких-либо ортопедических вмешательств [Greene С. S., Lackin D. М., 1974]. Мы могли бы продолжить перечисление соответствующих клинических наблюдений, однако считаем, что и приведенные данные достаточно убедительно демонстрируют роль центральной нервной системы в развитии патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Кроме того, мы повторно коснемся этих вопросов при изложении принципов проведения аутогенной тренировки, лечебной физической культуры и медикаментозной терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Проведенные исследования позволяют объяснить причины появления многих симптомов и подтверждают справедливость психофизиологической теории происхождения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Различные симптомы этой патологии широко распространены среди населения. Тем не менее существование синдрома болевой дисфункции до сих пор подвергают сомнению или он просто игнорируется стоматологической общественностью [McCall W. D., Uthman А. А., Моbl N. D., 1978].

Вероятно, это обусловлено сложной клинической картиной, разноречивыми объяснениями этиологии и спорными установками, касающимися лечения. При постановке диагноза болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава врач обычно руководствуется субъективными данными, полученными при обследовании, и полагается в основном на устные сообщения пациента.

Большую помощь врачу могут оказать объективные способы обследования больного: электромиография, миотонометрия, артрография. Очевидно, следует коротко коснуться диагностических возможностей этих методов обследования пациентов с синдромом болевой дисфункции.

При синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава повышается активность жевательных мышц и появляются соответствующие изменения на электромиограмме (ЭМГ) [Goldensohn Е. S., 1959. Цит. по Schwartz L.]. При стрессах любого вида у людей неспокойных часто отмечают на электромиограммах повышенное напряжение всех мышц, а отдельные пациенты демонстрируют   при  этом самую  высокую активность мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти [Sainsbuгу P., Gibson J. G., 1954. Цит. по Schwartz L., 1959].

Это обусловлено, очевидно, тем, что, если в других поперечнополосатых мышцах максимальное напряжение обычно возникает только под действием внешних препятствий, то в жевательных мышцах оно может появляться и самопроизвольно, нередко во время сна, или при эмоциональной нагрузке и проявляться в виде бруксизма. Таким образом, есть основания считать электромиографию объективным методом оценки состояния жевательных мышц.

Мы считаем, что ценность электромиографических исследований заключается в возможности объективной оценки тонуса мышц, связанных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Миотонометрия

Другим объективным методом оценки состояния жевательных мышц считают миотонометрию. Однако, по наблюдениям И. С. Рубинова (1965), этот метод не дает объективно тарированных показателей тонуса собственно жевательных мышц. Между тонусом собственно жевательных мышц и силой сжатия челюстей нет прямой зависимости. Эти взаимоотношения подвержены индивидуальным колебаниям.

Следовательно, на основании данных миотонометрии нельзя получить точное представление о тонусе жевательных мышц.

Артрография височно-нижнечелюстного сустава при синдроме болевой дисфункции обеспечивает выяснение узкого клинического вопроса, касающегося смещения, деформации или перфорации диска. Ее проводят при прогрессировании явлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Артрограмма здоровых людей четко отличается от артрограммы пациентов, имеющих болевой синдром дисфункции.

Артрография часто демонстрирует механизм появления щелканья в суставе. Например, при рентгенографии контрастированного сустава можно обнаружить дисгормоничные движения диска и головки нижней челюсти. При открывании рта во время появления щелчка происходит смещение головки нижней челюсти вперед и обратная отдача диска.

При закрытой полости рта можно выявить неправильное переднезаднее положение диска [Blaschke D. D., Solbery W. К., Sanders В., 1980]. Исследования показывают, что при синдроме болевой дисфункции щелканье в суставе возникает в результате дискоординации сокращения жевательных мышц, в основном латеральных крыловидных мышц.

Известно, что синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава встречается часто и, как свидетельствуют наши наблюдения, число таких больных продолжает увеличиваться. Между тем единый по своей клинической сути синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава многие авторы именуют по-разному: синдром Костена, челюстная артропатия [Ritter R., 1958], синдром патологического прикуса [Рубин Л. Р., Шаргородский Л. Е., 1965], мышечно-фасциальный болевой синдром [Green С. S., Laskin D. М., 1971], травматический артрит височно-нижнечелюстного сустава [Ramijord S., Ash S., 1971], синдром дисфункции нижней челюсти [Hamish G., Thomson Н., 1971], синдром болевой дисфункции нижней челюсти [Malin С, 1973], дисфункция височно-нижнечелюстного сустава [Владычина Г. Н., 1973, 1974; Shore N. A., Allen В., 1969], функциональная дисгнатия [Steinhardt G., 1952], ротолицевая дискинезия [Hupfaua L., 1964], миоартропатия [Schulte W., 1972], мышечно-нижнечелюстная дискоординация [Eschler J. Цит. по Fassauer, Bethmann, Begemeier, 1977j, жевательная боль, височно-нижнечелюстная артралгия, жевательная миалгия и др. [Clarke N. G., Kardachi В. V., 1977], функциональные дистензионные заболевания височно-нижнечелюстного сустава [Каспарова Н. Н., Колесов А. А., Багдашевская В. Б., Грачева Е. Н., 1981].

Вероятно, в стоматологии трудно найти еще одно заболевание с такой запутанной терминологией и такими разноречивыми установками, касающимися способов лечения. Нередко эти трудности увеличиваются тем, что оценка отдельных диагностических симптомов требует большого клинического опыта, так как не всегда удается выяснить каузальный генез заболевания.

Научно обоснованное определение названия этого заболевания имеет большое практическое значение. Неправильная терминология нередко препятствует поиску причин и проведению рациональных комплексных способов лечения. Например, диагноз «синдром патологического прикуса» ориентирует врача главным образом на обследование прикуса и предполагает исправление окклюзии зубов в качестве самого важного, если не единственного лечения.

По наблюдениям Е. Reichenbach (1970), правильный подход к оценке клинических данных привел к новым принципам лечения   сустава. Так, если раньше ошибочно ставили диагноз «деформирующий артроз», то методом выбора считали хирургическое вмешательство вплоть до резекции мыщелкового отростка нижней челюсти.

Между тем при правильном определении диагноза «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» проведение этого хирургического вмешательства противопоказано.

По нашему мнению, наиболее удачное название этого симптомокомплекса предложил L. Schwartz. Диагноз «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» более полно отражает сущность патологического процесса, состоящего из дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и болезненного спазма жевательных мышц. В дальнейшем мы будем пользоваться термином: синдром болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

причины и лечение, возможные патологии

Из этой статьи вы узнаете: какие заболевания принадлежат к группе дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (сокращенно ВНЧС). Общие симптомы дисфункции ВНЧС, методы ее диагностики и лечения.

Дата публикации статьи:

Дата обновления статьи:

Содержание статьи:

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (сокращенно ДВНЧС) – это патология, при которой поражается жевательная мускулатура, непосредственно сам сустав и связанные с ним анатомические структуры. Нарушается координированная деятельность сустава, и он больше не может полноценно выполнять свою функцию. В медицинской литературе патология также встречается как хронический подвывих нижней челюсти, миофасциальный синдром нижней челюсти или синдром Костена.

Строение височно-нижнечелюстного сустава. Нажмите на фото для увеличения

Главные проявления этих заболеваний:

  • боль;
  • ограниченное открывание рта;
  • ощущение трения в ВНЧС.

Симптомы дисфункции ВНЧС встречаются примерно у 25 % населения, но только 5 % из них обращаются за медицинской помощью.

Патологии могут развиваться в любом возрасте, но чаще встречаются у женщин 20–50 лет.

Дисфункция ВНЧС имеет более высокую распространенность у:

  • музыкантов, особенно играющих на духовых и струнных инструментах;
  • пациентов с шизофренией, что связано с плохой гигиеной ротовой полости и применяемыми лекарственными средствами.

Дисфункция ВНЧС не несет опасности для жизни человека, однако может ухудшать ее качество, так как симптомы иногда становятся хроническими и трудно устранимыми.

Возможность выздоровления зависит от того, какая патология вызвала дисфункцию. Некоторые аномалии развития челюсти и последствия травм легко устраняются хирургическим путем, а вот дисфункция, возникшая на фоне хронического воспаления в суставе, не всегда поддается полному излечению или требует длительной терапии (3–6 месяцев и более).

Диагностикой и лечением дисфункции ВНЧС занимаются стоматологи и челюстно-лицевые хирурги.

Кратко об анатомии ВНЧС

Височно-нижнечелюстной сустав является парным суставом, в котором череп соединяется с нижнечелюстной костью. Он образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.

Анатомия ВНЧС. Нажмите на фото для увеличения

Внутри ВНЧС расположен внутрисуставный диск, который срастается с капсулой. Движения в этом суставе позволяют человеку открывать и закрывать рот.

Закрытие рта происходит при сокращении парных жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц, открытие – при двустороннем сокращении латеральных крыловидных мышц.

Стабильность ВНЧС обеспечивают 3 связки: височно-нижнечелюстная, клиновидно-челюстная и шиловидно-нижнечелюстная.

Мышцы и связки, имеющие отношение к ВНЧС. Нажмите для увеличения

Классификация патологий

Дисфункция ВНЧС протекает по-разному. В зависимости от преобладающего симптома можно выделить два варианта:

  1. Мышечно-фасциальная боль – самый частый симптом дисфункции ВНЧС, который включает боль в жевательных мышцах. Фасция – соединительнотканная оболочка, окружающая мышечные волокна.
  2. Внутренние нарушения в суставе – включают дислокацию внутрисуставного диска, вывих ВНЧС, повреждение отростков нижней челюсти. На первый план выходит нарушение функции сустава – блокирование (заклинивание) челюсти при открывании рта.

Причины дисфункции

Иногда дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава может вызывать травма – например, сильный удар по лицу. Однако в большинстве случаев причины возникновения этой проблемы остаются неизвестными.

Факторы, которые могут участвовать в развитии дисфункции ВНЧС:

  • Неправильный прикус.
  • Ношение брекетов.
  • Хронические болевые синдромы, повышенная чувствительность к боли.
  • Психологические факторы: например, стресс, беспокойство.
  • Гиперактивность жевательных мышц: бруксизм (скрежет зубами) и сильное сжатие челюстей.
  • Смещение внутрисуставного диска.
  • Артроз височно-нижнечелюстного сустава.
  • Ревматоидный артрит.
  • Подагра или псевдоподагра.
  • Инфекционное воспаление ВНЧС.

Характерные симптомы

Три классических симптома дисфункции ВНЧС:

1) Болевой синдром. Боль чаще всего размещается в области ВНЧС, она может отдавать в лицо, шею и ухо. Болевые ощущения обычно усиливаются при нажатии на жевательные мышцы, при жевании или сжатии зубов, во время зевания.

Боль чаще всего односторонняя, преимущественно имеет тупой или ноющий характер, может быть прерывистой или постоянной.

2) Ограничение объема движений нижней челюстью. Ухудшение подвижности в ВНЧС может затруднять не только жевание, но и речь.

Пациенты могут описывать эту проблему, как:

  • чувство скованности, которое чаще всего вызывается проблемами с жевательными мышцами;
  • ощущение «застревания» или «заклинивания» нижней челюсти, которое обычно связано с внутренними нарушениями в ВНЧС.

3) Шум, треск или ощущение трения в ВНЧС во время движений нижней челюстью.

Другие симптомы:

  • головная боль, включая мигрень;
  • боль в лице, зубах или шее;
  • снижение остроты слуха;
  • шум в ушах;
  • головокружение;
  • ощущение неправильного прикуса (ощущение неправильного смыкания зубов).

Возможные осложнения

Осложнения дисфункции ВНЧС могут включать:

  • нарушения в расположении зубов;
  • хроническую боль;
  • неправильный прикус.

