Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Туберкулез инфильтративный лечение


Что такое инфильтративный туберкулез и какова степень его заразности для окружающих?

Инфильтративный туберкулез легких можно определить по наличию в них нового образования, которое может занимать как небольшой участок ткани, так и целые доли. Увидеть это можно по результатам рентгенологического или клинического исследования. Причем окончательный диагноз невозможно поставить только по итогам одного диагностического метода. Более того, окончательная этиология заболевания иногда так и остается не до конца выясненной.

Характеристика инфильтративного туберкулеза

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого является продолжением очагового туберкулеза легких. При этом возможно как восстановление активности старых очагов, так и появление новых. В обоих случаях вокруг них начинается воспаление тканей легкого.

Очень часто инфильтративный туберкулез легких приводит к перифокальному плевриту или к возникновению бронхиального поражения. При этом появившийся инфильтрат может без следа рассосаться или оставлять за собой различные патологии на поверхности легкого, делая неизбежным деструктивный распад тканей. Следует пояснить: в таком случае заболевание в стадии распада переходит в форму кавернозного туберкулеза.

Рассмотрим причины. Источником распространения микозных бактерий становятся патологически измененные грудные лимфоузлы, и в этой ситуации поражаются в основном средние и нижние отделы легких.

Казеозная пневмония, причиной которой стали инфильтративные изменения легких, признана Международной классификацией отдельным клиническим видом туберкулеза.

Однако есть свои нюансы. Заразен ли этот вид туберкулеза? Когда больной кашляет, из его легких вылетает мокрота, на самом деле являющаяся инфильтратом, концентрация микобактерий в которой превышает во много раз все допустимые нормы. Даже когда она попадает на землю, то продолжает заражать всех проходящих мимо. Степень опасности этого заболевания недооценивать не стоит.

Кашель больного туберкулезом сопровождается выделением мокроты, содержащей множество вирусных микроорганизмов, которые очень заразны. Если больной инфильтративным туберкулезом отхаркивает отделяемое на улице, он подвергает большой опасности даже находящихся поблизости прохожих.

Способов заразиться множество:

  • воздушно-капельным путем;
  • во время непосредственного контакта с больным;
  • при пользовании зараженными предметами гигиены и т. д.

Сведений о том, что сильный иммунитет может предохранить от заражения, на сегодняшний день нет.

Как и остальные виды, инфильтративный туберкулез легких наиболее распространен среди малообеспеченных слоев населения. Причин для этого много:

  1. Отсутствие заботы о собственном здоровье.
  2. Иммунитет, ослабленный злоупотреблением алкоголем или наркотиками.
  3. Непризнание правил личной гигиены.
  4. Отсутствие медицинского обслуживания детей.
  5. Неблагоприятная обстановка для становления иммунитета ребенка.

Проба на реакцию манту, обязательная для всех учащихся учебных заведений, помогает определить наличие этого заболевания и предотвратить эскалацию этой фазы туберкулеза в более опасную. Но к сожалению, не все дети из этих слоев населения охвачены этими пробами.

Этиология заболевания

Микобактерии, как правило, попадают в человеческий организм воздушно-капельным путем. На новом месте микроорганизмы ведут себя очень тихо, поэтому иммунная система никак на их присутствие не реагирует. Изменения в легких при этом не происходят. Однако сами ткани сохраняют свою структуру.

Затишье продолжается недолго, и микобактерии, попав в лимфатический поток, стремительно разносятся по организму. При этом они активно размножаются, благо иммунитет еще не сформировал своего к ним отношения.

Лимфатический поток бактерии покидают в самых разных местах организма:

  • легких;
  • трубчатых костях;
  • лимфоузлах и т. д.

Туберкулез в стадии распада представляет собой опасность. Излюбленными местами для колоний микроорганизмов становятся ткани, содержащие большое количество влаги. Спустя некоторое время на месте них образуется инфильтрат.

В фазе распада ткани центр такой колонии подвергается некротическому разложению, и образуется полость в легочной ткани. Таким образом, появляется очаг поражения, содержимое которого с течением времени размягчается и деструктурируется. Рассасывание инфильтрата — явление достаточно редкое, обычно он уплотняется, и очаги в любой момент способны активизироваться. Причины распада очевидны.

Туберкулез — ровесник человечества. Об опасности, которую несет людям туберкулез, знали еще в древности и старались сделать все возможное, чтобы не допустить распространение этого опасного недуга. К сожалению, это ни к чему не привело, и мы по-прежнему периодически сталкиваемся с этим заболеванием.

Наблюдающееся у населения ослабление иммунитета уже приобрело характер эпидемии, что очень тревожит медиков всего мира.

Каковы факторы риска? Статистика утверждает, что из каждых 100 человек, контактирующих с зараженным, заболевают только 5. И все эти люди обладают факторами ослабления иммунной системы:

  • синдромом приобретенного иммунодефицита;
  • сахарным диабетом;
  • наркоманией и алкоголизмом;
  • беременностью;
  • постоянным недоеданием;
  • проходят курс лечения гормонами или иммунодепрессантами;
  • постоянно испытывают состояние стресса.

Клиническая картина

Как и у любого другого заболевания, фазы туберкулеза легких характеризуются своими индивидуальными особенностями.

  1. Первичная стадия развития туберкулеза проходит на фоне бездействия иммунной системы, поэтому никаких симптомов нет. Более того, очень часто туберкулез этой фазой и ограничивается. Заболевание заканчивается самоизлечением, с образованием небольшого шрама на поверхности легких. В этой фазе туберкулез может сопровождаться незначительным повышением температуры и кашлем. Усиливается общая утомляемость. Примерно через 2 месяца иммунитет начинает осознанно сопротивляться микобактериям, и распространение болезни приостанавливается, но в очагах инфильтрата вирус сохраняется.
  2. Если ему удается вырваться за пределы очага и попасть в один из сосудов, то появляется множество новых участков изменений в легких, как правило, вдоль вен. Проявляется это образованием специфических очагов небольшого размера. Чаще всего при этом поражается одна часть легких. Как правило, начинается туберкулез правого легкого. Механика его образования описана ранее. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого через поражение бронхов делает возможным и появление аналогичного типа. Возникает заболевание соседней ткани — инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого.
  3. Дальнейшие изменения ведут к тяжелейшей фазе туберкулеза — казеозной пневмонии. Это такое состояние, когда некроз очагов приводит к образованию сквозных полостей в тканях легких. Эта фаза туберкулеза поддается лечению очень трудно. При неблагоприятном стечении обстоятельств не исключен цирроз легких.

Диагностические мероприятия

В современном медицинском арсенале самым эффективным способом определения инфильтративного туберкулеза давно стала туберкулиновая проба, она же проба манту. Определяет наличие иммунитета к микобактериям. Вводимая под кожу микроскопическая доза вытяжки микобактерий однозначно показывает, насколько эта инфекция знакома организму и его иммунной системе. Оценивается величина уплотнения кожи и наличие ее инфильтрации.

Обнаружение положительной реакции на микобактерии означает необходимость дальнейшего обследования, а именно:

  • бронхоскопию;
  • томографию легких;
  • рентгеноскопию органа в 3 проекциях;
  • общий анализ крови для определения лейкоцитоза, снижения гемоглобина и уровня СОЭ.

Лечение туберкулезной инфекции

Обыкновенно длительность лечения, в зависимости от фазы заболевания, может продолжаться до 1 года. Врач-фтизиатр назначит медикаментозные препараты противотуберкулезной направленности:

  • Изониазид;
  • Офлоксацин;
  • Рифампицин;
  • Ципрофлоксацин;
  • Этамбутол.

Сложные формы туберкулеза зачастую требуют использования целых многоступенчатых комплексов лечения, требующих применения сразу нескольких препаратов.

Когда некроз поражает обширные участки легких, для спасения жизни больного применяется прямое хирургическое вмешательство по вскрытию и очистке очагов туберкулеза. Подобное вмешательство продолжается до полного рассасывания инфильтратов. Даже после этого следует еще некоторое время проходить противорецидивное лечение и регулярно показываться фтизиатру.

Профилактические меры

Чтобы избежать такого тяжелого заболевания, следует предпринимать многоступенчатые меры. Эти шаги в медицине принято разделять на первичные и вторичные.
В состав первичных мер профилактики входят следующие:

  1. Регулярное полноценное питание.
  2. Достаточное количество витаминов и минералов в рационе.
  3. Отказ от вредных привычек.
  4. Строгое соблюдение канонов здорового образа жизни.
  5. Регулярное занятие спортом.
  6. Закаливание.

Вторичные методы:

  1. Систематические обследования у врача.
  2. Исключение всякой возможности контактов с туберкулезными больными.
  3. Соблюдение правил гигиены.

Лечение инфильтративного туберкулеза легких: небольшие по размеру очаги с инфильтратами имеют в целом благоприятный прогноз. Если уже сформированы рубцы, фиброзы, туберкуломы и прочие изменения в легких, он становится лишь относительно благополучным. Наличие каверн делает прогноз лечения скорее неблагоприятным. Остановить переход заболевания в фиброзно-кавернозную стадию будет очень сложно.

В любом случае лечение должно завершаться курсом санаторно-курортных мероприятий, включающих лечебную гимнастику, дыхательные упражнения и диетотерапию.

Туберкулез легких — заболевание очень тяжелое, с которым человечество не может справиться уже несколько тысячелетий, и испытывать на себе его симптомы не стоит. Гораздо проще выполнять те несложные профилактические меры, которые помогут его избежать. Обнаружив у себя хотя бы малейший признак болезни, как минимум обратитесь к терапевту, который назначит дальнейшее обследование.

Загрузка...

medboli.ru

Инфильтративный туберкулез: причины, симптомы, лечение, прогноз

Если у больного инфильтративный туберкулез, заболевание сопровождается продуктивным кашлем (с очень обильным выделением мокроты), кровохарканьем, повышенной температурой, болью в области легких. В диагностических целях применяются рентгенологические и лабораторные методы, а также туберкулезные пробы. Лечение заболевания обязательно проводится в стационаре под наблюдением врача.

Что это за патология?

Инфильтративная форма туберкулеза представляет собой вторичное заболевание, при котором происходит поражение большой части легких, наблюдается обильное образование экссудата, сопровождается омертвлением тканей в центральной части очага. Код по МКБ 10 – A-15. Международное обозначение – tbc.

Этот тип патологии наиболее распространен и встречается в 60-70% всех поражений легочным туберкулезом. Он заразен или нет? Такой тип заболевания очень заразный и может передаваться несколькими путями.

Болезнь стремительно прогрессирует. Но если вовремя начать лечение, наблюдается быстрая инволюция. Летальность невысокая и составляет 1%.

к содержанию ↑

Причины

Патогенез заболевания хорошо изучен. Возбудителем являются устойчивые к кислотам бактерии рода Mycobacterium. Обычно у людей заболевание развивается после заражения человеческим или бычьим видом возбудителя. Туберкулезная микобактерия очень устойчива – она длительное время не погибает даже под действием кислот и дезинфицирующих веществ.

Обычно заражение происходит от больного человека или животного. Заболевание может быть передано несколькими путями:

  • Воздушно-капельный – микобактерии передаются посредством вдыхания воздуха, в котором содержатся капельки слюны зараженного человека. Обычно это происходит, если больной чихает, кашляет или просто разговаривает. Однако заражение не происходит, если контактировать с пациентом несколько секунд или минут. Для этого требуется довольно длительное время. Например, если контактировать с больным по нескольку часов в день в течение 6-7 месяцев, есть шанс заражения 50%. Если же находиться с ним в одном помещении круглосуточно, то риск увеличивается до 70-80%.
  • Воздушно-пылевой. Частицы слюны оседают на поверхности предметов, которые находятся в комнате пациента. Поэтому даже если зараженный умрет или будет лечиться в больнице, риск инфицирования останется. Нужно будет хорошо продезинфицировать помещение несколько раз, чтобы микобактерия точно погибла. Особенно опасен этот тип заражения для детей дошкольного возраста. Пыль с частицами слюны оседает на полу, и при недостаточной влажной уборке она остается. Обычно дети играют сидя, поэтому они вдыхают пыль, и происходит заражение.
  • Пищевой. В этом случае передача бактерий происходит через инфицированное мясо или молоко. Также можно заразиться, если кушать из одной посуды с больным человеком.

Заразными являются только люди, имеющие туберкулез открытой формы. Через 2 недели после того, как была начата интенсивная терапия, болезнь переходит в закрытую форму. Поэтому человек перестает быть заразным. Но ему все равно не рекомендуется контактировать с беременными женщинами и детьми, так как у этой группы лиц иммунитет понижен.

к содержанию ↑

Факторы риска

Даже если микобактерии туберкулеза попадают в организм, это не означает, что произойдет заражение. Этому может поспособствовать ряд факторов. Более восприимчивы к болезни люди со сниженным иммунитетом, что происходит в результате частых простудных заболеваний, хронических болезней, врожденных патологий и т.д. Ситуация еще больше усугубляется, если человек живет в плохих условиях, не соблюдает гигиену и имеет вредные привычки.

Таким образом, в группу риска заражения туберкулезом входят:

  • Люди, страдающими хроническими заболеваниями легких – бронхитом, астмой, эмфиземой и прочими.
  • Больные с острыми патологиями легких.
  • Пациенты, перенесшие травмы грудной клетки.
  • Люди, страдающие сахарным диабетом.
  • Инфицированные ВИЧ и заболевшие СПИДом.
  • Беременные женщины.
  • Пациенты, имеющие чрезмерную реакцию на туберкулин.

После контакта с заболевшим события могут развиваться двумя путями: если иммунитет у человека сильный – заражение не случится, но если иммунитет слабый – бактерии начнут интенсивно размножаться и приведут к заболеванию.

