Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Транссфинктерный свищ прямой кишки


Интрасфинктерный свищ прямой кишки: лечение, причины

Содержание↓[показать]

Свищ прямой кишки (парапроктит) – это хроническая воспалительная патология, локализирующаяся возле анального отверстия и в соседней жировой клетчатке. Характеризуется данное заболевание появлением свищевого хода с возможным нагноением или выделением инфильтрата и каловых масс.


Клиническая картина

Главным симптомом свищевого хода является возникновение открытой раны в районе аноректальной зоны, которая нередко сопровождается выделениями гнойного и сукровичного характера. Зачастую болевые ощущения отсутствуют, однако в случае хорошего оттока выделений из свищевого хода, может наблюдаться небольшая боль, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания, а также во время напряжения мышц, чихании, кашле и долгого нахождения в сидячей позе. У больного также наблюдаются следующие симптомы:

  • появление отека, гиперемия;
  • общее ухудшение состояния здоровья;
  • выраженная слабость;
  • повышение температуры тела;
  • бессонница;
  • сильное недомогание;
  • дискомфорт, жжение и зуб в области анального сфинктера;
  • отсутствие аппетита;
  • боль и дискомфорт во время дефекации;
  • неприятный запах в области раны.

Свищ прямой кишки является патологией, полностью поддающимся лечению на любой стадии, однако важно не затягивать с консультацией врача, чтобы минимизировать возможность осложнений и усугубления заболевания. Отделение проктологии Юсуповской больницы занимается обследованием и лечением заболеваний параректальной области. Наши доктора имеют большой опыт работы, который позволяет нам лечить заболевания даже самых сложных и запущенных случаев.

Причины развития свища прямой кишки

Появление свищевого хода в области прямой кишки достаточно редкой явление, которое появляется в следствие наслоения множества факторов. Чаще всего данная патология становится следствием острого парапроктита, воспалительным гнойным процессом в прямой кишке. Также на развитие паталогического хода влияют следующие факторы:

  • анальная трещина;
  • перенесенная ранее резекция или другие хирургические вмешательства на прямой кишке;
  • заболевания, передающиеся половым путем: хламидии, сифилис;
  • инфекционные заболевания;
  • туберкулез;
  • колит;
  • патогенная микрофлора кишечника;
  • частый понос или патологические запоры;
  • травматизация прямой кишки;
  • разрывы родовых путей;
  • любые воспалительные процессы прямой кишки без надлежащего лечения.

Важно не пропустить момент и вовремя обратиться к врачу, так как любую болезнь лучше предупредить или вылечить на ранней стадии, чем бороться с ее последствиями. Последствия невылеченного свища прямой кишки могут быть достаточно серьезными:

  • рубцевание и, как следствие, сужение мышц сфинктерного прохода со снижением его функциональных способностей;
  • частые обострения с появлением гнойных выделений с полости прямой кишки и жировой клетчатке;
  • при неправильно подобранном или недостаточном лечении возможно развитие доброкачественного или злокачественного перерождения тканей в области свищевого хода.

Данная болезнь также характеризуется волновой динамикой, что значит периодические ремиссии и обострения. Во времена обострений больной может чувствовать боль и все сопутствующие симптомы, в то время как во время ремиссии рана имеет свойство заживать, все клинические проявления пропадают. Однако не следует воспринимать это как выздоровление – часто рецидивирующий свищ грозит тяжелыми последствиями. Проктологи Юсуповской больницы обеспечивают своим пациентам полным контроль над динамикой заболевания с постоянными консультациями и отслеживанием результатов анализов. Наши врачи назначают индивидуальное лечение, исходя из анамнеза и индивидуальных потребностей пациента.

Виды параректальных свищей

Существует несколько видов свищей прямой кишки, которые разняться по некоторым признакам. Свищи разделяются на неполные, внутренние и полные, что свидетельствует от степени заболевания. Также в зависимости от локализации раны относительно анального прохода данная патология разделяется на следующие типы:

  • внутрисфинктерный (интрасфинктерный) свищ прямой кишки – является самой распространенной формой свища, располагается в подкожной клетчатке, не задевая наружный и внутренний сфинктер прямой кишки;
  • ректовагинальный свищ – располагается в районе мягких тканей влагалища и прямой кишки;
  • транссфинктерный свищ – является одной из наиболее тяжелых форм, проходит через область анального сфинктера, подкожную клетчатки, заканчиваясь в области морганиевых крипт;
  • внесфинктерный свищ – появляется как правило на фоне внутреннего воспаления прямой кишки, в случаях, когда очаг воспаления локализируется в тазово-прямокишечном, подвздошно-прямокишечном, позади-прямокишечном пространстве. Как правило, протекает достаточно сложно и требует комплексного длительного лечения.

Интрасфинктерный свищ прямой кишки имеет наиболее положительную динамику из всех видов. Он не склонен рецидивировать и легко поддается оперированию.


Интрасфинктерный свищ прямой кишки: лечение

Поскольку к полному самостоятельному заживлению свищи прямой кишки не способны, лечатся они посредством хирургического вмешательства. Интрасфинктерный свищ прямой кишки хорошо поддается комплексному лечению, которое в основном состоит из следующих манипуляций:

  • оперативное вмешательство. Проводится рассечение абсцесса, последующее его иссечение, придание анатомической формы;
  • активная антибактериальная противовоспалительная терапия, которая длится около 2-3 недель до и после операции;
  • различные физиопроцедуры (УФО, ультразвук, электрофорез) во время реабилитации.

Хирурги Юсуповской больницы в своей работе гарантируют качественное проведение операции, бережное отношение к пациенту, а также четкий контроль над ходом реабилитации. Наши специалисты используют в своей практике только самые действенные современные методики.

Автор

Ефим Игоревич Харабет

Врач-колопроктолог 1 категории

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство Панфилова, 2011. - 755 с.
  • Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. М.: Стольный град, 2002.
  • Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, 2008.

Наши специалисты

Заместитель генерального директора, врач-хирург, онколог, кандидат медицинских наук

Врач-колопроктолог 1 категории

Заведующий отделением, врач-хирург, кандидат медицинских наук

Цены на услуги *


*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно


yusupovs.com

Способ хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

Известны следующие способы лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

1. Иссечение свища с проведением пересекающей лигатуры. Данный способ позволяет удалить свищевой ход из параректальных тканей без одномоментного повреждения мышечных структур анального сфинктера с проведением из промежностной раны через внутреннее свищевое отверстие лигатуры, охватывающей вовлеченные порции анального сфинктера в виде кольца. По мере заживления промежностной раны производится поэтапное затягивание лигатуры, которая постепенно пересекает захваченные волокна сфинктера и свищевой ход - продвижении затянутой лигатуры ранее пересеченные нитью волокна сфинктера заживают с образованием рубца без выраженного расхождения краев мышцы, что позволяет ликвидировать свищ и уменьшить риск развития анальной инконтиненции. Недостатками способа являются:

- постепенное, поэтапное пересечение волокон анального сфинктера лигатурой с полным пересечением мышечного кольца и формированием деформирующего рубца, что у части больных приводит к развитию недостаточности анального сфинктера, проявляющейся в затруднении держания различных компонентов кала;

- при данном способе для полного пересечения тканей, захваченных лигатурой, требуется выполнять затягивание нити в среднем от 2 до 5 раз, что сопровождается болевым синдромом и необходимостью многократного выполнения местной анестезии;

- учитывая необходимость многократного затягивания лигатуры, для медленного поэтапного пересечения мышцы сфинктера и ликвидации свища, общее время послеоперационного лечения и заживления раны увеличивается до 1,5-2 месяцев.