Диагностика

Если у человека есть признаки дисфункции ВНЧС, ему следует записаться на консультацию к стоматологу или челюстно-лицевому хирургу.

На приеме врач детально расспрашивает пациента о его жалобах, выясняет факторы, которые усиливают существующие симптомы.

Во время осмотра специалист:

  • проводит пальпацию области ВНЧС и жевательных мышц;
  • выявляет признаки ограничения объема движений нижней челюсти в различных направлениях;
  • определяет наличие шума или хруста в пораженном суставе.

После осмотра врач назначает дополнительное обследование:

  1. Рентгенографию ВНЧС – помогает обнаружить проблемы с костной тканью.
  2. Ультразвуковое исследование – позволяет оценить состояние мягких тканей, расположенных рядом с ВНЧС.
  3. Магнитно-резонансную томографию – предоставляет детальное изображение всех структур ВНЧС, включая внутрисуставный диск и расположенные рядом ткани.
  4. Артроскопию – метод прямой визуализации внутренних структур ВНЧС с помощью заведенной в сустав миниатюрной камеры.
Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава. Нажмите на фото для увеличения

Некоторым пациентам также проводят анализ крови:

  • общий анализ крови – при подозрении на инфекционное воспаление;
  • уровень кальция, фосфора или щелочной фосфатазы – при подозрении на заболевания костей;
  • уровень мочевой кислоты – при подозрении на подагру;
  • уровень креатинина – при подозрении на патологию мышц;
  • ревматоидный фактор – при подозрении на ревматоидный артрит.

Методы лечения

Иногда симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава проходят самостоятельно, без проведения какого-либо лечения. Это возможно в том случае, если дисфункция не связана с воспалительным процессом, травмами, аномалиями развития сустава. Специальное лечение не требуется при бруксизме (скрежете зубами), избыточной нагрузке на сустав (например, у людей, вынужденных долго и много говорить, – учителей, адвокатов). Достаточно уменьшить нагрузку на сустав – и симптомы дисфункции исчезнут. Однако при наличии длительных жалоб необходимо проконсультироваться с врачом.

Лечение дисфункции ВНЧС обычно включает комбинацию из:

  • методов облегчения симптомов в домашних условиях;
  • консервативной терапии;
  • физиотерапии и лечебной физкультуры;
  • хирургического лечения.

Методы облегчения симптомов в домашних условиях

Чтобы облегчить симптомы дисфункции ВНЧС в домашних условиях, воспользуйтесь простыми рекомендациями:

  1. Употребляйте мягкую или жидкую пищу.
  2. Прикладывайте лед, обернутый в полотенце, к больному суставу на 5–10 минут.
  3. Прикладывайте теплые компрессы к пораженным жевательным мышцам на 10–15 минут.
  4. Делайте массаж болезненных жевательных мышц. Положите костяшки пальцев обеих рук на зону жевательных мышц под скулой. Медленно откройте рот и проведите костяшками пальцев вниз, слегка надавливая на мышцы, сопротивляясь движению челюсти. Доведите движение до края нижней челюсти и завершите его. Повторите 10 раз два раза в день.
  5. Не жуйте твердые предметы.
  6. Не кусайте пищу передними зубами.
  7. Не зевайте, слишком широко открывая рот.
  8. Не грызите ногти.
  9. Не сжимайте зубы.
  10. Принимайте парацетамол или ибупрофен, чтобы облегчить боль.
  11. Применяйте различные техники релаксации.
Нажмите на фото для увеличения

Консервативная терапия

Врачи при дисфункции ВНЧС назначают следующие группы препаратов:

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – ибупрофен, напроксен, диклофенак – или обезболивающие препараты – парацетамол.
  • Трициклические антидепрессанты – амитриптилин. Они применяются в основном для лечения депрессии, но иногда их назначают для лечения хронических болевых синдромов. Можно принимать только по назначению врача.
  • Мышечные релаксанты – мидокалм, тизанидин. Они расслабляют мышцы, способствуя облегчению боли при дисфункции ВНЧС у некоторых пациентов.
Нажмите на фото для увеличения

Также пациенту могут назначить:

  • внутрисуставные инъекции кортикостероидов (лекарственных средств на основе гормонов коры надпочечников): они уменьшают воспаление и боль;
  • инъекции ботулотоксина (препарата, блокирующего передачу нервных импульсов, полученного из бактерий Clostridium botulinum) в жевательные мышцы: они уменьшают спазм мышц и облегчают мышечно-фасциальную боль (то есть возникшую при растяжении мышц и покрывающей их оболочки – фасции), вызванную дисфункцией ВНЧС.

Немедикаментозная терапия может включать:

  1. Применение зубных шин (полоска из стекловолокна, полиэтилена или арамидной нити, скрепляющая зубы и равномерно распределяющая нагрузку между ними) и кап (съемный протез из гибкой пластмассы, выравнивающий зубы).
  2. Физиотерапевтическое лечение (ультразвуковая терапия – применение ультразвуковых волн для снятия воспалительного процесса, мышечного спазма и ускорения заживления тканей).
  3. Лечебную физкультуру, упражнения которой направлены на укрепление жевательных мышц.
  4. Психотерапевтическое лечение, помогающее справиться с психологическими факторами, которые могут усугублять симптомы дисфункции ВНЧС. Она нередко возникает на фоне перенесенного стресса. Сеансы психотерапии помогают справиться с основной проблемой и устранить дисфункцию как сопутствующую патологию.
Капа из эластичного полимера для лечения дисфункции ВНЧС

https://www.youtube.com/watch?v=2oyx5mY7GIA

Хирургическое лечение

Необходимость в хирургическом лечении дисфункции ВНЧС возникает редко, в большинстве случаев облегчить состояние больных удается с помощью консервативной терапии.

Врачи могут назначить:

  • артроцентез – малоинвазивную процедуру (то есть без разреза, с минимальным вмешательством), во время которой с помощью небольшой иглы врач выпускает из полости сустава жидкость для уменьшения отека сустава и снятия боли;
  • артроскопическую операцию – малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое проводится миниатюрными инструментами. Их заводят в полость сустава через небольшие проколы под контролем видеокамеры.

Открытые операции на ВНЧС проводятся очень редко. Во время таких операций челюстно-лицевой хирург восстанавливает или заменяет поврежденный сустав.

Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава

Прогноз

У большинства пациентов прогноз при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава благоприятный, симптомы болезни и патологические изменения исчезают постепенно и самостоятельно.

Однако у некоторых людей это заболевание вызывает постоянную боль, психологический дискомфорт и функциональные ограничения, которые могут отрицательно влиять на качество жизни.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

  • Методология диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Иорданишвили Андрей Константинович, Сериков Антон Анатольевич.
    https://cyberleninka.ru/article/n/metodologiya-diagnostiki-zabolevaniy-visochno-nizhnechelyustnogo-sustava
  • Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Исайкин А. И., Смирнова Д. С. «РМЖ» №24 от 28.11.2017.
    https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Disfunkciya_visochno-nighnechelyustnogo_sustava/
  • Максимовская Л. Н., Фокина Н. М., Дудник Е. Н. К вопросу о купировании боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Трудный пациент, 2012.
    http://t-pacient.ru/articles/414/
  • Потапов В. П., Потапов И. В. и др. Клиническая картина и методы лечения больных с артрозом височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных хронической микротравмой. Российский стоматологический журнал. 2011.
    https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-o-kupirovanii-boli-pri-disfunktsii-visochno-nizhnechelyustnogo-sustava
  • Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава как наиболее частая причина боли в лице: современное состояние проблемы. Н. В. Латышева и соавт.
    https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2017/10/downloads/ru/1199772982017101106
  • Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и болевые синдромы. Temporomandibular Joint Dysfunction and Pain Syndromes.
    https://patient.info/doctor/temporomandibular-joint-dysfunction-and-pain-syndromes
  • Синдром височно-нижнечелюстного сустава. Temporomandibular Joint Syndrome.
    https://emedicine.medscape.com/article/809598-overview

osustave.com

Клиника боли синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Синдром болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава включает ряд симптомов, которые появляются при нарушении функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Считают, что у женщин СБД отмечается чаще, чем у мужчин.

Так, по нашим данным и наблюдениям L. Schwartz, J. Sheppard, S. Sheppard (1977), в лечебных учреждениях по поводу СБД лечатся 83—84 % женщин и 16—17% мужчин, т. е. женщины обращаются за помощью в 5 раз чаще, чем мужчины.

Приведенные статистические данные включают только тех пациентов, которые посещают лечебные учреждения. J. P. Smith (1976) провел аналогичные исследования на всех жителях района и установил, что заболевания височно-нижнечелюстного сустава у мужчин встречаются так же часто, как и у женщин. Из этого следует, что женщины при СБД височно-нижнечелюстного сустава обращаются за медицинской помощью значительно чаще, чем мужчины.

Необходимо учитывать, что на психоэмоциональное состояние женщин оказывают неблагоприятное влияние предменструальный синдром и климактерический период. Очевидно, сложившееся мнение о более частом поражении височно-нижнечелюстного сустава у женщин обусловлено более тяжелыми проявлениями этого заболевания у женщин.

По нашим наблюдениям, при БСД пациенты обращаются за медицинской помощью в различные сроки от начала заболевания. Этот период может колебаться от 1—2 дней до 5 лет. Наибольшее число больных обращается за медицинской помощью в сроки до 6 мес от начала заболевания. В день посещения врача 71—87 % пациентов предъявляют жалобы на боль в одной половине головы.

От 20 до 71,2 % пациентов отмечают ограниченную подвижность нижней челюсти, которая обычно сочетается с усилением боли при попытке широко открыть рот. У 29—66 % пациентов наблюдается щелканье в одном, иногда в двух суставах [Егоров П. М., Карапетян И. С, 1975; Sheppard J., Sheppard S., Green С. S., Lermann M. D., Sutcher H. D., Laskin M. D., 1969, и др.]. Привычный вывих возникает у 1,3 % больных, отклонение нижней челюсти в сторону при ее опускании книзу возникало у 39,3 %, а S-образные движения нижней челюсти при открывании рта обнаруживают у 10,3 % больных [Sheppard J., Sheppard S., 1977]. У 51,7 % больных заболевание начинается внезапно, а у 48,3 % оно развивается постепенно.

Боль чаще, чем другие симптомы, вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У одних людей внезапно появляется резкая боль, ограниченное открывание рта, т. е. заболевание начинается с резкого спазма жевательных мышц. У других пациентов появлению боли предшествуют длительное щелканье в суставе, ограниченная или чрезмерная подвижность нижней челюсти и другие признаки, характерные для дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Щелканье, смещение нижней челюсти в сторону и другие симптомы дисфункции чаще наблюдаются у женщин в возрасте 30—50 лет и у мужчин в возрасте 20—30 лет (L. Schwartz).

Таким образом, в клинической картине болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава можно выделить период дисфункции и период болезненного спазма жевательных мышц, который часто сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти.

У некоторых пациентов в раннем периоде развития БСД отмечается транзиторная форма, во время которой наступает периодическое обострение и спонтанное прекращение болей и явлений дисфункции. Часто периоды обострения появляются во время эмоционального кризиса [Greene С. S., Lermann М. D., Sutcher Н. D., Laskin М. D., 1969].

Начало процесса с того или иного периода зависит, очевидно, от характера и силы раздражителя, действующего на жевательные мышцы, от реактивности и особенно от психоэмоционального состояния больного. В состоянии эмоционального напряжения у многих людей отмечается самопроизвольный, иногда длительный спазм жевательных мышц, вызывающий боль.

Часто боль возникает внезапно после сна или во время пережевывания твердой пищи, широкого открывания рта при приеме у врача-стоматолога или во время зевания. Нередко боль возникает после быстрых обширных, а иногда и незначительных изменений в окклюзии зубов. Если боль возникает после пробуждения, то обычно она бывает обусловлена бруксизмом—непроизвольным сокращением жевательных мышц во сне.

