Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Синдром педжета шреттера симптомы


Синдром Педжета — Шрёттера — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013; проверки требуют 8 правок. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013; проверки требуют 8 правок.

Синдро́м Пе́джета — Шрёттера  (синоним: тромбоз усилия) — острый тромбоз глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной венах. Подмышечный вариант подробно описан профессором А. Я. Пытелем.

Состояние относительно редкое.[1] Обычно возникает у молодых пациентов, чаще у мужчин, чем женщин. Синдром также стал известен как «тромбоз усилия» в 1960-е годы[2], когда была обнаружена связь данного синдрома с активной физической деятельностью,[3] хотя состояние может возникать спонтанно.Также возникает при наличии шейных ребер. Может развиться осложнение в виде синдрома грудного выхода.

Симптомы могут включать внезапную боль, ощущение тепла, покраснение, посинение и припухлость в области плеча. Такие проявления указывают на необходимость скорейшего лечения, так как могут привести к лёгочной эмболии.

Традиционное лечение тромбоза схоже с лечением тромбоза глубоких вен нижних конечностей и включает применение антикоагулянтов — гепарина (как правило, низкомолекулярного) с переходом на варфарин. Последние годы все чаще применяются новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан[4], дабигатран, эдоксабан). В современных условиях у молодых пациентов предпочтителен катетер-управляемый тромболизис. Метод заключается в ведении препарата (урокиназа) через специальную трубочку (катетер) непосредственно в тромб. Тромболизис, в отличие от консервативного лечения, позволяет полностью очистить просвет вены от тромботических масс и восстановить функцию конечности.

Синдром назван в честь Джеймса Педжета[5], впервые предположившего о тромбозе вен, вызывающем боль и отёчность верхних конечностей,[6] и Леопольда фон Шрёттера, позже связавшего клинический синдром с тромбозом подключичной и подмышечной вен.[7]

  1. Hughes, E.S. Venous obstruction in the upper extremity; Paget-Schroetter's syndrome; a review of 320 cases (англ.) // Surg Gynecol Obstet : journal. — 1949. — No. 88. — P. 89.
  2. Drapanas, T; Curran, W.L. Thrombectomy in the treatment of "effort" thrombosis of the axillary and subclavian veins (англ.) // Journal of Trauma : journal. — 1966. — No. 6. — P. 107.
  3. Flinterman LE; Van Der Meer FJ; Rosendaal FR; Doggen C.J. Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity (англ.) // Journal of Thrombosis and Haemostasis (англ.)русск. : journal. — 2008. — August (vol. 6, no. 8). — P. 1262—1266. — doi:10.1111/j.1538-7836.2008.03017.x. — PMID 18485082.
  4. РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Использование ривароксабана. // 2015 : статья. — 2015. — № 11. — С. 1.
  5. ↑ Paget-von Schrötter disease (www.whonamedit.com)
  6. Paget J. On gouty and some other forms of phlebitis (неопр.) // St. Bartholomew’s Hospital Reports. — 1866. — Т. 2. — С. 82—92.
  7. ↑ L. von Schrötter. Erkrankungen der Gefässe. Nothnagel’s Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie, 1901. Volume XV, II. Theil, II. Hälfte: Erkrankungen der Venen. Wien, Hölder, 1899: 533—535.

ru.wikipedia.org

Синдром Педжета-Шреттера - причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром Педжета-Шреттера – это первичный тромбоз подключичной вены, связанный с интенсивной и повторяющейся нагрузкой на верхние конечности. Заболевание достаточно редкое, но характерное для физически активных молодых людей и ассоциированное с риском осложнений. Проявляется отеком, изменением кожной окраски, чувством распирания, болью, расширением подкожной венозной сети. Верификация диагноза проводится инструментальными методами – с помощью УЗДС, флебографии, МР- и КТ-ангиографии подключичной зоны. Лечение основано на сочетании консервативных и оперативных методик (антикоагулянты, селективный тромболизис, декомпрессионные техники).

Общие сведения

Синдром Педжета-Шреттера (тромбоз усилия или перенапряжения) назван в честь английского хирурга Д. Педжета, впервые подробно описавшего случай отека и синюшности верхней конечности (1875 г.), и австрийского отоларинголога Л. Шреттера, который в 1884 году высказал предположение о связи нарушений с повреждением вены на фоне мышечного напряжения. Заболевание составляет 30–40% спонтанных тромбозов подключично-подмышечного сегмента и 10–20% всех флеботромбозов верхних конечностей. Для общей популяции патология достаточно редкая – встречается у 1–2 человек на 100 тыс. населения в год. Обычно болеют молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет (мужчины в 2–4 раза чаще), хотя зафиксированы случаи патологии даже у стариков и детей.

Синдром Педжета-Шреттера

Причины

Тромбоз перенапряжения обычно возникает при занятиях видами спорта, предполагающими постоянные и энергичные движения в плечевом поясе (с ретроверсией, гиперабдукцией, разгибанием руки) – борьбой и другими единоборствами, гимнастикой, плаванием. Ему подвержены баскетболисты, хоккеисты, игроки в бильярд. Аналогичная ситуация характерна для лиц, занимающихся физическим трудом (маляров, автослесарей, грузчиков, рабочих сталелитейных цехов). От 60% до 80% пациентов сообщают о наличии в анамнезе энергичных упражнений либо интенсивной мышечной работы.

Хотя заболевание имеет первичный характер, существуют определенные предпосылки для его развития. Доказана роль некоторых анатомических особенностей, способствующих повреждению (шейное ребро, врожденные спайки, гипертрофия сухожилий лестничных мышц, аномальное прикрепление реберно-ключичной связки). Они ограничивают подвижность подключичной вены, делая ее более восприимчивой к механической травматизации и сдавлению от физического усилия с участием плечевого пояса.

В отличие от флеботромбозов иной локализации (нижних конечностей, висцеральных), роль наследственных и приобретенных тромбофилий в развитии и прогрессировании синдрома Педжета-Шреттера остается неясной. Некоторые авторы описывают более высокую частоту мутаций фактора V Лейдена и протромбина, выявляя их у 2/3 пациентов с первичным поражением подключичного сегмента. Другие исследователи опровергают подобную связь, показывая, что встречаемость коагулопатий сопоставима с таковой в популяции.

Патогенез

Сужение венозного просвета опосредовано наружной компрессией гипертрофированной мускулатурой плечевого пояса (передней лестничной, подключичной, подлопаточной, большой грудной мышцами) с вовлечением костно-сухожильных образований, ограничивающих промежуток между сосудом и I ребром. Это создает чрезмерную нагрузку, приводящую к микротравме эндотелия с активацией коагуляционного каскада.

Морфологическую основу синдрома составляют нарушения в концевом отделе вены. Хроническая травматизация и гипоксия запускают гиперплазию интимы и синтез соединительнотканных волокон. Под влиянием фиброзных изменений сосудистая стенка становится ригидной, в ней развивается асептический флебит с пристеночным тромбообразованием.

Постоянная компрессия запускает патологический процесс в паравазальной клетчатке. Рыхлая соединительная ткань в окружении сосуда заменяется рубцовой. В результате вена становится менее подвижной, что лишь повышает риск дальнейшей травмы эндотелия. Стенка растягивается и повреждается всякий раз, когда изменяется диаметр реберно-ключичного пространства.

Прохождение циклов альтерации, локального воспаления, тромбирования и реканализации постепенно усиливает внутрисосудистые дефекты, ограничивая кровоток и приводя к стазу. Негативное воздействие сначала снижается благодаря образующимся коллатералям, но в дальнейшем пристеночные тромбы распространяются на смежные сегменты (подмышечный, плечевой).

Классификация

Тромбоз усилия в клинической флебологии относят к венозному варианту грудного компрессионного синдрома. Существует классификация по клиническому течению, согласно которой процесс проходит острую, подострую, хроническую стадии. Первая имеет несколько степеней тяжести, объективно различаемых по уровню венозной гипертензии в дистальных сегментах (в мм вод. ст.):

  • Легкая (до 300 mm h3O). Внутрисосудистые нарушения носят ограниченный характер. Благодаря развитым коллатералям симптомы нарастают медленно и выражены слабо. Функция руки не страдает.
  • Средняя (от 400 до 800 mm h3O). Присутствует распространенный флеботромбоз. Признаки венозной недостаточности сочетаются с артериальным спазмом. Нарушается функция верхней конечности.
  • Тяжелая (до 1200–1300 mm h3O). Наблюдается переход тромботического процесса на подмышечную и плечевую зоны. Симптоматика резко выражена.

Давление в венах при хроническом течении патологии повышается умеренно. Перед острой стадией иногда наблюдается продромальный период, обусловленный постепенно прогрессирующим стенозом сосудистого просвета. Чем он короче, тем интенсивнее симптоматика флеботромбоза.

Симптомы

Заболевание развивается остро, на протяжении 24 часов после тяжелой физической нагрузки или движений с отведением и ротацией плеча наружу. Реже симптомы возникают без связи с какими-либо провоцирующими факторами. Обычно вовлекается правая (доминантная) конечность. Наиболее типичным признаком становится отек на стороне поражения с тенденцией к быстрому прогрессированию, нередко распространяющийся на верхнюю часть груди. После надавливания ямки не остается, что свидетельствует о венозном и лимфатическом застое со скоплением жидкости в подкожной клетчатке.

Асимметрия конечности в объеме и мышечной массе дополняется слабостью, чувством тяжести и напряжения, синюшностью (реже бледностью), повышением локальной температуры кожных покровов. Пациентов беспокоят ноющие боли различной интенсивности, отдающие в аксиллярную область. Сначала в локтевой ямке, а затем на плече, передневерхнем участке грудной стенки, у основания шеи заметны расширенные коллатерали (признак Уршеля). В аксиллярно-плечевой зоне может пальпироваться плотный болезненный тяж.

Несмотря на выраженные местные проявления, общее состояние не нарушается. Острые симптомы сохраняются в течение 1–3 недель, после чего процесс переходит в хроническую стадию. Пациенты отмечают чувство утомляемости и распирания в руке. Подкожные коллатерали становятся менее заметными, сохраняется умеренная плотность тканей.

Осложнения

Среди осложнений синдрома Педжета-Шреттера отмечают рецидивирующий тромбоз, эмболию легочной артерии, посттромботическую болезнь. Хотя некоторые исследования показывают более низкую частоту легочной эмболизации по сравнению с флеботромбозами нижней половины тела и катетер-ассоциированными поражениями, но вероятность опасного состояния все же представляется реальной и достаточно значимой. Распространенность посттромботической болезни при первичном процессе выше – до 46% случаев. Исключительно редко в остром периоде может возникнуть венозная гангрена.