2. Иссечение свища с ушиванием концов пересеченных порций анального сфинктера - метод, позволяющий полностью иссечь свищевой ход в просвет прямой кишки, удалить рубцовые и воспалительно-измененные ткани с последующим ушиванием концов пересеченных порций мышцы анального сфинктера.

Недостатками способа являются:

- при данном способе происходит полное пересечение волокон сфинктера, захваченных свищем и, несмотря на последующее ушивание концов пересеченной мышцы, возникает риск развития анальной инконтиненции при нагноении раны и расхождении ее краев в послеоперационном периоде, т.к. рана при данной операции связана с просветом прямой кишки и анального канала и кишечное содержимое напрямую контактирует с линией швов на сфинктере;

- для снижения риска расхождения швов на сфинктере в послеоперационном периоде требуется постельный режим и задержка стула на срок 4-6 суток, что снижает удобство пребывания больного в стационаре, ограничивает его двигательную активность и увеличивает потребность в уходе за пациентом медицинским персоналом.

3. Иссечение свища с ушиванием внутреннего свищевого отверстия - способ, заключающийся в иссечении свищевого хода до стенки кишки с иссечением внутреннего свищевого отверстия со стороны просвета прямой кишки и последующим ушиванием внутреннего свищевого отверстия. При данном способе отсутствует повреждающее воздействие на анальный сфинктер, что значительно уменьшает риск развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде.

Недостатками способа являются:

- имеется высокий риск рецидива свища в связи с прорезыванием швов в области ушитого внутреннего свищевого отверстия и его открытием за счет того, что во время стула ушитое свищевое отверстие является «слабым местом» и при повышении давления в прямой кишке нагрузка на линию швов значительно повышает риск их расхождения;

- при наличии широкого внутреннего свищевого отверстия с рубцовыми ригидными краями возможность надежно, герметично ушить внутреннее свищевое отверстие затрудняется, что ограничивает применение данного способа у пациентов с указанными изменения.

Прототипом предложенного способа лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки является способ иссечения свища с ушиванием сфинктера.

Цель изобретения

Улучшить результаты хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки путем выполнения радикального хирургического вмешательства с минимизацией риска расхождения швов наложенных на сфинктер и профилактикой таким образом развития недостаточности анального сфинктера путем ушивания концов пересеченной части наружного сфинктера в промежностной ране с отсутствием связи линии швов на сфинктере с просветом прямой кишки, а также проведения лигатуры, охватывающей часть внутреннего сфинктера, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, и формированием с течением времени по ходу лигатуры интрасфинктерного свищевого канала.

Техника операции: после предварительного определения локализации внутреннего свищевого отверстия в анальном канале, зондирования и прокрашивания свищевого хода красителем, оценки расположения свища по отношению к анальному сфинктеру производится выделение свища из мягких тканей от наружного свищевого отверстия на коже промежности до стенки прямой кишки, без повреждения элементов анального сфинктера. У стенки прямой кишки свищевой ход отсекается, сохраняется лишь проксимальная его часть, проходящая в толще анального сфинктера или экстрасфинктерно. При наличии затеков по ходу свища производится их вскрытие и дренирование. После обработки ложечкой Фолькмана оставшейся проксимальной части свищевого хода, со стороны раны промежности производится рассечение сверху вниз волокон наружного сфинктера на всем протяжении, дистальнее внутреннего свищевого отверстия на глубину до внутреннего сфинктера, без сообщения разреза с просветом прямой кишки. Через внутреннее свищевое отверстие в рану проводится эластичная латексная лигатура, которая охватывает в виде кольца часть внутреннего сфинктера и участок слизисто-подслизистого слоя, дистальнее внутреннего свищевого отверстия. Концы пересеченной части наружного сфинктера на всем протяжении ушиваются отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью на основе гликолида (викрил 2-0), закрывая мышечной тканью сфинктера по типу «крыши» расположенную в сфинктерной ране лигатуру. В результате операции лигатура, не сообщаясь с раной, проходит от внутреннего свищевого отверстия через межсфинктерное пространство, при этом внутренний сфинктер, слизистая оболочка и подслизистый слой остаются полностью интактными, и линия швов на сфинктере остается не связанной с просветом прямой кишки. Проведенная лигатура обеспечивает формирование с течением времени интрасфинктерного свищевого хода.

Таким образом, предложенный способ позволяет радикально ликвидировать свищ прямой кишки, идущий через анальный сфинктер или экстрасфинктерно с минимальным риском расхождения швов, наложенных на сфинктер в связи с отграничением зоны ушивания мышечных структур от просвета прямой кишки сохраненными слизисто-подслизистым и гладкомышечным слоями анального канала и прямой кишки, что в свою очередь является методом профилактики развития недостаточности анального сфинктера. Проведенная лигатура, охватывающая часть внутреннего сфинктера, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, способствует формированию с течением времени интрасфинктерного свищевого канала. Исходом операции является переведения транс- или экстрасфинктерного свища в интрасфинктерный свищ.

В последующем при заживлении промежностной раны выполняется второй этап хирургического лечения - рассечение слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев над лигатурой в просвет кишки. В результате операции происходит радикальная ликвидация транс- или экстрасфинктерного свищевого хода с минимальным риском развития послеоперационной анальной инконтиненции.

Клинический пример

Пациентка Ж., 60 лет, поступила с жалобами на наличие свищевого отверстия в перианальной области с гнойным отделяемым.

При наружном осмотре перианальной области анус сомкнут, анальный рефлекс живой. На 5 часах по условному циферблату, в 4 см от края ануса, в рубце, имеется наружное свищевое отверстие 0,2×0,3 см с гноевидным отделяемым. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус и волевые усилия сфинктера удовлетворительные. На 5 часах по условному циферблату в области верхней трети анального канала определяется воронкообразное углубление 0,2×0,2 см с рубцовыми краями - внутреннее свищевое отверстие. При введении пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие - зонд идет параллельно прямой кишки на глубину до 6 см, в просвет кишки не проникает. Ход свища экстрасфинктерный.

Пациентка обследована:

УЗИ ректальным датчиком: в проекции 5 часов по условному циферблату в верхней трети анального канала определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого в пельвиоректальное пространство идет свищевой ход, который далее идет в дистальном направлении к коже промежности, где открывается наружным свищевым отверстием. В ретроректальном пространстве определяется полость с гомогенным содержимым 1,5×1,6 см с неровными краями - ретроректальный затек. Длина свищевого хода 6,5 см, диаметр 0,3-0,5 см. Ход свища экстрасфинктерный. По ходу свища полостей затеков не выявлено.

Фистулография: в свищевой ход введен водорастворимый контраст. При этом слева и сзади от прямой кишки контрастируется свищевой ход длиной 6 см, идущий экстрасфинктерно. Контраст проникает в прямую кишку через внутреннее свищевое отверстие, расположенное в области задней стенки верхней части анального канала. По ходу свища выявляется полость затека до 2 см в диаметре, расположенная ретроректально.

Пациентке был установлен диагноз - задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности.

14.06.2014 г. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром незначительный. Регулярный стул с 4-х суток после операции. Пациентке проводились ежедневные перевязки. С 8-х суток после операции рана в области промежности начала гранулировать, признаков сообщения раны с просветом прямой кишки не выявлено. На 12-й день пациентка была выписана на амбулаторное долечивание. Через 28 дней после операции отмечено практически полное заживление раны промежности, пациентка повторно госпитализирована, со стороны просвета прямой кишки произведено пересечение слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев, покрывающих лигатуру, лигатура была удалена. Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана.