к содержанию ↑

Классификация

Инфильтрационный туберкулез легких может быть классифицирован по различным критериям. Рассмотрим каждый вариант в отдельности.

к содержанию ↑

По клинико-рентгенологической классификации

Выделяют пять клинико-рентгенологических вариантов инфильтрата:

  1. Облаковидный. В этом случае на рентгеновском снимке пораженная часть левого или правого легкого затемнена, имеет расплывчатый контур. Инфильтрат быстро распадается, а на его месте образуются новые каверны.
  2. Круглый. На снимке туберкулезный очаг имеет округлую форму. Если в центре начался некроз тканей, на рентгенограмме наблюдается участок просветления. Обычно очаг поражения локализуется под ключицей.
  3. Дольковый. Затемнение имеет неправильную форму, состав неоднородный, образуется в результате слияния нескольких очагов, часто имеет просветление по центру.
  4. Краевой инфильтрат (перисциссурит). Его форма напоминает треугольник, основание которого повернуто в сторону брюшной полости, а угол – к корню легкого.
  5. Лобит. Обычно поражает целые доли органа. На снимке они затемнены, также могут наблюдаться участки распада.

При помощи рентгеновских методов удается наиболее точно поставить диагноз, так как каждая форма патологии сопровождается особыми внешними признаками.

к содержанию ↑

По размерам

В зависимости от размера инфильтрата выделяют – малые (до 2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см) и сильно распространенные (больше 6 см). Важно отличить инфильтративный туберкулез от казеозной пневмонии. Во втором случае происходит обширная инфильтрация, при которой преобладают участки некроза.

к содержанию ↑

Фазы

Если обнаружить туберкулез легких в фазе инфильтрации, то будет проще вылечить заболевание. Во время этой фазы происходит образование инфильтрата. Воспалительный очаг формируется из здоровых клеток, микрочастиц покровных тканей и прочих элементов.

Если вовремя не обнаружить патологию, могут развиться другие фазы инфильтративного туберкулеза легких:

  • Фаза рассасывания. Такое течение считается благоприятным. Инфильтрат рассасывается, казеозные области замещаются рубцовой тканью. Иногда рассасывание начинается, но не доходит до конца. В этом случае о рассасывании судят благодаря уменьшению размера инфильтрата.
  • Фаза уплотнения. Инфильтрат уплотняется, замещается фиброзной тканью. При этом его плотность может иметь различную мягкость и устойчивость.
  • Распад. Туберкулез без распада опасен, так как если сгусток инфильтрата после лечения останется, его клетки могут снова начать делиться, что приведет к возобновлению туберкулезного процесса. Фаза распада при туберкулезе особенно опасна. В результате разрушения очаговых тканей образуются полости, называемые кавернами. В этой фазе заболевание очень заразно, поэтому больной должен находиться в изолированном помещении и соблюдать гигиенические меры.
  • Обсеменение. Рядом с инфильтратом образуются множественные более мелкие очажки. В фазе обсеменения больной может не испытывать никакого дискомфорта.
к содержанию ↑

Симптомы заболевания

Патология может начаться остро или не сопровождаться ярко выраженными симптомами. Это зависит от типа инфильтрата. Обычно туберкулез начинается остро при лобите и перисциссурите. В остальных случаях заболевание протекает бессимптомно.

Поначалу, в фазе инфильтрации, может наблюдаться резкое повышение температуры тела неясного происхождения. Симптом сохраняется в течение нескольких недель. Также больной может жаловаться на сильный кашель с обильным выделением мокроты, потливость, болевые ощущения в области мышц. Клинические симптомы сходны с простудными заболеваниями и пневмонией. Фаза инфильтрации редко сопровождается кровохарканьем или легочными кровотечениями.

Со временем появляются выраженные боли в грудной клетке, как правило, со стороны туберкулезного поражения. Уменьшается аппетит, из-за чего может произойти резкое снижение веса. Человек страдает бессонницей, причиной которой является сильный кашель в ночное время.

Фаза распада и обсеменения может сопровождаться очень сильной болью, лихорадочными состояниями и значительным повышением температуры – до 41 градуса. Пациент жалуется на одышку (в особенности после физических нагрузок), кашель с гнойной мокротой. Это очень опасно для здоровья, и, если вовремя не обратиться к врачу, возможен летальный исход. Легче всего переносится фаза рассасывания – воспалительный процесс уменьшается, пациент идет на поправку, с каждым днем его состояние улучшается.

к содержанию ↑

Диагностические методы

Поскольку заболевание не сопровождается специфическими симптомами — признаки инфильтративного туберкулеза легких сходны со многими другими заболеваниями, сбор анамнеза и осмотр пациента будут малоэффективными. Поэтому диагностика основывается на рентгенологических, инструментальных и лабораторных методах:

  • Во время аускультации обнаруживаются громкие хрипы в области легких.
  • А при перкуссии наблюдается притупление звука в области инфильтрации и выше нее. Особенно изменения звучания легких выражены, если в органе сформированы каверны.
  • Анализы крови и мочи малоэффективны, так как в них редко наблюдаются изменения. Иногда меняется содержание лейкоцитов, а скорость оседания эритроцитов ускоряется.
  • Реакция на туберкулин (проба Манту или Диаскинтест) обычно положительная. Хотя она не дает точный результат.
  • Наиболее эффективными являются рентгенологические методы. На рентгеновских снимках хорошо видны инфильтративные изменения. Их используют не только в диагностических целях, но и для оценки динамики терапии.
  • Реже для диагностики заболевания применяется бактериологический посев. Для его проведения используется мокрота или смывные воды бронхов, полученные при бронхоскопии.

Чтобы подтвердить диагноз «инфильтративный туберкулез», должна быть проведена дифференциальная диагностика от ОРВИ, пневмонии, рака или кисты легкого и прочих заболеваний.

к содержанию ↑

Способы лечения

Медикаментозное лечение эффективно на начальных стадиях развития заболевания. Если образовались каверны и многочисленные очаги инфильтрации, требуется операция по удалению пораженной части легкого.

к содержанию ↑

Медикаментозная терапия

Лечение инфильтративного туберкулеза легких проводится в противотуберкулезном диспансере под наблюдением врача фтизиатра. Терапия основывается на приеме химиопрепаратов. Например, могут быть назначены Изониазид, Этамбутол и другие. Дозировка определяется лечащим врачом и зависит от особенностей течения заболевания.

Если лечение подобрано правильно, то неприятные симптомы должны исчезнуть спустя 3-4 недели. Но человек еще может оставаться заразным для окружающих.

Сколько лечится инфильтративный туберкулез? Как правило, на это требуется до нескольких месяцев. Обычно очаги уменьшаются и рассасываются к 3-4 месяцу терапии. В более запущенных случаях стационарное лечение длится больше года. Терапия прекращается, если инфильтрат полностью рассосался, о чем свидетельствуют рентгеновские снимки. Затем пациент еще несколько раз должен пройти лечение в амбулаторных условиях, чтобы не случилось рецидива заболевания.

к содержанию ↑

Хирургическое лечение

Показанием для хирургического вмешательства могут быть серьезные поражения правого или левого легкого (или сразу обоих), что угрожает жизни пациента.

При инфильтративном туберкулезе может быть использован один из таких хирургических методов:

  • Пневмонэктомия. Это полное удаление легкого. Применяется редко и показано, если наблюдается распад легких при туберкулезе. В этом случае образованы многочисленные каверны, которые объединяются воедино. В результате этого большая часть органа поражена. Поэтому требуется удаление поврежденных тканей, чтобы патологический процесс не распространялся на здоровые области. Операция может привести к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу.
  • Лобэктомия. Удаляется только пораженная доля легкого. Например, если патологический процесс локализован под ключицей, требуется удаление верхней доли легкого.
  • Интраплевральная торакопластика. Вместе с пораженной легочной долей удаляется 2-3 ребра для коррекции объема гемоторокса.
  • Сегментектомия. В этом случае выполняется резекция сразу целого сегмента, состоящего из нескольких долей органа.

К операции прибегают только в том случае, если медикаментозная терапия не дает результатов. Ведь все вышеперечисленные методы могут привести к серьезным осложнениям.

к содержанию ↑

Прогноз

Если заболевание вовремя диагностировано, исход будет благоприятным – рассасывание инфильтрата с незначительными фиброзными изменениями в легких или полное рассасывание. А вот инфильтративный туберкулез с распадом и обсеменением редко заканчивается окончательным выздоровлением. Процент выживаемости на этой стадии составляет 45-50%. Смерть может наступить из-за сильной туберкулезной интоксикации.

к содержанию ↑

Осложнения

Патология может привести к серьезным осложнениям, угрожающим жизни пациента:

  • Происходит поражение верхних дыхательных путей, гортани и носоглотки. Появляются проблемы при глотании, меняется голос.
  • Развивается туберкулезный лимфаденит – поражение лимфатических узлов.
  • Если патология распространяется на органы мочеполовой системы, появляются проблемы с мочеиспусканием, боли во время месячных у женщин, формируются твердые новообразования у мужчин в области мошонки.

Реже происходит поражение ЦНС. Обычно такое осложнение наблюдается у больных ВИЧ и детей дошкольного возраста, заболевших туберкулезом.

к содержанию ↑

Профилактика

Для профилактики туберкулеза не рекомендуется контактировать с животными и людьми, больными туберкулезом. В общественных местах лучше появляться с медицинской повязкой на лице. Следует регулярно соблюдать гигиену, хорошо проваривать мясо перед употреблением.

Инфильтративный туберкулез легких — это довольно опасное заболевание, лечение которого нужно начинать как можно быстрее. Так будет больше шансов на выздоровление.

tuberkulez-info.ru

что это такое, заразен он или нет

Туберкулез классифицируется на вторичный и первичный. При вторичной форме заболевания различают несколько разных типов. К одним из них относится инфильтративный туберкулез, который встречается у больных чаще всего. Он может возникать в разных частях. Это может быть инфильтративный туберкулез правого легкого или левого, а также их долей. Поэтому необходимо знать, как его диагностировать, чтобы вовремя начать лечение и предотвратить последствия. Главный вопрос, волнующий многих — заразен или нет инфильтративный туберкулез.

Что это такое

Что такое инфильтративный туберкулез? Это форма туберкулеза легких, которая находится во вторичной стадии. На этом этапе происходит поражение легких, а также образование инфильтратов. Инфильтрат — это скопление в тканях различных органов клеточных остатков с примесью крови, а также лимфатической жидкости. В данной болезни скопление происходит в альвеолах легкого. В любом случае нужно понимать, что развитие туберкулеза в тяжелой, открытой форме возможно только при плохой работе защитных сил организма. Если недостаточно антител, которые способны убить микобактерию Коха, то они переходят в активную фазу, начинают размножаться и разрушать легкие и соседние органы.

Возникнуть данный вид патологии может в двух случаях:
  1. Как самостоятельное заболевание после попадания возбудителя в организм.
  2. В случае прогрессирования очагового туберкулеза.

Важно отметить, что данный тип болезни опасен для окружающих, поскольку заразен, и бактерии передаются воздушно-капельным путем. Это стоит учитывать и самому пациенту, а также его родственникам и друзьям. При этом первичный туберкулезный комплекс не заражает окружающих, а инфильтративный туберкулез — это открытая форма.

Инфильтративный туберкулез легких встречается часто, а что это такое знают немногие. Это форма, которая является опасной и заразной. Она характеризуется возникновением инфильтрата в альвеолах легкого.

Почему возникает

Причины возникновения данной формы заболевания, как и всех остальных — специальная бактерия-возбудитель туберкулеза. Этиология патологии инфекционная. Для того чтобы человек заразился, необходимо наличие в организме нескольких видов бактерий одновременно. Существуют внелегочные формы заболевания, например, туберкулез почек или туберкулез легких. Всего науке известно около 74 типов микобактерий туберкулеза. Опасность данного микроорганизма в том, что он очень живуч и легко приспосабливается. При этом бактерия способна видоизменяться под воздействием внешних факторов. Но, кроме основных причин туберкулеза легких, существуют факторы риска, которые увеличивают шансы развития патологии после заражения.

К ним относятся:
  • алкоголизм, курение, наркомания;
  • ВИЧ-инфекция, сахарный диабет;
  • плохое питание, низкий уровень жизни;
  • нахождение в тюрьме;
  • болезни органов дыхания;
  • наличие больного человека среди родственников.

Любое их данных условий провоцирует понижение иммунитета, что и приводит к активации бактерии в организме и развитию клинической картины. После заражения человек необязательно заболевает. Наш иммунитет вполне способен победить возбудителя, но, если защита у организма слабая, то бактерия начинает размножаться и активироваться.

Слабый иммунитет — это то, что провоцирует причины инфильтративного туберкулеза легких на размножение и развитие. В итоге пациент может заработать не просто очаговый туберкулез, но и инфильтративный, с большими осложнениями.

Развитие заболевания

Механизм развития инфильтративной формы болезни происходит в несколько этапов.

  1. После попадания бактерии в легких образуются очаги, диаметром не больше 3 см. В этот момент врач констатирует инфильтративный туберкулез верхней доли правого или левого легкого. Данная фаза может длиться до пяти недель.
  2. Появляются инфильтраты, которые могут увеличиваться в размерах, а также переходить в другие части легкого. Легочная ткань меняет цвет, а также объем и плотность. Данная фаза легко диагностируется при рентгеновских снимках. Инфильтративный туберкулез легких может различаться контурами очагов, но на снимке он всегда заметен.
  3. Далее происходит распад легочной ткани. Человеку становится трудно дышать, если туберкулез в стадии распада. Все признаки яркие и пациент попадает в стационар чаще всего именно на фазе распада.