Появление боли в течение дня связано с конституцией и темпераментом человека, с предрасположением его к рефлекторному спазму жевательных мышц при их перегрузке или от различных внешних факторов. Известно, что тонус мышц имеет рефлекторную регуляцию. Если на мышцу действует чрезмерный раздражитель, то рано или поздно наступает ее спазм.

Спазм часто вызывает боль в мышце и изменение характера движений в суставе. Болезненный участок спазмированной мышцы называют иногда «курковой», или «триггерной», зоной. Из курковой зоны боль часто иррадиирует в соседние области лица и шеи и на область височно-нижнечелюстного сустава. Боль может возникать и в самом суставе. При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава сместившийся диск или головка нижней челюсти оказывают давление на нервные окончания позади дисковой клетчатки или капсулы, вызывая боль в области сустава.

В других отделах сустава боль не возникает, так как испытывающие нагрузку хрящевые части суставной поверхности и диска лишены нервных окончаний.

Таким образом, у некоторых пациентов с жалобами на боль в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава устанавливается четкая связь между причиной и следствием. Например, широкое открывание рта при зевании и откусывании большого куска пищи, во время приема у врача-стоматолога, т. е. широкое кратковременное или длительное открывание рта, вызывает боль и спазм жевательных мышц.

Другим, менее очевидным, фактором является подсознательная активность жевательных мышц — бруксизм, который пациент часто не замечает. Постоянная ноющая боль может локализоваться впереди наружного слухового прохода, за бугром верхней челюсти, в перед-ненижней половине латеральной крыловидной мышцы, соответственно передненижнему отделу височной или передневерхнему отделу жевательной мышцы. Иногда боль возникает у заднего брюшка двубрюшной мышцы и у нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы.

В редких случаях она появляется в других отделах перечисленных мышц. Рефлекторная боль нередко возникает в верхней половине грудино-ключично-сосцевидной и в передненижнем отделе трапециевидной мышц. При спазме височной мышцы боль иррадиирует в ухо и висок. Боль в щеке часто бывает связана со спазмом жевательной мышцы. Боль, возникающая в крыловидных мышцах, иррадиирует 6 глотку. Иррадиация боли в язык отмечается при спазме двубрюшной и подбородочно-подъязычной мышц [Sicher Н., 1955].

Нередко боль появляется с одной стороны в области двух, трех или всех жевательных мышц. Одновременно возникает иррадиация боли в области лба, глазницы, шеи, плеча, предплечья и даже кисти на пораженной стороне. Иррадиация болей на другую половину головы и шеи встречается очень редко. Наблюдаемая у ряда больных постоянная мучительная, тупая боль усиливается при движениях нижней челюсти, во время приема твердой пищи, при попытках широко открыть рот или сместить нижнюю челюсть в сторону.

Боль лишает человека возможности принимать обычную пищу, иногда приводит к нарушению сна и ухудшению общего состояния больного. Устранение боли, существующей длительный период времени, является, пожалуй, самой важной, а иногда и очень сложной проблемой, возникающей перед врачом. Длительное существование болезненного спазма жевательных мышц обусловлено порочным кругом, при котором спазм жевательных мышц усиливает боль, а боль в свою очередь увеличивает спазм жевательных мышц.

W. К. Livingston (1943) образно сравнивает гармоничную деятельность жевательных мышц с игрой на патефоне. Если игла на патефонной пластинке выходит из своей борозды, то чем больше она стоит в ложном углублении, тем глубже становится ложный путь, который она сама создает, и тем труднее становится вернуть и удержать ее в правильном положении. В этих случаях необходимо как можно раньше разорвать возникший «порочный круг». Быстрее всего нам удавалось снять боль и спазм жевательных мышц при помощи блокады двигательных ветвей тройничного нерва слабым раствором анестетика без сосудосуживающих средств (по способу, предложенному П. М. Егоровым).

При рекомендуемом способе блокады не выключается чувствительная иннервация височно-нижнечелюстного сустава, осуществляемая в основном ушно-височным нервом. Это указывает на тот факт, что боль в области височно-нижнечелюстного комплекса возникает в результате спазма только жевательных мышц или нарушения функции нейромышечного механизма, контролирующего и осуществляющего движения нижней челюсти.

Постоянная боль, не прекращающаяся под действием поводимого лечения, нередко бывает связана с органическими изменениями в суставе или в мышцах, которые наступают при длительном существовании спазма мышц. У многих наших больных болезненный спазм жевательных мышц развился при нормальном прикусе и прекратился под действием проводимого лечения без ортопедических вмешательств, а иногда и спонтанно.

Это говорит о том, что для объяснения механизма появления боли нет необходимости во всех случаях ссылаться на изменения соотношения зубных рядов, хотя у некоторых больных быстрое изменение высоты прикуса или смещение челюстей в горизонтальной плоскости иногда приводит к появлению болей в жевательных мышцах. Однако часто боль совершенно отсутствует даже при резком понижении прикуса, например, при полной потере зубов, или большой деформации головок нижней челюсти, челюстей, зубных рядов, или при дефектах значительных участков челюстей, мышц, возникающих после различных патологических процессов, после травмы или хирургических вмешательств.

Следовательно, для появления болей необходим не один, а комплекс неблагоприятных факторов и предрасположенность человека к развитию болезненного спазма жевательных мышц. Чаще всего это наблюдается у лиц психически неуравновешенных, с явлениями психастении.

Важные сведения для определения диагноза синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава получают при тщательной пальпации жевательных мышц, мышц шеи, дна полости рта и височно-нижнечелюстного сустава. Пальпация позволяет определить расположение болезненных участков в области сустава или мышц и подтвердить или отклонить воспалительные, дегенеративные и другие заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у 81 % пациентов сопровождается пальпаторной болью жевательных и шейных мышц. У 84 % пациентов определяют боль в латеральной крыловидной мышце.
—Пораженный участок латеральной крыловидной мышцы обычно располагается у переднего края в области прикрепления ее к наружной пластинке крыловидного отростка основной кости.

Иногда отмечается боль у заднего края латеральной крыловидной мышцы в области прикрепления ее к крыловидной ямке мыщелкового отростка. В жевательной мышце часто определяют боль при пальпации верхней половины переднего края жевательной мышцы, непосредственно у места прикрепления ее к скуловой кости. Иногда участок болезненного спазма жевательной мышцы располагается в средней трети, у заднего края глубокой порции или в области нижней половины жевательных мышц.

Болезненный участок нередко находят в передненижнем отделе височной мышцы над скуловой костью или вдоль прикрепления височной мышцы к внутренней поверхности венечного отростка и ветви нижней челюсти. Нередко спазм возникает в области нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы.

В ряде случаев одновременный спазм отмечается в двух, в трех или во всех жевательных мышцах с одной стороны. Иногда появляется спазм и боль в одной, чаще в латеральной крыловидной или в собственно жевательной мышце. У таких пациентов удается прощупать ограниченный напряженный болезненный участок жевательной мышцы.

Интенсивность боли

Следует отметить, что интенсивность боли не зависит от количества пораженных мышц. Иногда спазмированный участок, расположенный, например, в одной жевательной мышце, вызывает резкую боль, иррадиирующую в висок, в ухо, в шею. В то же время возможно появление спазма в трех или четырех жевательных мышцах, без резких самопроизвольных болей. В ряде случаем боль отсутствует при приеме пищи и умеренном открывании рта до 2—3 см между резцами. У таких пациентов удается определить болезненный участок только при помощи пальпации мышц.

Кроме жевательных мышц, часто появляется рефлекторный болезненный спазм в области переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в заднем отделе двубрюшной мышцы у места ее прикрепления к сосцевидному отростку и в передненижнем отделе трапециевидной мышцы.

В редких случаях наблюдается пальпаторная боль в области мышц дна полости рта (у трех больных с длительным периодом существования боли — 2—3—5 лет мы отмечали временную — 5—8 дней резкую гиперестезию кожи над жевательной и височной мышцами). Даже легкое прикосновение к этим участкам кожи вызывало резкую приступообразную боль в мышцах.

Как мы уже отмечали, постоянная боль, не прекращающаяся под действием блокады и других способов лечения, нередко бывает связана с органическими изменениями в мышцах, которые, вероятно, наступают при длительном существовании спазма. Все это говорит о том, что пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава нельзя рассматривать как одну гомогенную группу даже в том случае, если они имеют одинаковые клинические проявления.

У многих больных одновременно с появлением боли уменьшается подвижность нижней челюсти. Часто вместо нормального открывания рта (46—56 мм) рот открывается от 5 до 15—25 мм между резцами. Дальнейшее опускание нижней челюсти из-за появления резких болей становилось практически невозможным. Наступает также ограниченное движение нижней челюсти вперед и в стороны. В редких случаях незначительное сведение челюстей может сочетаться с интенсивной или с небольшой болью.

Иногда, наоборот, наблюдается резкое сведение челюстей при полном отсутствии болей или на фоне слабой боли в области одной или нескольких жевательных мышц. Все симптомы синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава обычно обратимы, однако у ряда больных мы наблюдали стойкое ограничение подвижности нижней челюсти во всех направлениях.

Одними из характерных объективных признаков синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава являются отклонение нижней челюсти в сторону, S-образные движения или чрезмерное смещение нижней челюсти вперед при открывании рта. С этого нередко начинается синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Иногда отмечается чередование периода болезненного спазма жевательных мышц с периодом безболевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которая может сохраняться длительное время. В этих случаях больные часто обращаются к врачу с жалобами только на щелканье в височно-нижнечелюстном суставе.

По наблюдениям И. С. Рубинова (1965), J. Schwartz (1959), шум в суставе при движениях нижней челюсти отмечается в основном у молодых пациентов. J. Campbell (1958) с этим не согласен. По его наблюдениям, шум в суставе чаще возникает у пожилых людей. По нашим наблюдениям, шум в височно-нижнечелюстном суставе возникает одинаково часто и у молодых, и у пожилых людей. Не все виды шума можно установить по слуху.

Трение или шорох в суставе нередко удается определить пальпаторно или при помощи аускультации. Иногда и эти способы не позволяют обнаружить пораженную сторону. Известно, что кости черепа хорошо проводят звук, поэтому шум, возникающий в одном суставе, может выслушиваться с двух сторон.

В этих случаях регистрация шума при помощи осциллографа позволяет безошибочно установить пораженную сторону. G. Axhausen (1934) считает, что крепитация и трение возникают только в нижнем шарнирном этаже сустава, а щелканье — в верхнем скользящем отделе сустава. Hupfauf V. утверждает, что шум в суставе является самым частым симптомом, который появляется в височно-нижнечелюстном суставе при различных патологических процессах. Bottger и Osing Щит. по Weiskopf J., 1964] наблюдали шум в суставе у 93 % пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Очевидно, любой шум в суставе следует рассматривать как один из ранних признаков патологии. Нередко другие симптомы отсутствуют или, например боль в жевательных мышцах, определяются только при пальпации. Часто шум в суставе предшествует появлению мышечной боли. Иногда отмечается периодическая смена шума в суставе болью, а последняя — вновь шумом.

В заключение необходимо отметить, что для синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава характерными симптомами являются боль в жевательных мышцах, усиливающаяся при движениях нижней челюсти, ограничение подвижности нижней челюсти, щелканье в суставе и отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Обнаружение одного или различных комбинаций этих симптомов должно насторожить врача в отношении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Лечение ВНЧС при дисфункции и других нарушениях

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это обширный симптоматический комплекс различных артрологических, неврологических, ревматических и инфекционных проявлений. Болезненность ВНЧС возникает при открывании рта, приеме пищи или прочих функциональных действиях нижней челюсти.

