Наша рассылка!
Новости сайта Модно-Красиво.ру Вы можете получать прямо на мейл
Рассылки Subscribe.Ru

Подписаться письмом

Возбудитель газовой гангрены


Газовая гангрена — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 16 октября 2016; проверки требуют 12 правок. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 16 октября 2016; проверки требуют 12 правок. Макроскопические и микроскопические включения из тканей пациента, который умер от интестиональной (кишечной формы) газовой гангрены. Сверху вниз: a) макроскопическая картина отёчности стенки кишечника с множественными кистами подслизистой и подсерозной оболочки. b) гистологическая картина слизистой оболочки пораженной нереактивным некрозом. с) окраска по Граму кист, видны большие палочковидные бактерии. d) электронная микроскопия бактерии рода Clostridium, найденной в подслизистой оболочке кишечника.

Гангре́на га́зовая (или анаэробная гангрена, мионекроз) — омертвение тканей организма, вызванное инфекцией, обусловленной ростом и размножением в тканях клостридиальной микрофлоры. Рост этой микрофлоры возможен только при отсутствии кислорода (анаэробно), однако споры возбудителей заболевания могут длительное время сохраняться и в кислородной среде (на воздухе).

Заболевание вызывается преимущественно бактериями рода клостридий, которые обитают в почве и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карманы, участки омертвевшей либо плохо снабжаемой кровью ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. В подходящих условиях возбудитель размножается быстро, выделяя тканерастворяющие и газообразующие экзотоксины, которые способствуют ещё более быстрому распространению инфекции.

Основные возбудители:

Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожный покров серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледны, отечны, безжизненны, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание (крепитация). Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок.

Газовая гангрена характеризуется рядом специфических симптомов, некоторые из которых являются патогномоничными; большинство из них направлено на выявление образующегося газа:

  1. Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.
  2. Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).
  3. Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.
  4. Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».

Поскольку возбудители заболевания выделяют гемолизины, течение газовой гангрены может осложниться возникновением гемолитической анемии и почечной недостаточности.

Диагностика и дифференциальная диагностика[править | править код]

Диагноз ставится на основании характерной раны, общей интоксикации. Диагноз подтверждается рентгенологически (определяется «пористость» мышечных тканей) и микроскопически (обнаружение клостридий в раневом отделяемом). Дифференциальный диагноз проводят с фасциальной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной) инфекцией.

«Лампасные» разрезы кожи, мышц, оболочек с иссечением омертвевших тканей и подозрительных на некроз участков. Налаживание оттока гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков; рану оставляют открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллин до 20—40 млн ЕД в сутки (2—3 раза в день внутривенно) в течение 10—14 дней, тетрациклин. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективно воздействие кислорода под давлением, однако не исключено хирургическое удаление очага инфекции из раны, показаниями к которому являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране[3].

Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.

Злокачественный отёк проявляется спорадически. Болезнь у животных возникает при попадании возбудителей в ушибленные, рваные раны. Под воздействием токсинов возникают мукоидное и фибриноидное набухание стенок кровеносных сосудов, лизис эритроцитов, усиление отёка и распространение отёчной жидкости по подкожной и межмышечной клетчатке. Заболевание необходимо дифференцировать от эмфизематозного карбункула и карбункулёзной формы сибирской язвы.[4]

ru.wikipedia.org

возбудители газовой гангрены. Пути передачи. Clostridium perfringens, novyi, septicum. Таксономия. Микробиология. Фото

Клостридии - возбудители газовой гангрены. Пути передачи. Clostridium perfringens, novyi, septicum. Таксономия. Микробиология. Фото  

Газовая гангрена (газовая флегмона) — это чрезвычайно тяжелый инфекционный процесс, развивающийся при инфицировании ран анаэробными патогенными бактериями рода Clostridium. Заболевание сопровождается тяжелой интоксикацией, быстро прогрессирующим омертвением (некрозом) тканей, отеком и газообразованием.

Клостридии обитают в земле, их много в уличной пыли. Предрасположены к заболеванию травмированные люди с обширными участками размозжения мышечной ткани, где резко снижено кровоснабжение и образуется множество «карманов». Бактерии размножаются только в среде, где отсутствует кислород. При попадании в кислородную среду микроорганизмы образуют споры и в таком состоянии сохраняются многие десятилетия. Они обитают в кишечнике человека и травоядных животных, с калом попадают в грунт, и далее с уличной пылью распространяются по объектам внешней среды. При благоприятных условиях клостридии активизируются и начинают интенсивно размножаться. Из множества видов клостридий, в основном, только 7 вызывают газовую гангрену. 70-80% всех заболеваний приходится на Clostridium perfringens. Основной метод лечения заболевания — хирургический. Производятся вскрытие раны лампасными разрезами. При прогрессировании заболевания конечность ампутируется.