Диагностика

Клинические признаки синдрома Педжета-Шреттера имеют сравнительно низкую специфичность. Лишь у половины пациентов при наличии явной симптоматики диагностируют флеботромбоз. В таких условиях исключительной важностью наделяются дополнительные методы:

  • Ультразвуковое дуплексное сканирование вен. УЗДС признано лучшим способом начальной визуализации тромботических масс в подключичном сегменте. Обладая высокой чувствительностью (78–100%) и специфичностью (82–100%), позволяет дифференцировать свежий тромб от хронического, определить параметры кровотока в месте сужения, оценить процесс реканализации, выявить коллатерали. Трудности могут возникнуть при интимном расположении сосуда под ключицей, наличии фиброзно-измененных участков.
  • МРТ и КТ с контрастированием сосудов. Магнитно-резонансная ангиография показывает высокую информативность при окклюзирующих тромбах, но плохо визуализирует пристеночные и «короткие» сгустки. КТ венография, помимо внутреннего просвета сосуда, дает представление об окружающих тканях, костных образованиях, ширине реберно-подключичного промежутка. Как методы второй линии, показаны при высокой клинической вероятности болезни и отрицательных результатах УЗДС.
  • Традиционная флебография верхних конечностей. Используется в случаях, когда неинвазивная диагностика малоинформативна. Позволяет хорошо визуализировать подключично-подмышечную область, определив зоны компрессии и участки стеноза. Точность контрастной флебографии повышается выполнением пробы с наружной ротацией и отведением плеча. После верификации поражения диагностическая процедура может сразу перейти в лечебную, как часть мультимодальной стратегии, направленной на выполнение катетер-управляемого тромболизиса.

О нарушении венозного оттока удается косвенно судить по результатам флеботонометрии, лимфографии, кожной термометрии. Некоторые анатомические особенности костных структур видны на рентгенограмме грудной клетки. Коагулограмма показывает усиление свертывающей способности крови.

Диагностика синдрома Педжета-Шреттера осуществляется сосудистым хирургом (врачом-флебологом). Патологию необходимо дифференцировать с вторичными тромбозами, поверхностными тромбофлебитами, артериальной формой синдрома грудного выхода, лимфедемой. Отличать патологию приходится от окклюзии опухолями, распространенной флегмоны плеча, остеомиелита.

Лечение синдрома Педжета-Шреттера

Однозначного мнения в отношении стандартов лечения флеботромбоза, связанного с физическим усилием, нет. Относительная редкость патологии, недостаточная осведомленность, отсутствие больших рандомизированных испытаний не способствуют прояснению ситуации. Чаще всего ориентируются на комплексный подход, предполагающий использование нескольких методов коррекции:

  • Консервативных. В острый период пораженной руке обеспечивают покой, придают несколько возвышенное положение (на косыночной повязке). С целью предотвращения прогрессирования тромботических изменений назначают антикоагулянты – низкомолекулярные гепарины, пероральные средства. Но одна лишь консервативная стратегия не способна обеспечить полноценное устранение симптомов и предупредить осложнения.
  • Оперативных. Как метод выбора в оперативном лечении синдрома Педжета-Шреттера используют комбинацию селективного тромболизиса и декомпрессионных техник. Катетер-управляемое растворение сгустка выполняется в первые 7 суток после манифестации патологии локальным введением альтеплазы, тенектеплазы, стрептокиназы. Декомпрессия выполняется путем резекции первого ребра, ключицы, сухожилия передней лестничной мышцы.

Есть данные об эффективности венолизиса (удаления рубцовых изменений с внешней стенки сосуда), периваскулярной симпатэктомии. При необходимости декомпрессионные манипуляции дополняются прямой тромбэктомией с пластикой передней стенки сосуда. Роль шунтирующих операций требует дальнейших исследований.

В раннем послеоперационном периоде, чтобы предотвратить тугоподвижность плеча, назначают пассивные движения, массаж. Спустя 4 недели добавляют силовые упражнения, направленные на укрепление мышц. К полной активности пациенты возвращаются через 3–4 месяца.

Прогноз и профилактика

Хотя полное выздоровление случается редко, но прогноз для жизни при синдроме Педжета-Шреттера относительно благоприятный. Затрагивая преимущественно молодых активных людей, прогрессирующий тромбоз нередко ведет к инвалидизации. Из-за неадекватной терапии до 15% случаев осложняются легочной эмболией. Однако своевременная и правильная лечебная тактика позволяет достичь восстановления кровотока с низким риском рецидивов. Мероприятий первичной профилактики не разработано, для предупреждения повторных эпизодов у лиц с высоким риском тромботических состояний рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию.

www.krasotaimedicina.ru

Синдром Педжета-Шреттера: причины тромбоза, симптомы и лечение


Что такое синдром Педжета-Шреттера и его лечение

Синдром Педжета-Шреттера (тромбоз усилия) – это тромбоз в острой стадии, возникающий в подмышечной или подключичной венах.

Симптомы тромбоза подключичной вены следующие:

  1. В подключичной и подмышечной областях, а также в области плеча внезапно возникает острая боль.
  2. Ранней стадии заболевания присуща припухлость, область распространения которой охватывает расстояние от кисти до подключичной области. Наибольших размеров отек достигает спустя сутки после обнаружения первых симптомов. Происходит утолщение верхней конечности, мышцы напряжены.
  3. Кожа в дистальных участках конечности приобретают синюшную окраску.
  4. В области подмышечной впадины, плеча и шеи можно наблюдать ярко выраженную венозную сетку.
  5. Сосуды локтевой ямки и предплечья увеличиваются, что является показателем развитием коллатерального кровообращения.  
  6. По мере снижения остроты симптомов происходит обратное развитие заболевания.

Причины появления синдрома Педжета-Шреттера:

  1. Сильные напряжения мускулатуры во время занятий спортом, а также тяжелые физические нагрузки могут привести к уменьшению подключичного пространства и сдавливанию вены между ключицей и первым ребром.
  2. Вероятность развития тромбоза возрастает при высоком расположении первого ребра, а также гипертрофиях подключичной мышцы и мышечно-сухожильной части малой грудной мышцы.
  3. Нарушение осанки.
  4. Патология костей, а именно добавочное шейное ребро, разрастание костной ткани шейных позвонков, переломы ключицы и костные мозоли, возникающие после переломов, влекут за собой острую или хроническую травматизацию подключичной вены.
  5. Неправильное положение во сне, когда человек кладет голову на плечо.

Диагностика синдрома Педжета-Шреттера

Обнаружение симптомов тромбоза подключичной вены дает возможность определить диагноз у большинства больных. Во всех остальных случаях диагноз устанавливается при помощи инструментальных методов диагностики. Состояние венозных систем верхней конечности и шеи, а также сдавливание вен окружающими анатомическими структурами выявляет ультразвуковое сканирование.

При синдроме Педжета-Шреттера также используются МР и КТ ангиографии. Обследование выявляет локализацию, протяженность, характер тромбоза.

Лечение синдрома Педжета-Шреттера

Задачи лечения заключаются в прекращении этапов развития тромбообразования, закреплении тромба к стенке, избавлении от спазма и воспаления, воздействии на микроциркуляцию.Чтобы добиться положительного результата лечения синдрома Педжета-Шреттера важно обеспечить руке спокойное состояние и поддерживать ее в приподнятом положении. В острой стадии тромбоза необходимы лекарственные средства, препятствующие образованию тромбов: Рибаксорабан или низкомолекулярный гепарин. С начала развития заболевания назначаются флавоноиды: детралекс, троксевазин, нормовен. Данные препараты улучшают процессы метаболизма в венозной сетке, действуют как противовоспалительные и обезболивающие средства. Местное лечение пораженных участков кожи гепариновой мазью. Показанием для внутрисосудистой операции является переход синдрома в хроническую стадию. Данные операции назначаются для реконструкции вены с целью улучшения венозного оттока.

Необходимым действием является устранение причины болезни, а именно удаление образований, которые способствуют сдавливанию вены. Прогноз для синдрома Педжета-Шреттера благоприятный, хотя полного избавления от заболевания можно и не достигнуть.

Цена лечения синдрома Педжета-Шреттера в клинике Омега-Киев

Какой врач лечит синдром Педжета-Шреттера

При первых признаках заболевания необходимо обратиться за профессиональной врачебной помощью. Провести диагностику и разработать терапию может врач-флеболог. Специалист данной довольно узкой специальности занимается диагностикой и лечением заболеваний венозной, а также лимфатических протоков.  Иногда требуется пройти дополнительные обследования у смежных специалистов.

Вопрос-ответ

Какие есть стадии тромбоза подключичной вены?

Стадии тромбоза подключичной вены:

  • Острая стадия, длится до месяца
  • Подострая стадия, длится от одного месяца до троёх.
  • Хроническая стадия. Больше трёх месяцев. В состоянии покоя прослеживается умеренная венозная гипертензия пораженной верхней конечности. При небольших физических нагрузках происходит недостаточный отток крови.

www.omega-kiev.ua

ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА СИНДРОМ — Большая Медицинская Энциклопедия

ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА СИНДРОМ (J. Paget, англ. хирург и патолог, 1814—1899; L. Schroetter, австр. оториноларинголог, 1837— 1908; син.: тромбоз усилия, травматический веноспазм) — тромбоз подключичной вены, связанный с травмированием ее в области реберно-ключичного промежутка. Педжета-Шреттера синдром следует отличать от тромбозов подключичной и подмышечной вен другого генеза: при восходящем тромбозе вен руки, после пункций подключичной вены, при сдавлении или прорастании последней опухолью и др.

Симптомы заболевания впервые описаны Дж. Педжетом в 1875 г. Шреттер (1884) впервые высказал мысль о том, что в генезе тромбоза подключичной вены имеет значение сдавление последней в области реберно-ключично го промежутка.

Статистика

Частота П.— Ш. с. составляет 18,6% от общего числа больных с острыми тромбозами полых вен и их магистральных притоков. Среди окклюзий в системе верхней полой вены П. —Ш. с. является самым частым заболеванием и составляет 68%. Наиболее часто П. — Ш. с. встречается в молодом возрасте (20—30 лет). Известны случаи заболевания у подростков и стариков. П. —Ш. с. чаще встречается у мужчин с хорошо развитой мускулатурой. Правостороннее поражение наблюдается в 2—3 раза чаще, чем левостороннее.

Этиология и патогенез

Начало заболевания обычно совпадает по времени с физическим усилием в поясе верхней конечности (отсюда термин «тромбоз усилия»). Мышечное напряжение конечности может вызвать непосредственную травму вены с нарушением целости внутренней ее оболочки, развитием спазма и тромбоза. Движения, к-рые служат провоцирующим фактором, крайне разнообразны по характеру, продолжительности и интенсивности; выделить какой-либо комплекс характерных движений не представляется возможным. Причиной заболевания в какой-то момент могут стать стереотипные движения, повторяемые человеком в течение жизни неоднократно (упражнения со штангой, обычная работа на производстве, переноска тяжестей и др.).

Морфологические изменения локализуются в терминальном отделе подключичной вены и характеризуются утолщением венозной стенки, гипертрофией и ригидностью терминального клапана, в результате чего формируется стеноз этого отрезка вены, к-рый может усугубляться пристеночным тромбообразованием (см. Тромбоз). На этом фоне возникает острый тромбоз подключичной вены с дальнейшим распространением процесса в дистальном направлении (на подмышечную и, реже, на плечевые вены).