Сроки наблюдения за пациенткой после операции составили 4 месяца. За указанный период пациентка жалоб не отмечает. Данных за рецидив заболевания нет.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки дает возможность:

- радикально ликвидировать свищевой ход с минимальным риском нагноения раны и расхождения швов на сфинктере;

- минимизировать риск развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера, т.к. линия швов на сфинктере остается отграниченной от просвета прямой кишки и анального канала сохраненной мягкотканой перемычкой, состоящей из слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев, что препятствует прямому воздействию кишечного содержимого на рану и уменьшает механическое воздействие на линию швов;

- уменьшить риск развития рецидива заболевания по сравнению с другими методами хирургического лечения свищей прямой кишки, при которых свищевой ход пытаются ликвидировать без формирования раны связанной с просветом прямой кишки и анального канала (ушивание внутреннего свищевого отверстия, использование фибринового клея, герметизирующих коллагеновых тампонов), что связано с радикальным иссечением свищевого хода, рассечением части свищевого хода идущей в толще анального сфинктера.

Список литературы

1. Клиническая оперативная колопроктология (под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И.), М.: 1994.

2. Основы колопроктологии (под редакцией Воробьева Г.И.), М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.

3. Colon s Rectal surgery. 5-th edition (edited by Marvin L. Corman), Lippincott Williams s Wilkins, 2005.

4. Bleier J., Moloo H. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano. World J Gastroenterol. 2011; 17 (28): 3286-3291.

5. Bokhari S., Lindsey I. Incontinence following sphincter division for treatment of anal fistula. Colorectal Dis. 2010; 12: 135-139.

6. Ommer A., Herold A., Berg E., et al. Cryptoglandular Anal Fistulas. Dtsch Arztebl Int. 2011; 108 (42): 707-713.

7. Roig JV, Garcia-Armengol J, Jordan JC, Moro D, Garcia-Granero E, Alos R. Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis. 2010; Jul; 12 (7): 145-152.

Способ хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, основанный на иссечении свищевого хода с частичным рассечением со стороны промежностной раны порции наружного сфинктера, расположенной дистальнее внутреннего свищевого отверстия на глубину до внутреннего сфинктера, проведением эластичной лигатуры, охватывающей часть внутреннего сфинктера, и ушиванием пересеченной части наружного сфинктера, отличающийся тем, что свищевой ход иссекается от наружного свищевого отверстия на коже промежности до стенки прямой кишки, волокна наружного сфинктера, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, рассекаются сверху вниз со стороны раны промежности на глубину до внутреннего сфинктера, без сообщения разреза с просветом кишки, через внутренне свищевое отверстие в рану проводится эластичная лигатура, которая в виде кольца охватывает часть внутреннего сфинктера на протяжении участка, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, с последующим ушиванием концов пересеченной части наружного сфинктера, укрывающих мышечной тканью проведенную лигатуру по типу «крыши» и переведением таким образом транс- или экстрасфинктерного свища в интрасфинктерный.

edrid.ru

Свищи прямой кишки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Свищи прямой кишки

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными. У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.

Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный. По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными. Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт. При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.

Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности. Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют. При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют. Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса. При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

www.krasotaimedicina.ru

причины, виды, симптомы, диагностика и лечение в Москве

Диагностика и лечение в сети клиник НИАРМЕДИК

Опытные колопроктологи многопрофильных клиник НИАРМЕДИК в результате многолетней практики в отечественных и зарубежных медучреждениях диагностируют заболевание уже на первой консультации по результатам опроса и физикального осмотра.

Для подтверждения диагноза, определения причины заболевания, дифференциации его от других болезней со схожими симптомами, выяснения пролегания канала, врач может назначить консультацию гинеколога, гастроэнтеролога и других профильных специалистов, а также следующие лабораторные и инструментальные исследования:

  • анализ экссудата, крови, кала;
  • зондирование;
  • аноскопию;
  • фистулографию;
  • ректороманоскопию;
  • колоноскопию;
  • сфинктерометрию;
  • ультрасонографию;
  • ирригоскопию;
  • УЗИ, МРТ или КТ.

Обследования проводятся с применением самых современных методик, на оборудовании от лучших производителей медтехники.

После подтверждения диагноз апараректального свища лечение назначается строго индивидуально, в зависимости от причин заболевания, глубины дислокации и формы свища.

В обязательном порядке назначается лечение первопричины образования фистулы, в противном случае оперативное вмешательство не приведет к желательным результатам, и рецидив неизбежен.

В сети клиник НИАРМЕДИК вы можете получить качественное лечение любого заболевания, приведшего к появлению фистул прямой кишки. Терапия может быть назначена до или после операции.

При параректальном свище операция – единственный результативный метод терапии. Постоянно практикующие хирурги-колопроктологи нашей сети в зависимости от типа заболевания проводят все виды операций по удалению параректального свища с выполнением следующих манипуляций:

  • рассечение или иссечение параректального свища в просвет прямой кишки;
  • вскрытие и дренирование гнойных затеков;
  • ушивание сфинктера;
  • использование слизисто-мышечного или слизистого лоскута для закрытия внутреннего отверстияфистулы.

Оперативное вмешательство проводится не в стадии ремиссии, поскольку хирург должен видеть всю картину расположения фистул и пролегания каналов. Подготовка включает вскрытие абсцесса в случае обострения, удаление гнойного экссудата, предоперационную терапию антибиотиками и физиотерапию.

Чем раньше больной обратится к специалисту, тем успешнее пройдет операция и меньше времени займет реабилитационный период.

Обычно период восстановления занимает несколько дней, в течение которых под наблюдением врача проводится консервативное лечение с назначением обезболивающих и антибактериальных препаратов, антисептические процедуры.

Через сутки после операции удаляется газоотводная трубка и гемостатическая губка, процесс заживления во время перевязки контролируется лечащим врачом.При операции на сложных фистулах перевязка может проводиться под анестезией с глубокой ревизией раны.

В первые дни пациент находится на жидкой диете для предупреждения дефекации, что исключает инфицирование послеоперационной раны каловыми массами. Соблюдать особую диету необходимо до полного заживления, все рекомендации по безопасному питанию в этот период, а также остальные постоперационные предписания даст лечащий врач при выписке из клиники.

Заживление послеоперационной раны может занять длительный период и во многом зависит от вида операции, общего состояния пациента, соблюдения им назначения врача.

Записывайтесь на консультацию к колопроктологу через контакт-центр многопрофильных клиник НИАРМЕДИК или сервисы сайта.

www.nrmed.ru

Классификация анальный свищей

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрафинктерный, трансфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Интрасфинктерные свищи прямой кишки

Самые простые свищи, составляющие примерно 25—30 % всех свищей прямой кишки, - это интрасфинктерные свищи. Их называют также подкожно-подслизистыми или краевыми свищами. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаше всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

Диагностика интрасфиктерных свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введенный в наружное сви­щевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с таким свищем обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования, как правило, не требуются.

Транссфинктерные свищи прямой кишки

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще — у 40—45 % больных. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже - через глубокую порцию.

Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки

В 15—20 % наблюдений отмечаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается, высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е ниже. Такие свищи образуются вследствии острого ишио-, пельвио и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую – возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.

Существует 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей.

  • При I степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтра­тов вклетчатке, ход достаточно прямой.
  • При II степени сложности в областивнутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспали­тельных изменений вклетчатке.
  • При III степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкоевнутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеетсягнойно-воспалительный процесс.
  • При IV степени сложности у них широкоевнутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обледование больного необходимо дополнять фистулографией, ультрасонографией, а также определением функции сфинктеров заднего прохода. Эти исследования необходимы для того, чтобы отличить хронический парапроктит от других заболеваний, могущих быть причиной свищей.

Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки.

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.

Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. В этом случае в перианальной области образуется свищ, который нужно отличить от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и тогда нет связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки.

При этом зонд и краска не выявляют эту связь - ее просто нет. Но иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки — возникает полный свищ. В таких случаях внутрен­нее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда - замазко- или желеобразные. При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из стенок кишки. При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий, гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затеков и полостей контур неровный, сам ход извитой и узкий.

На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства. Большую помощь к диагностике оказывает ультразвуковое исследование параректальных клетчаточных пространств.

Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованиюсвищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные.

При туберкулезе легких, кишечника могут быть и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.

Свищи при болезни Крона возникают на фоне основного за­болевания как его осложнение. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв - трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

Свищи прямой кишки изредка приходится дифференцировать от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, когда они открываются вблизи от заднепроходного отверстия. Помогают при этом обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Редко бывает озлокачествление свища прямой кишки; при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому исследованию элементы самого хода.

Свищи прямой кишки. Ссылки по теме:

www.proctologi.ru

Свищи прямой кишки - Консультация проктолога. Сайт доктора Недозимованого

Записаться на консультацию проктолога в СПб

Как подготовиться к консультации проктолога

С тех пор, как в 1913 году Генри Форд сделал свой очень неоднозначный подарок человечеству, запустив первый конвейер, а гений «Великого немого» Чарли Чаплин показал нам всю «прелесть» этого типа организации труда, конвейерное производство захватывает все новые и новые сферы трудовой жизни. Не минула чаша сия и медицину, поэтому времена профессора Преображенского, который одной рукой пересаживал несчастной собачке гипофиз Царя природы, второй рукой пришивал ему же яичники ближайшего родственника-примата, при этом не забывая размышлять, к какому акту «Аиды» поспеть этим вечером, современными докторами (по крайней мере, в моем лице точно) воспринимаются с большой завистью. Так называемый «информационный взрыв» привел к тому, что объём информации в мире возрастает ежегодно на 30%, и за пять последних лет человечеством было произведено информации больше, чем за всю предшествующую историю, поэтому в 21 веке прочитать пяток трактатов о медицине, пусть толстых и нудных, но все-таки не бесконечных, и стать Врачом из древних легенд о Гиппократе и Авиценне, к сожалению,  уже абсолютно нереально.

Медицина все больше и больше фрагментируется, и когда специализируешься в той или иной ее области, за ненадобностью начинаешь постепенно терять накопленный в институте багаж знаний. Это процесс очень неспешный, но абсолютно неизбежный. Начинаешь заниматься хирургией, и постепенно легкой туманной дымкой покрываются все твои знания по терапии, что хорошо иллюстрирует бородатый медицинский анекдот: «- Что такое слепой метод исследования? Хирург, оценивающий электрокардиограмму. - Что такое двойной слепой метод исследования? Два хирурга, оценивающих ЭКГ». Потом становишься колопроктологом, и спустя какое-то время пытаешься вспомнить, а когда ты последний раз делал, например, аппендэктомию, и вдруг понимаешь, что было это лет 8-9 назад :)  

В результате, специализация и долгая работа на плановом хирургическом отделении приводят тебя к классическому конвейерному производству, когда изо дня в день ты «встаешь к станку» и делаешь максимум десяток вариантов абсолютно стандартных операций. Плюсы конвейера применительно к хирургии очевидны - спустя какое-то время этот десяток операций ты начинаешь делать действительно хорошо (и это совсем не потому, что ты гений хирургии - даже цирковые медведи за сопоставимые сроки при достаточном количестве тренировок учатся кататься на велосипеде :) ).  Но и минусы тоже понятны - творчества в этом процессе очень немного, поэтому к своим «40 с большим хвостиком» ты с одной стороны обрастаешь регалиями и «уважухой», а с другой, чувствуешь, что дуреешь, тупеешь, звереешь и окончательно превращаешься в ремесленника. Наверное, это и есть часть проблемы, которую называют «кризисом среднего возраста». 

Зачем и к чему я сделал это очередное лирическое отступление в очередной статье?  Прежде всего, конечно, пользуюсь шансом, чтобы сделать хоть что-то творческое, отвести душу и немного разнообразить скучные монологи о проктологических недугах (и прошу прощения за потраченное время у читателей, которые просто хотели узнать конкретную информацию по конкретной теме), но к свищам прямой кишки это вступление имеет самое непосредственное отношение: в «малой» проктологии лечение хронического парапроктита - самая творческая, интересная и нерешенная до конца задача, которая вносит хоть какое-то разнообразие в серые конвейерные будни.

Слова доктора «очень интересное заболевание» должны насторожить любого потенциального пациента: медицина наука жестокая, и то, что представляет интерес для специалиста, обычно сопряжено с массой проблем для самого больного.  Именно так обстоит дело со свищами прямой кишки, и касается это всех аспектов проблемы: диагностики, когда ни одна из существующих методик (ТРУЗИ, фистулогафия, МРТ) не удовлетворяет хирургов на 100%; подготовки к хирургическому лечению, требующей немалого количества времени на промывание свища, возни с дренирующими лигатурами и т.д. и т.п.; собственно хирургического лечения, отличающегося большим разнообразием хирургических пособий, высокой опасностью осложнений (в первую очередь недержания кишечного содержимого) и зачастую не самыми впечатляющими результатами лечения даже в специализированных проктологических центрах.

С информацией об общих подходах хирургическому лечению свищей прямой кишки, показаниях к тому либо другому хирургическому пособию, ожидаемых результатах лечения и возможных осложнениях можно ознакомиться в статье «Лечение свищей прямой кишки». Ниже представлены общие сведения о заболевании: определение, классификация, методы диагностики.

Что такое свищ прямой кишки?

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, для данного заболевания одинаково применимы три определения: хронический парапроктит, свищ заднего прохода, свищ прямой кишки, а в англоязычной литературе используется термин anal fistula.

Свищ прямой кишки – это хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода.

Как всегда в медицине, вроде бы емкое и простое определение, но оно настолько перегружено специфическими анатомическими и медицинскими терминами, что без очередного краткого экскурса в анатомию освоение дальнейшей информации будет сильно затруднено.

Первый момент, связанный с анатомией - а что же такое анальные крипты? Зубчатая линия (на фото вверху - 2) является верхней границей анатомического анального канала, до нее он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием (анодермой), выше находится короткая (5-7 мм) зона переходного эпителия («зона трансформации»), которая затем переходит в однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки. Слизистая прямой кишки выше зубчатой линии образует вертикальные складки (от 5 до 14, чаще 6-8), так называемые морганиевы столбики (на фото вверху - 4), которые внизу, формируя зубчатую линию, соединяются полулунными морганиевыми заслонками, с образованием небольших углублений – морганиевых крипт, в которые открываются протоки анальных желез, выделяющих секрет, увлажняющий анальный канал и облегчающих дефекацию, как и у всех млекопитающих на нашей планете. Считается, что именно анальные крипты и их протоки являются воротами инфицирования при развитии острого и хронического парапроктита, поэтому основная теория развития (патогенеза) заболевания на сегодняшний день так и называется - криптогенной.