При отсутствии лечения инфильтративный туберкулез легких может приводить к образованию казеозных полостей и к казеозной пневмонии. Дальше распад легких при туберкулезе.

Первоначальной стадией при очагово-инфильтративном туберкулезе считается фаза инфильтрации, когда только образуются инфильтраты, которые на рентгене могут выявляться в виде очагов белесого цвета. Также следует обратить внимание на фазу обсеменения, которая характеризуется образованием небольших очагов возле инфильтрата. Очаги маленькие, но их много.

Все формы, независимо от причины их появления и клинической формы, проходят несколько фаз развития. Это может быть диссеминированный туберкулез легких или инфильтративный туберкулез легких, все равно присутствует фаза инфильтрации, распада и обсеменения.

Симптомы заболевания

Для того чтобы не допустить развитие инфильтративного туберкулеза в фазе распада, необходимо как можно раньше обратить внимание на симптомы и признаки заболевания. На разных стадиях они могут отличаться. Чаще всего инфильтративная форма туберкулеза проявляется в острой форме.

Важно отметить следующие признаки:
  1. Боль в груди или в области лопатки. Локализация болевых ощущений зависит от места поражения. Например, при диагнозе инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, боль может локализоваться вверху слева.
  2. Кашель. Чаще всего сухой. Если есть выделения мокроты, то совсем в небольшом количестве.
  3. Температура. Повышение может отмечаться до 41 градуса.
  4. Снижение аппетита и резкое похудение.
  5. Потливость, особенно в ночное время.
  6. Ломота в костях, а также слабость.
  7. Тахикардия.

При переходе в кавернозную стадию симптомы усиливаются, кашель становится с мокротой, иногда появляется в мокроте гной, а также наступает тяжелая одышка и профузная потливость. При некоторых видах инфильтративного туберкулеза лечение может запоздать, поскольку течение болезни наблюдается бессимптомное или постепенное ее развитие.

Частый кашель, даже сухой должен быть поводом для срочного обращения к доктору. Если человек внезапно начал терять вес, а по ночам часто потеет, то желательно вспомнить, когда вы последний раз делали флюорографию. Запомните, что инфильтративный туберкулез легких в последней фазе распада лечится гораздо тяжелее.

Классификация инфильтративного туберкулеза

У врачей инфильтративный туберкулез также подразделяется на несколько видов. Это необходимо для выявления правильной стратегии лечения.

В основном болезнь подразделяется по видам инфильтрата, который имеется в легких:
  • округлый инфильтрат. Чаще всего локализуется в первом втором и четвертом сегменте органа;
  • бронхолобулярный инфильтрат. Располагается в верхней доле легких, имеет форму неправильного круга и небольшой диаметр;
  • облаковидный. Контуры расплывчатые, похоже на пневмонию, но в итоге приводят к распаду легких и образованию каверн;
  • лобит. Захватывает сразу всю долю легкого. Большое количество казеозных очагов. Характеризуется тяжелой клинической картиной.

Разновидности патологии отлично определяются на рентгеновском снимке. Врач может определить конкретный вид болезни и назначить адекватное лечение. В зависимости от фазы и вида различаются и прогнозы лечения.

Виды инфильтративного туберкулеза различаются по количеству, качеству и форме возникающего инфильтрата. Поэтому при обращении пациента доктор первым делом производит полноценную диагностику.

Диагностика патологии

Чтобы не допустить туберкулеза с распадом легких, обязательно вовремя диагностировать патологию.

Для этого используются лабораторные, а также инструментальные и объективные методы обследования:
  1. Биохимический анализ крови, который покажет наличие воспаления в организме. Кроме того, в лаборатории могут изучить мочу и кал больного.
  2. Осмотр пациента и его прослушивание. Так врач может установить специфические хрипы.
  3. Рентген. При подозрении на туберкулез пациента в обязательном порядке отправляют на рентгенографическое обследование легких. На снимке можно увидеть инфильтраты и установить конкретный вид туберкулеза.
  4. Взятие мокроты на исследование и выявление микобактерий туберкулеза. При этом возможно принудительное вызывание мокроты при помощи специальных аэрозольных средств.
  5. МРТ назначается для уточнения диагноза и изучения работы соседних органов.

Многие пациенты обнаруживают туберкулез после обращения к врачу на подозрение пневмонии или бронхиального заболевания. Диагностические мероприятия проводить нужно сразу после обнаружения первых подозрений на наличие возбудителя. Отдельно стоит отметить дифференциальное диагностирование. Он может проходить на фоне очагового туберкулеза, а также рака легких, эхинококка, кисты легкого и даже сифилиса. После лечения в обязательном порядке проводить повторную диагностику, и каждые полгода дополнительные обследования для контроля.

Диагностирование туберкулеза является важным этапом для того, чтобы избавиться от данной патологии, не дожидаясь осложнений.

Лечение инфильтративного туберкулеза

Есть несколько видов лечения инфильтративного туберкулеза. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее эффективное лечение подбирает лечащий врач-фтизиатр, который курирует пациента.

Вот основные методы лечения туберкулеза:
  1. Медикаментозное лечение или химиотерапия. В таком случае применяются комплексно различные противотуберкулезные препараты, такие как Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид. Такое лечение может длиться в течение нескольких месяцев, в стационаре под наблюдением врачей, а также с соблюдением диеты. Медикаментозное лечение может корректироваться в зависимости от чувствительности бактерии к препаратам.
  2. Терапия для снятия симптомов. Она обеспечивает общее облегчение состояния больного. Особенно это важно для тех, кто страдает одышкой. Используются жаропонижающие для пациентов с температурой. Кроме того, используются препараты для усиления иммунитета.
  3. Коллапсотерапия. Один из методов лечения, которые предполагает искусственное уменьшение объемов пораженного участка.
  4. Хирургическое вмешательство. Это крайняя мера, которая предпринимается при отсутствии результатов у медикаментозного лечения и прогрессировании патологии. В таком случае удаляется часть пораженного легкого. Назначается обычно после года терапии, не раньше.
  5. Народные методы. Их можно использовать только совместно с традиционной медициной. К ним относятся поддержка при помощи отваров и настоек. Из продуктов необходимо обратить внимание на чеснок. Также положительным эффектом обладают отвары из сосновой хвои, поскольку она имеет антибактериальные свойства, что усилит эффект от медикаментов. Мед также является отличным противовоспалительным и антибактериальным средством. Кроме того, он укрепляет иммунитет, что очень важно при патологии легких.

Необходимо осознавать, что лечение туберкулеза в такой форме очень сложное. Обычно для того чтобы инфильтраты зарубцевались и рассосались, необходимо время не меньше 10 месяцев. А потом возможно понадобится терапия для противостояния рецидивам, которая проводится диспансерно под наблюдением специалиста. Самое главное — четко исполнять все назначения врача и вести здоровый образ жизни.

Чаще всего при лечении используются противотуберкулезные препараты, но принимать их нужно в стационаре, соблюдая терапию, которую назначил врач. Лечение занимает долгое время. В крайнем случае применяется оперативное вмешательство.

Прогноз врачей

Поскольку заболевание очень сложное, необходимо понимать, что прогноз не может быть 100%. Очень большой риск возникновения осложнений. Все зависит от времени обращения к врачу и от соблюдения назначенной терапии.

  • благоприятный прогноз означает полное рассасывание инфильтрата, а также рассасывание с остаточными фиброзными элементами;
  • неблагоприятный исход означает переход в фиброзно-кавернозный туберкулез, а также смерть от интоксикации.

В любом случае необходимо начинать лечение как можно раньше. Кроме того, важно поднять социальный уровень жизни, наладить питание, а также бросить все вредные привычки. Если полностью соблюдать все рекомендации врача, то исход обязательно будет положительным.

Прогноз врачей при наличии инфильтратов зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание, а также от добросовестности выполнения терапии.

Профилактика заболевания

Для того чтобы не заболеть и не усугубить свое состояние, необходимо соблюдать профилактические меры. К одной из них относится раннее диагностирование. Поэтому нужно каждый год проходить плановую флюорографию.

Кроме этого, нужно придерживаться следующих правил:
  1. Здоровый образ жизни.
  2. Правильное питание.
  3. Прием витаминов.
  4. Укрепление иммунитета.
  5. Лечение всех простудных заболеваний.
  6. Вакцинация новорожденных, а также подростков до 14 лет.
  7. Ежегодная проверка туберкулиновой пробой для подростков.

Важно понимать, что заболеть туберкулезом может любой человек, который имеет слабый иммунитет или общается с больными людьми и животными. Если в вашем окружении есть пациент, то необходимо особенно внимательно относиться к гигиене, иначе можно запустить болезнь до кавернозного туберкулеза легких.

Поскольку инфильтративный туберкулез легких не всегда возникает самостоятельно, важно диагностировать все отклонения в организме. Для этого нужно ежегодно проходить флюорографию и при наличии подозрительных симптомов обращаться к врачу.

Чахотка, как раньше называли туберкулез, каждый год на протяжении столетий уносит огромное количество жизней. При этом не все понимают, что болезнь поражает не только алкоголиков и наркоманов, но и людей с хроническими заболеваниями. Поэтому важно вовремя диагностировать и начать лечение, чтобы не допустить превращения скрытой формы туберкулеза в инфильтративную форму или кавернозную, которая приведет к распаду легких. При этом важно понимать, что болезнь может остановиться, и инфильтраты рассосутся, образуя рубцы, главное — соблюдать терапию, которая может занять не один год. Кроме того, не стоит пренебрегать флюорографией.

pulmonologi.ru

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой вторичную туберкулезную инфекцию, характеризующуюся распространенным поражением легких с экссудативным типом воспалительной реакции и образованием очагов казеозного распада.

Причины

Основной причиной развития инфильтративного туберкулеза легких является один из двух механизмов – эндогенная реактивация или экзогенная суперинфекция. Реактивация обусловлена развитием прогрессирования старых либо свежих очагов туберкулеза, формированием вокруг них зоны инфильтрации и возникновением экссудативной тканевой реакции. Экзогенная суперинфекция как причина инфильтративной формы туберкулеза легких обусловлена наличием участков гиперсенсибилизации в легких. В случае повторного массивного попадания микобактерий туберкулеза в такие очаги развивается гиперергическая реакция, которая характеризуется развитием инфильтративного воспалительного процесса. В обоих случаях обязательным условием развития патологического процесса является наличие специфического противотуберкулезного иммунитете на момент инфицирования.

Вероятность развития инфильтративного туберкулеза легких значительно выше у лиц, которые вступали в контакт с больным с активной формой туберкулеза, перенесли тяжелую нервно-психическую травму, страдают алкоголизмом, никотиновой или наркотической зависимостью, у ВИЧ-инфицированных, лиц ведущих асоциальный образ жизни, имеющих хронические заболевания, подвергающихся гиперинсоляции или страдающих профессиональными заболеваниями.

Изначально отмечается формирование в легочной ткани инфильтрата размером не более 3 см, предрасположенного к увеличению, вплоть до нескольких сегментов либо даже целой доли легкого.

Симптомы

Симптоматика патологического процесса зависит от типа инфильтрата. Острое начало является типичным для лобита, перисциссурита, а также некоторых случаев облаковидного инфильтрата. Бессимптомное и малосимптомное течение характерно для круглого, лобулярного и облаковидного инфильтратов. Острый дебют заболевания выявляется примерно у 20% пациентов.

Чаще всего первым неспецифическим симптомом инфильтративного туберкулез легких является подъем температуры тела до 38,5°С, который может держатся от 2 до 3 недель. Гипертермия сопровождается повышенным потоотделением, появлением болезненных ощущений в мышцах, чувства разбитости и кашля с выделением мокроты. Клиническая картина заболевания инфильтративного туберкулеза легких чаще всего напоминает течение гриппа, бронхита или острой пневмонии. Иногда заболевание дебютирует кровохарканьем или легочным кровотечением. Среди самых распространенных жалоб выделяют боли в груди на стороне поражения, ухудшение аппетита, расстройство сна, общую слабость, сердцебиение. Бессимптомные и малосимптомные формы инфильтративного туберкулеза легких, как правило, выявляют во время диспансеризации или профилактического медосмотра по результатам флюорографии.

Диагностика

В связи с тем, что симптомы инфильтративного туберкулеза легких малоспецифичны или вовсе отсутствуют, основное значение в диагностике заболевания имеют объективные, инструментальные и лабораторные данные. Для подтверждения диагноза больному провдится туберкулиновая проба, рентгенография легких, микроскопическое исследование мокроты, бактериологический посев мокроты или смывных вод бронхов, полученных при проведении бронхоскопии.

Лечение

Больные с инфильтративным туберкулезом легких подлежат немедленной госпитализации в противотуберкулезное учреждение. Больным назначается патогенетическая терапия специфическими химиопрепаратами. Лечение продолжается в течение нескольких месяцев, основным критерием прекращения терапии является полное рассасывание инфильтративных изменений по рентгенологическим данным. В дальнейшем в амбулаторных условиях такие больные получают противорецидивные курсы противотуберкулезной терапии.

Также таким больным могут быть назначены иммуномодуляторы, антиоксиданты, кортикостероиды. При инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада может потребоваться проведение хирургического лечения.

Профилактика

Профилактика инфильтративного туберкулеза легких совпадает с мерами предупреждения заболеваемости другими формами туберкулезной инфекции.

www.obozrevatel.com

Инфильтративный туберкулез

Определение 1

Инфильтративный туберкулез легких — заболевание, которое определяется наличием в легких воспалительных изменений.