Лечение височно-нижнечелюстного сустава – это сложнейший процесс восстановления парного диартроза на черепе костного скелета человека, наиболее часто встречающегося в детском и старческом возрасте. Однако от ударно-механического поражения не застрахован никто.

Анатомия ВНЧС

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Височно-нижнечелюстное образование – это парный черепной сустав, образованный в месте сочленения эпифиза нижнечелюстной кости с височной ямкой в черепе человека, позволяющее осуществлять синхронную подвижность нижней челюсти с правой и левой сторон.

В анатомическую структуру височно-нижнечелюстного сочленения входят:

  • непосредственно суставные поверхности – нижнечелюстная головка и ямочное образование височной кости;
  • окружает наружную часть ВНЧС суставная капсула;
  • между соединительными элементами суставных поверхностей находится диск, или хрящ, который образует с капсулой ВНЧС жёсткое сцепление.

Вся височно-челюстная система окутана связочно-мышечным аппаратом, который позволяет не только фиксировать нижнюю челюсть, но и производить ею движения в трех плоскостях:

  • открывание и закрывание рта осуществляется по фронтальной оси при жестко зафиксированном суставном диске. Возможно смещение головки нижней челюсти;
  • смещение по сагиттальной оси головки и суставного диска; позволяет производить движение нижнечелюстного аппарата вперед и/или назад;
  • движения нижней челюстью вправо или влево по вертикальной оси – это результат боковой ротации головки нижней челюсти относительно суставной височной впадины (ямки).

Чувствительная иннервация осуществляется через ушно-височные каналы и жевательные ветви, исходящие из нервных волокон тройничного нерва. Артериальное кровяное снабжение транспортируется по магистральной линии наружной сонной артерии, преимущественно через поверхностную височную артерию, а венозный отток через нижнюю челюсть продолжает движение по яремной шейной вене.

Нарушение функций височно-челюстного сустава вызывает различного рода воспалительные процессы, которые требуют тщательного диагностического обследования и адекватного лечения. Ярким примером может быть синдром патологического прикуса, или синдром Костена.

Такая дисфункция ВНЧС была впервые описана американским врачом-отоларингологом Джеймсом Костеном в 1934 году. Однако боль в височно-нижнечелюстном регионе черепа может быть спровоцирована прочими различными причинно-следственными факторами.

Причины воспаления

Клинической височно-челюстной и/или челюстно-лицевой патологии может предшествовать множество факторов, которые в дальнейшем влияют на правильное лечение дисфункции ВНЧС. Височно-нижнечелюстному поражению суставов могут способствовать:

  • механическое повреждение;
  • инфекционное поражение суставных элементов черепной коробки;
  • воспаления суставов, связанных с системной патологией.

Рассмотрим наиболее детально частое нарушение функции височно-челюстного сустава, лечение которого зависит от степени тяжести повреждения или от сложности воспаления.

После приведения ударной силы, в результате несчастного случая, при умышленном повреждении суставных компонентов черепной коробки возможны следующие критические состояния:

  • разрыв околосуставного связочного узла или капсулы ВНЧС;
  • полостное кровоизлияние в височных и/или челюстных суставах;
  • трещины на поверхности костно-суставных сегментов черепного короба.

В случае прямого контакта с патогенным носителем, из-за травмы дисфункция височно-челюстного сустава определяется степенью инфекционного поражения. При занесении инфекции страдает не только целостность суставной капсулы, но и сама полость сустава, когда доступ микроорганизмов в эти зоны становится неограниченным. При атаке инфекционных или бактериальных агентов в открытые суставные области возможны различные воспаления, как специфического характера, например, поражение палочкой Коха (туберкулез) или бактериями бледной трепонемы (сифилис), так и неспецифического порядка – стафилококковое или стрептококковое воспаление.

Обеспечить контактное инфицирование лицевым суставам могут различные заболевания гнойно-воспалительного или грибкового характера:

  • гнойное воспаление околоушных слюнных желез;
  • отит среднего уха;
  • костный остеомиелит;
  • инфекционное поражение зубов, полости рта;
  • флегмона или абсцесс мягких тканей;
  • гематогенное инфицирование.

Среди возможных причин дисфункции челюстно-лицевого сустава — ревматическое поражение костно-суставных сегментов, которое проявляется генерализованным течением воспалительного процесса, задевая все новые органы и тканевые структуры системы жизнедеятельности.

Клинические симптомы

Вне зависимости от причинно-следственных факторов симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава всегда отзываются болезненностью различной степени интенсивности. Воспалительный процесс в суставных сегментах черепа может протекать по острому или хроническому течению.

При остром воспалении проявляется повышенная нервная чувствительность организма, а воспалённые суставные регионы имеют ярко выраженное покраснение и отечность мягких тканей.

Среди прочих острых клинических состояний можно выделить:

  • болевой рефлекс, обеспеченный острой, колющей или режущей болью в челюсти, усиливающийся при резких движениях;
  • тканевая отечность с покраснением мягких тканей иррадиирует в смежные органы, образуя небольшие гематомы;
  • местное повышение температуры – это обязательное симптоматическое условие, так как дисфункция суставов приводит к расширению кровеносных сосудов, притоку крови к воспалительному очагу;
  • из-за распространения воспалительного процесса происходит сужение слуховых каналов, что сказывается на работе слухового аппарата.

Пациенты жалуются на боль и ломоту в лицевых мышцах, частое головокружение, головную боль, быструю утомляемость, общую слабость.

Несвоевременное лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава приводит к постепенному затуханию воспалительных реакций; симптомы острого поражения ВНЧС приобретают хроническое течение. Из-за ограничения количественного состава экссудата в полостной суставной среде, возможного проявления пролиферативных осложнений внутрисуставные структуры начинают неадекватно воздействовать друг на друга.

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Хронические симптомы височно-челюстного нарушения:

  • сужение суставной щели, сближение соседствующих костно-суставных поверхностей издают специфический треск, щелчок или хруст при смещении сустава;
  • длительное бездействие суставного региона из-за болевых ощущений вызывает ответную реакцию – скованность движений лицевых мышц и суставных участков;
  • хроническое повреждение ухудшает слуховые качества.

Нередко общая разбитость организма приводит к нарушению психического и нервного баланса. Хроническое течение обеспечивает организму умеренно воспалительную реакцию, когда температура тела держится в субфебрильных пределах (37-37,5 ºС). Вся эта симптоматика требует диагностической оценки.

Методы терапии

При функциональном нарушении связочно-мышечного аппарата или костно-суставной системы черепного скелета требуется дифференцированный диагностический подход и соответствующее адекватное лечение ВНЧС. Лечение на первоначальном этапе предусматривает купирование болевых синдромов и снижение воспалительных процессов. Последующая терапия – это физиопроцедуры, специальная лечебно-восстановительная гимнастика, массаж, мануальная терапия.

На любом этапе медикаментозного, физиотерапевтического или восстановительно-реабилитационного лечения пациенту рекомендуется снижение нагрузок на височно-нижнечелюстную суставную область. Ему следует ограничить речевую активность и принимать пищу только мягкой консистенции.

К лечению привлекаются профильные медицинские специалисты: остеопаты, травматологи, ортопеды, стоматологи, ортодонты, вертебрологи.

В зависимости от причинно-следственной обусловленности предусмотрено различное фармакотерапевтическое лечение. Дисфункция ВНЧС устраняется препаратами нестероидной противовоспалительной активности, седативными средствами лечения, внутрисуставными блокадами глюкокортикостероидной группы.

Для максимального расслабления жевательной мускулатуры иногда к комплексному лечению подключается Бос-терапия (биологическая обратная связь).

В случае воспаления височно-нижнечелюстного сустава из-за инфекционного поражения вначале проводятся мероприятия по выявлению возбудителя, а затем подбирается схема антибактериального воздействия на пораженные участки.

Оказание первой помощи

После получения травмы или повреждения прочим ударно-механическим воздействием естественная реакция у человека – это боль. Оказание первой медицинской помощи требует навыков и практического опыта.

Рассмотрим алгоритм экстренных действий, перед тем как пациент перейдет в руки врача:

  1. Необходимо создать условия по полному обездвиживанию пораженного региона височно-нижнечелюстного сустава. Все, что нужно сделать – это наложить жестко фиксирующую повязку из подручных средств. Мягкую подбородочную пращу можно сделать из любой ткани или эластичной широкой резины, которая будет жестко фиксировать подбородок к затылку и теменному участку головы.
  2. После получения травмы происходит расширение кровеносных сосудов, возникает отечность мягких тканей. Приложенный к пораженному суставу холод, а лучше лед, вызывает спазмирование (сужение) сосудов, предотвращая жидкостное выпотевание в суставную полость и в окружающую тканевую часть. Лед способствует снижению чувствительности нервных ответвлений в зоне поражения, что также благоприятно устраняет болевой рефлекс.
  3. Если у пациента нет аллергической реакции или противопоказаний на противовоспалительные, обезболивающие лекарственные средства, то можно при помощи фармакологических препаратов на некоторое время обезболить поврежденный регион суставного сочленения.

До приезда скорой медицинской помощи пострадавшему человеку запрещены любые движения нижней челюстью.

После оказания первой медицинской помощи пациент направляется в лечебное учреждение, где после диагностического обследования будет принято решение о дальнейшем выборе лечения.

При вывихе или растяжении связок предусмотрена более длительная иммобилизация суставных сегментов, а в случае перелома будут предприняты меры по оперативной коррекции.

Артрит (артроз) височно-челюстного сустава

Дисфункция височно-челюстного сустава, лечение которого обусловлено ревматическими заболеваниями, проводится вместе с основным — медикаментозным, физиотерапевтическим, лечебно-профилактическим — воздействием. Снижению активности болевого и воспалительного процесса на лицевые суставы при артрите и артрозе будут способствовать фармакологические комбинации нестероидной противовоспалительной группы (Диклофенак, Нимесулид, Целекоксиб), препараты стероидной противовоспалительной активности (Преднизолон), лекарственные формы, относящиеся к моноклональным антителам (Инфликсимаб, Этанерцепт, Адалимумаб).

Существуют народные методы устранения симптоматического воспаления височно-нижнечелюстного сустава:

  • отвар корня лопуха окажет болеутоляющее, противовоспалительное действие;
  • настой душистого грыжника обеспечит антибактериальный, противовоспалительный эффект при инфицировании и ревматическом воспалении;
  • обезболить на некоторое время пораженные ревматизмом костно-суставные сегменты поможет спиртовая настойка прополиса.

Любые рецепты необходимо согласовывать с профильным специалистом или лечащим врачом во избежание возможных аллергических последствий. Особую осторожность к народному лечению нужно проявлять людям с хронической или острой патологиями ЖКТ, мочеполовой системы, детям до 14 лет, беременным женщинам.

Комплексное медицинское лечение предусматривает специальные упражнения, направленные на усиление подвижности суставов. Их выполняют во время основного лечения и в восстановительно-реабилитационный период.

Восстановительная терапия

Для предотвращения возможных осложнений рекомендуется специально разработанный комплекс гимнастических упражнений. Он поможет как можно быстрее восстановить мышечную и костно-суставную подвижность височной и челюстной группы черепного скелета:

  • гимнастической палкой прижимаем подбородок снизу. Открыв рот, преодолеваем сопротивление медленным опусканием челюсти. Не снижая давления на подбородок, возвращаемся в исходное положение;
  • выступающая часть подбородка жестко охватывается руками и медленно оттягивается вниз;
  • сдавливанием ладони бокового отдела нижней челюсти провоцируем ее смещение в противоположную сторону. Аналогичное упражнение проводится с другой стороны;
  • преодолевая приложенные усилия на переднюю часть подбородка, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед.


Каждое упражнение выполняется не менее 5 раз, по 3-4 подхода в день.

Гимнастический комплекс восстановительной терапии выполняется при отсутствии воспалительных реакций и болевых ощущений.