Второй момент, связанный с анатомией - что такое параректальная клетчатка и межсфинктерное пространство? Анальный канал и прямая кишка окружены полостями, выполненными рыхлой жировой клетчаткой, являющейся отличным питательным субстратом для бактерий. Поэтому очень часто воспаление, начинающееся в анальных криптах, переходит в эти полости с образованием разной степени величины, глубины и, соответственно, сложности хирургического лечения, гнойных абсцессов (так называемых острых парапроктитов). Как видно на рисунке, позаимствованном из советской еще монографии по лечению парапроктитов, выделяют подкожное, ограниченное кожей и подкожной фасцией, ишиоректальное, ограниченное фасцией и мышечно-соединительнотканной диафрагмой таза и пельвиоректальное, ограниченное диафрагмой таза и брюшиной,  клетчаточные пространства. Понятно, что чем глубже расположен абсцесс, тем сложнее диагностика, техника операций и серьезней осложнения, вплоть до перехода гнойного процесса в брюшную полость. Отдельно выделяют узкое межсфинктерное пространство, расположенное между волокон внутреннего и наружного сфинктера заднего прохода, которое вовлекается в гнойных процесс в абсолютном большинстве случаев, из-за анатомических особенностей расположения самих анальных желез.

Для желающих поближе познакомиться с вопросами анатомии этой зоны, рекомендую почитать статью «Анатомия и физиология» нашего сайта.

Резюмируя полученные знания, свищ прямой кишки имеет три обязательных компонента: отверстие в кишке на уровне пораженной крипты (внутреннее отверстие свища), гнойную полость или несколько полостей, оставшихся в окружающей кишку и анальный канал клетчатке после стихания острого воспалительного процесса, и собственно свищевой ход, их соединяющий. В подавляющем большинстве случаев также есть отверстие на коже (наружное свищевое отверстие) и еще одна часть свищевого хода от наружного отверстия в гнойную полость.

Из-за чего образуются свищи прямой кишки?

На медицинском языке данный раздел обычно называется этиология и патогенез заболевания, но в переводе на общечеловеческий, смысл его именно в этом - а почему, собственно, возникают свищи прямой кишки? Большей частью ответ на этот вопрос уже изложен в предыдущем разделе: в 95% случаев формированию свища прямой кишки предшествует острое гнойное воспаление в крипте и параректальной клетчатке, называемое острым парапроктитом (на нашем сайте есть отдельная статья об этом заболевании). При этом, после перенесенного острого процесса свищ формируется далеко не всегда: согласно медицинской статистике это происходит примерно в 30-50% случаев, и основные факторы, способствующие переходу в хроническую фазу - сложность самого заболевания (глубина, размеры гнойника и т.д.) и неадекватная хирургическая тактика.

Остальными, относительно редкими причинами образования свищей, являются:

  • ятрогения (об этом термине ниже)
  • специфические инфекционные агенты (актиномикоз, туберкулез)
  • воспалительные заболевания кишки (болезнь Крона)

За красивым термином «ятрогения» медицина скрывает собственные косяки, т.е. ятрогенные заболевания - это заболевания, причиной которых послужила предыдущая бурная медицинская деятельность. Применительно к обсуждаемой теме, основными «поставщиками» пациентов с ятрогенными свищами являются сами проктологи и акушеры-гинекологи. Острый парапроктит является стандартным осложнением всех видов операций на прямой кишке и анальном канале, в том числе самых «простых», типа геморроидэктомии и иссечения анальной трещины. Простых операций в хирургии вообще не бывает (почему и взял это слово в кавычки), поэтому тут можно сразу дать стандартный совет - лучше оперироваться в специализированных клиниках, где процент таких осложнений не превышает 1%. «Неаккуратная» работа акушеров-гинекологов приводит к образованию двух видов свищей - собственно свищей прямой кишки, открывающихся либо в преддверие влагалища, либо в шов после эпизиотомии, и ректовагинальных свищей, т.е. свищевых ходов между кишкой и влагалищем (последние являются темой для отдельного разговора).

Свищей, связанных с туберкулезом, я в своей практике не встречал ни разу, поэтому затрудняюсь сказать по этому поводу что-либо новое и мудрое сверх написанного в классических руководствах по проктологии, кроме того, что это видимо очень-очень редкая проблема. А вот актиномикоз промежности - это патология, с которой мы время от времени сталкиваемся, правда нечасто, примерно раз в 2-3 года. Есть много минусов жизни в крупном мегаполисе, но есть и масса плюсов, и один из них - в Санкт-Петербурге есть специализированное учреждение, занимающееся микозами - НИИ микозов, с которым мы активно сотрудничаем в лечении этой непростой категории пациентов.

Острый и хронический парапроктит, являющийся следствием болезни Крона - проблема нередкая, но также очень специфическая. И в случае актиномикоза промежности, и в случае болезни Крона, патологический процесс характеризуется образованием множественных гнойных очагов в области промежности и связывающих их свищевых ходов, что требует в первую очередь лечения основного заболевания, хирург подключается к лечению этапно и только для санации и дренирования больших гнойных полостей. В связи с массой особенностей, логичнее вынести обсуждение обеих проблем в отдельные статьи, до которых, надеемся, руки когда-нибудь дойдут, по крайней мере такие планы есть. Дальше речь пойдет только о классических криптогенных и ятрогенных свищах прямой кишки.

Какими бывают свищи прямой кишки (классификация)?

Полная классификация хронического парапроктита, принятая в нашей стране и изложенная в отечественных клинических рекомендациях, приведена ниже:   

По типу свища

  • полный
  • неполный (внутренний)

По локализации внутреннего отверстия

  • задний
  • передний
  • боковой

По расположению свищевого хода:

  • интрасфинктерный
  • транссфинктерный
  • экстарсфинктерный

Отдельно выделяются высокие свищи прямой кишки (свищи высокого уровня), при которых внутреннее отверстие расположено не в области крипты, а в нижнеампулярном отделе прямой кишки, что в подавляющем большинстве случаев связано именно с ятрогенным характером заболевания. Также дополнительно выделяют 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей:

1 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, с прямым ходом, без гнойников и инфильтратов в окружающей клетчатке

2 степень: рубцы в области внутреннего отверстия, без воспалительных изменений в клетчатке

3 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, но с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

4 степень: внутреннее отверстие широкое, в рубцах, с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

Вопроса про полный и неполный вариант свища мы касались в начале статьи: неполный свищ имеет только одно свищевое отверстие в кишке, полный - два, внутреннее в кишке и наружное на коже промежности. Неполные свищи встречаются нечасто, в большинстве случаев являются осложнением длительно существующей хронической анальной трещины, либо ранее проведенной проктологической операции, и редко бывают сложными. На выбор варианта лечения этот вопрос влияет минимально, и интересен только возможными сложностями в диагностике: неполный свищ сложнее обнаружить.

Локализация внутреннего отверстия - вопрос, существенно влияющий на лечебную тактику. Внутреннее свищевое отверстие на боковых стенках встречается редко, что связано с особенностями анатомии прямой кишки (по бокам меньше анальных желез). Заднее свищевое отверстие встречается наиболее часто и, опять же, вследствие особенностей анатомии мышечного жома прямой кишки, представляет для хирурга меньшие сложности. Проблемными являются передние свищи у женщин, особенно рожавших, поскольку мышечный жом по передней стенке кишки у них истончен, и хирургические манипуляции в этой зоне несут за собой очень высокий риск исхода в недержание кишечного содержимого. Во многих зарубежных руководствах этот тип свищей выделяют в классификациях отдельно, и в любом случае, заниматься их лечением должны доктора с достаточным опытом хирургического лечения хронического парапроктита.