Постоянный кашель без повышения температуры тела, отделение крови с мокротой и плохое самочувствие может быть связано с инфекцией Микобактерии легочной ткани. Болезнь характеризуется высокими темпами и тяжелыми клиническими симптомами интоксикации и дыхательной недостаточностью. Инфекция распространяется через кровоток на другие органы и системы. Инфильтративный процесс в таких случаях, как правило, локализуется в средней и нижней части легких.

Один из вариантов инфильтративного туберкулеза легких является казеозная пневмония. Международная классификация казеозной пневмонии представлена в виде отдельной клинической формы туберкулеза.

Замечание 1

Болеют преимущественно лица из семей с неблагоприятным психологическим, социальным и физическим окружением.

Симптомы заболевания

У многих больных с инфильтративным туберкулезом легких симптомы проявляются лихорадкой $38-38,5^\circ \ C$, в течение нескольких дней, а также другими симптомами интоксикации: потливость, снижение работоспособности. Кашель обычно мягкий, но с мокротой, особенно, когда начинается разрушительный процесс. При обширных областях поражения могут проявляться изменения дыхания, хрипы в легких, особенно при распаде легочной ткани, которые быстро исчезают после начала лечения. Иногда инфильтративный туберкулез легких протекает, без каких либо симптомов или с незначительными симптомами легкой лихорадки, слабости и недомогания.

Готовые работы на аналогичную тему

Прогрессирующее течение развивается, если отсутствует лечение или при наличии серьезных сопутствующих заболеваний.

Диагностика и лечение

Очень важно своевременно обнаружить и начать лечение инфильтративного туберкулеза легких. Диагноз основывается на медицинском обследовании, рентгеновских данных и лабораторных исследований. В мокроте больных довольно часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза, которые говорят об открытой форме заболевания. Гораздо труднее найти их у пациентов, получавших противотуберкулезные препараты. Таким образом, обнаружение инфильтративных изменений в легких с помощью бактериологического исследования мокроты следует проводить до начала лечения.

Замечание 2

Очень важно своевременно выявить и начать лечить инфильтративный туберкулез легких.

Диагноз основывается на медицинское обследование, рентгеновских данных и лабораторных исследований. В мокроте больных часто может обнаружить микобактерии туберкулеза, который говорит об открытой форме заболевания. Назначается общий подробный анализ крови, в котором можно увидеть максимальное увеличение СОЭ, лейкоцитоз, и заметное снижение уровня гемоглобина.

В больницах назначают комплексное лечение, которое включает в себя антибактериальную терапию, противовоспалительные препараты, симптоматическую терапию (назначаются определенные лекарства, в зависимости от симптомов, которые обнаруживаются у пациента), витаминно-минеральные комплексы, средства для укрепления иммунной системы. При неэффективности этого лечения назначается коллапсотерапия (наложение искусственного пневмоторакса) или хирургическое лечение.

Лечение может длиться несколько месяцев или лет до полного рассасывания инфильтративных изменений. После того, как происходит восстановление, пациент должен быть зарегистрирован у фтизиатра и получать противовоспалительное лечение в амбулаторных условиях.

Замечание 3

Прогноз для своевременного лечения является благоприятным, даже у пациентов с деструктивным процессом.

spravochnick.ru

инфильтративный туберкулез легких лечение, ответы врачей, консультация

Здравствуйте!
Восемь лет назад перенесла закрытый инфильтративный туберкулез легких. В декабре 2013 поехала на неделю в Таиланд (много времени на солнце), сразу по возвращении домой, в холодный климат, разболелась (бронхит, гайморит), после чего до сих пор, вот уже пятый месяц держится субфебрилитет.
В середине февраля сделали снимки в другом тубдиспансере по новому месту жительства, сказали, что у меня посттуберкулезные изменения, новых очагов нет, манту и диаскин по 7мм. Назначили профилактический курс рифампицина и изониазида в течение месяца и контрольный снимок в августе.
В то же время обнаружили эрозивный гастрит (после поездки и двух курсов антибиотиков от бронхита). В связи со срочной необходимостью лечить желудок, приняла решение отложить курс противотуберкулезной терапии.
С первыми числами мая (т.е. через два месяца после посещения тубдиспансера) начала принимать таблетки рифампицина и изониазида. На данный момент пью уже 10 дней, последние 4 дня чувствую постоянное головокружение, небольшую спутанность сознания, несмотря на то, что три раза в день принимаю В6.
Очень хотелось бы узнать мнение специалиста: мог ли туберкулез развиться так резко, что субфебрилитет начался сразу после поездки и болезни?
Абсолютно не понятно, что означает диагноз "посттуберкулезные изменения", после перенесенного туберкулеза у меня остались плотные очаги, значит ли это, что в них опять начали происходить болезненные процессы?
Насколько критично то, что я отложила на два месяца профилактический курс лечения, и что нужно делать после того, как я почувствовала влияние таблеток на нервную систему? Переживаю, что, если, выявят болезнь, у меня уже выработается устойчивость к лекарствам.
Еще один неприятный момент: у меня нет ни регистрации, ни прописки по месту жительства. В московском диспансере принимают, но настойчиво требуют, чтобы я сделала регистрацию, лекарства бесплатно не выдают и говорят, что лечение в больнице возможно только по месту прописки, в моем случае - в другом городе. Что мне делать при плохом развитии ситуации? Стоит ли настаивать на лечении в московской больнице (в плане качества по сравнению с Краснодарским краем)?

Хотелось бы узнать мнение специалистов сайта по сложившейся ситуации. Понимаю, что нужно идти на прием к фтизиатру, что я и собираюсь сделать, но врачи диспансера очень скупо и с нежеланием отвечают на некоторые вопросы, поэтому вынуждена искать помощи здесь.
Прошу прощения за объемный вопрос и излишне подробное изложение. Благодарю заранее.

www.health-ua.org

13. Инфильтративный туберкулез легких.

Инфильтративный туберкулез объединяет различные по характеру воспалительные реакции, процессы, представленные оча­гом с перифокальным воспалением размером более 10 мм в диаметре, склонные к острому течению и быстрому прогрессированию.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов ды­хания инфильтративный туберкулез составляет 40-50 % других форм, у состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах —30-40%. Заболевание инфильтративным туберкулезом выявляется в основном у взрослых, чаще у лиц молодого воз­раста, но может наблюдаться и у лиц пожилого и старческого возраста.

Патогенез.

Инфильтративный туберкулез характеризуется развитием воспаления вокруг свежего или обострив ста­рого капсулированного туберкулезного очага, оставшихся после излечения туберкулеза рубцов. При этом свежий очаг возникает при эндогенной деактивации или экзогенной суперинфекции, ста­рый — при излечении свежего очагового или других форм туберкулеза легких. Развитие инфильтрата является следствием гиперергической реакции легочной ткани на большое кол-во быстро размножающихся вирулентных МВТ.

В зависимости от иммунологической реактивности организма патогенное воздействие МБТ на легочную ткань проявляется различными типами перифокальной воспалительной реакции: преимущественно продуктивной или экссудативной. При ареактивном состоянии воспалительная реакция легочной ткани на воздействие МБТ приобретает с самого начала или по ходу про­цесса творожистый некротический характер.

Очаг, вокруг которого формируется инфильтрат, представлен остро возникшим экссудативным или продуктивным воспалением. Однако чаще очаг не свежий, имеет соединительнотканную кап­сулу, казеоз в нем пронизан рубцовой тканью и известью, вокруг очага — фиброз. В большинстве случаев имеется несколько оча­гов, объединенных перифокальным воспалением. Инфильтрат располагается вокруг бронха (бронхов), который всегда вовле­чен в воспалительный процесс.

В связи с тем, что инфильтраты обычно локализуются в периферических отделах легких, в воспалительный процесс вов­лекается плевра. В этих случаях больных беспокоит боль в боку, отмечаются напряжение дыхательных мышц, отставание пора­женной стороны грудной клетки при дыхании.

Рентгеносемиотика.

Инфильтративный туберкулез легких R-ки представлен тенями в диаметре более 1 см различной формы и структуры.

Круглый подключичный инфильтрат- фокус неправильной округлой или овальной формы, малой или средней интенсивности. Иногда в фокусе выявляются плотные включе­ния. Контуры инфильтрата нечеткие, от него отходит «дорожка» к корню легкого в виде линейных и полосковидных теней по ходу воспалительно-измененных бронхов и сосудов. При распаде инфильтрата в нем видны полости в виде одного или нескольких просветлении, а вокруг - очаги малой и средней интенсивности. Клиники нет или мало. Распад с центра.

Облаковидный инфильтрат- при множественных, слившихся лобулярных фокусах инфиль­трат занимает 1-2 сегмента. Нечеткие, постепенно исчезающие в здоровой легочной ткани контуры инфильтрата являются R-м отражением перифокального экссудативного компонента воспаления. При прогрессировании подвергается распаду значительный участок инфильтрата, хорошо определяемый на томограмме в виде про­светления, ограниченного кольцевидной тенью (формирующаяся полость). Более выражены симптомы интоксикации, может быть острое начало, повышение температуры. Кашель с выделением мокроты, истощение.

Перициссурит- инфильтративная тень в пределах 1-2 сегментов, распола­гающихся вдоль большой или малой междолевых щелей. Для него обычно характерен преиму­щественнее» экссудативный тип перифокального воспаления, поэто­му одна из его границ (у междолевой щели) четкая, а другая — нечеткая, размытая. Перициссурит реже, чем облаковидный ин­фильтрат, подвергается распаду. При регрессировании на его месте форируетсяся выраженный фиброз.

Лобит- представлен неоднородной тенью с более интенсивными очагами или участками просветления. Границы лобита подчеркнуты уплотненными междолевыми щелями. При регрессировании лобита отмечается объемное уменьшение пораженной доли в результате формирования фиб­роза. Начинается остро, протекает тяжело, высокая температура, кашель с выделением слизистой мокроты, распад в 95% случаев.

Казеозная пневмонияR-ки характеризуется об­ширными участками крупных, хлопьевидного вида сливных оча­гов с нечеткими контурами и множественными полостями рас­пада. При прогрессировании казеозной пневмонии наблюдаются формирование гигантских полостей или множественных каверн небольших размеров, появление новых сливных очагов в том же и в противоположном легком. Выраженная интоксикация, кашель с выделением мокроты, одышка.

Базальный инфильтрат. Острое начало, среднетяжелое течение, бронхолегочный синдром.

Лобулярный инфильтрат– группа очагов, слившихся в фокус.

Туберкулинодиагностика.

Реакция на туберкулин у больных с ограниченными лобулярными и круглыми инфильтратами уме­ренно выражена. При инфильтратах преимущественно экссудативного характера чувствительность к туберкулину нередко более выраженная.

При формировании казеозной пневмонии кожные реакции на туберкулин снижаются вплоть до их полного исчезновения (отрицательная реакция), что служит плохим прогностическим признаком.

Лабораторные исследования.

Обнаружение в мокроте МБТ имеет важное, часто решающее значение для диагностики инфильтративного туберкулеза легких. В мокроте можно также обнаружить обызвествленные эластичные волокна, кристаллы холестерина, отложения солей кальция, свидетельствующих о распаде обызвествленных туберкулезных очагов в зоне инфильтрата.

Показатели гемограммы и СОЭ могут быть не изменены. При распространенных инфильтратах экссудативного характера кол-во лейкоцитов увеличивается до (16-18)109/л, отмечают­ся увеличение палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч. Казеозная пневмония протекает с более выраженными изменениями гемограммы, в которой, кроме того, обнаруживается уменьшение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, анэозинофилия.

Диагностика.

При постановке диагноза инфильтративного туба следует учитывать, что он развивается на фоне свежих очагов или остаточных посттуберкулезных очаговых или рубцовых изменений и часто протекает под маской других забо­леваний. Для этой формы характерно несоответствие удовлет­ворительного состояния больного, скудности физикально выявля­емых изменений в легких и большой распространенности поражения легочной ткани. Основная роль в обосновании диагноза инфильтративного туба принадлежит рентгенологическо­му исследованию, при котором в легких обнаруживают фокусы от 1,5-2 см до размера одной или нескольких долей легкого в диаметре, малой и большой плотности очаги, кальцинаты в кор­нях легких.

Диагноз подтверждается при обнаружении в мокроте МБТ и выявлении гиперергической реакции на туберкулиновую пробу.

При постановке диагноза инфильтративного туба не­редко приходится учитывать безуспешность терапии антибиоти­ками широкого спектра действия, так как многим больным вна­чале ставят диагноз пневмонии.

Лечение.

Должно быть комплексным и длительным. Назначают 3, а при лобитах, казеозной пневмонии 4 противотуберкулезных препарата. При экссудативном типе инфильтрата, казеозной пневмонии к химио­терапии присоединяют лечение кортикостероидными гормонами. Если происходит формирование каверны, то используют внутрикавернозный метод введения препаратов, искусственный пневмо­торакс (пневмоперитонеум) или хирургическое вмешательство – резекцию пораженного сегмента, его части или доли легкого.

studfile.net

Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких

вызывает особых затруднений при наличии МБТ в мокроте. При отсутствии бактериовыделения в диагностически слож­ ных случаях прибегают к молекулярно-биологическим мето­ дам исследования (ПЦР с праймером, специфичным для ту­ беркулезного возбудителя). Следует также учитывать безус­ пешность терапии антибиотиками широкого спектра дейст­ вия, которую нередко используют у многих больных, ошибоч­ но предполагая неспецифическую природу воспаления.

Дифференциальная диагностика. Инфильтративный тубер­ кулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легко­ го, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарк­ том или ателектазом легкого, осложненного пневмонией (табл. 11.1).