Рис. 1. На фото газовая гангрена нижней конечности.

Эпидемиология

На сегодняшний день описано около 80 видов бактерий рода Clostridium. Причиной газовой гангрены у человека являются лишь патогенные виды клостридий: Clostridium perfringens (70 — 80% всех случаев заболевания), Clostridium novi и Clostridium septicum. Описаны также другие виды патогенных бактерий рода Clostridium, но они встречаются значительно реже. Все микроорганизмы являются облигатными анаэробами — растут и размножаются в условиях отсутствия доступа кислорода.

При неблагоприятных условиях бактерии образуют споры. В таком состоянии они могут пребывать значительное количество времени. Споры устойчивы к солнечному свету, высушиванию и высокой температуре. Рост и развитие клостридий происходит только в анаэробных условиях. Восприимчивы к заболеванию человек и все виды животных.

Источники инфекции

Клостридии постоянно присутствуют в почве, кишечнике человека и травоядных животных, в ряде случаев при плохой гигиене бактерии можно обнаружить на кожных покровах.

Пути передачи

Газовая гангрена развивается при инфицировании клостридиями обширных размозженных ран (огнестрельных, рвано-ушибленных), чаще нижних конечностей и туловища, ранениях толстого кишечника. Бактерии проникают в поврежденные ткани с землей, пылью, через обрывки одежды, осколки снарядов, при оперативных вмешательствах, инъекциях лекарственных препаратов, внебольничных абортах. При шахтных и транспортных травмах ранения чаще возникают в области ягодиц и бедер. Подвержены заболеванию лица, травмированные крупным рогатым скотом, свиньями, овцами и козами. Раны при этом загрязняются навозом животных. В некоторых случаях заболевание развивается при небольших, но загрязненных порезах. Заболевание развивается быстро. Первые его признаки появляются уже с первых суток травмирования.

Рис. 2. 90% всех случаев заболевания газовой гангреной приходится на Clostridium perfringens.

к содержанию ↑

Клостридии


Клостридии — факультативные анаэробы (бактерии растут и размножаются при отсутствии доступа кислорода). Являются сапрофитами. Освобождают природу от мертвого органического материала через процессы брожения и гниения. Они присутствуют в кишечнике животных и человека, где питаются органическими остатками, но не инвазируют (проникают) в живые здоровые ткани.

Клостридии — это бактерии палочковидной формы (бациллы), продуцирующие целый ряд токсинов и ферментов, образующие при неблагоприятных условиях споры. Патогенные формы возбудителей вызывают такие грозные заболевания, как столбняк, ботулизм и газовую гангрену. Они вырабатывают самые сильные из известных ядов — тетаноспазмин (Clostridium tetani), ботулотоксин (Clostridium botulinum) и а-токсин (Clostridium perfringens).

Основными возбудителями газовой гангрены являются Clostridium perfringens (70 — 80% случаев), Clostridium novyi (20 — 43%) и Clostridium septicum (5 — 18%). Значительно реже встречаются такие виды клостридий, как Clostridium histolyticum, Clostridium sordellii, Clostridium difficile, Clostridium fallax и др.

Газовая гангрена практически всегда является смешанной инфекцией. Часто при инфицировании к клостридиям присоединяются аэробные микроорганизмы: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей и др.

Таксономия клостридий

Возбудители газовой гангрены относятся к семейству Bacillaceae, роду Clostridium. К роду Clostridium относятся многочисленные (около 80) видов клостридий.

Морфология

Возбудитель газовой гангрены — грамположительная палочка. Бактерии обычно подвижны, имеют капсулу. некоторые виды клостридий лишены капсулы, но имеют жгутики. Самая большая по размеру из всех клостридий является С. novyi. Все остальные бактерии значительно меньших размеров.

Рис. 3. Возбудители газовой гангрены Clostridium perfringens (мазок чистой культуры) под микроскопом.

Спорообразование клостридий

Клостридии при неблагоприятных условиях образуют споры, расположенные центрально или субтерминально. При центральном расположении спор палочка становится похожей на веретено (closter — веретено).

Споры клостридий устойчивы к высушиванию, высокой температуре и солнечному свету. Они способны выживать в солевых растворах, переносить длительное кипячение, промораживание, ультрафиолетовое облучение, радиацию и вакуум. Споры проявляют устойчивость к целому ряду токсических и дезинфицирующих веществ.