Наконец, основная классификация, определяющая дальнейшую хирургическую тактику - отношение свищевого хода к мышечным волокнам наружного и внутреннего сфинктера прямой кишки. В этом вопросе есть небольшие разночтения отечественной и зарубежной школ. Во всем мире принята классификация Паркса (Parks, 1976 г), согласно которой выделяют:

  • интрасфинктерные свищи
  • транссфинктерные свищи (низкие, высокие)
  • супрасфинктерные свищи
  • экстрасфинктерные свищи

Не сказать, что эта разница носит принципиальный характер, но на мой взгляд, классификация Паркса более простая и логичная, поэтому дальше будем ориентироваться на нее.

Приведенный рисунок, взятый из зарубежного руководства, мне показался наиболее наглядным для неподготовленного читателя. Розовая «чаша» с цифрами в центре каждого рисунка - это анальный канал и широкая ампула прямой кишки, прилежащая к ним лиловая «капля» - волокна внутреннего сфинктера, фрагментированная лиловая «капля», расположенная кнаружи (похожая на дождевого червя) - волокна наружного сфинктера, а пространство межу ними - это то самое межсфинктерное пространство. На верхнем левом рисунке изображен интрасфинктерный вариант расположения свищевого хода, когда он идет по межсфинктерному пространству, либо в подслизистом слое, не затрагивая волокон наружного сфинктера. На верхнем правом рисунке изображен транссфинктерный вариант свищевого хода, когда он идет через маленькую (низкий) либо большую (высокий) порцию волокон наружного сфинктера. Снизу слева изображен супрасфинктерный вариант, которого нет в отечественной классификации, когда свищевой ход проходит очень глубоко, затрагивая практически весь массив наружного сфинктера, как и при экстрасфинктерном варианте, но потом по межсфинктерному пространству возвращается к крипте, в которую и открывается его внутреннее отверстие. Последний, экстрасфинктерный вариант расположения свищевого хода, изображенный на правом нижнем рисунке, характеризуется тем, что проходит через весь массив сфинктерного аппарата прямой кишки и открывается не в крипту, а непосредственно в нижнеампулярный отдел кишки.

Самый простой, надежный и безопасный классический метод хирургического лечения свищей - рассечение или иссечение свищевого хода в просвет кишки, соответственно сложность свища определяется именно этим моментом: возможно ли его иссечение в просвет кишки без значительного повреждения мышечного аппарата, или нет. Во многих зарубежных статьях и руководствах для упрощения подачи материала, свищи прямой кишки так и разделяют на «низкие» (когда иссечение в просвет возможно) и «высокие» (они же сложные). Применительно к классификации Паркса, «простыми» можно назвать интрасфинктерные и низкие транссфинктерные варианты расположения свищевого хода. Высокие транссфинктерные и супрасфинктерные свищи относятся к «сложным», поскольку их рассечение сопряжено с очень значимым повреждением сфинктерного аппарата, что определяет необходимость поиска других вариантов хирургических пособий, более технически сложных и сопряженных с намного большим риском неудовлетворительных результатов (рецидивов заболевания) и осложнений. Цифры на рисунке - это частота встречаемости того или иного типа свища, при этом видно, что примерно 70-75% составляют «простые» варианты. Экстрасфинктерные свищи - это большая «головная боль» современной колоректальной хирургии, поскольку более-менее адекватного метода их хирургического лечения, на мой взгляд, до сих пор не предложено. Этот тип свищей (некриптогенных) имеет исключительно ятрогенную природу, и встречается крайне редко - не более 5%.

В приведенной таблице представлена статистика по лечению свищей Санкт-Петербургского Центра колопроктологии, которую я собрал к докладу на одной из профильных конференций (года немного «бородатые», но более свежих данных у меня нет). 700 пролеченных свищей за 3 года - достаточно внушительная цифра, которой могут похвастаться очень немногие стационары нашей страны, но обращаю внимание читателей, что «сложных» свищей из них было всего 26%, т,е. около 60 в год. Если поделить эту цифру на количество опытных докторов, допущенных к данному типу операций, то каждый из хирургов в год оперирует не более десятка действительно проблемных свищей прямой кишки. То есть даже при таком потоке пациентов, хвастаться «колоссальным» опытом, наверное, не стоит. Это, конечно, не абсолют, поскольку есть возможность поучаствовать в каждой операции если не автором, то ассистентом либо зрителем, что также добавляет немало скилов, но тем не менее, хорошо иллюстрирует одну из граней сложности этой проблемы.

Как себя проявляют свищи прямой кишки (клиническая картина)?  

Возможно 2 варианта течения хронического парапроктита:

  • собственно свищевая форма
  • рецидивирующая форма

Классическая свищевая форма заболевания проявляется регулярными гнойными либо сукровично-гнойными выделениями из наружного свищевого отверстия, иногда с периодическими обострениями, когда свищевое отверстие на коже временно затягивается, что сопровождается скоплением гноя, болями, с дальнейшим прорывом гноя через наружное отверстие.  

Более редкая рецидивирующая форма заболевания течет волнообразно: пациент переносит острый парапроктит с классической развернутой картиной (болезненный инфильтрат, лихорадка и т.д.), затем оперируется в экстренном порядке, после чего рана заживает без образования свищевых отверстий, никаких жалоб пациент не предъявляет, но через какое-то время (от нескольких месяцев до нескольких лет) все повторяется. Сложности с этой формой хронического парапроктита связаны с тем, что между рецидивами, в силу отсутствия свищевых отверстий, диагностика существенно затруднена, что, в свою очередь, затрудняет радикальное плановое хирургическое лечение. Из собственной практики в связи с этим могу привести пример «рекордсмена», который за несколько лет перенес 18 (!) операций по поводу острого парапроктита, в том числе несколько радикальных, с иссечением в просвет, на 19-й раз попал в мое поле зрения, и разорвать этот порочный круг получилось только с помощью дренирующей лигатуры, проведенной после очередного вскрытия гнойника (подробней об этой методике в статье «Лечение свищей прямой кишки»). Через 3 месяца была выполнена плановая операция и уже 1,5 года пациент живет без рецидивов (пишу об этом успехе осторожно, так как срок пока очень небольшой).

Отдельно можно остановиться на неполных свищах прямой кишки, которые протекают со стертой клинической картиной: дискомфорт в заднем проходе, влажность, раздражение и зуд разной степени интенсивности, которые беспокоят пациента периодами либо постоянно. При визуальном осмотре во время аноскопии увидеть внутреннее отверстие очень непросто, поэтому диагностика этой патологии представляет значительные сложности и по симптоматике, и по данным инструментального обследования.

Методы диагностики свищей прямой кишки

В абсолютном большинстве случаев постановка диагноза «свищ прямой кишки» по характерной клинической картине и наличию наружного свищевого отверстия не представляет особых сложностей. И тем не менее, дополнительные инструментальные и аппаратные методы диагностики очень важны. Почему? Основных повода для их применения два: это максимальное дооперационное уточнение особенностей топографии свищевого хода для подбора схемы лечения и дифференциальная диагностика.

Обязательный диагностический минимум для обследования пациентов с хроническим парапроктитом включает в себя:

Дополнительно могут быть использованы:

Зондирование свища является основным методом получения информации о его топографии. Пуговчатый хирургический зонд - это тонкая металлическая спица диаметром 1,5-2,5 мм, со специальными округлыми утолщениями на концах, снижающими вероятность проделать «ложный ход» в процессе исследования. Она сделана из достаточно мягкого металла, что позволяет изгибать ее под нужным углом при необходимости. Задача хирурга - ввести зонд в наружное отверстие свища и постараться провести его до внутреннего отверстия, оценивая наличие полостей, дополнительных ходов, и отношение к мышечному жому. На фотографиях, приведенных в начале статьи и в этом разделе, показан конечный результат этой процедуры: выглядит устрашающе, но на практике процедура неприятная, но малоболезненная, и выполняется без обезболивания. Зондирования свища - простая и достаточно информативная диагностическая процедура, особенно в опытных руках, но у нее есть очевидные недостатки. Во-первых, супрасфинктерные свищи (напоминаю, что по статистике они встречаются минимум в 20% случаев) пройти зондом невозможно из-за выраженного изгиба. Во-вторых, определить наличие дополнительных ходов и гнойных затеков удается далеко не всегда.  Более того, далеко не всегда удается даже локализовать внутреннее отверстие свища, что является принципиальным моментом.