В процессе дифференциальной диагностики следует учиты­ вать ряд общих признаков, свойственных инфильтративному туберкулезу легких. Он развивается у давно инфицированных МБТ лиц, нередко имеющих остаточные посттуберкулезные изменения в виде кальцинированных очагов, петрификатов, фиброзных изменений. Тень туберкулезного инфильтрата в рент­ генологическом изображении неоднородная, в окружающей легочной ткани имеются очаги лимфогенного и бронхогенного обсеменения, нередко определяется «дорожка» к корню легкого из-за периваскулярных и перибронхиальных воспали­ тельных и фиброзных изменений. Развивается туберкулезный инфильтрат менее динамично, чем бактериальная или вирус­ ная пневмония, но активнее опухолевых и микотических про­ цессов. Большое значение в подтверждении диагноза инфильтративного туберкулеза принадлежит бактериологическо­ му исследованию.

При неспецифической пневмонии начало заболевания, в от­ личие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быст­ рым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, го­ ловной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Часто поражаются верхние дыхательные пути. Больные жалуются на кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты. В легких можно выслушать сухие и влажные хрипы. Изменения гемо­ граммы более выражены, чем при туберкулезе. При исследо­ вании мокроты или бронхиального содержимого у больных с неспецифической пневмонией выявляется неспецифическая бактериальная микрофлора. При рентгенологическом иссле­ довании, чаще в нижних долях легких, определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с не­ четкими контурами. Легочный рисунок усилен и деформи­ рован.

При лобарной пневмонии с интенсивным и относительно го­ могенным затемнением доли легкого и выраженной реакцией плевры рентгенологическая картина может быть похожа на

studfile.net

Инфильтративный туберкулез, открытая или закрытая форма? | Лечение Туберкулеза

Лечение туберкулеза идет всего неделю. Новичок так скажем.
Диагноз инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, имеется небольшая область распада 2-3 мм (как показало КТ).
Лечусь на дневном стационаре. Не могу понять, открытая у меня форма или нет? И при иннфильтративном туберкулезе обязательно в тубдиспансер кладут (не дневной)?
В анализах запуталась. Знаю только что ПЦР отрицательный. Слышала, что если есть распад даже небольшой — это 100% открытая форма.
Так ли это? Но тогда не могу понять почему назначили дневной, а не положили сразу.
В общем при таком раскладе есть ли у меня надежда на закрытую форму и на то, что не упекут?
Имеется вот такая справка, может она более информативна в отличии от меня.

Facebook

Twitter

Мой мир

Вконтакте

Одноклассники

Google+

Источник: Лечение туберкулеза - Вконтакте Сайт: tuberkulez-lechenie.ru является информационным ресурсом!

Консультация фтизиатра онлайн во всех города России, Украины, Беларуси, а именно:- в Украине: Киев, Харьков, Одесса, Днепропетровск, Донецк, Запорожье, Львов, Кривой Рог, Николаев, Мариуполь, Винница, Макеевка, Херсон, Полтава, Чернигов, Черкассы, Житомир, Сумы, Хмельницкий, Черновцы, Горловка, Ровно, Днепродзержинск, Кировоград, Ивано-Франковск, Кременчуг, Тернополь, Луцк, Белая Церковь, Краматорск, Мелитополь, Керчь, Никополь, Славянск, Ужгород, Бердянск, Алчевск, Павлоград, Северодонецк, Евпатория, Лисичанск, Каменец-Подольский и другие города и населенные пункты Украины;
- Также доставим по России: Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Екатеринбург, Нижний Новгород, Казань, Самара, Челябинск, Омск, Ростов-на-Дону, Уфа, Красноярск, Пермь, Волгоград, Воронеж, Саратов, Краснодар, Тольятти, Тюмень, Ижевск, Барнаул, Ульяновск, Иркутск, Владивосток, Ярославль, Хабаровск, Махачкала, Оренбург, Астана, Новокузнецк, Кемерово, Астрахань, Рязань, Набережные Челны, Пенза, Липецк, Тула, Киров, Чебоксары, Калининград, Курск, Улан-Удэ, Ставрополь, Магнитогорск, Брянск, Иваново, Тверь, Сочи, Севастополь, Белгород, Симферополь, Нижний Тагил, Архангельск, Владимир, Калуга, Чита, Сургут, Смоленск, Волжский, Курган, Орёл, Череповец, Владикавказ, Вологда, Мурманск, Саранск, Якутск, Тамбов, Грозный, Стерлитамак, Кострома, Петрозаводск, Нижневартовск, Йошкар-Ола, Новороссийск, Комсомольск-на-Амуре, Таганрог, Сыктывкар, Братск, Нальчик, Дзержинск, Шахты, Нижнекамск, Орск, Томск, Ангарск, Ташкент, Бишкек, Великий Новгород, Благовещенск, Энгельс, Подольск, Псков, Бийск, Прокопьевск, Рыбинск, Балаково, Мегион, Армавир, Северодвинск, Королёв, Петропавловск-Камчатский, Алма-ата, Мытищи, Норильск, Сызрань, Новочеркасск, Златоуст, Каменск-Уральский, Волгодонск, Абакан, Уссурийск, Находка, Электросталь, Салават, Березники, Миасс, Альметьевск, Рубцовск, Пятигорск, Минск, Майкоп, Керчь, Ковров, Железнодорожный, Копейск, Душанбе, Хасавюрт, Кисловодск, Ереван, Красногорск, Серпухов, Нефтеюганск, Первоуральск, Черкесск, Новочебоксарск, Нефтекамск, Тбилиси, Дербент, Димитровград, Невинномысск, Батайск, Камышин, Новый Уренгой, Кызыл, Щёлково, Муром, Октябрьский, Новошахтинск, Северск, Ачинск, Сергиев Посад, Ноябрьск, Елец, Новокуйбышевск, Жуковский, Евпатория, Обнинск, Арзамас, Крым, Севастополь, Симферополь, Южно-Сахалинск, Каспийск, Элиста, Назрань, Артём, Ессентуки, Ногинск, Раменское, Бердск и любые др. города РФ.

tuberkulez-lechenie.ru

Инфильтративный туберкулез легких | Туберкулез

Представление об инфильтративном туберкулезе как самостоятельной форме легочного туберкулеза было создано на основе клинико-рентгенологических наблюдений Ассманна [Assmann, 1924], Редекера [Redeker, 1926] и других клиницистов. Развитию учения об инфильтративном туберкулезе способствовало введение в практику рентгенологического метода, давшего возможность не только создать рентгеноанатоми-ческое описание, но и проводить наблюдение над возникновением и клиническим течением этой формы туберкулеза легких.

Инфильтраты могут возникать в интактном, т. е. свободном от туберкулеза, легком, но чаще они образуются при наличии старых очагов, вокруг которых развивается перифокальное воспаление. На рентгенограммах и томограммах в этих случаях виден инфильтрат, включающий тени очага и перифокального воспаления.

Инфильтрат может возникнуть в любом месте легочного поля, но наиболее часто локализуется в подключичной зоне. Особенностью инфильтративного туберкулеза легких является быстрота развития патологических изменений.



В изучении морфологии ранних инфильтратов большое значение имеют исследования А. И. Абрикосова (1904 г.), который описал начальные туберкулезные изменения в виде свежих очагов казеозного эндобронхита и панбронхита, вокруг которых развивается ограниченная казеозная пневмония с перифокальным отеком. Казеозный центр инфильтрата может быть очень маленьким, но если инфильтрат формируется из группы пневмонических очажков, то последние, сливаясь, образуют один крупный фокус.

Патологоанатомическая картина инфильтрата весьма разнообразна и зависит от давности процесса и последующих изменений. В ранних фазах инфильтрат представляет собой пневмоническое образование, в более же поздних в центре инфильтрата могут быть значительные продуктивно-фиброзные изменения.

При инфильтративном туберкулезе может наблюдаться острое развитие болезни у людей чувствовавших себя до этого совершенно здоровыми. Нередко болезнь начинается под маской гриппа, пневмонии, но в отличие от последних вспышка туберкулеза затягивается на длительное время, а в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Иногда инфильтративный туберкулез легких проявляется небольшим кровохарканьем, продолжающимся несколько дней.

Ранние проявления инфильтрата могут клинически выражаться у больных в жалобах на повышенную возбудимость, сердцебиения, потливость и т. д., что указывает на нарушение функции вегетативной нервной системы. Более часто наблюдается постепенное развитие болезни с нерезко выраженными симптомами.

Возможно бессимптомное начало инфильтративного туберкулеза легких.

Инфильтрат, протекающий без клинических проявлений, иногда может обнаруживаться только при рентгенографии. С образованием каверны больные начинают выделять мокроту, но общее состояние остается удовлетворительным, температура тела — нормальной.

Перкуссия и аускультация в начальном периоде инфильтративного процесса дают мало указаний на наличие патологических изменений в легких, но при тщательном исследовании больного инфильтративным туберкулезом легких все же можно отметить некоторые изменения.

Одним из начальных признаков является отставание при дыхании больной стороны грудной клетки. В некоторых случаях отмечаются напряжение и болезненность при пальпации грудных и спинных мышц.

Болезненность и напряжение мышц плечевого пояса (симптом Поттенджера — Воробьева) относятся к ранним признакам инфильтративного туберкулеза. Перкуссией можно определить укорочение легочного звука в тех случаях, когда инфильтрат расположен в легком на глубине не более 4 см, т. е. ближе к грудной стенке, а величина инфильтрата— не менее 4—5 см в диаметре. Над лопаткой при аускультации иногда выслушиваются мелкие влажные хрипы.

Физикальные изменения наблюдаются лишь в области крупных инфильтратов, причем при распаде легочной ткани они более постоянны и ярко выражены. Дыхание при свежих инфильтратах может быть везико-бронхиальным; после покашливания на высоте вдоха прослушиваются мелкие влажные хрипы; при наличии каверны дыхание бронховезикулярное или бронхиальное, прослушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы непосредственно над каверной и мелкопузырчатые вокруг нее — так называемые паракавернозные хрипы.

Изменения со стороны крови больного инфильтративным туберкулезом находятся в зависимости от выраженности процесса и от степени интоксикации организма.

Во время острого течения инфильтративного туберкулеза у больного со стороны крови определяется лейкоцитоз — 9,0 • 109/л — 12-109/л (9000—12000) за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов в периферической крови снижено, СОЭ повышенная.

При эффективном лечении антибактериальными препаратами картина крови нормализуется.

Исключительное значение в лабораторной диагностике инфильтративного туберкулеза принадлежит исследованию мокроты на содержание микобактерий туберкулеза. Характерным является обнаружение в скудном количестве мокроты большого скопления микобактерий.

Рентгенологическое исследование является решающим для диагностики инфильтративного туберкулеза.

Ранний инфильтрат отображается при рентгеноскопии в виде диффузной, нерезко очерченной и не очень густой тени диаметром от 1,5—2,5 см и более, с локализацией преимущественно под ключицей, реже в верхушках и других отделах легких. При творожистом некрозе центрального участка инфильтрата с последующим образованием казеозно-некротических масс рентгенологически можно обнаружить в центре инфильтративной тени извилистую нечеткую линию, замыкающуюся в неправильный круг. Эта линия представляет собой намечающуюся внутреннюю стенку каверны. При дальнейшем развитии инфильтрата зона перифокального воспаления увеличивается, а вблизи инфильтрата возникают небольшие очаги бронхогенных метастазов с нерезкими границами.

Различают инфильтраты облаковидные, круглые и лобарные (лобиты). Рентгенологически облаковидный инфильтрат представляет собой образование неправильной формы, наружные контуры которого размыты, интенсивность тени на рентгенограмме небольшая.

Круглый инфильтрат может иметь резко очерченные края. Такие инфильтраты более редко, чем облаковидные, заканчиваются распадом легочной ткани. Инфильтрат в виде изолированной круглой или овальной тени равномерной густоты, края которой нерезко отделяются от окружающей легочной ткани (инфильтрат типа Ассманна), дает распад чаще, чем инфильтрат с резко очерченными краями.

На томограмме инфильтраты определяются более четко, их протяженность и границы устанавливаются лучше, чем на обзорной рентгенограмме, причем могут быть выявлены инфильтраты, скрытые на рентгенограмме за плотными образованиями.

Томография позволяет обнаруживать как инфильтративные изменения, так и распад легочной ткани в толще инфильтрата, не выявляемые при обычной рентгенографии.

Таким образом, томография дает возможность получить более детальное представление о характере инфильтративно-го процесса.

В зависимости от локализации и распространенности инфильтрата можно различать сегментит — при поражении одного сегмента, перициссурит — при расположении инфильтрата по ходу междолевой щели и лобит — при поражении доли легкого. Лобит может занимать часть или всю долю легкого. Лобиты наблюдаются редко, но протекает эта форма инфильтрата большей частью с тяжелыми симптомами, часто подвергается распаду. Обследование больного позволяет установить участок массивного воспаления, над которым прослушиваются при аускультации в большом количестве влажные звучные хрипы. В мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Рентгенологически при лобите выявляется на рентгенограммах затемнение части или всей доли легкого, чаще правой верхней, с участками просветления.

Междолевая плевра является границей, отделяющей здоровую (обычно нижнюю) долю от пораженной туберкулезом. При неблагоприятном течении процесса возможно распространение туберкулеза через междолевую плевру на здоровую часть легкого. В таких случаях инфильтративный туберкулез превращается в казеозную пневмонию. При благоприятном течении лобита процесс заканчивается циррозом пораженной доли с уменьшением ее объема и подтягиванием доли кверху. При этом междолевая плевра принимает дугообразную форму.

Клинические проявления инфильтративного туберкулеза напоминают многие заболевания легких. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза от неспецифической пневмонии. Инфильтративный туберкулез, как и неспецифическая пневмония, характеризуется очень быстрым распространением воспалительных изменений в легком и в ряде случаев — значительной интоксикацией. Тщательный анализ и учет комплекса всех клинических, физикальных, лабораторных и рентгенологических данных помогают правильно распознать истинную природу обнаруженных изменений.

Пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез, симптомы выражены сильнее, особенно головные боли, которые у больных с круглым или облако-видным туберкулезным инфильтратом незначительны или отсутствуют.

Проявления катара верхних дыхательных путей в виде насморка, ангины, бронхита чаще и в большей степени отмечают у больных пневмонией. При внешнем осмотре больные неспецифической пневмонией производят впечатление более тяжелых, нежели больные инфильтративным туберкулезом; они больше ощущают свое заболевание и повышение температуры. Лица с ограниченными свежими туберкулезными инфильтратами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми.

Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе небольшой протяженности, скудные или перкуссия и аускультация не выявляют отклонений от нормы. При неспецифической же пневмонии аускультативные данные более выраженные: в легких прослушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов, изменчивых по своему характеру и распространенности.

Рентгенологически туберкулезный инфильтрат отличается от пневмонических очагов более правильной округлой или овальной формой, т. е. более четкими наружными контурами. При пневмонии участок затемнения имеет неправильную форму, расплывчатые контуры, постепенно переходящие в легочную ткань; характер теней при пневмонии менее интенсивный и более гомогенный. При туберкулезном инфильтрате затемнение более интенсивное и менее гомогенное, в нем можно обнаружить очаговые включения.

Туберкулезный инфильтрат может располагаться в любой области легкого, однако чаще локализуется в области I— II сегментов или в верхушке нижней доли (VI сегмент). Соответственно этому на обзорной рентгенограмме грудной клетки инфильтрат проецируется чаще всего вверху в латеральной зоне подключичной области. Обнаружение в легком участка затемнения указанной локализации говорит в большей мере в пользу туберкулезной его этиологии, так как нетуберкулезные пневмонические образования чаще локализуются в базальных сегментах нижней доли.

Наличие на рентгенограмме наряду с основным участком затемнения более старых туберкулезных изменений (петри-фикатов, плевральных наслоений, деформаций диафрагмы) также является доказательством туберкулезной этиологии обнаруженного пневмонического фокуса, так как туберкулезные инфильтраты чаще возникают и развиваются на почве уже имеющихся туберкулезных очагов. Инфильтративный туберкулез редко возникает и протекает без наличия в легких очаговых изменений. Отводящая «дорожка» от инфильтрата к корню легкого как отражение воспалительных пери-бронхиальных и периваскулярных изменений наблюдается, как правило, при туберкулезе.

Большую помощь в диагностике может оказать наблюдение за течением болезни под влиянием лечебных мероприятий: быстрый успех лечения при сульфаниламидной терапии или применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия говорит в пользу неспецифической природы заболевания.

Выявление в мокроте, промывных водах бронхов и желудка микобактерий туберкулеза служит убедительным доказательством туберкулезного инфильтрата. Изменения крови непостоянны при обоих заболеваниях. Однако выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более характерен для пневмонии, нежели для туберкулеза. Пониженная чувствительность к туберкулину также указывает на неспецифическую пневмонию.

Особенно сложна дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и неспецифических пневмоний вирусной этиологии. Клиническая картина атипичных пневмоний мало отличается от таковой при туберкулезных инфильтратах. Для обоих заболеваний характерны малосимптомность, скудность или отсутствие данных при перкуссии и аускультации. К тому же возбудители атипичной пневмонии резистентны по отношению к сульфаниламидным препаратам, да и пенициллинотерапия дает слабо выраженный эффект. Только систематическое наблюдение за клиническим течением, динамикой рентгенологической картины и правильная оценка данных наблюдения могут помочь отличить туберкулезный инфильтрат от атипичной пневмонии.

Характерные клинико-рентгенологические признаки позволяют сравнительно легко дифференцировать инфильтративный туберкулез от эозинофильного легочного инфильтрата.

Этиология этого заболевания различна. Его причиной могут быть глистная инвазия, цветочная пыльца и др., оказывающие сенсибилизирующее влияние на организм, в результате чего и образуются эозинофильные инфильтраты. Их патологоанатомическим субстратом является серозное воспаление со значительным скоплением эозинофилов в альвеолах, интерстициальной ткани и стенках кровеносных сосудов легких. Клинически заболевание начинается и протекает остро. Нередко же эозинофильные инфильтраты в легких обнаруживают при профилактическом рентгенологическом обследовании населения, преимущественно весной или летом. Эти больные обычно жалуются на общее недомогание, пониженный аппетит, одышку, боли в груди, периодическое незначительное повышение температуры тела. Одновременно отмечается кашель — сухой или с выделением небольшого количества мокроты желтовато-канареечного цвета, который зависит от наличия кристаллов Шарко — Лейдена, образующихся в результате распада эозинофилов. Иногда наблюдается незначительное количество крови в мокроте.

Физикальные данные со стороны легких скудные. Иногда определяется незначительное укорочение перкуторного звука на ограниченных участках грудной клетки. При аускультации выявляется небольшое количество сухих и мелких хрипов, а нередко и шум трения плевры.

Рентгенологически в различных отделах легких обнаруживаются разной формы и величины, гомогенного характера затемнения с нечеткими расплывчатыми очертаниями, интерстициальные и сосудистые изменения, расширение корней легких, иногда участки ателектаза. В отличие от туберкулезных при эозинофильных инфильтратах отсутствует «дорожка» к корню. Однако главным отличительным признаком эозинофильных инфильтратов является быстрота исчезновения их тени при рентгенологическом контроле. Кроме того, после рассасывания эозинофильного инфильтрата восстанавливается нормальный рисунок легкого. Характерно для данного заболевания значительное увеличение в периферической крови количества эозинофилов (до 30—50%).

Отмеченные клинические признаки при эозинофильных инфильтратах отличаются все же быстрой изменчивостью: в течение нескольких дней нормализуется температура тела, исчезают симптомы интоксикации и рентгенологические изменения в легких. Более длительно сохраняется повышенное содержание эозинофилов в периферической крови.

Все эти особенности течения заболевания позволяют исключить туберкулез. Однако следует иметь в виду, что эозинофильная пневмония может развиваться и у больных туберкулезом.

Большие трудности возникают нередко при дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и рака легкого. При этом следует иметь в виду многообразие и в то же время сходство их симптоматологии. Рак, как и туберкулез, особенно в начальной стадии, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. По мере прогрессирования заболевания выявляются многие общие признаки: кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, утомляемость, снижение массы тела, одинаковые физикальные изменения, повышение СОЭ, увеличение содержания аг и у-глобулинов в сыворотке крови.

В начальной фазе как рака, так и туберкулеза физикальные изменения в легких выражены в незначительной степени или отсутствуют. Они появляются и нарастают по мере развития заболевания, причем при раке притупление перкуторного звука над областью поражения носит более выраженный характер, чем при туберкулезе. Сходной может быть и рентгенологически определяемая картина легочных изменений и соответствующих осложнений (распад, ателектаз, эмфизема, плеврит и др.). Так, специфический лобит, перициссурит или прикорневой инфильтрат могут быть похожи на центральную форму рака. Тщательное изучение анамнеза позволяет выявить некоторые особенности, существенные для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Больные туберкулезом нередко указывают на перенесенный в прошлом экссудативный или сухой плеврит либо специфический процесс в других органах, на более или менее длительный контакт с бацилловыделителями, на типичные для туберкулеза ухудшения состояния в осенне-весеннее время года, длительную субфебрильную температуру тела. Больные раком легких чаще, чем больные туберкулезом, жалуются на общую слабость, сухой кашель; выделяемая в небольшом количестве мокрота обычно слизистая, жидкая или тягучая, нередко с примесью прожилок крови.

В мокроте при раке легких обнаруживают раковые клетки, а микобактерии туберкулеза, если нет смешанного заболевания, отсутствуют.

Различны частота и характер болевого синдрома при этих заболеваниях. При раке боли в груди встречаются чаще, они упорные, постепенно нарастают, не связаны с актом дыхания и не исчезают при применении различных лекарственных средств. Боли в груди при туберкулезе легких обычно менее выраженные и непостоянные.

Центральная форма рака легкого рентгенологически проявляется различно и определяется калибром бронха, в котором развивается рак, характером роста (эндо или экзобронхиального) и стадией развития опухоли. На ранних этапах при эндобронхиальном росте выявляется ограниченный участок гиповентиляции, затем эмфиземы, а в дальнейшем, по мере роста опухоли и прорастания в просвет бронха, развивается сегментарный или долевой ателектаз. Экзобронхиальный тип роста характеризуется либо развитием опухоли в самой стенке крупных бронхов, либо прорастанием по ходу бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. На более позднем этапе происходит сужение просвета бронха. При центральном раке легкого рентгенологическое обследование обнаруживает обычно у тени корня легкого интенсивное затемнение, которое вначале резко отграничено от здоровой легочной ткани, но вскоре его очертания становятся более смазанными. Часто отмечают слияние центрально расположенной тени в легком с тенью корня в случае наличия в прикорневых лимфатических узлах метастазов опухоли. При инфильтративном туберкулезе легких у взрослых эти изменения со стороны корня легких наблюдают исключительно редко.

Чаще приходится проводить дифференциальную диагностику круглых инфильтратов от периферического рака.

При рентгенологическом исследовании в отличие от круглого инфильтрата можно установить нередкую локализацию рака не только в верхних, но и в нижних отделах легких; в верхней доле он чаще локализуется в I и III сегментах. На рентгенограммах опухоль имеет вид округлой или овальной тени; контуры опухоли бугристые, ее распад отмечается редко. В окружающей легочной ткани, как правило, нет туберкулезных изменений.

Важные дифференциально-диагностические отличия выявляются при бронхоскопии и бронхографии. Бронхоскопически при раке могут обнаруживаться видимые признаки бластоматозного роста, а при бронхографии — сужение и деструкция бронхов. Туберкулиновые пробы при опухоли отрицательные или слабо выраженные. При периферическом расположении и значительной величине опухоли диагноз можно уточнить с помощью ее пункции и дальнейшего гистологического исследования пунктата. Более чем у половины больных периферическим раком легких в мокроте находят атипичные клетки.

При противотуберкулезной терапии рентгенологически отмечается уменьшение тени округлого инфильтрата, тогда как при раке сохраняется стабильность или имеется увеличение тени опухоли. Однако диагностическая терапия не может быть рекомендована с целью дифференциальной диагностики, так как на ее проведение требуется время, а при раке отсрочка в установлении диагноза недопустима.

В настоящее время лечение больных инфильтративным туберкулезом начинается, как правило, с одновременного применения трех основных антибактериальных препаратов: стрептомицина, изониазида, ПАСК. Лечение тремя препаратами рекомендуется проводить в течение 3—4 мес, а иногда и более длительный срок, до ликвидации выраженных симптомов интоксикации, а затем на протяжении 9 мес и более можно продолжать лечение изониазидом в сочетании с ПАСК. После 12 мес тактика лечения меняется в зависимости от характера остаточных изменений.

С введением в практику антибактериальных препаратов стало возможным выздоровление больных со свежими ин-фильтративными формами туберкулеза при отсутствии распада легочной ткани и без применения коллапсотерапии, но все же у некоторых больных с этой формой легочного туберкулеза целесообразно применять искусственный пневмоторакс.

Показанием к наложению искусственного пневмоторакса на фоне антибактериального лечения являются незакрывающаяся каверна в легком и бацилловыделение. Длительность применения пневмоторакса в комбинации с антибактериальными препаратами не превышает 1 года.

К инфильтративному туберкулезу относится и редко наблюдающаяся в настоящее время остро протекающая форма заболевания — казеозная пневмония.

Патоморфологические изменения при казеозной пневмонии всегда весьма обширны. Творожистый некроз является необратимым патологическим процессом (рис.34).

Казеозные пневмонии являются иногда следствием экзогенной инфекции. Экзогенная туберкулезная инфекция может вызвать пневмонию в совершенно интактном до этого легком, но чаще она способствует обострению старых туберкулезных очагов.

Для возникновения казеозной пневмонии большое значение имеют, с одной стороны, массивность инфекции и вирулентность микобактерий туберкулеза, с другой — ослабление организма и повышенная местная чувствительность ткани.

Казеозная пневмония может также возникнуть вследствие эндогенной реинфекции (аутореинфекции) при ослаблении или полном исчезновении иммунитета у больного туберкулезом.

Большое значение для возникновения казеозной пневмонии имеют легочные кровотечения, осложняющиеся часто аспирационной пнемонией. На месте аспирационной пневмонии может возникнуть творожистое перерождение легочной ткани с клинической картиной казеозной пневмонии. В анамнезе больных казеозной пневмонией легочное кровотечение или кровохарканье встречается нередко.

Казеозные пневмонии могут быть лобарными и лобулярными. При лобарном поражении туберкулезный процесс занимает одну или две доли легкого. Пневмонический процесс возникает сразу как обширное поражение. Лобулярные туберкулезные пневмонии большей частью развиваются как двустороннее поражение вследствие гематогенного распространения микобактерий туберкулеза. Множественные участки воспаления могут при этом сливаться между собой, образуя сплошное поражение легких.

Болезнь начинается и протекает с острыми клиническими симптомами, сходными с симптомами крупозной пневмонии, брюшного тифа, малярии, бронхопневмонии. В первые же часы болезни наблюдается значительное повышение температуры тела. Мокрота, вначале слизисто-гнойная, быстро переходит в гнойную; с образованием полостей в легких количество мокроты увеличивается. Больные жалуются на одышку, боли в груди, сильный кашель с большим количеством мокроты. Наблюдаются цианоз губ, акроцианоз, тахикардия.