Прогноз и последствия

Чем же грозит несвоевременное или неправильное лечение пораженного височно-нижнечелюстного сустава? Определяющим фактором возможных осложнений является причина возникновения патологического состояния. Точно установленный диагноз и грамотная тактика медицинского реагирования может уже через несколько дней восстановить утраченную физиологическую активность суставов.

При отсутствии же адекватной терапии проблемные суставы могут не только продолжать беспокоить человека периодическими болевыми вспышками, но и значительно ухудшить ситуацию различными осложнениями.

Среди возможных последствий некачественного лечения или запущенности клинической патологии выделяют:

  • анкилоз – клиническая форма неподвижности суставов, наступающая в результате костно-суставного, хрящевого или фиброзного сращения сочленяющихся между собой двигательных сегментов. Причина – острая и хроническая патология инфицирования суставного региона или запущенная травма. Способ устранения – оперативное вмешательство;
  • абсцесс – нарыв на мягких тканевых или мышечных структурах, при котором образуется гнойно-воспалительная полость. Возбудитель абсцесса – стафилококковая или стрептококковая микрофлора. Остановить гнойное разложение и избавиться от агрессивного воздействия микроорганизмов возможно лишь оперативным вскрытием абсцесса;
  • контактное или гематогенное инфицирование суставных компонентов височно-нижнечелюстного аппарата может способствовать развитию воспалительных процессов в оболочке головного мозга, то есть образованию сложнейшего и смертельно опасного заболевания – менингита. Осложнение проявляется сильнейшими головными болями, лихорадкой, повышением температуры тела до 40-41 ºС. Также образуется светобоязнь, часто возникает потеря сознания. При отсутствии адекватной антибактериальной терапии в 95 % случаев наступает летальный исход;
  • флегмона височной зоны – это гнойно-воспалительный процесс клеточного пространства; в отличие от абсцесса не имеет чётко определяемых границ поражения. Возбудители гнойной патологии — микроорганизмы, однако преимущественное поражение возникает в результате атаки бактерий стафилококка. Лечебные меры – оперативное устранение гнойных масс с подкожно-жировых клеток, мышечных или мягких тканей.

Не будет лишним вспомнить о технике безопасности при выполнении определенных видов работ, занятиях спортом. Важно соблюдать правила собственной безопасности в экстремальных ситуациях.

Чтобы избежать ревматических патологий или инфицирования суставов, необходимо заниматься укреплением иммунной системы, вести здоровый образ жизни, следуя правилам личной и санитарной гигиены. Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

sustavlive.ru

причины возникновения, симптомы и лечение

Болевая дисфункция ВНЧС – это патология височно-нижнечелюстного сустава, характеризующаяся нарушением нервно-мышечного механизма, регулирующего все суставные движения.

Синонимами заболевания являются «синдром болевой дисфункции ВНЧС», «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава», «синдром Костена» (по автору, впервые описавшему данный симптомокомплекс).

Содержание статьи:

Причины

Возможные причины, способные вызвать данную патологию:

  • Нарушения окклюзии (смыкания зубов), которые могут возникнуть вследствие отсутствия зубов, аномалий прикуса, неправильного зубопротезирования и других факторов. При окклюзионных патологиях наблюдаются изменения в характере жевания, что приводит к постоянному перенапряжению жевательных мышц с одной стороны и их несинхронному сокращению. Все это вызывает разбалансированность в суставе.
  • Психогенные факторы (стрессы), в результате которых развивается состояние с сильным сжатием зубов и, соответственно, мышечный спазм. Учеными доказано, что более половины пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава имеют психогенные или неврогенные нарушения.
  • Скрежет зубами (бруксизм), в результате которого наблюдается повышенная активность жевательных мышц и происходит стискивание зубов, – нередкая причина развития данного заболевания.

Симптомы

Жалобы больных:

  • тупая боль в области сустава;
  • щелчки и хруст в суставе при открывании рта и движениях нижней челюсти;
  • усиление боли при широком открывании рта;
  • иррадиация болезненных ощущений в затылок, висок, шею;
  • головная боль, головокружение, шум в ушах;
  • боли в жевательных мышцах, усиливающаяся при открывании рта.

При пальпации околоушной области (в проекции сустава) пациенты отмечают болезненность, особенно – во время открывания рта. У некоторых больных боли возникают при пальпации наружного слухового прохода.

При открывании рта нижняя челюсть может смещаться в пораженную сторону, нередко описывает S-образную дугу. В отдельных случаях пациент не может открыть широко рот вследствие мышечных болей.

Всем больным с жалобами на боли в суставе необходимо проводить рентгенографию ВНЧС. Данная патология не характеризуется рентгенологическими изменениями костной ткани суставных головок нижней челюсти, однако нередко определяется их асимметричное положение и различная ширина суставной щели слева и справа.

Дифдиагностика

От каких заболеваний необходимо отличать синдром болевой дисфункции ВНЧС:

  • от артрита – воспаления сустава;
  • от артроза – дистрофических изменений в суставе;
  • синдрома Игла – болевых ощущений вследствие удлинения шиловидного отростка;
  • невралгии тройничного нерва.

Тактика лечения

Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, как правило, лечат консервативным способом. Хирургические методы влекут за собой развитие неблагоприятных последствий, а должного эффекта зачастую добиться не удается.

Компоненты лечения:

  • Нормализация окклюзии (соотношения зубных рядов) – после установления причины неправильной окклюзии проводят соответствующее лечение (устраняют аномалии прикуса, проводят качественное протезирование или перепротезирование).

  • Снижение нагрузки на сустав и жевательные мышцы путем уменьшения количества твердой пищи в рационе питания, обеспечения покоя суставу. Нередко прибегают к изготовлению специальных аппаратов (назубных шин, межокклюзионных ортопедических конструкций), использование которых уменьшает нагрузку на жевательные мышцы и приводит к их расслаблению.
  • Медикаментозное лечение – обезболивающие и успокоительные препараты по показаниям.
  • Массаж спазмированных мышц.
  • Физиотерапия.
  • Иглорефлексотерапия.
  • Лечебная физкультура.

stom4you.ru

ВНЧС: болезнь-хамелеон

Принято считать, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава — это «всего лишь» щёлканье в суставе, заклинивание рта, боли в лице и «прочие симптомы». Однако эта болезнь не так проста, как кажется, и смещение «малюсенького» сустава и диска могут привести к полной потере трудоспособности. При этом врачи разных специальностей, к которым обращается страдающий от недиагностированного ДВНЧС человек, порой не могут определить причину его многочисленных симптомов. Почему это происходит, и, что такое ДВНЧС на самом деле — мы и поговорим в этой статье.

«Великий обманщик»

«Простое» ДВНЧС может вводить в заблуждение даже опытных врачей, поскольку эта дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может имитировать симптомы множества других заболеваний — головную боль, мигрень, боль в зубах и наряжение в глазах, фотофобию, невралгию тройничного нерва, боль и напряжение в шее, плече, нижней части спины, шейный остеохондроз, боль и шум в ушах, напряжение в челюсти и жевательных мышцах, бруксизм, проблемы с голосом, фибромиалгию, ночное апноэ и множества других! Но и это ещё не все. При дисфункции ВНЧС пациент часто испытывает головокружения, повышенную тревожность и общее беспокойство, страдает от нарушений сна. ДВНЧС также способно приводить к повышенной раздражительности, агрессивности и депрессии. Но как все вышеперечисленные симптомы может вызывать смещение крошечного сустава?

Артерии около ВНЧС

Дело в том, что височно-нижнечелюстной сустав находится на пересечении важнейших сплетений артерий и нервов, поддерживающих нормальное функционирование черепно-челюстной системы, работы головного мозга, гипофиза и гипоталамуса. Непосредственно к капсуле височно-нижнечелюстного сустава подходит поверхностная височная артерия, которая является конечной ветвью наружной сонной артерии, через которую в мозг поступает 82% артериальной крови. В нижних и задних отделах височно-челюстного сплетения проходят веточки крупных сосудов глубокой ушной, передней барабанной, восходящей глоточной и верхнечелюстной артерии. Чуть ниже и спереди от височно-нижнечелюстного сустава расположено крупное сплетение заднечелюстной вены. Кроме того, за височными костями проходит яремная вена, по которой происходит отток 86% венозной крови от головы.

Несложно понять, как даже при небольшом пространственном смещении ВНЧС происходит сдавливание находящихся рядом с ним тканей и костных пространств. Если путь вышеперечисленных артерий и вен через эти пространства черепа сужен, то они неизбежно окажутся в компрессии. Следствием этого может быть нарушение мозгового кровообращения, перепады давления, сбои в работе гипофиза и гипоталамуса как координаторов эндокринной системы. Вследствие этого человек начинает испытывать эмоциональный дискомфорт, тенденцию к агрессии и депрессивным состояниям. Кроме того, нарушение мозгового кровообращения может приводить к головокружениям и некоторым психическим симптомам, включая дереализацию и деперсонализацию. По этой причине страдающий от дисфункции ВНЧС человек становится практически нетрудоспособным, а в некоторых случаях испытывает все признаки социофобии, при этом даже не понимая истинную причину своего состояния.

Нервы в области ВНЧС

С неврологическими симптомами, возникающими на фоне дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, дело обстоит не менее серьезно. Несмотря на то, что нервные волокна подходят лишь к оболочкам сустава, они имеют тенденцию раздражаться в ответ на любое механическое растяжение суставной капсулы. Непосредственно к ВНЧС подходит нижняя, третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв. Он выходит из полости черепа совсем рядом с сочленением височно-нижнечелюстного сустава через отверстие, расположенное на нижней поверхности височной кости. От него, в свою очередь, отходят небольшие веточки нервов — ушно-височный и жевательный. Тем не менее, височно-нижнечелюстной сустав связан непосредственно и с тройничным нервом посредством жевательных мышц, которые через двигательные ветви этого нерва осуществляют подвижность в ВНЧС.

В случае пространственного смещения височно-нижнечелюстного сустава происходит постоянное раздражение одной или всех трёх ветвей тройничного нерва, который, помимо управления движением мышц лица, непосредственно соединён с нервными сплетениями первого и второго шейных позвонков. Постоянное раздражение этих важнейших крупных нервов приводит к расстройствам в работе центральной нервной системы со всеми вытекающими симптомами в виде раздражительности, нервозности и расстройствам сна. Но это ещё не все — смещение височно-нижнечелюстного сустава неизбежно сопровождается смещением челюсти в одной или даже трёх плоскостях (горизонтальной, вертикальной и боковой), что приводит к смещению атланта и раздражению блуждающего нерва, спускающегося непосредственно к диафрагме и брюшной полости. Этим объясняется возникновение у таких пациентов ощущения сжатия в солнечном сплетении и спазмов в желудке и диафрагме.

Более того, постоянное раздражение нервных сплетений в передней и задней части шеи (подъязычный нерв, добавочный, малый затылочный, шейное сплетение, надключичные нервы и т.д.) приводит к болям в области затылка, шеи, плеч, спины и даже рук. Как видим, «простая» дисфункция ВНЧС является не настолько безобидной, как кажется, и приводит к переживанию человеком многочисленных симптомов, кажущихся никак не связанными с проблемой ВНЧС.

По этой же причине врачи узких специальностей, в частности — неврологи, зачастую не могут определить причину этих болей и «странных» симптомов, и назначают такому пациенту миорелаксанты, успокоительное, антидепрессанты, массаж, и вдобавок направляют к психологу. Увы, все эти меры в большинстве случаев не приводят ни к какому результату. Тем не менее, определить настоящую причину и кардинально решить проблему помогло бы «простое» направление врачом в специализированную стоматологическую клинику на зонографию ВНЧС и ТРГ в боковой проекции. Вдумчивым специалистам в области лечения ДВНЧС могут понадобиться и ТРГ во фронтальной и подбородочно-теменной проекции.