При возникновении сложностей с поиском внутреннего отверстия, можно прокрасить свищ, введя через наружное отверстие раствор бриллиантового зеленого, метиленового синего либо «Бетадина». Для лучшего распределения препарата его обычно смешивают с 3% перекисью водорода. После введения красителя проводится стандартная аноскопия, в процессе проведения которой хирург видит поступление краски из внутреннего свищевого отверстия.

В принципе, полученных сведений может быть вполне достаточно для принятия решения о выборе того или иного метода хирургического лечения свища. Но, с учетом описанных выше проблем с диагностикой классическим зондированием и прокрашиванием свищевого хода, «хорошим тоном» в настоящее время считается дополнительное обследование в объеме фистулографии, ТРУЗИ либо МРТ. Эти исследования позволяют более адекватно оценить наличие гнойных полостей, затеков и дополнительных свищевых ходов, а ТРУЗИ и МРТ - оценить степень вовлеченности в процесс сфинктерного аппарата прямой кишки.

Фистулография - самый старый классический метод обследования свищей, при котором в свищевой ход вводится ренгеноконтрастное вещество, после чего выполняется серия рентгеновских снимков. Методика простая и дешевая, но, на мой взгляд, уступающая в диагностической ценности конкурентам. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза - потенциально самый информативный метод, но и самый дорогостоящий, поэтому его применение для диагностики свищей является в каком-то смысле «стрельбой из пушки по воробьям». Трансректальное УЗИ, намного более доступное и дешевое, уступая качеством детализации, тем не менее вполне позволяет получить необходимые хирургу данные о свищевом ходе. В медицинской периодике есть уже немало сравнительных статей, в которых значимых преимуществ МРТ перед ТРУЗИ применительно к свищам прямой кишки не обнаруживается (хотя справедливости ради, есть примерно столько же статей, вполне аргументированно утверждающих обратное). В нашем учреждении мы предпочитаем ТРУЗИ, и вполне довольны результатами. На приведенном фото - ультразвуковое изображение свища прямой кишки. Для примера были в наличии снимки и поинтересней, но конкретно этот хорошо иллюстрирует одну из проблем ТРУЗИ и МРТ - чтобы разобраться в этом диком и хаотичном скоплении пикселей на экране, нужен немалый опыт, и в Санкт-Петербурге есть не так много докторов, способных адекватно провести интерпретацию полученных данных и транслировать ее хирургу.

Остальные методы используются для дифференциальной диагностики, которой мы уже касались ранее. Полный список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать хронический парапроктит, приведен ниже:

Большинство из заболеваний списка встречается крайне редко, либо крайне редко имеет точки пересечения со свищами. Максимума внимания достойны только ВЗК, которые нередко встречаются у достаточно молодых людей. Именно для их диагностики обязательно проводится ректороманоскопия, а при наличии специфических жалоб либо по возрасту дополнительно проводится колоноскопия.

В отечественных клинических рекомендациях сфинктерометрия рекомендована как обязательная процедура, но это скорей не для лечебных надобностей, а «для прокурора». Измерение исходного тонуса запирательного аппарата прямой кишки может быть отправной точкой в дальнейшей дискуссии о том, почему пациента беспокоит недержание кишечного содержимого после перенесенной операции.

Лечение свищей прямой кишки

Поскольку вопрос с выбором метода лечения свищей прямой кишки очень масштабный, вынесли его в отдельную статью. Здесь хочется только отметить, что свищи лечатся исключительно хирургическими методами разной степени травматичности. Просто попить пилюльки и помазаться какой-нибудь «супермазью» - иногда даже помогает, но, к сожалению, очень ненадолго.

Что будет, если не лечить свищ прямой кишки (осложнения хронического парапроктита)?

Этот вопрос возникает у многих пациентов, особенно со сложными вариантами свищей, которым начинаешь в красках описывать их счастливое будущее и перспективы на ближайшие полгода-год при начале лечения. И вопрос этот, нужно отметить, действительно не простой. Свищ прямой кишки - не жизнеугорожающее заболевание, поэтому «криминальных» для здоровья проблем при отказе от радикального лечения случится не должно. Если не делать вообще ничего, то дальнейшие перспективы - постоянно поливать гноем нижнее белье, что чревато понятными проблемами с личной гигиеной и половой жизнью. Самое неприятное - описанные ранее ситуации, когда наружное отверстие временно закрывается, и пациент переживает очень близкое к острому парапроктиту состояние, как правило, в самые неподходящие для этого периоды жизни (отпуск, командировка, «ахтунг» на работе и т.д.), т.е. жизнь, как говориться, «на пороховой бочке». При этом, с каждым таким эпизодом есть вероятность, что гнойный процесс приобретет более масштабный характер, с образованием дополнительных затеков и свищевых ходов, т.е. свищ станет более сложным для дальнейшего лечения.

Наиболее адекватный альтернативный вариант для «отказников» - проведение дренирующей лигатуры. Подробней об этом методе будет сказано в других статьях о свищах, но если коротко - через свищевой ход протягивается силиконовое кольцо, которое в зарубежных статьях часто сравнивают с пирсингом. Длительное дренирование свищевого хода сводит к минимуму гнойные выделения и предотвращает эпизоды скопления гноя. Чаще всего этот вариант лечения используется как подготовка к плановой радикальной операции, и постоянное дренирование как альтернатива операции - очень сложно перевариваемая отечественными хирургами идея… В этой связи интересен опыт британского госпиталя Святого Марка - клиники, изначально (в период Первой мировой войны) созданной, как стационар, специализирующийся на лечении свищей прямой кишки, т.е. имеющей действительно уникальный экспириенс в данном вопросе. Сам, к сожалению, поучиться там так и не сподобился (долго, дорого, нужна отдельная виза и т.д.), но несколько хороших знакомых там успели побывать. По их рассказам, если хирург оценивает риски оперативного лечения рецидивных, сложных и т.д. свищей как очень высокие, предложить пациенту постоянное дренирование в качестве альтернативы - абсолютно не зазорный и нормальный вариант. Для меня это, если честно, тоже было большим откровением, но сейчас наблюдаю 2-х пациенток со сложными ятрогенными свищами, которые живут с дренирующими лигатурами (сетонами) более 2-х лет, периодически приходят на контрольные осмотры, чувствуют себя вполне комфортно и пока не имеют никакого желания оперироваться.

Выводы и советы

Тема хронического парапроктита очень масштабная, и этот немаленький текст можно считать просто небольшим вступлением, при написании которого хотелось донести до читателей несколько основных моментов. Во-первых, свищи прямой кишки - сложная проблема, даже с учетом того, что в 75% случаев пациентов беспокоят «простые» варианты заболевания, так как для того, чтобы не ошибиться и понять, что свищ действительно «простой» тоже нужен немалый опыт. Во-вторых, лечатся свищи только хирургическими методами, исключение составляют попытки пломбировки свищевого хода, но результаты этих экспериментов пока очень далеки от идеала. Остальную порцию советов можно прочитать в следующей статье - «Лечение свищей прямой кишки».