В спорообразном состоянии бактерии могут находиться сотни лет. При благоприятных условиях внешней среды споры прорастают. Процесс прорастания длится 4 — 5 часов.

Рис. 4. Споры Clostridium perfringens.

Рис. 5. На фото спора клостридии. В ее сердцевине находится покоящаяся вегетативная клетка.

Рис. 6. Деление вегетативной клетки после прорастания споры.

Биохимические свойства и токсины клостридий

Возбудители газовой гангрены ферментируют углеводы с образованием газа и кислоты, образуют сложные экзотоксины — 12 ферментов (токсинов) и энтеротоксин, вызывающий воспаление кишечника. Бактерии делятся на шесть сероваров (А, В, С, D, E, F), каждый из которых имеет свои некротические характеристики. Серовар А является основным возбудителем газовой гангрены. Он формирует до 90% всех случаев заболевания. Основные мишени для токсинов являются мембраны клеток. Ферменты способствуют их расщеплению с последующим за этим отеком и аутолизом (саморастворением).

Бактерии типов А и С выделяют энтеротоксины, являющихся причиной пищевых токсикоинфекций и некротического энтерита.

к содержанию ↑

Clostridium perfringens — основной возбудитель газовой гангрены

Газовую гангрену, пищевые токсикоинфекции и некротический энтерит у человека и животных вызывают Clostridium perfringens типов А, С и D. Аналогичные заболевания, но только у животных вызывают Clostridium perfringens типов В, С, D и Е.

Возбудитель впервые был открыт Уэлчем и Нетталом в 1892 году.

Морфология Clostridium perfringens

Бактерии имеют вид палочек с закругленными концами. Они крупные, имеют размер 3-9 × 0,9-1,2 мкм. Неподвижные. Располагаются поодиночке. Выделенные из чистых культур клостридии имеют капсулу. Окрашиваются по Граму в фиолетовый цвет. Старые культуры утрачивают эту способность. Образуют споры, сохраняющие в окружающей среде многие десятилетия.

Рис. 7. Мазок из чистой культуры Clostridium perfringens (фото слева). Спора бактерии (фото справа).

Рис. 8. На фото бактерии клостридий перфингенс и споры.

Культивирование Clostridium perfringens

Clostridium perfringens являются строгими облигатными анаэробами, хемоорганогетеротрофами. Растут на простых питательных средах — сахарно-кровяном агаре и среде Китта-Тароцци. Рост бактерий сопровождается газообразованием и снижением рН в кислую сторону.

  • На сахарно-кровяном агаре бактерии образуют гладкие, блестящие, округлой формы (S-колонии), либо колонии сероватого цвета, плоские, шероховатые с зазубренными краями (R-колонии). Вокруг колоний образуется зона гемолиза. При контакте с воздухом колонии приобретают зеленоватую окраску. Колонии в толще агара приобретают чечевицеобразную форму.
  • При росте в жидких средах (среда Китта-Тароцци) образуется помутнение с интенсивным газообразованием. В последующем среда просветляется и на дно выпадает беловатого цвета пластиноподобный осадок.
  • При росте на желчном агаре образуются зоны преципитации.
  • При росте на молоке уже через 4 часа отмечается его интенсивное сворачивание, а сгусток из-за газообразования приобретает дырчатую структуру и часто подпрыгивает вверх. Подобная реакция используется в лабораториях для проведения экспресс-диагностики.
  • При росте на мясном бульоне бактерии образуют уксусную и масляную кислоты, а также большое количество таких газов, как H2S, NH3 и CО.

Рис. 9. Колонии Clostridium perfringens на кровяном агаре.

Рис. 10. C. perfringens идентифицируют по характерной «двойной зоне» гемолиза.

Биохимические свойства клостридий

Мощная ферментативная активность бактерий послужила присуждению им эпитета perfringens, что обозначает разламывающий, прорывающий. Благодаря интенсивному газообразованию происходит отек поврежденных тканей и разрывы питательных сред. Clostridium perfringens вырабатывают огромное число сахаролитических ферментов, сбраживающих глюкозу, лактозу, мальтозу и сахарозу с последующим образованием кислоты и газа. Они интенсивно створаживают молоко с последующим образованием губчатого крупноячеистого сгустка («штормовая реакция»).

Бактерии разлагают желатин, яичный белок, свернувшуюся сыворотку и коллаген. Не разлагает казеин.

В ходе ацетобутиратного брожения Clostridium perfringens синтезируют масляную кислоту, восстанавливают нитраты в нитриты, образуют лецитиназу.

Рис. 11. Определение лецитиназной активности. Вокруг колоний отчетливо видны зоны мутного ореола, состоящие из преципитированных липидов.