Атлант и челюсть: почему правка шеи помогает не всегда — здесь.

Лечение ВНЧС на аппарате ALF: выход в Космос, или почему не помогают каппы — тут.
_________________
© zub-za-zub.ru

Вам также может быть интересно:

zub-za-zub.ru

Височно-нижнечелюстной сустав - Неврология — LiveJournal

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА:
ФЕНОМЕНОЛОГИЯ БОЛИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Актуальность: патология «височно-нижнечелюстного сустава» (далее ВНЧС) занимает особое место среди заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО; область лица начинается от подглазничного пространства и заканчивая нижней челюстью) в связи со сложностью клинической картины, нередко напоминающей таковую при болезнях, входящих в компетенцию врачей разных специальностей: стоматологов, отоларингологов, неврологов, ревматологов, психиатров (лицевая боль характеризуется высокой степенью коморбидности с тревожно-депрессивными расстройствами) и др., что обуславливает трудности диагностики и лечения. Согласно данным различных авторов, патология ВНЧС на различных стадиях заболевания встречается у 25 - 65% населения, причем среди [!!!] подростков и юношей этот показатель колеблется от 16 до 30%. Число больных с патологией ВНЧС неуклонно возрастает. Болезни ВНЧС нередко являются причиной нарушений жизненно важных функций дыхания, питания, речеобразования и психоэмоциональных расстройств, приводящих к нетрудоспособности и ухудшению социального статуса.

Дефиниция. Болезни ВНЧС - это комплекс патологических процессов, развивающихся во всех его структурах и жевательных мышцах, приводящих к нарушению скоординированной деятельности сустава и, как следствие, к нарушению функции нижней челюсти (изменение объема и направления ее смещений) и, как правило, к возникновению болевого синдрома в ЧЛО (в некоторых случаях - к «шумовым» явлениям при движениях нижней челюсти, нарушениям жевания, речеобразования, головным болям, головокружению, ощущению заложенности уха и ухудшению слуха, шуму в ушах и др.). Принципиально деление болезней ВНЧС на две группы: [1] заболевания, при которых наблюдается [первичное] поражение суставных тканей; [2 (= дисфункция ВНЧС)] заболевания, обусловленные [первично] патологией жевательных мышц (в т.ч. миофасциальный болевой синдром [МФБС]) и/или зубочелюстной системы (нарушения окклюзии зубов), и/или взаиморасположения элементов ВНЧС (особенно - смещение диска) с возможным [вторичным] поражением суставных тканей [ВНЧС].



читайте также пост: Соматогенный кохлеовестибулярный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Обратите внимание! Наиболее распространенной причиной лицевых болей, не связанной со стоматологическими заболеваниями, является дисфункция ВНЧС (ДВНЧС) (синонимы: синдром Костена, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, краниомандибулярная дисфункция). При этом наиболее выраженная клиническая симптоматика со значительным

laesus-de-liro.livejournal.com

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: клинический разбор | Ляшев И.Н., Екушева Е.В.

В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Рассмотрены вопросы диагностики и дальнейшего лечения коморбидных заболеваний и состояний у пациентов с орофациальной болью.

    Патология височно-нижнечелюстного сустава и орофациальная боль
    На сегодняшний день существует определенная переоценка роли заболеваний, связанных с патологией зубочелюстной системы, в возникновении орофациальной боли. Одним из примеров данного подхода является болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) как наиболее распространенная причина хронического болевого синдрома в области лица и полости рта в клинической практике, не связанная со стоматологическими заболеваниями.
    Многие вопросы патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) остаются актуальными, поскольку до сих пор отсутствует единое мнение об этиологии, патогенезе и методах рационального и эффективного лечения ДВНЧС. Не существует и единой классификации, в которой бы учитывались разнообразные патологические процессы, развивающиеся в костных, хрящевых составляющих и прилегающих к ним мышечных и связочных структурах этого сложного анатомо-функционального образования. Многочисленные дискуссии по этим вопросам как в академических кругах, так и среди практикующих специалистов пока не смогли привести к формированию единой точки зрения. При этом подавляющее большинство пациентов с болевой ДВНЧС оказываются на первичном приеме именно у стоматолога — до 76% [1], реже — у челюстно-лицевого хирурга [2]. Вместе с тем признаки ДВНЧС различной степени выраженности определяются у 16–59% взрослого населения [3], притом что в 70–89% случаев наблюдается отсутствие каких-либо воспалительных изменений в области ВНЧС [4].
    Наиболее вероятными причинами сложившейся ситуации являются отсутствие междисциплинарной коммуникации между специалистами, к которым обращаются пациенты с орофациальной болью, и специфика восприятия клинической картины врачами узконаправленного профиля, занимающимися лечением этих больных. Отчасти надо признать определенное несовершенство современной медицинской науки в плане формирования столь сфокусированного подхода к решению большинства клинических ситуаций. По мере накопления опыта и знаний клиницистами в специализированных разделах медицины происходит формирование определенного мировоззрения, позволяющего адаптировать и применять на практике полученные знания. Это зачастую приводит к некоторой зацикленности специалиста на собственных методах лечения, а в случае неудачи последнего — к отрицанию ошибочного подхода и негативному отношению к пациенту и его проблеме. И напротив, специалисты узкого профиля торопятся направить больного на многочисленные инструментальные обследования, не уделяя должного внимания характеру жалоб и тщательному сбору анамнеза, или перенаправить к коллегам, в частности к неврологам или психиатрам, не оценив у пациента в полной мере клиническую картину с точки зрения своей специальности.
    Концепция мультидисциплинарного подхода при анализе определенной клинической ситуации и поиска оптимальных терапевтических алгоритмов является наиболее выигрышной, пусть и не лишенной недостатков. В частности, она замечательно реализует себя при лечении коморбидных состояний, негативно влияющих на течение любого заболевания, которые, по нашим клиническим наблюдениям, достаточно часто отмечаются у пациентов с орофациальной болью. Болевой ДВНЧС последние годы придается большое значение как коморбидному расстройству при головной боли, поскольку высокая представленность этой патологии показана у пациентов с различными вариантами первичных цефалгий (до 67,1%) [5, 6], особенно у больных с эпизодической и хронической мигренью — в 86,8% и 91,3% случаев соответственно [7]. Наличие болевой ДВНЧС приводит к учащению приступов головной боли, существенно нарушает трудоспособность и еще больше снижает качество жизни пациентов с мигренью; наблюдаются также обратные клинические взаимоотношения этих двух заболеваний [8].
    Реализация мультидисциплинарного подхода при ведении пациента с орофациальной болью после проведения первичного приема в идеале требует по мере необходимости дальнейших периодических консультаций в формате консилиума клиницистами разного профиля. На практике в подавляющем большинстве случаев, даже при одновременном наблюдении у нескольких специалистов, пациент может проходить лечение в условиях вполне понятной несогласованности лечебных мероприятий между ними. Это, безусловно, связано с изначальным отсутствием унифицированного алгоритма диагностики и лечения пациентов с орофациальной болью, общепринятого и утвержденного среди врачей различных специальностей.
    В связи со сложившейся ситуацией ответственность каждого из специалистов, участвующих в процессе лечения пациента с болевым синдромом, значительно возрастает. С одной стороны, необходимо уметь грамотно дифференцировать патологию, относящуюся к сфере компетенции данного клинициста, а с другой — уметь правильно соотносить предъявляемые жалобы с клинической картиной у пациента и результатами полученных при обследовании данных для выявления или исключения сочетанной патологии, а также четко представлять цели и задачи при направлении пациента к другим специалистам.
    В качестве примера, иллюстрирующего диагностический поиск вероятной причины заболевания и междисциплинарный подход к ведению пациента с болевым синдромом в области лица, приводим случай болевой ДВНЧС. Следует отметить, что определенный вклад в развитие и дальнейшее поддержание патологического процесса при болевой ДВНЧС вносит нарушение анатомических взаимоотношений в ВНЧС, в т. ч. дислокация внутрисуставного диска и компрессия богато иннервированной и васкуляризированной биламинарной зоны сустава, что важно учитывать при ведении этих 
пациентов.
    Клиническое наблюдение
    Пациентка А., 28 лет, обратилась к челюстно-лицевому хирургу с жалобами на приступообразные боли ломящего, ноющего характера в области верхней челюсти справа, сопровождающиеся жжением, онемением и ощущением ползания мурашек на лице и в полости рта и распространяющиеся в область виска, уха и угол нижней челюсти; на дискомфорт и звуковые феномены (щелчки, хруст) в области ВНЧС, возникающие при широком открывании рта и при пережевывании жесткой и твердой пищи, а также на периодически возникающие интенсивные головные боли в теменно-височных областях, сопровождающиеся тошнотой, непереносимостью света и громких звуков и длящиеся в течение суток и более.
    Из анамнеза: приступы головной боли впервые появились еще в школе, в связи с ними всегда принимала анальгетики и старалась лечь и поспать; они возникали несколько раз в году. У мамы и бабушки отмечались аналогичные головные боли, которые прошли с течением времени. Несколько лет назад консультирована неврологом, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга патологии не выявила. Был поставлен диагноз «мигрень без ауры», рекомендованы препараты из группы триптанов для купирования боли. В настоящее время приступы интенсивной цефалгии возникают 1 раз в неделю, стали хуже помогать прежде назначавшиеся лекарственные средства. Щелчки и небольшой хруст в области ВНЧС, не сопровождающиеся болью, отмечала еще в юности. В последние несколько месяцев стала замечать дискомфорт в области ВНЧС, больше справа; 2 мес. назад после сильного переохлаждения появились жгучие боли в области верхней челюсти, которые не проходили после приема анальгетических препаратов (нимесулид, ибупрофен). После обращения к неврологу был назначен карбамазепин, прием которого имел лишь частичный противоболевой эффект, более выраженный в 1-й мес. лечения (600 мг/сут), дальнейшее увеличение дозы препарата (до 800 мг/сут) не принесло должного эффекта и очень плохо переносилось пациенткой. Боли в области верхней челюсти справа стали постоянными.

    При осмотре: асимметричная лицевая деформация; гипермобильность при движении в области обоих ВНЧС, при аускультации незначительная крепитация. В полости рта — зубо-альвеолярная деформация класса II1 Angle. Справа в проекции иннервации II ветви тройничного нерва отмечается гиперестезия с участками аллодинии. Двигательных, координаторных и иных неврологических расстройств нет.
    Проведены МРТ ВНЧС, по данным которой определяется полная вентральная дислокация обоих дисков ВНЧС без репозиции, и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) лицевого скелета, обнаружившая наличие асимметричной скелетной деформации за счет уменьшения задней лицевой высоты и размеров обоих мыщелковых отростков. С целью определения дальнейшей тактики ведения пациентки и проведения комплексного лечения имеющихся хронического болевого синдрома и деформации лицевого скелета консультирована совместно челюстно-лицевым хирургом, ортодонтом и неврологом, а в последующем, после обнаружения высоких титров вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) в крови и слюне, направлена к дерматовенерологу в Герпетический центр. Диагностированы дисфункция ВНЧС, асимметричная деформация лицевого скелета с тенденцией к вертикальному типу роста, мигрень без ауры, постгерпетическая нейропатия II ветви правого тройничного нерва (ВГЧ-6).
    Была рекомендована длительная противовирусная, иммуномодулирующая и противоболевая терапия, включающая препараты из группы триптанов с целью купирования приступов головной боли, β-блокаторов и антиконвульсантов (габапентин) для профилактической терапии мигрени без ауры и лечения постгерпетической нейропатии II ветви правого тройничного нерва. Для нормализации стоматологического статуса рекомендовано комплексное ортохирургическое лечение имеющейся патологии ВНЧС и скелетной деформации в плановом порядке.
    После нормализации показателей иммунного статуса (в т. ч. и при отсутствии ВГЧ-6 в крови и слюне) пациентке А. была изготовлена назубная дистракционная предоперационная пластинка для создания декомпрессии в области обоих ВНЧС, выполнены оперативная репозиция и фиксация в физиологическом положении внутрисуставных дисков обоих ВНЧС. На контрольной МРТ ВНЧС отмечалось стабильное положение репонированных дисков обоих суставов. В послеоперационном периоде проведена необходимая коррекция пластинки для создания стабильности нижней челюсти, ношение которой рекомендовано пациентке в дальнейшие 3 мес. Больная отмечала существенное уменьшение разнообразных болевых проявлений в области верхней челюсти и урежение частоты приступов мигрени до двух раз в месяц.
    После ортодонтической подготовки зубных рядов проведен второй этап хирургического лечения: ортогнатическая операция для ликвидации имеющейся скелетной деформации. У больной создана адекватная окклюзионная поддержка для обоих ВНЧС, восстановлены оптимальные анатомические взаимоотношения со стороны лицевого скелета. Пациентка А. завершает лечение под наблюдением ортодонта и динамическим наблюдением невролога с коррекцией принимаемой терапии по мере необходимости. Отмечается полный регресс болевого синдрома в области лица и полости рта, приступы головной боли возникают не чаще 1 раза в месяц и успешно купируются приемом триптансодержащих препаратов.