Клиническая картина

Наиболее ранний и частый симптом П. — Ш. с. — отек, распространяющийся на всю верхнюю конечность от кисти до подключичной области и достигающий максимальной величины уже в первые сутки от момента возникновения тромбоза. Вся рука резко утолщена, ткани напряжены, надавливание пальцем не оставляет углубления в тканях, т. к. увеличение конечности в объеме в начале заболевания является результатом резкого переполнения венозных и лимф, сосудов дистальнее окклюзии, а не следствием пропотевания жидкости из сосудистого русла в подкожную клетчатку. Этим объясняется чувство напряжения, полноты, слабости, утомляемости в руке, как после тяжелой физической работы. В дальнейшем проницаемость сосудистой стенки нарушается, происходит пропотевание жидкости в окружающие ткани, и отек становится рыхлым.

Второй по частоте симптом заболевания — цианоз кожных покровов, наиболее ярко выраженный в дистальных отделах верхней конечности. У всех больных отмечаются тупые распирающие боли, иногда жгучие, мигрирующие, периодически захватывающие различные сегменты плеча и предплечья. В первые минуты и часы с момента возникновения острой окклюзии подключичной вены интенсивность болевого синдрома наибольшая. В последующем боли несколько стихают и усиливаются при изменении положения конечности или при физической нагрузке. У большинства больных хорошо видна сеть подкожных венозных коллатералей в области плеча, плечевого сустава, подмышечной впадины, боковой поверхности шеи, в над- и подключичной областях. Вены предплечья и локтевой ямки значительно расширены и напряжены, что указывает на выраженную недостаточность коллатерального оттока.

Продолжительность острой стадии П. — Ш. с. не превышает 3 нед. В этот период полностью стихают острые явления, развивается коллатеральная сосудистая сеть в области плеча и передней грудной стенки соответствующей стороны. Дальнейшее течение заболевания приобретает стабильный характер с периодическими ухудшениями, связанными с физической нагрузкой.

Диагноз

Флебограмма бассейна правой подключичной вены при синдроме Педжета — Шреттера: подключичная и подмышечная вены не контрастированы, видна сеть расширенных коллатералей (указаны стрелками).

Диагноз основывается на характерных клин, проявлениях и на данных рентгеноконтрастного исследования — флебографии (см.), к-рую производят с помощью пункции или катетеризации поверхностных вен предплечья. Характерный автографический признак П. — Ш. с.— отсутствие контрастирования подключичной и подмышечной вен в сочетании с расширенной сетью венозных коллатералей (рис.).

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися отеком верхней конечности.

Нарушения венозного оттока, обусловленные злокачественными новообразованиями и их метастазами, в отличие от П. —Ш. с., встречаются гл. обр. у лиц пожилого и преклонного возраста и характеризуются медленным развитием, по мере прорастания опухолью венозной стенки и окружающих тканей. Нередко, особенно при опухолях средостения наряду с подключичной сдавливается и плечеголовная (безымянная) вена, что проявляется отеком и цианозом половины лица и шеи, усиливающимися при наклоне туловища вперед. Медленное прогрессирование сдавления вены при опухоли создает благоприятные условия для формирования путей коллатерального оттока, в связи с чем боль обычно отсутствует или носит иной, чем при П. — Ш. с., характер, поскольку является следствием вовлечения в процесс нервов плечевого сплетения.

Резкий отек руки иногда развивается у больных ревматоидным артритом (см.). При этом определяется рыхлый отек кисти и предплечья, более выраженный в дистальных отделах, надавливание пальцем оставляет в отечных тканях долго не исчезающую ямку. Цианоз кожи отсутствует. Кроме того, в анамнезе у таких больных отмечаются повторные непродолжительные отеки голеностопных, лучезапястных, локтевых суставов, связанные с охлаждением.

Тромбоз подключичной вены, развившийся на почве ее катетеризации или длительного введения лекарственных веществ в вены руки, по внешним признакам почти не отличается от П. — Ш. с., но по существу это разные заболевания, дифференцирующиеся гл. обр. по этиол, признаку. Такой тромбоз, если он не осложняется сепсисом или эмболией, имеет благоприятное течение в связи с относительно быстрой реканализацией тромбированной вены.

Лечение

Больные в острой стадии П. — Ш. с. подлежат госпитализации. Пораженной конечности придают возвышенное положение. Лекарственная терапия включает применение комплекса антитромботических препаратов (антикоагулянты прямого и непрямого действия, антиагреганты, фибрино литические средства). В целях улучшения венозного оттока применяют физиотерапевтические процедуры (магнитное поле, токи Бернара). В случае тяжелых нарушений гемодинамики в пораженной конечности показано оперативное лечение — тромбэктомии (см.) в сочетании с пластикой терминального отдела подключичной вены. Операцию производят под общим обезболиванием. Подключичную вену обнажают подключичным доступом и переднюю ее стенку рассекают в продольном направлении. С помощью баллонного катетера и массажа мышц пораженной конечности удаляют свежие тромбы. При органическом сужении вены патологически измененный клапан или организованные тромботические массы захватывают зажимом и иссекают скальпелем. Хороший кровоток с периферии и восстановление нормального просвета терминального отдела подключичной вены гарантируют успех операции. Вмешательство заканчивается ушиванием раны венозной стенки атравматическим П-образным или обвивным швом.

Прогноз для жизни при П. —Ш. с. благоприятен. Гангрена при этом заболевании является казуистической редкостью. Тромбоэмболий легочной артерии не бывает, т. к. в основе заболевания лежит стеноз устья подключичной вены, препятствующий распространению тромбов проксимальнее этого уровня.


Библиография: Савельев В. С., Думпе Э. П. и Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен, М., 1972; Drapanas Т. a. Curran W. Z. Thrombectomy in the treatment of «effort» thrombosis of the axillary and subclavian veins, J. Trauma, v. 6, p. 107, 1966; Paget J. Clinical lectures and essays, p. 292, L., 1875; SchrotterL. Erkrankungen des Herz-beutels, в кн.: Nothnagel H. Specielle Pathologie und Therapie, Bd 15, T. 2, Wien, 1894; Van der Stricht J. e. a. Trombose veineuse du membre superieur, Phle-bologie, t. 18, p. 57, 1965; Witte C. L. a. Smith C. A. Single anastomosis vein bypass for subclavian vein obstruction, Arch. Surg., v. 93, p. 664, 1966.


xn--90aw5c.xn--c1avg

причины, симптомы и лечение недуга

Синдром Педжета-Шреттера – заболевание, представляющее собой острый тромбоз вен, находящихся в области плеча. Известен также под названием «тромбоз усилия». Возникает в подмышечных и подключичных венах. Несмотря на большие пробелы в изучении синдрома, выработана и практикуется эффективная методика лечения.

Из-за чего возникает

Поскольку болезнь достаточно редка – официально зарегистрировано всего около 900 обращений за медицинской помощью по всему миру, – доподлинно установить первопричину, в которой может заключаться ее возникновение, не удалось. Тем не менее, сегодня существует несколько теорий, объясняющих причины появления синдрома Педжета-Шреттера.

Травматическая – наиболее распространенная среди научных деятелей. Суть теории заключается в установлении прямой взаимосвязи патологии с получением повреждений вен, которые расположены в подключичной и подмышечной областях. Согласно ей, тромб образуется именно вследствие травматизации венозной оболочки, получаемой в результате приложения человеком чрезмерных усилий. Достоверно неизвестно, где образуется первичный разрыв. Есть лишь предположения отдельных ученых о вероятности сдавливания вены сужением щели под первым ребром и ключицей, которые официально не подтверждены. Не существует и четко обозначенного перечня действий, вызывающих подобные травмы, которые могут послужить предпосылкой болезни Педжета-Шреттера. Их достаточно много, к тому же большинство из них совершаются людьми практически каждый день.

Нейрогенная теория появления симптомов болезни Педжета-Шреттера выдвинута в 1932 году, на основе результатов хирургической операции. Идея теории предполагает наличие процесса патологии в тканях, который является источником нарушений вазомоторного равновесия.

Инфекционная теория имеет в качестве основы мнение о том, что причиной возникновения синдрома Педжета-Шреттера выступает инфекция неизвестной природы. Это подтверждают типичные для синдрома симптомы: повышенная температура, лейкоцитоз, а также ускоренное оседание эритроцитов.

Выделяется теория Савельева и Яблокова. Согласно ей, причина возникновения синдрома Педжета-Шреттера – повреждение проксимального отдела вены, расположенной в подключичной области. В результате подобной травмы стенки вены и клапан внутренней оболочки гипертрофируются, что и приводит, в конечном итоге, к недомоганию.

Болезнь может быть вызвана инфекционным заражением.

Как определить заболевание

Проявление комплекса симптомов наиболее часто замечается у людей после плановой либо вынужденной повышенной физической активности организма. Для синдрома Педжета-Шреттера характерны температура тела выше нормы, постоянная отдышка, чувство утомленности, напряженность мышечных тканей, расширение подкожных вен, отеки и посинение конечностей.

С переходом синдрома Педжета-Шреттера в острую стадию список симптомов увеличивается и включает в себя ярко выраженные стягивающие болевые ощущения, чувство «распирания» изнутри, озноб, тяжесть и колющую боль в шейном отделе.

Кроме того, большинству пациентов присущи повышенная чувствительность и пониженное артериальное давление. Это выражается в изменении рефлекторной способности мышц и сухожилий.

Случаи осложнений данного синдрома крайне редки и связаны, в основном, с полным игнорированием показанного лечения. Выражаются в нарушении кровообращения: аритмия, хроническая сердечная недостаточность. Некоторые из них могут даже привести к летальному исходу – например, венозная гангрена. К счастью, происходит это в единичных случаях.

Терапевтические вариации

Лечебная методика устанавливается специалистами по результатам обследований, определяющих форму и степень тяжести синдрома у конкретного пациента. Заниматься самолечением с помощью народных средств без предварительной консультации врачи настоятельно не рекомендуют. Медицина предусматривает несколько методов лечения синдрома Педжета-Шреттера.

Прибегать к методам народного лечения без предварительного обследования не рекомендуется.

В основе медикаментозного метода лежит терапия с помощью специализированных препаратов, в частности антитромботическая. Лекарства, используемые во время терапии синдрома Педжета-Шреттера:

  • Антикоагулянты – препараты, напрямую препятствующие образованию тромбов посредством уменьшения показателей свертываемости крови: Фибринолизин в сочетании с Гепарином. Вводятся сперва внутривенно, впоследствии – внутримышечно. Назначаются на первой неделе лечения.
  • Флавоноиды – лекарственные средства, устраняющие боль, отечность и воспаление, ускоряющие процесс обмена веществ в организме: Эскузан, Троксевазин, Гливенол, Детралекс, Венорутон. Подлежат назначению после проявления наиболее опасных симптомов.
  • Антиагреганты, стабилизирующие работу кровеносной системы: Ксантинол, Трентал.