С отторжением творожистого некроза и образованием в легочной ткани полостей в мокроте обнаруживаются в большом количестве микобактерии туберкулеза и эластические волокна.

Перкуссией при лобарном поражении определяются локализация и протяженность пневмонического процесса. Над пневмоническими участками перкуторный звук резко приглушен. Над участком легкого с казеозной пневмонией прослушиваются бронхиальное дыхание при вдохе и выдохе, звучные влажные хрипы; иногда хрипы настолько обильны и звучны, что слышны даже на некотором расстоянии от больного.

Для определения распространенности и формы пневмонии решающее значение имеет рентгенологическое обследование; нередко оно облегчает и дифференциальную диагностику.

Наличие старых, более или менее хорошо контурированных туберкулезных очагов при пневмоническом процессе может быть одним из признаков, указывающих на туберкулезный характер этиологии данного заболевания. Вместе с тем отсутствие старых туберкулезных изменений не исключает туберкулезной этиологии пневмонии, так как тень массивного пневмонического процесса может совершенно закрыть имевшиеся на этом участке легкого старые очаговые изменения.

На рентгенограмме при лобарной пневмонии можно видеть интенсивное гомогенное затемнение, занимающее всю долю легкого. Пневмонический процесс в легком может вызывать ателектаз, что еще более увеличивает интенсивность затемнения (ри.35).

В отличие от других видов воспаления казеозное перерождение легкого не сопровождается развитием фиброза в участках некроза, поэтому полости распада не имеют внутренней капсулы; указывающие на распад легкого участки просветления на фоне затемнения имеют неправильную форму. При лобулярной пневмонии на рентгенограмме видны множественные крупные участки интенсивного затемнения, расположенные большей частью симметрично в обоих легких.



При казеозной пневмонии в крови больных наблюдаются лейкоцитоз—12-109/л—14-109/л (12 000 — 14 000 в 1 мм3), значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфо-пения, резко повышена СОЭ (50—60 мм/ч). Патологические изменения в периферической крови держатся длительное время, несмотря на уменьшение симптомов интоксикации и улучшение самочувствия больного. Со стороны белковых фракций сыворотки крови наблюдается гиперглобулинемия за счет высокого содержания α2- и γ-глобулинов.

Нередко при казеозной пневмонии очень рано появляются патологические элементы в моче: белок, лейкоциты, гиалиновые цилиндры. С уменьшением воспалительных явлений в легких патологические элементы в моче исчезают, но при обширном казеозе держатся длительно.

Характерные клинико-рентгенологические признаки позволяют дифференцировать казеозную пневмонию и крупозную пневмонию. Крупозная пневмония начинается остро, обычно без продромальных симптомов, с ознобом, резкой одышкой, болями в груди, катаром верхних дыхательных путей. У больных отмечаются лихорадочный румянец на лице, сухой и обложенный язык. Они выделяют вязкую, ржавого цвета мокроту, в которой отсутствуют микобактерии туберкулеза и обнаруживается другая микробная флора, преимущественно стафилококки и стрептококки. В периферической крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов. Физикальные явления в легких при крупозной пневмонии значительны и в отличие от туберкулеза весьма изменчивы. В первые дни болезни (фаза прилива) и в конце болезни (на 7—9-й день) прослушивается крепитация, чего не наблюдается при казеозной пневмонии.

Имеются также характерные особенности рентгенологических признаков крупозной пневмонии. В то время как интенсивное гомогенное затемнение одного — двух сегментов и реже всей доли легкого при крупозной пневмонии исчезает через несколько дней, при туберкулезе репаративные процессы даже под влиянием химиотерапии протекают медленно, в зоне пневмонического фокуса наблюдаются участки просветления, обусловленные деструкцией, а по его периферии выявляются мелкие или более крупные плотные или свежие очаги.

Основное лечение больных казеозной пневмонией, как и больных другой острой формой туберкулеза, заключается в применении антибактериальных препаратов. После выявления туберкулезного характера заболевания назначаются в максимальных дозах все три основных препарата: стрептомицин, изониазид, ПАСК. В медикаментозный комплекс входят также кортикостероиды (преднизолон) и витамины (группы В и С). При побочных явлениях от какого-либо из основных антибактериальных препаратов последний следует заменить препаратом II ряда, например стрептомицин — циклосерином, ПАСК — этионамидом. Химиотерапия при казеозных пневмониях проводится без перерыва весьма длительно (1—2 года), а поэтому необходимо применять различные комбинации антибактериальных препаратов. До введения в практику туберкулостатических средств больные казеозной пневмонией очень часто погибали в течение первых 2—4, реже 6 мес от начала заболевания и эта форма болезни была известна как «скоротечная чахотка».

В настоящее время при раннем диагнозе и правильном лечении казеозная пневмония может приобретать хроническое течение.

Массивность пневмонических фокусов с обширным казеозом затрудняет полное выздоровление. Чем больше казеоза, тем труднее и медленнее протекает процесс лечения. Обширные лобарные и лобулярные пневмонии при успешном лечении переходят в фиброзно-кавернозный или в цирротический туберкулез.

tuberkulez.org

Инфильтративный туберкулез легких

туберкулез легких — клиническая форма, харак­теризующаяся наличием в легких воспалительных изменений, преиму­щественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и частым наличием деструкции легочной ткани. Инфильтративный тубер­кулез по частоте обнаружения занимает первое место среди всех форм туберкулеза органов дыхания и встречается у 60—70% больных.

Патогенез и морфология. Инфильтративный туберкулез — клиническая форма вторичного периода туберкулезной инфекции, которая может возникнуть как самостоятельная форма при экзогенной суперинфекции и эндогенной реактивации, а также как результат прогрессирования мяг­ко-очагового и фиброзно-очагового процесса. Возникший инфильтрат может иметь размеры от 2—3 см в поперечнике до поражения целой доли.

Морфологически инфильтрат представляет собой зону полиморфного экссудата, заполняющего просвет альвеол и состоящего из большого количества фибрина, макрофагов, мононуклеаров различной степени зрелости, умеренного количества полиморфноядерных лейкоцитов и слущенного альвеолярного эпителия. Нередко в этих зонах встречаются мелкие участки казеозного некроза. Возникают участки долевой специ­фической пневмонии с поражением бронхов (бронходолевые инфильт­раты) и с тенденцией к слиянию и распространению процесса в преде­лах сегментов, реже — доли легкого. Туберкулезные долевые и долевые сливные пневмонии подвергаются казеозному превращению; при этом казеозные массы плохо рассасываются и имеют тенденцию к расплавлению и формированию каверн (рис.

При эффективном лечении перифокальный экссудат рассасывается с полным восстановлением легочной ткани либо рубцеванием отдель­ных участков, а при преобладании склеротических изменений — фор­мированием индурационного поля. В менее благоприятных случаях вок­руг инфильтрации развивается капсула и может сформироваться инфильтративно-пневмоническая туберкулема.

При прогрессирующих формах инфильтративного туберкулеза раз- витие процесса идет либо в сторону превращения в пневмо-

нию, когда казеоз начинает преоб­ладать над экссудативным воспа­лением, либо в сторону распада и образования каверны. Возникаю­щий распад в виде расплавления казеозного центра в таком инфиль­трате является новым этапом забо­левания, с которым связано преж­де всего бронхогенное развитие процесса. Ввиду сохранившейся эластичности перикавитарной ле­гочной ткани и отсутствия массив­ного фиброза, такие каверны хоро­шо поддаются коллапсотерапии и могут впоследствии зарубцеваться.

При любой локализации ин-фильтративного туберкулеза отме­чается реакция со стороны плевры. Это можно объяснить тем, что про­цесс распространяется по лимфа­тическим путям из висцеральной и междолевой плевры к кортикаль­ной паренхиме и обратно, так как именно эти отделы особенно бога­ты лимфой. Участие плевры особенно выражено при подплеврально ло­кализованных процессах, при перисциссуритах и лобитах. Округлые инфильтраты часто сопровождаются уплотнением междолевой плевры, что свидетельствует о периферической краевой их локализации.

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза изобилует рядом признаков, свойственных любым воспалительным заболеваниям легких. В половине случаев начало развития заболевания острое. Возможно инапперцептное, бессимптомное начало, когда симптоматика может быть незначительной и не ощущаться больными как заболевание. Меж­ду этими двумя состояниями возможны переходные формы. Клиничес­кая картина зависит от выраженности и распространенности патологи­ческого процесса.

Анализ начальных проявлений инфильтративного туберкулеза пока­зывает, что наиболее частыми признаками заболевания являются симп­томы общей интоксикации. Они включают в себя повышение темпера­туры тела, потливость, снижение работоспособности, продуктивный ка­шель, который не носит мучительного характера, как при очаговом ту­беркулезе. Иногда возникает кровохарканье — этот симптом при инфильтративном туберкулезе встречается чаще, чем при очаговом. При выслушивании больных инфильтративным туберкулезом (особенно при наличии распада) слышны хрипы. Можно сказать, что чем обширнее ин-фильтративный процесс, тем чаще выявляются хрипы. Хрипы выслуши­ваются на протяжении всего нескольких дней, и после начала лечения быстро исчезают. При обширных инфильтратах перкуторно обнаружи­вают притупление в соответствующих областях легких.

При бронхологическом обследовании у больных с распространенным процессом выявляют неспецифический эндобронхит на стороне пора­жения. При дальнейшем течении заболевания возможно формирование деструкции и распространение инфекции бронхогенным путем.

Изменения со стороны крови больного инфильтративным туберку­лезом находятся в зависимости от выраженности процесса и от степе­ни интоксикации организма. Во время острого течения инфильтратив-ного процесса в легких определяется лейкоцитоз за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов в периферической крови снижено, СОЭ ускорена. При эффективном ле­чении противотуберкулезными препаратами картина крови нормали­зуется.

При специфическом лечении болезнь имеет благоприятное течение. Для него характерно постепенное исчезновение клинических проявле­ний заболевания. Сначала исчезают «грудные» симптомы, затем инток­сикация, восстанавливается субъективное ощущение здоровья; как пра­вило, в течение первых трех месяцев прекращается выделение

Медленнее подвергаются инволюции морфологические изменения в легких. Они характеризуются рассасыванием воспалительных очагов и закрытием деструкции, если она успела сформироваться. На месте ин­фильтрата сформироваются очаги и фиброзные изменения, выражен­ные в разной степени. У некоторых больных воспалительные и казеоз-ные очаги могут осумковываться с последующим формированием туберкулемы.

Рентгенологическая картина. Рентгенологическое исследование имеет ведущее значение как в диагностике, так и дифференциальной диагнос­тике данной формы туберкулеза легких. По характеру рентгенологичес­

ких данных выделяют пять вариан­тов инфильтративного туберкуле­за: лобулярный, округлый, облако-видный, перисциссурит и лобит.

Лобулярный инфильтрат харак­теризуется негомогенной тенью, представляющей собой слившиеся в один или несколько конгломера­тов крупные и мелкие очаги, от которых по направлению к корню легкого направляются периброн-хиальные и периваскулярные ли­нейные тени. В центре конгломе­рата может выявляться распад. Локализация процесса чаще всего отмечается в 1, 2-м сегментах верхних долей и в 6-м сегменте — нижней (рис. 13.22).

Округлый инфильтрат характеризуется округлой гомогенной тенью слабой интенсивности с четкими контурами. Возможно образование распада, определяемого в виде просветления, который на ранних этапах можно выявить только при томографическом исследовании. Диаметр та­ких инфильтратов достигает 3—5 см, очертания их довольно четкие. На­личие или отсутствие отходящей от очага «дорожки» к корню легкого может говорить об активности или прогрессирующем развитии про­цесса. При прогрессировании воз­можно образование распада легоч­ной ткани и очагов обсеменения

(рис. 13.23).

Облаковидныйинфильтрат про -

является наличием нежной, не очень интенсивной гомогенной тени с нечеткими, размытыми кон­турами. Часто отмечается быстрое формирование распада и свежей каверны (рис. 13.24).

Перисциссурит—ранний вари-Рис. 13.23. Округлый инфильтрат ант инфильтративного поражения

легкого, при котором процесс ло­кализуется в верхней доле вдоль междолевой щели. Нижняя грани­ца тени прилежит к междолевой плевре, поэтому четко отражена, а верхняя нечеткая, размытая. Так же, как и при других вариантах ин-фильтративного туберкулеза, мо­жет наблюдаться распад. Нередко отмечается поражение междолевой плевры, иногда с выпотом (рис. 13.25).

— обширный инфильт-ративный процесс, захватываю­щий целую долю легкого. Тень

чаще негомогенная с наличием одиночных (больших, реже, гиганских) или множественных полостей распада и наличием очагов бронхоген-ного обсеменения легких (рис. 13.26).

Диагностика. Ограниченный лобулярный и округлый инфильтративный туберкулез легких чаще диагностируют при профилактических обследо­ваниях населения или «групп риска» методом флюорографии.

Распространенные типы ин-фильтративного туберкулеза лег­ких, такие как облаковидный, пе-рисциссурит и лобит, как правило, диагностируют при обращении к врачу с симптомами воспалитель­ного бронхолегочного заболева­ния. В этих случаях диагностику проводят с применением обяза­тельных методов исследования, а диагноз инфильтративного тубер­кулеза должен подтверждаться вы­явлением в мокторе МБТ. У всех больных с инфильтративным ту­беркулезом легких обязательно до начала лечения следует тщательно исследовать мокроту на наличие

МБТ. Если мокроты нет, ее нужно вызвать с помощью провоцирую­щих аэрозолей. Если уже имеется сформированная или формирую­щаяся, четко видимая на рентге­нограмме полость, у больных ин-фильтративным туберкулезом в 96—97% случаев удается обна­ружить МБТ. Если полость вид­на только на томограмме, если она формируется или имеется только фаза распада, простая мик­роскопия позволяет найти МБТ

Рис. 13.26. Лобарный инфильтарт примерно У 30% больных;уос-

тальных 70% возбудитель можно выявить только методом посева. Посев делают в течение трех дней под­ряд и до применения специфического лечения.