    Заключение
    Болевой синдром в области лица и полости рта, как правило, характеризуется полиморфной клинической картиной, отличается полиэтиологичностью, многофакторностью и объективной сложностью определения разнообразных причин его возникновения. Представленный комплексный подход челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, дерматовенеролога и невролога к ведению пациентки с ДВНЧС, имеющей мигрень без ауры и постгерпетическую нейропатию II ветви тройничного нерва, явился залогом успешного исхода ее лечения, вклад в который внес каждый из специалистов, взаимно дополнявших друг друга до достижения стабильного результата. Таким образом, диагностика и дальнейшее лечение коморбидных заболеваний и состояний у пациентов с орофациальной болью крайне важны, поскольку позволяют более эффективно помочь этим больным, тогда как наличие коморбидной патологии поддерживает их хронический и подчас труднокурабельный болевой 
синдром.

www.rmj.ru

СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. Хирургическая стоматология |

Наш многолетний опыт работы позволяет констатировать, что большинство врачей-стоматологов поликлинического профиля мало осведомлены о таком заболевании, как синдром болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), принимая его за артроз и артрит. Учитывая большое количество пациентов с этой патологией, мы хотим обратить внимание на данную нозологическую форму, чтобы врач мог правильно диагностировать заболевание, назначить адекватное лечение и тем самым облегчить состояние больного. Обычно эти пациенты обращаются к стоматологу в последнюю очередь, после посещения хирурга, невропатолога, оториноларинголога и других специалистов. Не получив облегчения, они страшатся неизвестности, зачастую страдают канцерофобией.

Изучение СБД вместе с заболеваниями ВНЧС диктуется сходной клинической картиной, при этом нередко длительное существование его может привести к органическим изменениям в суставе в виде остеоартроза. Этот синдром — наиболее часто встречающееся заболевание и составляет более 95 % больных, обращающихся с болезнями суставов. Причинами тому являются различные нарушения в зубочелюстной системе, возникающие вследствие снижения или завышения прикуса после удаления, лечения или протезирования зубов, при патологической стираемости зубов и др. Провоцирующим фактором в развитии СБД ВНЧС может послужить стресс, а также перенесенная вирусная инфекция. Отмечено, что данная патология значительно чаще встречается у женщин в период гормональной перестройки (при климаксе). Все это следует учитывать при выборе лечения.

Характерно, что нарушение правильного смыкания зубов после протезирования большинство пациентов ощущают уже в момент фиксации протеза, длится оно по-разному — от нескольких месяцев до года. Затем происходит адаптация, и пациент привыкает к протезу. Однако спустя некоторое время вследствие различных причин (он случайно широко открыл рот при зевоте, приеме пищи, грыз орехи и т. п.) возникает декомпенсация. В результате вначале проявляются частично, а затем постепенно все симптомы СБД ВНЧС. У других больных адаптации к протезу не происходит, заболевание проявляется сразу после протезирования. Необходимо подчеркнуть, что некоторые пациенты с нарушением прикуса вообще не отмечают никакого дискомфорта и к врачам не обращаются. Это относится в основном к лицам мужского пола, в то время как женщины реагируют на минимальные изменения прикуса развитием СБД ВНЧС. Вероятно, здесь имеет значение состояние нервной системы, которая у женщин лабильнее.

Нарушение прикуса постепенно приводит к дискоординации, асинхронности сокращений жевательных мышц, и развивается определенный симптомокомплекс, характерный для этого заболевания.

При СБД ВНЧС наблюдается боль различной интенсивности, иногда — лишь неприятные ощущения в одной половине лица и головы. Боль отдает в шею, ВНЧС. У некоторых пациентов боль возникает лишь при движении челюсти, у других — постоянная, ноющая, мешающая нормальному существованию. Может быть ограничено открывание рта за счет болезненности, S-образное смещение челюсти в сторону при открывании рта, хруст и щелканье в ВНЧС. Реже больные отмечают сухость или, наоборот, гиперсаливацию, чувство жжения в полости рта, иногда жалуются на понижение слуха.

Необходимо помнить, что не всегда присутствуют все указанные симптомы. Иногда начало процесса сопровождается лишь хрустом, щелканьем в суставе при движении челюсти и смещением ее в сторону, боль же присоединяется в более поздние сроки. У некоторых больных заболевание начинается с боли или неприятных ощущений в области половины лица.

Часто при СБД ВНЧС пациенты не могут правильно закрыть рот, при этом нижняя челюсть выполняет хаотичные движения, установление ее в положение привычного прикуса осуществляет врач.

При обследовании больного определяют амплитуду движений обеих суставных головок: как правило, у одной из них выявляется ограничение движений, у другой — наоборот, размах чрезмерный, вплоть до подвывиха, при этом возникает боль за счет сдавления и смещения суставного диска, хотя изменения локализуются на стороне ограничения движения суставной головки.

При движении челюсти пальпаторно ощущаются хруст или щелканье в одном либо обоих суставах, иногда едва определяемые, чаще сравнительно громкие. Причиной их считают нарушение гармоничности движений суставного диска и суставной головки нижней челюсти. При этом последняя может отставать в своем движении от смещения диска или, наоборот, опережать его и соскальзывать с диска (как со ступеньки), вызывая хруст или щелканье. Дисгармония движений объясняется асинхронностью сокращений жевательной мускулатуры.

Смещение нижней челюсти при открывании и закрывании рта осуществляется неравномерно, S-образно, связано с разной амплитудой движения суставных головок и происходит в ту сторону, где наблюдается ограничение движения головки. У ряда больных такое смещение возникает при незначительном открывании рта (в пределах 0,5-1,0 см), у других — при сравнительно широком открывании рта — более 1,5-2,0 см. Пальпация суставных головок, в отличие от артрита, обычно безболезненная, а боль локализуется в области жевательных мышц. Чаще болезненным бывает передне- верхний отдел собственно жевательной мышцы (m. masseter), реже — височная мышца, внутренняя и наружная крыловидные мышцы, иногда болезненность определяется всей перечисленной группой мышц, при этом часто отмечается и спазм отдельных мышц.

Обычно больные обращаются в лечебные учреждения не сразу, а по истечении определенного срока, как правило, через 0,5-1 год, когда развивается полная клиническая картина.

Иногда к СБД может привести бруксизм, при котором вследствие повышенной активности жевательных мышц возникает сжатие и стискивание с характерным скрежетом. Очень редко СБД ВНЧС наблюдается при нормальном прикусе, в этих случаях определяется гипертонус жевательных мышц, обусловленный психическими, неврогенными факторами — стрессом.

Рентгенологическое исследование ВНЧС при СБД не выявляет органических изменений костных элементов сустава, иногда определяется неодинаковое положение суставных головок в суставных впадинах при центральной окклюзии и максимальном открывании рта.

Дифференциальная диагностика СБД проводится в первую очередь с другими заболеваниями ВНЧС, а также с шейным остеохондрозом. Дифференцируют болезни ВНЧС от СБД на основании характерных жалоб, описанных выше клинико-рентгенологических симптомов, а также с помощью диагностической блокады анестетиками двигательной зоны тройничного нерва, чаще всего в виде анестезии по Берше с больной стороны 0,5-1,0% раствором новокаина или лидока- ина. Техника анестезии заключается в следующем: укол иглы проводится под скуловой дугой, на 2,0-2,5 см впереди от козелка уха, т. е. в области полулунной вырезки между мыщел- ковым (суставным) и венечным отростком, по мере введения иглы вглубь на 2,5-3,0 см выпускается около 3 мл анестетика. При этом в случае СБД снимается спазм и исчезает боль в мышцах, больной сразу после инъекции отмечает облегчение состояния. При явлениях артрита или остеоартроза болевые ощущения в этой области не ликвидируются, так как анестезия жевательных мышц не оказывает влияния на состояние костных образований сустава.

П. М. Егоров разработал и предложил проводить блокаду двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня. Иглу вкалывают под нижним краем скуловой дуги непосредственно впереди от основания суставного бугорка, продвигают несколько вверх под углом 65-75° до контакта с наружной поверхностью височной кости. Затем пальцем отметив глубину погружения иглы, ее извлекают на себя до скуловой дуги, меняют направление иглы на перпендикулярное по отношению к коже или чуть вниз и вводят ее на отмеченную глубину; таким образом игла достигает вершины подвисочного гребня в крыловидно-височном клетчаточном пространстве, где проходят нервы височной и жевательной мышц. Автор рекомендует медленное введение 0,5% раствора анестетика в дозе 1-1,5 мл, и уже к концу инъекции больные отмечают прекращение боли, улучшение открывания рта, что характерно для СБД ВНЧС.

Шейный остеохондроз нередко также приводит к боли в области одной половины лица наряду с болью в области шеи, плеч, иррадиирующей в руку, и хрустом в шейном отделе позвоночника. Необходимо подчеркнуть, что общие врачи — невропатологи, хирурги и др. — СБД ВНЧС часто диагностируют как шейный остеохондроз, терапия которого не приводит к излечению СБД, и лишь на поздних стадиях заболевания пациенты обращаются к стоматологу.

Следует помнить, что возможно сочетание СБД с другой патологией ВНЧС, такой как подвывих, привычный вывих, остеоартроз, а также с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Кроме того, СБД необходимо дифференцировать с невралгией тройничного нерва, характерный клинический симптом невралгии — сильная приступообразная кратковременная боль с иррадиацией по ходу ветвей нерва, возникающая в основном при раздражении курковых зон и купирующаяся блокадой анестетиком пораженной нервной ветви. Невропатию ветвей тройничного нерва различной этиологии также приходится дифференцировать с СБД ВНЧС.

Лечение больных с СБД ВНЧС комплексное и длительное. Прежде чем проводить лечебные мероприятия, необходима консультация ортопеда на предмет выявления и возможного исправления нарушения окклюзии у больного. В некоторых случаях минимальное завышение или снижение прикуса выявляется врачом-ортопедом, но он не фиксирует внимание на этом как причине заболевания, что осложняет лечение. Однако терапия во всех случаях должна включать нормализацию прикуса коррекцией протеза или пломбы либо протезированием при адентии.

Для снятия болевого синдрома применяют блокаду (анестезию) по Берше или Егорову, которая показана не только как диагностическая, но и как лечебная. Такие блокады проводят в среднем 2 раза в неделю, на курс лечения 4-6 блокад. После блокады боль купируется от 1,5-2 ч до суток и более, снимается спазм мышц и появляется свобода движений нижней челюсти, при этом у части больных S-образное движение нижней челюсти исчезает.