Вдобавок в качестве закрепляющих достигнутый результат препаратов медиками рекомендуются Но-шпа, Папаверин, Галидор. Указанные лекарства продаются в форме таблеток, их прием способствует недопущению повторного развития симптомов синдрома Педжета-Шреттера.

Операционный метод применяется в исключительных случаях, когда остальные варианты лечения являются малоэффективными. Операция показана больным с тяжелым нарушением оттока крови, который влечет невозможность вести нормальный образ жизни и ограничивает способность к труду. Предусмотрены следующие виды хирургического вмешательства:

  • аортокоронарное шунтирование – операция, способствующая кровотоку в артериях с помощью обхода места сужения сосуда специальными трансплантантами – шунтами. В сравнении с другими вариантами хирургического вмешательства шунтирование наименее рискованно с точки зрения травмоопасности.
  • Тромбоэктомия – удаление тромба путем вырезания и извлечения из сосудистой системы. Проводится в течение первых трех суток с момента диагностирования синдрома.

В основе медикаментозного лечения лежит антитромботическая терапия.

Медицинская практика показала, что именно эти два варианта проведения операций возымели наибольший практический успех в лечении заболевания Педжета-Шреттера.

Терапевтический способ актуален для пациентов в постоперационный период и предусматривает банальное соблюдение стационарного режима.

Для недопущения повторного появления симптомов синдрома Педжета-Шреттера их нужно постоянно профилактировать. Как известно, лучшее лечение – это профилактика. Начать следует с полного отказа от пагубных привычек: употребление алкогольных напитков, курение и т.д. Физические нагрузки, получаемые организмом на протяжении дня, следует нормировать, а иногда – и полностью исключить. Ежедневное соблюдение режима дня и диеты также станет преимуществом и произведёт лечебный эффект. Потребуется регулярное насыщение организма необходимыми витаминами и полезными веществами. Посещение врача с целью диагностики текущего состояния, получения рекомендаций и назначения дополнительного лечения должно осуществляться не реже, чем раз в 5-6 месяцев.

Заключение

Несмотря на то, что болезнь Педжета-Шреттера до сих пор до конца не изучена, предотвратить ее развитие на стадии возникновения, а также излечить с минимальным риском возникновения рецидива возможно.

В целом, синдром Педжета-Шреттера, лечение которого было произведено своевременно, не представляет прямой угрозы для жизненно важных функций организма. Важным условием является также соблюдение профилактических мер, в особенности отказ от спиртного и табачной продукции, злоупотребление которыми более всего способствуют возникновению рецидива.

Тем не менее, игнорирование симптоматики синдрома Педжета-Шреттера может привести к серьезным негативным последствиям, в том числе к инвалидности.

Несмотря на то, что шансы полного выздоровления сравнительно невелики, прогнозы специалистов, в целом, благоприятны. 

ovenah.com

Синдром Педжета-Шреттера

Анатомия и физиология вен системы верхней полой вены

Верхняя полая вена и ее крупные притоки собирают кровь и лимфу от головы, шеи, верхних конечностей и верхней части туловища. Таким образом, система верхней полой вены у человека играет важную роль в крово- и лимфообращении.

Венозная система верхней конечности состоит из глубоких и поверхностных вен. Основными поверхностными венами являются лучевая, или головная, вена (v. cephalica) и локтевая вена (v. basilica), которые образуются из вен тыла кисти. V. cephalica поднимается по латеральной поверхности предплечья, затем проходит в латеральной борозде двуглавой мышцы, далее - в дельтовидно-грудной борозде, прободает собственную фасцию и в области грудино-ключичного треугольника впадает в подмышечную вену. V. basilica поднимается по медиальному краю предплечья, затем в медиальной борозде двуглавой мышцы и на верхней трети плеча впадает в плечевую вену. В локтевой ямке обе подкожные вены соединяет срединная кубитальная вена (v. mediana cubiti). Она может состоять из двух ветвей.

Глубокие вены верхней конечности по две сопровождают одноименные артерии. Локтевые и лучевые вены, формируясь из ладонных дуг, переходят в плечевые вены (v.v. brachialis), которые в подмышечной ямке соединяются и образуют подмышечную вену (v. axillaris). Последняя идет впереди и ниже одноименной артерии, а далее, пройдя под ключицей через переднюю лестничную щель, называется подключичной веной (v. subclavia).

У перегиба через I ребро в подключичную вену впадает крупная наружная яремная вена (v. jugularis externa). Позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена сливается с внутренней яремной веной (v. jugularis interna), и образуется безымянная вена (v. brachiocephalica). Левая безымянная вена длиной около 6 см, направляясь вниз и вправо к области правого грудино-реберного сочленения, соединяется с коротким (около 2,5 см), но более широким стволом правой безымянной вены позади хряща I ребра правой стороны, образуя верхнюю полую вену. На своем пути левая безымянная вена перекрещивает левую общую сонную артерию, левый блуждающий и диафрагмальный нервы, трахею и безымянную артерию, проходящую сзади. В нее впадают левая внутренняя грудная вена, позвоночная, глубокая шейная, перикардо-диафрагмальные вены, вена вилочковой железы и добавочная полунепарная вена. Правая безымянная вена принимает следующие притоки: правую позвоночную, внутреннюю грудную вены и вены щитовидной железы. Сзади и слева от безымянной вены проходит безымянная артерия и правый блуждающий нерв.

Верхняя полая вена длиной 6-7 см идет вертикально вниз и на уровне нижнего края правого III реберного хряща вливается в правое предсердие. Часть вены покрыта перикардом, распространяющимся больше по передней внутренней ее поверхности. В связи с этим различают экстра- и интраперикардиальные части вены. Слева, несколько спереди от верхней полой вены располагаются восходящая аорта и начальный отрезок ее дуги. Справа от верхней полой вены находится узкий листок медиастинальной плевры и внутригрудной фасции, в составе которой проходит диафрагмальный нерв. Сзади верхняя полая вена соприкасается с правой легочной артерией и с паратрахеальными лимфатическими узлами.

Кровоснабжение верхней полой вены осуществляется за счет правой перикардо-диафрагмальной и внутренней грудной артерий; непостоянно участвуют правый щитошейный ствол и артерия диафрагмального нерва. Внутриперикардиальная часть и передняя поверхность внеперикардиальной части верхней полой вены получают артериальную кровь из правой и левой венечных артерий.

Кровоснабжение безымянных вен осуществляется внутренними грудными и перикардо-диафрагмальными артериями, ветвями щитошейного ствола и артерией, окружающей лопатку. Верхняя полая вена иннервируется за счет, главным образом, симпатического ствола и правого блуждающего нерва. В иннервации принимают участие также ветви левого блуждающего, правого диафрагмального нервов и двух-трех грудных ганглиев (Б.А. Долго-Сабуров, 1958 г.; А.К. Кеворков, 1958).

Глубокие и поверхностные вены имеют большое количество клапанов, располагающихся в основном у места впадения мелких вен в более крупные. Глубокая и поверхностная венозная сети соединяются множеством анастомозов, не имеющих клапанов, благодаря чему вены одного слоя могут опорожняться в вены другого. Поверхностные вены верхней конечности развиты сильнее глубоких.

Среди периферических окклюзии системы верхней полой вены наибольшее клиническое значение имеет непроходимость подмышечной и подключичной вен. Закупорка одной из них приводит к резкому нарушению венозного оттока в верхней конечности. Коллатеральный отток при непроходимости подмышечной и подключичной вен осуществляется в двух направлениях:

1) за счет анастомозов подмышечной вены с проксимальным отделом подключичной и ее притоком - наружной яремной веной; связь между этими участками обеспечивается подлопаточной веной и поперечными венами лопатки и шеи;

2) за счет оттока в поверхностные вены передней грудной стенки по грудоплечевой, боковой грудной и грудоспинной венам. Все эти вены в нормальном состоянии спавшиеся и становятся видимыми при наличии препятствия в том или ином отрезке системы верхней полой вены.

При окклюзии верхней полой вены основными коллатеральными путями служат:

  • подкожные вены груди и живота;
  • внутригрудные вены;
  • внутренние и наружные венозные сплетения позвоночника;
  • непарная вена.

Наибольшую роль в осуществлении коллатерального оттока среди поверхностных вен играют боковая грудная и грудоспинная вены, соединяющиеся посредством грудонадчревной вены с околопупочными. Последние анастомозируют с поверхностной надчревной веной, впадающей в большую подкожную вену бедра.

Компенсаторные возможности коллатералей прямо пропорциональны их общему диаметру, который в зависимости от соответствующих условий может сильно изменяться, и обратно пропорциональны расстоянию до правого предсердия. При закупорке магистрали выше устья непарной вены кровь поступает в ее проксимальный сегмент и коротким путем возвращается в сердце. Клиническое течение закупорки при этой локализации наиболее благоприятно. Поверхностная венозная сеть, как правило, расширена лишь в верхней половине грудной клетки, а расширение внутренних грудных вен становится более значительным.

При локализации окклюзии ниже устья непарной вены основными коллатералями служат непарная и внутренняя грудная вены, которые анастомозируют с нижней полой веной. Часть крови оттекает по поверхностным венам груди и живота. В этих случаях кровь из верхней части тела и головы оттекает по нижней полой вене. Клиническая картина при этом более выражена.

Наиболее тяжелым поражением является одновременная закупорка верхней полой и непарной вен. Основной отток при этом осуществляется через внутренние грудные, поверхностные вены и позвоночные сплетения. Окклюзия верхней полой вены при сохранении кровотока по непарной вене в течение 35 мин не нарушает функции сердца и головного мозга. При острой закупорке верхней полой и непарной вен наступает смерть, поскольку основным коллатеральным путем оттока крови служит непарная вена, а остальные три, упомянутые выше, пути имеют лишь вспомогательное значение.

В систему верхней полой вены впадают основные лимфатические коллекторы, поэтому нарушение кровотока в этой вене влечет за собой нарушение лимфотока с последующим лимфостазом. Эти расстройства лимфотока нарушают нормальную циркуляцию тканевой жидкости и являются одной из причин отека мягких тканей при синдроме верхней полой вены.

Таким образом, осуществление нормального кровотока в системе верхней полой вены связано с рядом анатомических и гемодинамических факторов. Степень их нарушения и компенсаторные возможности организма определяют тяжесть клинических проявлений при окклюзии верхней полой вены.

Этиология и патогенез

Впервые болезнь была описана Дж. Педжетом (J. Paget, 1875 г.), а затем Л. Шреттером (L. Schroetter, 1884 г.). В клиническую практику этот термин был введен в 1949 г. (Е. Hyghes). Частота болезни Педжета-Шреттера, по данным разных авторов, составляет от 1,5-2% (N.L. Tilney et al., 1979 г.) до 16,2% (А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984 г.) и 18,6% (B.C. Савельев и др., 1972 г.).