Труднее найти МБТ, если на предыдущих этапах больного лечили ком­бинацией препаратов с включением стрептомицина, гентамицина или фторхинолонов. Иногда результаты анализа мокроты могут ввести врача в заблуждение: у больных с развивающейся пневмонией может быть од­нократное или повторяющееся несколько раз бактериовьщеление за счет разрушения старых туберкулезных очагов, попавших в зону пневмони­ческого воспаления. В данном случае инфильтративно-пневмонические изменения в легких исчезают довольно быстро под влиянием лечения ан­тибиотиками широкого спектра действия.

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с внебольнич-ной пневмонией, а также с другими воспалительными заболеваниями легких.

Лечение больных инфильтративным туберкулезом проводят в стациона­ре противотуберкулезного диспансера на фоне гигиено-диетического режима в соответсвии с объективным состоянием пациента, соответству­ющим лечебным режимом и лечебным питанием (диета № И).

Химиотерапия впервые выявленным больным в интенсивной фазе осуществляют по I стандартному режиму комбинацией основных про­тивотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразина-мид и этамбутол) в течение двух-трех месяцев. После получения дан­ных о лекарственной чувствительности МБТ проводят коррекцию химиотерапии, и дальнейшее лечение связано с назначением новой комбинации противотуберкулезных препаратов в соответствии с по­лученными данными.

У больных инфильтративным туберкулезом легких следует в полной мере проводить патогенетическую терапию. В случаях когда преоблада­ет выраженная экссудативная фаза воспаления, назначают кортикосте-роиды, антиоксиданты и иммуномодуляторы.

У больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада встает вопрос о необходимости применения коллапсотерапии — пнев­моторакса или пневмоперитонеума.

При своевременно начатом комплексном лечении прогноз заболева­ния благоприятный, однако при наличии множественной лекарствен­ной устойчивости может быть и неблагоприятным. В этих случаях необходимо проводить своевременное хирургическое лечение.

КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Казеозная пневмония — клиническая форма, характеризующаяся раз­витием в легких воспалительной реакции с преобладанием творожисто­го некроза (казеификация), причем специфические изменения по вели­чине занимают объем доли и более. При быстром разжижении казеозных масс формируется гигантская полость или множественные небольшие каверны.

Клиническая картина заболевания определяется тяжелым синдромом интоксикации и выраженными бронхолегочными проявлениями забо- левания, дыхательной недостаточностью, глубокими нарушениями всех функциональных систем гомеостаза, а также быстрым прогрессиро- ванием и нередко летальным исходом. Течение казеозной пневмонии часто осложняется вторичной неспецифической патогенной флорой, ле- гочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом. В структуре кли- нических форм встречается в случаев.

Патогенез и патоморфология. Казеозная пневмония — клиническая форма туберкулеза легких, относящаяся к вторичному периоду туберку­лезной инфекции, которая может быть самостоятельным заболеванием при экзогенной суперинфекции, развиваться при прогрессировании дис-семинированного и инфильтративного или быть осложнением фиброз-но-кавернозного туберкулеза легких.

В патогенезе казеозной пневмонии ведущую роль играет исходный иммунодефицит, развитию которого в значительной степени способству­ют тяжелые сопутствующие заболевания (ВИЧ-инфекция, диабет, нар­комания, алкоголизм и др.), психический стресс, недостаточность пи­тания и др.

В развитии казеозной пневмонии определенное значение имеет на­следственный фактор, характеризующийся фенотипом HLA — A3, В8, В15 и Cw2 и изоформой гаптоглобина 22, реализующий себя в низкой способности к реакциям клеточного иммунитета на микобактериальные антигены и тяжелым течением заболевания.

В противоположность развитию инфильтративного туберкулеза, ко- торый преобладанием продуктивной или экссудативной вос- палительной реакции, воспалительный процесс при казеозной пневмо- нии всегда идет с преобладанием творожистого некроза (казеоз), который развивается очень быстро и сопровождается разрушением легочной па- ренхимы и других структур, попадающих в зоны некроза. Образуются обширные долевые и лобарные поражения с крайне слабой воспалитель- ной реакцией окружающих тканей.

Следует также отметить, что в сохранившейся легочной паренхиме просветы альвеол заполнены гомогенной эозинофильной массой, в ко­торой располагается большое количество крупных макрофагов с пенис­той цитоплазмой. Такое состояние легочной ткани приводит к апневма-тозу и развитию дыхательной недостаточности. При этом также поражаются внутригрудные лимфатические узлы и происходит генера­лизация инфекции, что определяет своеобразный характер морфологи­ческих изменений, характерных для иммунодефицита.

Нарастание казеозного некроза, который быстро, иногда в течение двух-трех недель, распространяется на все большие участки легочной ткани, нередко сопровождается секвестрацией уча-

стков легкого. Образуются секвестрирующие полости неправильной формы с неровными и нечетко контурированными краями или гной­ным размягчением казеозных масс и кавернами разнообразной вели­чины — от мелких размеров до гигантских; формируется «разрушен­ное легкое». В процесс обязательно вовлекаются висцеральный и париетальный листки плевры с формированием плевральных казеоз-ных наслоений (рис. 13.27).

При казеозной пневмонии наряду с развитием творожистого некро­за имеется системное поражение микроциркуляторного русла продук­тивного характера со стороны кровеносной и лимфатической системы легких и других органов, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому развитию параспецифических токсико-

-аллергических реакций. Развива­ется синдром системной воспали­тельной реакции, или сепсиса, что в клинике проявляется инфекци-онно-токсическим шоком.

Заживление казеозной пнев­монии проблематично и возможно только при хирургическом удале­нии пораженных участков легкого.

Клиническая картина казеозной пневмонии проявляется внезап­ным острым началом и быстрым бурным течением. В этих случаях речь идет об остро возникающих пневмонических процессах, кото­рые у ряда больных чрезвычайно скоро после их возникновения дают распад и бронхогенное обсе­менение. Иногда удается устано­вить связь с какой-то исходной

формой, чаще инфильтративной и диссеминированной. Однако в боль­шинстве случаев это невозможно и речь идет о впервые выявленной ка-зеозной пневмонии.

У больных казеозной пневмонией выражены синдром интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. Синдром интоксикации ха­рактеризуется повышением температуры тела до 39—40 °С, которая но­сит постоянный характер. Отмечаются также потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела на 10—20 кг и более, слабость вплоть до адинамии, что напоминает картину тяжело­го сепсиса.

Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иног­да окрашенной в ржавый цвет. Физикально уже в первые дни заболева­ния определяются обширные участки интенсивного притупления легоч­ного звука, бронхиальное дыхание с крепитирующими хрипами большой высоты и звучности.

Кроме синдрома интоксикации и «грудных» проявлений заболева­ния, выявляются симптомы, свидетельствующие о дыхательной недо­статочности: одышка, тахикардия, цианоз слизистых губ, кончика носа, гипоксемия и гиперкапния (Р02 < 80 и РС02 > 45 мм рт.ст.). У части больных процесс в легких осложняется кровохарканьем, легочным кро­вотечением и спонтанным пневмотораксом.

Трудности диагностики казеозной пневмонии на первых неделях за­болевания определяются еще и тем, что при быстром формировании казеозного некроза его распад появляется только к концу 1-й и в нача­ле 2-й недели заболевания. Уже в этот период заболевания клиничес­кая картина начинает меняться: мокрота становится гнойной, зелено­ватой, державшаяся раньше в пределах 39—0 °С температура тела теряет постоянный характер и начинает давать ремиссии; общее состояние больного становится тяжелым, резко нарастает слабость, появляются профузные поты, лицо становится бледным и цианотичным. Аускуль-тативно выслушиваются бронхиальное дыхание и большое количество звонких разнокалиберных влажных хрипов. При этом у больных казе-озной пневмонией появляются функциональные признаки диффузного поражения миокарда. Гипоксия вызывает дистрофические изменения миокарда с развитием сердечной недостаточности (эти изменения надо учитывать, хотя в ряде случаев ЭКГ в покое не обнаруживает отклоне­ний от нормы).

Развивается инфекционно-токсический шок, представляющй непос­редственную угрозу жизни больного и требующий интенсивной терапии и реанимации.

У больных казеозной пневмонией почти в 2/3 случаев выявляется неспецифическая патогенная микрофлора, которая более чем у 60% боль­ных в основном состоит из грамположительных кокков, грамотрица-тельных палочек и грибов. В клинической картине заболевания у этих больных особенно резко выражен интоксикационный синдром и брон-холегочные проявления заболевания с сильным продуктивным кашлем и обильным выделением большого количества зловонной мокроты.

В периферической крови выявляется высокий нейтрофильный лей- коцитоз, который может достигать и более. При прогрессиру- ющем течении число лейкоцитов падает ниже нормы. Нередко отмеча- ется эозинофилия, нейтрофилез с левым сдвигом до 15—20% с токсической зернистостью и появлением юных форм. Обязательным признаком казеозной пневмонии является выраженная лимфопения, которая встречается практически в случаев. СОЭ колеблется в пре- делах 40—60 мм/ч.

Туберкулиновые реакции по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л практичес­ки у всех больных отрицательные или слабоположительные. Это свиде­тельствует о том, что при выраженном иммунодефицитном состоянии у больных казеозной пневмонией кожные реакции ГЗТ резко снижены и высоко коррелируют со сниженными иммунологическими тестами (РБТЛ с ППД и ФГА), поэтому в диагностическом плане они мало ин­формативны. Отрицательная анергия по кожным туберкулиновым ре­акциям, выраженная лимфопения в периферической крови и обшир­ность рентгенологически определяемых изменений в легких указывают на тяжесть заболевания и характеризуют неблагоприятный прогноз за­болевания.

МБТ в первое время (1 —2 нед) почти всегда отсутствуют и обнаружи­ваются только с появлением распада легочной ткани. Бактериовыделе-ние носит массивный характер и выявляется как методом микроскопии по Цилю-Нельсену, так и при посеве мокроты на питательные среды. При этом более чем в 50% случаев выявляется лекарственная устойчи­вость МБТ к противотуберкулезным препаратам, а у 1/3 больных — мно­жественная лекарственная устойчивость.

Ренгенологическая картина. Казеозная пневмония, как правило, пора- жает целую долю или целое легкое. Отмечаются смещение органов сре- достения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и высокое стояние купола диафрагмы на той же стороне, что в значитель- ной степени обусловлено апневматозом и гиповентиляцией. Существен- ным рентгенологическим признаком казеозной пневмонии является на- личие множественных легочной ткани или больших и гигантских каверн (более 4 см в диаметре), а также наличие очагов брон- хогенного обсеменения в нижних отделах на стороне поражения и дру- гом легком (рис. 13.28).

Рентгенологические изменения более чем у 50% больных носят двух­сторонний характер и проявляются обширными интенсивными за­темнениями верхних долей легких с множественными деструкциями и очагами бронхогенного обсеменения в нижних отделах легких (рис. 13.29).

Диагноз казеозной пневмонии ставят на основании комплексных кли-нико-рентгенологических и микробиологических исследований, где преимущество отдают выявлению МБТ при микроскопии мокроты в клинико-диагностических лабораториях. Обширные казеозно-деструктивные поражения легких и тяжелые клинические проявления заболевания при поступлении больных в противотуберкулезный ста-

ционар в значительной степени связаны с поздней диагностикой казеозной пневмонии на этапах стационарного лечения в лечеб­ных учреждениях общей меди­цинской сети.

Дифференциальный диагноз про -водят в первую очередь с кру­позной пневмонией, инфарктом легкого и нагноительными процес­сами в легких.

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учрежде­ния в отделении интенсивной те­

рапии на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигатель­ный режим определяется состоянием больного. Лечебное питание соот­ветствует диете № 11.

При поступлении в стационар основным в лечении больных казеоз-ной пневмонией является купирование инфекционно-токсического шока и в первую очередь борьба с интоксикационным синдромом. При­меняют внутривенное введение кровезамещающих жидкостей, внутри­венное лазерное облучение крови (ВЛОК) и курсы плазмафереза; назна­чают антигипоксанты и антиоксиданты (цитохром С, веторон, витамин Е), гормоны (преднизолон по 15—20 мг) и иммуностимуляторы (лейкин-ферон, Т-активин).

Больные с казеозной пневмонией относятся к пациентам с высоким риском развития лекарственной устойчивости поэтому в интен-

сивной фазе лечения им применяется Пб режим химиотерапии: изони-азид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, фторхинолон в течение 2—3 мес до получения данных лекарственной чувствительнос­ти. После этого проводят коррекцию химиотерапии. Основные проти­вотуберкулезные препараты, к которым выявлена лекарственная устой­чивость заменяют на резервные. Препараты, к которым сохранена чувствительность, остаются в режиме химиотерапии; комбинация ле­карств состоит из 5—6 препаратов, а длительность основного курса лече­ния составляет не менее 12 мес.

Лечение больных казеозной пневмонией представляет большие труд­ности из-за морфологической необратимости специфических измене­ний, ведущих к полному разрушению пораженного легкого. В связи с этим оперативные вмешательства как планового характера, так и экст­ренные по жизненным показаниям наряду с химио- и патогенетической терапией должны рассматриваться как обязательный этап комплексно­го лечения больных казеозной пневмонией.

studfile.net


Смотрите также

Женские новости :)