Вместо описанных блокад возможно использование физиотерапевтического лечения на область жевательных мышц с обеих сторон (переменные токи, лекарственный электрофорез). При невозможности применения физических средств больному можно рекомендовать мази на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, вольтарен, диклофенак и др.) в сочетании с компрессом с димексидом (в разведении водой 1:3) на область поражения на 20 мин 1-2 раза в день, на курс 10-12 процедур.

Больному рекомендуется ограничение открывания рта до появления хруста или щелканья в суставе, не зевать, широко открывая рот, иногда для этого накладывают пращевидную повязку. Назначают размягченную и измельченную пищу. При этом создаются условия покоя двигательной мускулатуре, связкам, суставной капсуле, что приводит к обратному развитию изменений, возникших при перенапряжении и дисфункции в работе суставов. Пациент должен быть предупрежден, что несоблюдение щадящего режима делает безрезультатным любое предпринятое лечение.

При наличии показаний в комплекс лечения включают седативные средства (после консультации невропатолога) и миорелаксанты.

Осуществление таких мероприятий приводит уже через месяц после начала лечения к ощутимым результатам: стихает боль, уменьшается чувство неловкости и скованности движений нижней челюсти, однако хруст и щелканье в суставе остаются на длительное время. Поэтому щадящий режим требуется соблюдать до полугода и более. Одновременно больному назначают лечебную гимнастику жевательных мышц: перед зеркалом пациент, фиксируя пальцы на суставных головках и удерживая последние в пределах физиологической нормы, начинает открывать рот и регулирует движение челюсти, чтобы оно было плавным, равномерным и без смещения в сторону. Лечебную гимнастику проводят 2-3 раза в день, не более 5 мин каждый раз.

Необходимо подчеркнуть, что указанные мероприятия дают лишь временное улучшение и без нормализации прикуса излечение не наступает. Постепенно функциональные нарушения приводят к органическим изменениям суставных поверхностей, развивается остеоартроз. Ортопедическое лечение, заключающееся в нормализации окклюзии (прикуса), — задача сложная, особенно при длительном существовании СБД ВНЧС, так как стойкая дискоординация жевательных мышц, ведущая к изменениям окружающих тканей, препятствует восстановлению прикуса. Для этого требуется многоэтапное, постепенное исправление окклюзии последовательным изготовлением нескольких протезов или накусочных пластинок. В таких случаях попытка устранить нарушение прикуса путем протезирования за один раз обычно ведет к ухудшению состояния, усилению боли и полной дискоор- динации мышц. Следовательно, чем раньше проведено комплексное лечениё СБД ВНЧС, тем результаты эффективнее.

Профилактика СБД ВНЧС заключается в своевременной нормализации окклюзии, равномерном распределении жевательной нагрузки, устранении перенапряжения связочного аппарата суставов и жевательной мускулатуры путем исключения приема жесткой и грубой пищи (орехи, сухарики и т. п.), избегая широкого открывания рта при зевоте, врачебных манипуляциях во рту, а также вредных привычек.

for-medic.info

К вопросу о купировании боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

К вопросу о купировании боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Номер журнала: май 2012 

Л.Н. Максимовская, Н.М.Фокина, Е.Н.Дудник
Московский государственный стоматологический университет
Первый московский государственный медицинский университет им И.М.Сеченова
НИИ нормальной физиологии им П.К.Анохина, Москва

Болевой синдром, обусловленный дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, купируется нестероидным противовоспалительным препаратом Нимесил®. Доказана эффективность препарата в 69,05% случаев.
Ключевые слова: дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, боль, лечение, нимесулид.


Relieving pain due to temporomandibular joint dysfunction
L.N.Maximovskaya, N.M.Fokina, E.N.Dudnik
Moscow State Dentistry University I.M. Sechenov First Moscow State Medicine University
P.K. Anokhin Normal Physiology SRI

Pain caused by temporomandibular joint dysfunction could be relieved by non-steroidal anti-inflammatory drug called Nimesil®. The efficiency of this drug was proven in 69.05% cases.
Keywords: temporomandibular joint dysfunction, TMJ, pain, nimesulide.

Сведения об авторах:
Максимовская Л.Н. – д.м.н., профессор, ФПО МГСУ
Фокина Н.М. – к.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Дудник Е.Н. – к.б.н., доцент, НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина РАМН

Лицевая боль является одной из распространенных жалоб пациентов обращающихся к стоматологу. При этом к первичным лицевым болям можно отнести около трети обратившихся пациентов, в то время как вторичные лицевые боли, обусловленные патологией ЛОР органов, офтальмологическими проблемами и стоматологическими нарушениями составляют подавляющее большинство случаев. Эти боли не имеют специфической характеристики, но всегда локализуются в средней и нижней третях лица. Стоит отметить, что одной из основных нозологических форм является синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – один из самых трудных и противоречивых диагнозов. Около 57% пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу, имеют те или иные жалобы на нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава [1]. От 14 до 29% детей и подростков страдают данным заболеванием [2].
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава означает, что сустав, соединяющий верхнюю и нижнюю челюсти, функционирует неправильно. Этот сустав – один из самых сложных суставов в теле человека, он отвечает за движение нижней челюсти вперед, назад и из стороны в сторону. Любое заболевание, не позволяющее этой сложной системе из мышц, связок, хрящей и костей работать должным образом, формирует его дисфункцию.
Болевая дисфункция ВНЧС (синдром болевой дисфункции ВНЧС) имеет синонимы: синдром Костена, болевой дисфункциональный синдром ВНЧС, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, дисфункция ВНЧС, краниомандибулярная дисфункция, дисфункция нижней челюсти, мышечно – суставная дисфункция ВНЧС, миоартропатия ВНЧС и др.
В 1934 г. J.Costen описал симптокомплекс, который наблюдал у беззубых больных и у лиц с пониженным прикусом. Симптомокомплекс характеризовался следующим: тупыми болями в области сустава; головной болью; головокружением; болью в области шейного отдела позвоночника, затылка и позади ушной раковины, усиливающейся к концу дня; щелканьем в суставе во время приема пищи; снижением слуха; шумом в ушах; жжением в горле и в носу [3]. Описанный комплекс симптомов впоследствии был назван синдромом Костена. К этому синдрому в дальнейшем добавляли некоторые другие симптомы: парестезии, ксеростомию, глоссодинию, чувство давления в ушах, болезненность ушной раковины и др [4].
Таким образом, наиболее частыми симптомами дисфункции ВНЧС являются:
• головная боль (лобно-височно-теменной локализации), боль в ушах, а также боль и давящие ощущения за глазами;
• клацающий или щелкающий звук при открывании или закрывании рта;
• боль при зевании и широко открытом рте;
• если челюсти «заклинивает», они не разжимаются или «выскакивают»;
• слабость мышц челюсти;
• внезапно верхняя и нижняя челюсти начинают смыкаться по-другому.
Разнообразие клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава определяется полиэтиологичностью (множественными определяющими факторами) развивающихся в нем патологических изменений, что и усложняет диагностику и лечение [5].
В связи с этим, целью нашей работы, явилась детализация клинических и болевых проявлений ВНЧС, а также возможность его лечения с использованием нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) Нимесил®.
Материал и методы
Обследованы 42 пациента стоматологической клиники (28 женщин, 14 мужчин) в возрасте от 28 до 52 лет с жалобами на боли в лицевой области длительностью от 6 месяцев (хронический болевой синдром).
Для диагностики болевого синдрома проведено комплексное обследование:
1. Клинико-неврологическое (с детализацией вовлечения перикраниальных мышц).
2. Клинико-стоматологическое (оценка прикуса и целостности зубного ряда, миография височных и жевательных мышц).
3. Психометрическое тестирование: ВАШ боли и оценка качества жизни.
С целью ликвидации болевых ощущений и противовоспалительного действия в области ВНЧС всем пациентам назначали НПВП – препарат Нимесил®, в дозировке по одному саше (100 мг) 2 раза в день (утро/вечер), после еды. Курс лечения препаратом составлял 10 дней.
Cтатистическая обработка полученных показателей проведена с использованием программы «Statistica for Windows 6.1», проводился расчет стандартных статистических показателей методами параметрической статистики (стандартное отклонение, среднее значение, ошибка среднего, мода, амплитуда моды и др.). Для оценки достоверности различий средних значений параметров проводили анализ различий с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок.
Результаты исследования
При клинико-неврологическом обследовании у всех пациентов не было выявлено первичности болевого синдрома лицевой локализации.
Внешний стоматологический осмотр выявил асимметрию нижнего отдела лица вследствие бокового смещения нижней челюсти. При этом оценка боковых движений нижней челюсти в стороны от срединной сагиттальной плоскости выявила ограничение этих движений менее чем на 8 мм. При пальпации мышц, участвующих в движениях нижней челюсти был выявлен гипертонус мышц и наличие миофасциальных уплотнений.
В состоянии покоя степень выраженности боли по ВАШ составляла 3–4 балла, при активных движениях (открывание–закрывание рта, боковые смещения) – 9–10 баллов.
Данные электромиографии свидетельствовали о нарушении функции собственно жевательных и височных мышц. Выявлена асимметрия активности жевательных и височных мышц, а так же размытость смены фаз биоэлектрической активности и периодов покоя. У 76,1% пациентов было выявлено одностороннее увеличение мышечного тонуса жевательной мышцы, двустороннее – в 22,90%. Одностороннее увеличение тонуса височной мышцы выявлено у 59,45% обследованных, двустороннее –
у 40,55%.
При выборе лечения мы руководствовались ведущим патогенетическим механизмом. Практический опыт показывает, что наиболее часто для собственно купирования субъективных болевых ощущений используются НПВП. Основные эффекты НПВП связаны с механизмом подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Анальгетический и противовоспалительный эффекты преимущественно связаны с ингибицией ЦОГ-2, а развитие побочных эффектов — с подавлением ЦОГ-1. Поэтому мы сочли целесообразным применение препарата с преимущественным влиянием на ЦОГ-2 – Нимесил®.
Следует отметить, что при приеме внутрь препарат хорошо всасывается. Время достижения максимальной концентрации активного вещества в плазме крови – 2–3 ч. У лиц пожилого возраста фармакокинетический профиль препарата Нимесил® существенно не меняется.
После проведенного лечения (снятия болевого синдрома) 29 пациентов смогли провести дальнейшее необходимое стоматологическое лечение. У 13 пациентов выявлено значительное снижение болевого синдрома. Этим пациентам (по показаниям) была рекомендована дополнительная медикаментозная терапия, в зависимости от выраженности эмоциональных нарушений – противотревожные фитотерапевтические препараты [6].
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности применения препарата Нимесил® для купирования болевых проявлений при дисфункции ВНЧС, что позволяет рекомендовать его применение в стоматологической практике.

Литература
1. Арсенина О.И., Оскольский Г.И. и др. Распространенность вторичных деформаций зубочелюстной системы и патологии височно-нижнечелюстного сустава у населения Дальнего Востока. Стоматология. 2010; 6: 59–61.
2. Zakrzewska JM. Diagnosis and treatment of orofacial pain without dental. Dent Update. 2007; 34 (3):134–6, 138–9.
3. Costen J.B. J. Am. med. Ass. 1936; 107.
4. Syrup C.O. Initial management of temporomandibular disorders. Dent Today. 2002; 21 (8): 52–7.
5. Потапов В.П., Потапов И.В. и др. Клиническая картина и методы лечения больных с артрозом височно-нижечелюстного сустава, обусловленных хронической микротравмой. Российский стоматологический журнал. 2011; 1: 26–28.
6. Фокина Н.М. Лечение эпизодической головной боли напряжения у молодых людей. Врач. Специальный выпуск. 2007; 55–56.

t-pacient.ru


Смотрите также

Женские новости :)