В основе заболевания лежит хроническая травматизация подключичной вены и ее притоков в реберно-ключичном промежутке. Вследствие длительной травматизации стенка вены гипертрофируется, просвет ее сужается, что в последующем приводит к развитию асептического тромбоза вены. Конституциональные особенности и степень развития мышц плечевого пояса являются предрасполагающими факторами, а физические нагрузки или длительное неудобное положение верхней конечности провоцируют появление клинических признаков венозного тромбоза. Реже причиной непроходимости подключичной вены служат сдавливающие ее опухоли, увеличенные лимфатические узлы или рубцовый процесс после мастэктомии и лучевой терапии. Катетеризация подключичной вены и химическое воздействие ряда вводимых в нее лекарственных препаратов также могут служить причиной ее тромбоза. В редких случаях тромбоз глубоких вен верхней конечности может быть обусловлен распространением тромба с подкожных вен при их катетеризации и носить восходящий характер. Тромбоз подключичной вены нередко распространяется в дистальном направлении - на подмышечную вену и на вены плеча.

Клиническая картина

Болезнь, как правило, поражает лиц в возрасте 20-40 лет. В литературе описаны редкие случаи развития болезни у детей и стариков. Данные литературы относительно заболеваемости мужчин и женщин разноречивы, однако большинство авторов склонны думать, что мужчины болеют чаще женщин ( М.В. Портной, 1970 г.; и др.). Поражение правой верхней конечности, по мнению большинства авторов, встречается в 2 раза чаще, чем левой.

А.Н Бакулев, B.C. Савельев и Э.П. Думпе (1967 г.) выделяют три стадии развития заболевания: острую, подострую и хроническую. Хроническую стадию целесообразнее назвать посттромботической болезнью верхней конечности. B.C. Савельев и соавт. (1972 г.) по тяжести течения болезни различают три степени: легкую, выраженную и тяжелую. Критерием оценки тяжести заболевания в данном случае является степень повышения венозного давления.

В клинической картине болезни Педжета-Шреттера можно отметить ряд характерных симптомов: отек, боль, наличие венозного рисунка и цианоз кожных покровов, причем выраженность клинических признаков зависит от локализации и протяженности тромбоза, степени развития коллатерального кровообращения. Наиболее постоянным симптомом, характерным как для острой, так и для хронической стадии, является отек всей конечности, обусловленный гипертензией и стазом венозной крови и лимфы дистальнее тромбоза. В связи с этим у ряда больных наблюдается чувство распирания, напряжения, повышенной утомляемости и слабости в пораженной конечности. Максимальной величины отек достигает в первые сутки от момента возникновения окклюзивного тромбоза. Характерной особенностью отека при данной патологии является отсутствие углубления при надавливании пальцем. Лишь в дальнейшем вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки происходит пропотевание жидкости в окружающие ткани, и характер отека изменяется. Он становится рыхлым, при надавливании остаются ямки, напряженность тканей уменьшается. Распирающие боли исчезают. Выраженный отек конечности ограничивает движения в суставах, а физические нагрузки, соответственно, способствуют увеличению отека. B.C. Савельев и соавт. (1972 г.) отмечали, что отек при болезни Педжета-Шреттера начинается в дистальных отделах конечности и распространяется в проксимальном направлении только до подключичной области. Переход отека на шею, по их мнению, следует расценивать как признак распространения тромбоза на безымянную вену. Боль в руке наблюдается, как правило, в острой стадии и усиливается при движениях и сдавлении тканей. В последующем боли несколько стихают или исчезают совсем.

Сеть расширенных подкожных коллатеральных вен в области плеча и передней половины грудной клетки на стороне поражения появляется на 4-7-й день болезни, а в последующем в связи с реканализацией венозной магистрали и развитием глубоких коллатералей может уменьшиться или исчезнуть совсем. Для хронической стадии заболевания этот симптом является одним из наиболее характерных.

Цианоз кожных покровов пораженной конечности, выраженный, как правило, в острой стадии, захватывает всю конечность и усиливается при опускании ее вниз. В хронической стадии цианоз не выражен и локализуется в основном на кисти. Его интенсивность также меняется в зависимости от положения руки.

К непостоянным симптомам болезни Педжета-Шреттера следует отнести различные расстройства чувствительности. Выраженность клинических симптомов проявлений болезни, продолжительность острой стадии и исход болезни определяются скоростью возникновения окклюзии подключичной вены, протяженностью тромбоза и функциональными возможностями коллатерального оттока крови из пораженной конечности. При легком течении заболевания не резко выраженные симптомы уже через 3-5 дней стабилизируются. Продолжительность острой стадии при более выраженной клинике - две-три недели.

Общее состояние больных при болезни Педжета-Шреттера, как правило, не страдает. Признаков воспалительного процесса не наблюдается. В очень редких случаях заболевание может осложниться венозной гангреной конечности (при тотальном тромбозе вен) и тромбоэмболией легких.

Диагностика

Наличие характерных симптомов тромбоза подключичной вены позволяет установить диагноз у большинства больных. В сомнительных случаях показаны инструментальные методы исследования. Ультразвуковое сканирование позволяет выявить состояние венозных магистралей верхних конечностей и шеи, факт сдавления вен окружающими анатомическими структурами. Флебография при данной патологии является основным диагностическим методом, позволяющим выявить локализацию, протяженность и характер тромботического процесса, а также степень развития коллатерального кровообращения.

Методика флебографии

Исследование проводится путем введения контрастного вещества в вены кисти, предплечья или локтевого сгиба. Вены могут пунктироваться или катетеризоваться. Вводится 20-40 мл 50%-ного раствора контрастного вещества и делаются рентгенограммы интересующего отдела венозной системы верхней конечности. В венозное русло вводится 2500-5000 ЕД гепарина на изотоническом растворе натрия. После исследования в подострой и хронической стадиях рука бинтуется эластичным бинтом, в острой - руке создается покой и возвышенное положение в постели (рука укладывается на подушку). Назначаются антиагрегантные препараты (аспирин, трентал, тиклид и т.д.), по показаниям - гепарин 2500-5000 ЕД 2 раза в сутки, подкожно, в течение трех-пяти дней. Физические нагрузки на руку не показаны, за исключением движений пальцев кисти.

Трактовка флебограмм требует определенного навыка и в ряде случаев бывает затруднительной. Основные признаки тромбоза магистральных вен:

  • «ампутация» вен на различных уровнях;
  • отсутствие контрастирования магистральных вен;
  • «дефекты наполнения» в просвете сосудов;
  • конусовидное сужение.

Сужение подключичной вены с неровностью и зазубренностью контуров свидетельствует о рубцовой структуре вены. Тромботическая окклюзия ангиографически выявляется ампутацией тени сосуда или его коническим сужением. Чаще всего закупорка в виде ампутации развивается на месте впадения притоков. В дальнейшем, при организации тромба просвет вены может восстановиться, но ее контуры остаются неровными; контрастирование вены негомогенное. Определяется коллатеральная венозная сеть, в разной степени выраженная.

Из других методов исследования диагностическую ценность представляет рентгенологическое исследование, позволяющее исключить внутригрудные процессы и добавочное шейное ребро.

Формула крови, показатели коагулограммы при болезни Педжета-Шреттера существенно не изменяются, однако в острой стадии и при тяжелых клинических проявлениях исследоваться должны. Кроме того, при проведении антикоагулянтной терапии контроль за показателями свертывающей системы крови обязателен.

Дифференциальный диагноз

Ошибки в диагностике болезни Педжета-Шреттера встречаются достаточно часто (до 27,7%, по данным B.C. Савельева и др., 1972 и 2001 гг.). Ряд заболеваний может иметь сходную клиническую картину и сопровождаться отеком верхней конечности и цианозом ее кожных покровов. При дифференциальной диагностике следует прежде всего иметь в виду различные опухоли нижнего отдела шеи, подключичной и подмышечной областей, метастазы опухоли, опухоли средостения. Развитие тромбоза подключичной вены при злокачественных новообразованиях происходит в поздних стадиях болезни, когда опухоли прорастают в окружающие ткани и венозную стенку или сдавливают вены. Для этой формы непроходимости подключичной вены характерно медленное развитие симптомов заболевания, так как создаются условия для формирования коллатеральных путей оттока. Нередко при опухолях средостения наряду с подключичной веной сдавливается безымянная вена, что проявляется отеком и цианозом половины лица и шеи, усиливающимися при наклоне туловища вперед. Отек руки при метастатическом процессе склонен к прогрессированию. Болевой синдром также носит иной характер, чем при болезни Педжета-Шреттера. Он является следствием вовлечения в процесс нервов плечевого сплетения и в последующем приводит к парезу и параличу конечности.

Окклюзия подключичной вены может возникнуть как проявление общей склонности организма к тромбообразованию при бластоматозных процессах. При этом нередко наблюдаются венозные тромбозы других локализаций.

Химический и бактериальный тромбоз подключичной и подмышечной вены обусловлен длительной катетеризацией вен и введением лекарственных препаратов, раздражающих интиму. В редких случаях отмечается восходящий тромбофлебит при катетеризации вен плеча и предплечья.

Сирингомиэлия может напоминать синдром Педжета-Шреттера. Внезапно появляется чувство тяжести в верхней конечности, изменение окраски кожных покровов, отек кисти и предплечья. Однако эти симптомы быстро исчезают и сменяются снижением чувствительности, ограничением движений в суставах, атрофией мышц, которые постепенно прогрессируют.

Отек кисти и предплечья наблюдается при неспецифическом инфекционном полиартрите. Характерной особенностью отека при данной патологии является то, что он рыхлый, более выражен в дистальных отделах конечности, ямки при надавливании долго не исчезают, цианоз кожи отсутствует. Движения в суставах конечности резко болезненные. Отек и боли сохраняются длительное время и плохо поддаются консервативной терапии. Как правило, цифры СОЭ высокие.

Для лимфедемы верхней конечности, которая развивается после радикальной мастэктомии или удаления подмышечных лимфоузлов с лучевой терапией, характерен плотный безболезненный отек без изменения цвета кожных покровов, кожа в виде апельсиновой корки, венозный рисунок не выражен. Движения в суставах не ограничены и безболезненные. Анамнез и данные обследования позволяют уточнить диагноз.

Таким образом, диагностика болезни Педжета-Шреттера не представляется достаточно сложной, и тем не менее диагностические ошибки не редки. Настороженности и тщательного обследования требуют больные с отклонениями от обычного течения болезни Педжета-Шреттера, так как тромбоз подключичной вены в ряде случаев является осложнением тяжелых заболеваний, несвоевременное распознавание которых может быть причиной стойкой инвалидности и даже гибели больных.