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова. 

proctolog.online

Транссфинктерный свищ прямой кишки | Москва

Образование разветвленных, пересекающих сфинктер, патологических каналов, располагающихся между кожей и прямой кишкой, называется транссфинктерный свищ прямой кишки

Иными словами это исход хронической формы заболевания парапроктит, что представляет из себя гнойное воспаление жировой клетчатки вокруг прямой кишки. Появление свища сложно не заметить, так как в области перианальной зоны через небольшую ранку с определенной периодичностью выделяется гной, слизь и сукровица, оставляющие свои следы на нижнем белье.

Транссфинктерный свищ прямой кишки операция

После обращения к проктологу и точного диагностирования свища, единственным радикальным методом лечения будет операционное вмешательство. Выбор методов проведения операции будет зависеть от степени локализации свищевых ходов, наличия гнойных карманов и скоплений клеточных элементов с примесями лимфы и крови, степени рубцовых изменений.

Удаление свища проводится с использованием эпидуральной анастезии или под общим наркозом, так как необходимо добиться полного расслабления мышц.

Транссфинктреный свищ прямой кишки после операции

После проведения операции пациенту назначается терапия с использованием антибактериальных средств и соблюдение постельного режима в течение 4-5 дней. Ежедневно производятся перевязки, они могут быть достаточно болезненными, поэтому делаются с обезболиванием. Какое-то время следует избегать дефекаций, так как в анальный проход вводится тампон со специальной мазью.

Рекомендовано соблюдать диету и уже после окончательного выздоровления выполнять комплекс упражнений с целью тренировки сфинктерных мышц. Наружные швы снимают, как правило, через неделю, а полное заживление ранки вероятнее всего наступит спустя 2-3 недели.

Запись на прием к врачу колопроктологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области проктологии в клинике «Семейная».

 

Чтобы уточнить цены на прием врача проктолога или другие вопросы пройдите по ссылке ниже

semeynaya.ru

Опыт применения методики LIFT в лечении свищей прямой кишки

Библиографическое описание:

Петрашевский А. И., Крицкий Д. В., Янюк В. В., Макаревич О. В., Дикун Т. В. Опыт применения методики LIFT в лечении свищей прямой кишки // Молодой ученый. — 2018. — №14. — С. 141-142. — URL https://moluch.ru/archive/200/49179/ (дата обращения: 26.03.2020).



Под свищом прямой кишки понимают патологический канал, внутренне отверстие которого открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности.

Данная патология среди проктологических больных встречается в 15,1–22,2 % случаев. Заболевание развивается вследствие перенесенного острого парапроктита, чему способствует позднее обращение пациента за медицинской помощью, а также выбор неправильной тактики лечения острого процесса. [2]. В соответствии с классификацией Воробьева Г. И., выделяют следующие варианты свищей прямой кишки [1]:

– интросфинкторный (45–60 %) — свищевой канал находится кнутри от сфинктера прямой кишки;

– транссфинктерный (25–30 %) — часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке;

– экстросфинктерный (менее 3 %) — свищевой канал проходит в клетчаточном пространстве таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер.

В свою очередь, транс- и экстросфинктерные свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке, тогда говорят о сложных свищах [1].

Длительность процесса обусловлена попаданием в просвет свища газов и кала, что со временем, без своевременного хирургического вмешательства, может привести к развитию осложнений [1].

Существует множество методов лечения свищей прямой кишки, выбор которых зависит от типа свища; наличия воспалительного процесса параректальной клетчатки, гнойников и инфильтратов.

Главными недостатками этих методик явились высокая частота рецидивов (10–35 %), и послеоперационная недостаточность анального жома (10–57 %). Все это послужило поводом для разработки новых способов лечения свищей прямой кишки [2].

В 2006 году Arun Rojanasakul разработал способ лигирования свищевого хода в межсфинктерном слое. Данная методика получила название LIFT (the Ligation of Intersphincteric Fistula Tract) [3].

В 2014 году на базе 3-ГКБ имени Клумова, в центре колопроктологии, впервые на территории Республики Беларусь, было проведено хирургическое лечения свища прямой кишки по методике LIFT.

Целью данного исследования явилась оценка результатов использования методики LIFT в непосредственном и отдаленном периоде.

В ходе работы были исследованы медицинские карты и протоколы операций 30 пациентов, которые были прооперированы в период с 2014 года по 2017 год на базе 3-ГКБ имени Клумова. 70 % пациентов составили мужчины (21), 30 % — женщины (9). Средний возраст пациентов составил 48 +/- 13 лет.

28 пациента имели диагноз транссфинктерный свищ прямой кишки, 2 пациента были успешно прооперированы по поводу экстросфинктерного свища прямой кишки.

Методика операции не отличается от авторской и включает в себя следующие этапы [3]:

– прокрашивание свищевого хода;

– введение в его просвет зонда

– выполнение разреза в области межсфинктерной борозды;

– внутренний сфинктер отслаивается с последующим выделением свища, его перевязкой и пересечением;

– на окончательном этапе производится кюретаж свищевого хода, его наружное отверстие ушивается.

Операции проводились с использованием спинномозговой анестезии на начальных этапах применения методики LIFT. В дальнейшем использовалась сакральная анестезия, что положительно повлияло на течение послеоперационного периода.

Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде в течение 5дней пациентам назначалась комбинация антибиотиков цефтриаксона в дозе 1000000 ЕД и метроджил, в дозе 0,5 г.

У двух пациентов послеоперационный период осложнился инфильтратом, который был излечен консервативно.

После операции пациенты не нуждались во введении наркотических анальгетиков. Выписка из стационара проводилась на 5–6 сутки после операции с дальнейшим амбулаторным наблюдением. У всех прооперированных пациентов в послеоперационном периоде функция анального жома сохранилась на дооперационном уровне.

Заживление операционной раны наблюдалось к 10 суткам. Межсфинктерное лигирование транссфинктерных свищей прямой кишки позволяет успешно оперировать пациентов с длиной свищевого хода от 5 до 13 см. Успешной оказалась операция у пациента с транссфинктерным свищом с затеком на мошонку.

Максимальный срок наблюдения составил 40 недель, минимальный — 3 недели. Оценка отдаленных результатов проводилась с помощью телефонного опроса 16-ти пациентов методом прямого анкетирования.

Рецидив был выявлен у одного пациента. Таким образом положительный результат был достигнут в 96,6 % случаев.

Выводы:

На основании проведенного исследования и полученных результатов можно сделать следующие выводы:

  1. методика LIFT является простым, эффективным и безопасным способом лечения транссфинктерных свищей прямой кишки;
  2. эффективность данной методики подтверждается низким процентом осложнений и рецидивов;
  3. сохранение функции анального жома на дооперационном уровне резко повышает качество жизни и исключает явления инконтиненции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Литература:

  1. Воробьев, Г. И. Геморрой: руководство для врачей / Г. И. Воробьев, А. А. Благородный, Ю. А. Шелыгин. — М.: ЛитТерра, 2010. — 200 с.
  2. Aboulian, A. Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistulain-ano / A. Aboulian, А. Kaji, Р. Kumar. — Dis. Colon. Rectum. — 2011. — P. 292
  3. Rojanasakul, A. Аnal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract / A. Rojanasakul, C. Sahakitrungruang. — Total J. Med. Assoc. Thai. — 2007. — P. 581

Основные термины (генерируются автоматически): LIFT, прямая кишка, послеоперационный период, свищевой ход, пациент, анальный жом, свищевой канал, дооперационный уровень, транссфинктерный свищ, транссфинктерный свищ прямой кишки.

moluch.ru


Смотрите также

Женские новости :)