Прогноз при болезни Педжета-Шреттера для жизни, как правило, благоприятный. Такие осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии и венозная гангрена, крайне редки (Hyghes, 1949 г.; Barnet, Levit, 1951 г.; Drapanas et al., 1966 г.; B.C. Савельев и др., 1972 г.; и др.). В ряде случаев может наступить полная компенсация венозного оттока, и признаков перенесенного заболевания практически не будет. При наличии признаков хронической венозной недостаточности следует проводить соответствующие профилактические мероприятия.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Синдром Педжета-Шреттера

Редкое заболевание, характеризующееся тромбозом подключичной вены, который возникает на фоне интенсивных и повторяющихся нагрузок на руки. Классифицируют легкую, среднюю и тяжелую стадии болезни. Чаще всего патология встречается у физически активных пациентов молодого возраста. Симптомами недуга являются отечность, изменение окраса кожного покрова, болевые ощущения, распирание, а также расширение подкожной сети вен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических признаков, физикального осмотра и дополнительных обследований. В рамках диагностики могут выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансную и компьютерную томографию с контрастом, традиционную флебографию, флебонометрию, лимфографию, коагулограмму. В большинстве случаев лечение хирургическое. Как правило, во время операции хирурги выполняют селективный тромболизис с различными декомпрессионными техниками или периваскулярную симпатэктомию. Чтобы предотвратить прогрессирование тромбоза, выписывают антикоагулянты. Прогноз для жизни благоприятный, однако возможна инвалидизация. При неадекватном лечении может развиваться легочная эмболия.

Причины синдрома Педжета-Шреттера

Чаще всего недуг формируется у пациентов, которые активно занимаются видом спорта, требующем постоянных и энергичных движений верхних конечностей. Видами спорта с повышенным риском являются: борьба, единоборства, гимнастика, плаванье, баскетбол, хоккей, бильярд. Кроме того, в группу риска входят маляры, автослесари, грузчики и рабочие сталелитейных цехов. Вероятность образования патологии повышается при врожденных спайках, гипертрофии сухожилий, аномальном прикреплении реберно-ключичной спайки, а также при наличии шейного ребра. Просвет вены сужается при его компрессии гипертрофированными мышечными тканями плечевого пояса.

Симптомы синдрома Педжета-Шреттера

Для болезни характерна острая манифестации. Как правило, симптоматика нарастает в течение суток после интенсивных физических нагрузок либо отведения и ротации плеча наружу. Иногда появление клинических признаков провоцируются другими факторами. У большинства пациентов наблюдается поражение правой руки. Патология проявляется быстро прогрессирующим отеком, который вскоре распространяется на верхнюю часть молочной железы. Характерны венозный и лимфатический застой, при которых в подкожной клетчатке скапливается жидкость. Также симптомами недуга являются слабость в руке, ощущение напряжение, чувство тяжести, бледный или синюшный оттенок кожного покрова, повышенная локальная температура. Больной жалуется на болевые ощущения ноющего характера, которые иррадиируют в аксиллярную зону. Отмечается расширение сети подкожных вен. Доктор может выявить плотный тяж во время пальпации ассиллярно-плечевой области. Нарушения общего самочувствия не характерны. Острая фаза длится от 7 до 21 дня, а затем заболевание становится хроническим. Патология может осложняться рецидивирующим тромбозом, эмболией легочной артерии, посттромботической болезнью, венозной гангреной.

Диагностика синдрома Педжета-Шреттера

Больного консультирует флеболог. Чтобы установить и подтвердить диагноз, доктор проводит физикальный осмотр, анализирует симптоматику, опрашивает пациента и направляет его на дополнительные обследования. В рамках диагностики могут выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансную и компьютерную томографию с контрастом, традиционную флебографию, флебонометрию, лимфографию, коагулограмму. Заболевание дифференцируют от вторичного тромбоза, поверхностного тромбофлебита, лимфедемы, остеомиелита, флегмоны плеча, опухолевой окклюзии, артериальной формы синдрома грудного выдоха.

Лечение синдрома Педжета-Шреттера

В острой фазе пораженную руку подвязывают. Больному рекомендован покой. Чтобы предотвратить прогрессирование тромбоза, применяют антикоагулянты. Как правило, на фоне консервативного лечения симптоматика полностью не купируется. Основным методом лечения является оперативное вмешательство, во время которого хирург выполняет селективный тромболизис с декомпрессионными техниками. Сгусток растворяют в течение недели с помощью катетера, через который локально вводят такие препараты как: альтеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа. В некоторых случаях могут проводить периваскулярную симпатэктомию или прямую тромбэктомию. После операции рекомендуют лечебную физкультуру и массаж.

Профилактика синдрома Педжета-Шреттера

Пациентам, у которых отмечается высокий риск развития тромбозов, назначают длительный прием антикоагулянтов.

www.obozrevatel.com

Синдром Педжета-Шреттера. Лечение

Восстановление венозного оттока при острых и хронических окклюзиях подключичной и подмышечной вен остается трудной задачей. Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что хирургическое лечение этого заболевания является исключением, а консервативная терапия - правилом.

Консервативное лечение

Лечебная тактика при болезни Педжета-Шреттера определяется стадией заболевания. В острой стадии показана активная антитромботическая терапия в условиях стационара. В состав антитромботической терапии входят фибринолитики (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, стрептодеказа, целеаза), антикоагулянты прямого (гепарин и др.) и непрямого (пелентан, фенилин, варфарин и др.) действия и антиагрегантные препараты (низкомолекулярные декстраты, препараты никотиновой кислоты, трентал, вазонит, тиклид, клопидогрель). Фибринолитики показаны в первые часы и дни (не более трех-пяти суток) от начала заболевания, когда тромб рыхлый и лизис его возможен. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия проводится в течение двух-трех недель в зависимости от выраженности клинических проявлений. В ее состав входит внутривенное вливание реополиглюкина (реоглюман, реохем, реомакродекс) по 10 мг/кг массы тела, трентала по 5-10 мл в сутки (5 мл на 400 мл реополиглюкина) и компламина по 2-4 мл на ту же дозу реополиглюкина. Вместо компламина может быть назначена никотиновая кислота по 4-6 мл 1%-ного раствора в один флакон реополиглюкина. Суточная доза гепарина определяется показателями свертывающей системы крови и индивидуальной чувствительностью организма к этому препарату и составляет, как правило, не более 20 000 ЕД. При постоянном внутривенном вливании антиагрегантных препаратов гепарин вводится внутривенно. При дробном введении гепарин вводится и внутривенно, и подкожно из расчета постоянной концентрации препарата в крови. Обычный гепарин может быть заменен низкомолекулярными фракциями: фраксипарином, клексаном, фрагмином.

Одновременно с антитромботической терапией назначаются нестероидные противовоспалительные препараты: реопирин по 5 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки, бруфен, индометацин, вольтарен, диклофенак и другие в течение двух-трех недель. При наличии язвенной болезни или гастрита эти препараты могут назначаться в виде свечей. Аспирин по 0,25 г 2 раза в сутки больные принимают также в течение двух-трех недель, затем по 0,25-0,15 г ежедневно принимают постоянно. Обычный аспирин целесообразно заменить кишечнорастворимыми формами (тромбо Асе, аспирин кардио), которые назначаются по 100-300 мг в сутки. В течение одного-двух месяцев больные должны принимать препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток: детралекс, гинкор-форт, цикло-3 форт, венорутон (троксевазин), гливенол, анавенол, асклезан.

Сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа) назначаются по показаниям. В ряде случаев показана десенсибилизирующая и седативная терапия.

Режим обусловлен состоянием больного. При ходьбе рука должна быть на косынке, в постели руке придается возвышенное положение.

Из физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний целесообразно назначить ионофорез лидазы (трипсина, химотрипсина), новокаина, гепарина, аспирина.

Эластичное бинтование конечности показано с первых дней заболевания при отсутствии тотального тромбоза вен и дискомфорта в конечности при наложенном бинте.

Анализ результатов консервативной терапии, по данным ряда авторов ( М.В. Портной, 1970 г.; А.Н. Веденский, 1979 г.; А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984 г.; и др.), показывает, что шансы на успех лечения имеют далеко не все больные. У многих пациентов велика вероятность рецидива заболевания. В связи с этим больным, перенесшим синдром Педжета-Шреттера, должны назначаться постоянные профилактические дозы антиагрегантных препаратов и систематически проводиться курсы консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение синдрома Педжета-Шреттера заключается в восстановлении кровотока по подключичной, подмышечной и плечевой венам. Показанием к хирургическому лечению служат тяжелое нарушение венозного оттока с выраженным болевым синдромом и невозможностью выполнять профессиональный труд. В острой стадии заболевания восстановительная операция (тромбэктомия) целесообразна в первые часы и дни заболевания. Gh. Mogos (1979 г.) наиболее благоприятным сроком для выполнения тромбэктомии считает первые 72 ч заболевания, так как в этот срок тромб не фиксирован к стенке вены и легко удаляется.

При посттромботической болезни верхней конечности (хроническая стадия синдрома Педжета-Шреттера) реконструктивные операции показаны при сегментарной окклюзии вен с выраженным нарушением венозного оттока. Хирургические доступы должны обеспечить достаточно свободный доступ к подключичной и подмышечной венам.

Наиболее удобным мы считаем доступ, разработанный B.C. Савельевым с соавт. (1972 г.). Они предлагают делать разрез ниже и параллельно ключице. Разрез кожи начинается над грудино-ключичным сочленением, идет под острым углом к ключице по ходу мышечной ключично-грудной борозды и заканчивается по передней подмышечной линии, на 2-3 см выше верхней границы подмышечной впадины. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции большой грудной мышцы последняя тупо разделяется. Малая грудная мышца отводится кнаружи. Подключичная вена мобилизуется после иссечения проксимальной части подключичной мышцы и рассечения реберно-клювовидной связки. Описанный доступ позволяет осуществить ревизию подключичной вены на достаточном протяжении, включая область первичного тромбообразования. Кроме того, он отличается минимальной травматичностью, так как мышцы и ключица не пересекаются.

Для выделения подмышечной вены А.Н. Бакулев и соавт. (1967 г.) рекомендуют производить дугообразный разрез кожи в верхней трети плеча в области медиальной борозды двуглавой мышцы плеча до большой грудной мышцы. Доступ к внутренней яремной вене осуществляется из разреза по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи и отведения грудино-ключично-сосцевидной мышцы сзади выделяется наружная яремная вена. Она может быть использована в качестве шунта при реконструктивной операции. После вскрытия влагалища сосудисто-нервного пучка шеи выделяется внутренняя яремная вена, расположенная латеральнее и сзади от сонной артерии. Между сонной артерией и внутренней яремной веной проходит блуждающий нерв.

Для выполнения тромбэктомии из подключичной и подмышечной вен А.А. Шалимов и И.И. Сухарев (1984 г.) использовали комбинированный подключично-подмышечный доступ. По мнению большинства авторов, операция должна быть направлена не только на восстановление проходимости магистральных вен, но и на устранение факторов, вызывающих развитие первичного тромбоза: рассечение реберно-клювовидной связки, иссечение подключичной мышцы, деформированного клапана и I ребра.

Методика тромбэктомии. Из указанных выше доступов выделяют и берут в турникеты подключичную и подмышечную вены. Затем делается продольный разрез подключичной вены длиной 1-1,5 см и удаляется тромб из подмышечной и подключичной вены путем сдавления мышц плеча и предплечья. Если не удалились тромбы указанным способом, вскрывается просвет подмышечной вены и тромбэктомия выполняется катетером Фогарти (Fogarty). После удаления тромбов и получения дистального кровотока производится тромбэктомия из проксимального сегмента подключичной вены. Деформированный клапан иссекается. После получения хорошего ретроградного кровотока операция заканчивается ушиванием ран вен атравматичной нитью 6/00 или 7/00.

В послеоперационном периоде в течение 7-10 дней проводится активная антитромботическая и противовоспалительная терапия, о чем было сказано выше.

Реконструктивные операции. На возможность коррекции венозного кровотока при окклюзии подключичной вены путем создания анастомоза между внутренней яремной веной и неокклюзированной частью подключичной вены впервые указал Е. Hyghes (1949 г.).

А.В. Покровский и Л.И. Клионер (1968 г.) при указанном заболевании применяли аутовенное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Анастомоз они накладывали между неокклюзированными участками подключичной или подмышечной вен и внутренней или наружной яремной веной.

А.Н. Веденский (1979 г.) предлагает перекрестное шунтирование путем перемещения на ножке латеральной подкожной вены руки, которую проводит в подкожном туннеле передней грудной стенки и анастомозирует с подмышечной веной или с одной из вен плеча на стороне поражения.

Методика операции. Аутовенозное шунтирование при окклюзии подключичной и подмышечной вен производится из двух доступов - подключичного и доступа к яремным венам. Выделенные подключичная и внутренняя яремная вены берутся на турникеты. После этого создается подкожный туннель для соединения этих разрезов. На бедре выделяется сегмент большой подкожной вены достаточной длины, с нормальными клапанами и диаметром не менее 5 мм. Между подключичной и внутренней яремной венами вшивают подготовленный сегмент большой подкожной вены по типу «конец в бок». Перед пережатием вен в венозное русло вводится 5000 ЕД гепарина.

По мнению А.В. Покровского и Л.И. Клионера (1977 г.), наружная яремная вена мало пригодна для шунтирования вследствие небольшого ее диаметра, недостаточной длины и очень тонкой стенки. Более пригодна внутренняя яремная вена. Сегмент большой подкожной вены является оптимальным вариантом. К числу недостатков шунтирующих операций при хронической стадии синдрома Педжета-Шреттера можно отнести то, что шунты часто тромбируются. Этому способствуют условия венозного кровотока.

Для профилактики тромбоза шунтов в послеоперационном периоде проводится антитромботическая терапия. После выписки больного из стационара рекомендуется постоянный прием антиагрегатных препаратов, эластичное бинтование конечности до компенсации венозного кровотока и даются советы по трудоустройству.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Синдром Педжета-Шреттера: симптомы, дианостика

Острый тромбоз глубоких вен плеча известен также как синдром Педжета-Шреттера. Формирование тромба в подключичной вене провоцирует появление отека, малоподвижности руки и потерю кожной чувствительности. Игнорирование симптомов и несвоевременное обращение в лечебное учреждение может привести к хирургической операции с негарантированным исходом.

Синдром Педжета-Шреттера

Причины возникновения

Заболевание заключается в утолщении и сужении подключичной вены и локализуется в области первого ребра. Причина патологии точно не установлена, на этот счет существуют 3 версии — травматическая, нейрогенная, инфекционная. Отечественные ученые-медики придерживаются первой гипотезы и считают, что к заболеванию приводят следующие факторы:

  • постоянное напряжение мышц плечевого пояса при подъеме тяжестей или спортивных тренировках;
  • анатомическое расположение первого ребра выше нормального;
  • травмы ключицы;
  • наличие шейных ребер;
  • характерная поза во сне, когда голова склоняется к плечу.

Тромбоз вен встречается у 10—25% людей, и одной из причин считается дефицит витамина D.

Механизм развития патологии связан с тем, что травмированная стенка вены не получает достаточно крови, из-за чего развивается воспаление небактериального характера. Соединительная ткань разрастается, что приводит к сужению кровеносного сосуда и окончательной закупорке сегмента при внешнем неблагоприятном воздействии. Болезнь диагностируется также после интенсивного физического напряжения, иногда возникает спонтанно.

Вернуться к оглавлению

Проявления и симптомы

Симптоматика патологии может дать о себе знать, когда человек прикладывает какие-то усилия для физического действия.

Синдром Педжета-Шреттера характеризуется внезапностью возникновения в момент какого-либо физического усилия и подразделяется на 3 стадии — острую, подострую и хроническую. Характерные симптомы:

  • плотный отек от пальцев руки до грудной клетки, который быстро увеличивается;
  • ощущение распирания, жжения и боли в конечности;
  • неравномерный цианоз эпидермиса в виде синеватых пятен;
  • просматривается расположение кровеносных сосудов;
  • онемение, понижение локальной температуры и потеря чувствительности кожи;
  • общее самочувствие не ухудшается.
Вернуться к оглавлению

Диагностика синдрома Педжета-Шреттера

Для исключения синдрома Педжета-Шреттера используют инструментальные и лабораторные методы. Комплекс диагностических мероприятий включает общий анализ крови, при котором особое внимание обращают на количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов. Исследование на свертывание позволяет обнаружить симптомы тромбоза. Флебография — лучевая диагностика, которая позволяет увидеть венозную патологию и подтвердить диагноз.

Вернуться к оглавлению

Методы лечения

Больного нужно срочно госпитализировать, если у патологии острое течение.

Если диагностика подтвердилась, начинают терапию, которая зависит от стадии болезни. Острая форма предполагает неотложную госпитализацию. В первые сутки возможно восстановить кровоток в пораженной вены с использованием новейших тромболитиков, таких как «Фибринолизин», «Урокиназа», «Стрептокиназа», в комбинации с препаратами гепарина. После купирования острого состояния применяются внутривенные сосудорасширяющие инъекции, оральные антикоагулянты для предупреждения рецидива. Если принятые меры не дали результата, назначается хирургическая операция.

Вернуться к оглавлению

Краткие выводы

Коварство синдрома Педжета-Шреттера заключается в том, что симптомы, как правило, не беспокоят, и больной считает, что причин для обращения в медицинское учреждение нет. Слабость в руке, небольшие отеки и онемения, потеря чувствительности кожи должны насторожить. Своевременная диагностика, уменьшение нагрузок на конечности, отказ от спортивных тренировок, медикаментозное лечение с целью предупредить тромбоз, убережет пациента от серьезных неприятностей.

etovarikoz.ru

Заболевания сосудов верхних конечностей. Синдром Педжета-Шреттера

Заболевания сосудов верхних конечностей — это патологические состояния, для которых характерно нарушение кровотока в периферических (идущих от грудной клетки вверх, к рукам) артериях. Кровоток нарушается из­-за сужения или даже закупоривания просвета этих артерий.

Заболевания сосудов верхних конечностей, как и большинство болезней, которым подвержены артерии человека, могут быть спровоцированы атеросклеротическими проявлениями.

В медицинской практике такие заболевания встречаются относительно редко. Эта форма болезни артерий, как правило, развивается и прогрессирует постепенно, в течение достаточно длительного периода.
На начальных стадиях болезни пациент может и не замечать каких-либо значительных симптомов. Но по мере дальнейшего прогрессирования болезни могут отмечаться боли в руках во время даже незначительных физических нагрузок. Потеря чувствительности или онемение пальцев руки чаще всего имеет ту же самую причину.


Диагностика

Из инструментальных методов обследования используются:

  • Ультразвуковая допплерография — неинвазивный метод диагностики заболевания сосудов (артерий или вен) с помощью ультразвука. Метод применяется с целью оценки кровотока и основан на отражении звуковых волн — ультразвук при столкновении с объектами меняет свою частоту. Метод позволяет точно определить состояние сосудов, наличие препятствий для кровотока (тромбы, атеросклеротические бляшки, извитость), проходимость сосудов, патологические изменения.
  • Дуплексное ультразвуковое сканирование — один из методов диагностики заболевания сосудов (артерий или вен) с помощью ультразвука, но с более широкими возможностями. Данный метод позволяет визуализировать не только структуру сосудов, но и движение крови. С помощью дуплексного сканирования можно определить скорость, направление кровотока, а также увидеть препятствия нормальному току крови и дать рекомендации по их устранению.
  • Ангиография — это рентгеновский метод диагностики кровеносных сосудов. Циркулирующая в сосудах кровь не задерживает рентгеновские лучи, поэтому для того, чтобы сосуд стал виден на рентгеновских снимках, в кровь необходимо ввести рентгеноконтрастное вещество.
  • Компьютерная томография позволяет получить послойное изображение кровеносных сосудов с помощью рентгеновских лучей и компьютерной обработки информации.
  • Магнитно­резонансная ангиография — это метод исследования, предоставляющий изображение органов и тканей организма без применения рентгеновского излучения. Он заключается в том, что при облучении пациента радиоволнами в сильном магнитном поле высвобождается электромагнитная энергия, которая фиксируется и обрабатывается с помощью компьютера. При МрА оцениваются различные показатели работы сосудов, параметры и выявляются различного рода отклонения (аневризмы, тромбоз, атеросклеротические бляшки).

Симптомы и лечение заболеваний сосудов верхних конечностей

Болезни сосудов верхних конечностей — это относительно редкая форма заболеваний артерий. обычно они возникают постепенно и прогрессируют в течение определенного периода времени.

Тромбофлебит подкожных вен верхних конечностей

Причины. Тромбофлебит подкожных вен верхней конечности возникает обычно после внутривенных вливаний препаратов, обладающих способностью вызывать раздражение или повреждение тканей (хлорид кальция, фурагин, ристомицин, рентгеноконтрастные средства и др.), катетеризации сосуда и длительных капельных трансфузий, а изредка после укуса кровососущих насекомых или локальных травм.

Тромбофлебит вен верхних конечностей встречается крайне редко, и в основном его возникновение провоцируют многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в поверхностной вене.

Симптомы тромбофлебита поверхностных вен

  • боль по ходу вены, боль в месте инъекции / введения катетера
  • уплотнение вены и резкая болезненность при надавливании
  • локальное повышение температуры
  • покраснение кожи над веной
  • отек конечности

Лечение

При индивидуально-адекватной терапии воспалительные явления стихают и проходимость вены восстанавливается в течение 7–12 дней.

Если тромбофлебит обусловлен постановкой катетера, то катетер необходимо удалить. При небольшом повреждении вен в большинстве случаев можно обойтись местным лечением. Если тромбофлебит развился на руке, обеспечивают ее функциональный покой (без соблюдения постельного режима и пользования эластическими бинтами).

Местно применяют

  • компрессы с 40–50 %-ным раствором спирта
  • гепаринсодержащие мази (лиотон-гель, гепатромбин)
  • мази и гели с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометациновая мазь, гель с диклофенаком, индовазин)
  • мази и гели, содержащие рутозид, троксевазин

Синдром Педжета–Шреттера

Это острый тромбоз проксимальных отделов подключичной вены с распространением его на подмышечную вену и вены плеча и нарушением венозного оттока в верхней конечности.

Причины. Начало заболевания большинство авторов связывают либо с прямой травмой, либо с перенапряжением верхней конечности. Обычно синдром возникает у молодых пациентов, чаще у мужчин; в 1960-е годы он стал известен как «тромбоз усилия», когда была обнаружена связь данного недуга с активной физической деятельностью, хотя состояние может возникать и спонтанно.

Симптомами синдрома Педжета–Шреттера являются внезапная отечность и покраснение руки (чаще всего правой у правшей и левой у левшей), тяжесть, дискомфорт, плечо и предплечье синеет, вены увеличиваются и становятся более заметными. При появлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу.

Диагностика. Важно диагностировать заболевание как можно раньше. Это позволит избежать тяжелых последствий, таких как легочная эмболия (попадание тромба из вены в легочную артерию и ее закупорка), которая может привести к смерти. По разным оценкам, вероятность легочной эмболии может достигать 36 % от общего числа страдающих синдромом Педжета–Шреттера. Другим финалом сосудистых расстройств острого тромбоза подключичной вены может быть венозная гангрена верхней конечности.

Лечение. При своевременной и адекватной терапии состояние улучшается через 2–4 недели, однако заболевание приобретает хронический характер. В острой стадии заболевания применяют фибринолитики, антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы и др., по показаниям проводят оперативное лечение (шунтирующие операции).

Окклюзии в системе верхней полой вены

Симптомы. При окклюзии верхней полой вены возникают отеки и цианоз лица, верхней половины туловища и верхних конечностей, расширение поверхностных вен верхней половины тела. Нередко при нарушении оттока крови по верхней полой вене возникают носовые, пищеводные и трахеобронхиальные кровотечения вследствие повышения венозного давления и разрыва истонченных стенок соответствующих вен. К этому следует добавить головную боль, сонливость, одышку и кашель.

Вследствие значительного увеличения венозного давления иногда наблюдаются признаки повышения внутричерепного давления, то есть появляются мозговые симптомы: головная боль, головокружение, сонливость, тошнота, рвота, спутанность сознания и слуховые галлюцинации.

Причины. Окклюзию плечеголовной и верхней полой вен (синдром верхней полой вены) связывают, как правило, с предшествующей компрессией сосудов, внутригрудным новообразованием, увеличенными лимфатическими узлами или аневризмой аорты.

Диагностика может быть проведена методами дуплексного сканирования и флебографии, при которых важно выяснить проходимость безымянных вен, что во многом определяет возможность выполнения шунтирующей операции.

Основной метод лечения — хирургический.



Современная профилактика тромбозов у пациентов с высоким риском

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) относятся к наиболее распространённым, социально значимым и представляющим опасность для жизни пациентов заболеваниям системы кровообращения...

Подробнее...

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

doclvs.ru

Синдром Педжета-Шреттера – УЗИ в Красноярске

Что такое синдром Педжета-Шреттера?

Острый тромбоз подключичной вены связанный с нагрузкой на конечность, был описан Людвигом фон Шреттером в 1884 году и сэром Джеймсом Педжетом в следующем году. Причина возникновения тромбоза вен верхних конечностей, связанная с усилием, является относительно редкой, но важной, так как это приводит к хроническому отключению венозного оттока и возникновению отека у пациентов, большинство из которых молоды и активны. Около 10% людей становятся жертвами сопутствующей легочной эмболии.
Большинство случаев остаются не диагностированными, поскольку люди не обращаются за первичной медицинской помощью или в медицинские учреждения. Популярность спорта и коммерческих фитнес-центров, несомненно, способствовало росту заболеваемости. Тщательный отбор пациентов для активного лечения и логический междисциплинарный подход вознаграждается восстановлением нормальной функции руки и возвращение к спортивной деятельности.

Как возникает тромбоз подключичной вены?

Катетер-связанный и паранеопластический тромбоз - самая частая причина поражения вен верхней конечности. При синдроме Педжета-Шреттера, основной механизм будет следствием первичного сжатия реберно-ключичной области, когда подключичная вена выходит из грудной клетки над первым ребром. Гипертрофированная подключичная мышца сужает пространство, которое граничит кзади от передней лестничной мышцы. В результате повторных травм осуществляется формирование фиброзной оболочки вокруг вены. Окончательный вклад является постоянное воздействие в одной точке, которая выступает в качестве ориентира для формирования тромба.
Костная анатомия почти всегда нормальная (в отличие от других вариантов при синдроме выхода из грудной клетки). Кроме того, у пациентов необходимо исключить в анализах крови тромбофилию (тромботическими факторами риска могут быть противозачаточные таблетки, прием которых может быть возобновлен после успешного лечения). Чаще поражается доминирующая конечность. Плавание, теннис и спортивный зал являются распространенными причинами, с последующим повторяющимся воздействием (например, стримминг) или перенос тяжестей на плече.

Клиническая картина тромбоза вен верхней конечности

История болезни должна включать факторы, описанные выше, а также любые конкретные моменты, которые могут препятствовать лизису или хирургическому вмешательству на грудной стенке. Пациент представляется с напряженной опухшей рукой, в том числе в дельтовидной области. Обычно есть истории предыдущие ("вестники") эпизоды, которые разрешаются спонтанно и, возможно, были забыты пациентом.
При осмотре поверхностные вены расширены, а конечность обычно имеет фиолетовый/розовый оттенок. Расширенные вены спадаются, когда конечность находиться выше уровня сердца. При пробах часто происходит исчезновение радиального пульса, указывая на компрессию реберно-ключичной области, но пациенты редко сообщают о предварительных симптомах ишемии или локтевого нерва.
Если пациент не укладывается в классическую картину, то это должно вызвать подозрение на скрытую злокачественность или альтернативный диагноз. Врач флеболог дополнительно назначает соответствующие исследование (как правило, поперечные рентгеновские изображения грудной клетки и УЗИ вен верхних конечностей).

Какие исследования необходимы при синдроме Педжета-Шреттера

Рентген грудной клетки делается, чтобы исключить злокачественность или выявить костные аномалии. Эхокардиография или КТ ангиография должны быть проведены, чтобы исключить легочную эмболию при низкой плевральной боли или кровохарканье. Концентрация D-димера обычно поднимаются, но другие анализы крови не менее полезны.
Дуплексное сканирование сосудов отличается высокой чувствительностью (94%) и специфичным (96%) в диагностике тромбоза подмышечной и подключичной вены. Сосуды исследуются на наличие тромба с проведением сжатия во время провокационных маневров. Нормальное усиление потока на глубоком вдохе может исчезнуть при тромбозе. На контрлатеральной стороне сравниваются аналогичные характеристики. Сжатие артерий во время поднятия вверх руки является полезным суррогатным маркером и указывает на сжатие грудной клеткой сосудов.
МРТ редко бывает полезным, но может продемонстрировать сжатие артерий. Отсутствие венозного потока иногда можно увидеть, но лучше тогда провести контрастную флебографию. Методика флебографии важна. Диагностическую венограмму можно сделать с использованием хорошего размера канюли в локтевой ямке в сочетании с наложением жгута вверху руки, чтобы гнать контраст в глубокие вены, но самый лучший подход — это катетеризация латеральной подкожной вены руки или плечевой вены под контролем УЗИ. Катетер затем продвигается в глубь тромба, чтобы увидеть, и если он мягкий, то проводят лизис.
Лечение
Полезно обсудить варианты лечения с пациентом, прежде чем диагноз будет подтвержден при флебографии или УЗИ вен. Ключевой вопрос в решении венозного тромбоза при синдроме Педжета-Шреттера, использовать или не использовать лизис решается следующим образом:

  • Лечение антикоагулянтами (как минимум в течение 3 месяцев) нужно для предотвращения легочной эмболии.
  • Большинство тромбозов в конечном итоге разрешается клинически, с развитием коллатеральных вен в течение нескольких месяцев.
  • Отек из-за последствий тромбоза сохраняется у 35-85% больных.
  • Нет никакого способа предсказать, какие пациенты будут сохранять симптомы после любой терапии. Это надо иметь в виду, при предложении и следующих рекомендациях для лечения.
  • У пожилых пациентов, которые имеют сниженную активность или если поражена неосновная рука, то безопасным вариантом является назначение варфарина в течение 3 месяцев.
  • Один только лизис сопровождается высоким уровнем ретромбоза
  • Во время лизиса имеется риск кровотечений, теоретический риск эмболии и редким возникновением инсульта. Это оценивается в 1%, но нет никаких сообщений в литературе об инсульте если лизис проводился при тромбозе вен верхних конечностей у больных молодого возраста.

Декомпрессионная хирургия при поражении вен руки

После успешного восстановления подмышечной/подключичной вены, операция по декомпрессии должна быть спланирована с учетом риска ретромбоза или даже фатальной легочной эмболии. Ранняя операция дает лучшие функциональные результаты. Пациент может быть на антикоагулянтной терапии, в ожидании операции, используя либо внутривенные инфузии гепарина или введения терапевтического подкожного низкомолекулярного гепарина. Инъекции лучше делать по вечерам, так что пик активности препарата идет с запозданием.

  • Пациенты должны быть проконсультированы о возможных нервно-сосудистых повреждениях (<2.0%), параличе диафрагмального нерва (<0.5% и возможной необходимости для дренажа грудной клетки, торакотомии и переливании крови.
  • Наилучшим подходом является трансаксиллярной резекции первого ребра.
  • Хирурги, которые проводят эти операции должны быть должным образом обучены и регулярно выполнять их.
  • Команда врачей и медсестер должны быть обучены и подготовлены, чтобы справиться с серьезными внутригрудными кровотечениями при торакотомии и срединной стернотомией в чрезвычайных ситуациях. Анестетик обычно легко и быстро выводиться.
  • Необходимо найти баланс между доступом и косметическим доступом при операции.
  • Подключичиное сухожилие берет свое начало с удивительно большой площади на верхней поверхности первого ребра и реберного хряща. Они должны быть разделены с помощью ножниц или скальпеля, при этом вену лежит сразу.
  • Как только ребра были удалены рана должна быть ушита в течение 5 минут для достижения гемостаза, и еще раз проверена на гемостаз. Больные склонны некоторому кровотечению из раны.

Послеоперационная диагностика

Послеоперационное УЗИ вен должно выполняться через 2-3 недели после декомпрессии, прежде чем сформировалась рубцовая ткань. В некоторых случаях вены имеют хорошую реканализацию и никаких дальнейших действий не требуется. В других случаях существует остаточный стеноз в месте тромбоза или клапана.
Пациенты с установленным тромбозом подключичной и подмышечной вены часто имеют симптомы, связанные с артериальными или неврологическими синдромами торакального выхода. Там, где есть сомнения, необходимо дообследование. Лечение синдрома Педжета-Шреттера предполагает тесное сотрудничество между хирургом, врачами диагностических служб и пациентом. Отбор пациентов необходим для правильного назначения процедуры лечения.



Еще статьи по теме:

alfa-med.su


Смотрите также

Женские новости :)