Рис. 12. В левой пробирке культура Clostridium perfringens на сахарном агаре. В результате интенсивного газообразования в гелиевоподобной среде образовались зоны разрывов.

Токсинообразование

Бактерии Clostridium perfringens по спектру продуцируемых ими токсинов (ферментов) подразделяются на типы A, B, C, и Е. Газовая гангрена и пищевые токсикоинфекции чаще связаны с типом А, некротизирующий энтероколит — с типом С. Понятие «токсин» объединяет около 12 идентифицированных сегодня токсинов (ферментов) и энтеротоксин. Выброс ферментов в области поврежденных тканей приводит к расщеплению сложных веществ и нарушению клеточной проницаемости, в результате чего клетки отекают и расплавляются.

Основные экзотоксины клостридий
  1. а-токсин (фосфолипаза С). Более интенсивно продуцируется клостридиями типа А. Является основным и самым мощным токсином. Фермент гидролизирует (расщепляет) фосфолипиды клеточных мембран, что приводит к разрушению (лизису) клеток. Оказывает дерматонекротическое и летальное действие, является главным фактором внутритканевой инвазии и внутрисосудистого гемолиза — символа смертельной клостридиальной токсинемии. Обладает лецитиназной активностью.
  2. b-токсин (цитотоксин). В основном, продуцируется клостридиями типов В и С. Оказывает дерматонекротическое и летальное действие, не вызывает гемолиз. Является причиной развития некротического энтерита.
  3. Тета-токсин. Обладает гемолитическим и дерматонекротическим действием. Чувствителен к кислороду. Имеет схожесть с О-стрептолизином стрептококков.
  4. v-токсин (протеиназы). Нарушают реакции белкового синтеза путем расщепления нуклеиновых кислот.
  5. р-токсин (коллагеназа и желатиназа). Продуцируется клостридиями типов А, С и Е, а также некоторыми штаммами бактерий типа D. Ферменты расщепляют желатин и коллагеновые волокна соединительной ткани. Оказывают некротизирующее и летальное действие.
  6. Мю-токсин (гиалуронидаза). Является фактором проникновения клостридий. Ферменты расщепляют кислые мукополисахариды и гиалуроновую кислоту.
  7. Ню-токсин (ДНК-за). Разрушает клеточную ДНК.
  8. q-гемолизин. При участии комплемента разрушает мембраны эритроцитов.
  9. Фибринолизин. Растворяет волокна фибрина.
  10. Гемагглютинин. При его участии происходит реакция агглютинации эритроцитов.
  11. у-токсин (протеиназа). По своему действию напоминает фибринолизин. Не расщепляет нативный (природный) коллаген, но разрушает азоколл (денатурированный коллаген), казеин и желатин.
  12. Дельта -токсин (эластаза). Является протеолитическим ферментом. Расщепляет белки и пептиды.
  13. Сигма-токсин. Продуцируют клостридии типа В и С. Оказывает летальное действие, проявляет гемолитическую активность.
  14. Омега-токсин. Продуцируется, в основном, клостридиями типа С. Оказывает дерматонекротическое и летальное действие.
  15. Эпсилон -токсин. Продуцируется клостридиями типовВ и D, l-токсин — клостридиями типа Е. Проявляют летальное и дерматонекротизирующее действие.
  16. у- и n-токсины. Биохимическая природа этих токсинов остается неизвестной.
  17. р-токсин. Является фактором проницаемости тканей.
Энтеротоксин возбудителя газовой гангрены

Энтеротоксин продуцируют клостридии типов А и С.

  • Энтеротоксин Clostridium perfringens штамма А представляет собой термолабильный белок, выделяющийся в тонком кишечнике в процессе образования спор. При его воздействии капилляры расширяются, повышается их проницаемость, усиливается секреция воды, ионов натрия и хлора, повреждаются мембраны энтероцитов.
  • Энтеропатогенность Clostridium perfringens типа С связана с b-токсином. Заболевание протекает по типу некротизирующего энтерита.

Рис. 13. При неблагоприятных условиях некоторые бактерии образуют споры. Они помогают выжить микроорганизму в неблагоприятных условиях много десятилетий. На фото споры бактерий рода Clostridium.

к содержанию ↑

Clostridium novyi

Clostridium novyi являются одним из основных возбудителей газовой гангрены. В годы Великой Отечественной войны причиной газовой гангрены в 42% случаев были бактерии этого вида. Впервые выделили возбудитель и дали ему название Clostridium oedematiens Э. Сэген и М. В. Вейнберг в 1891 году. Позже более полно этот вид клостридий был описан американским бактериологом Ф. Нови, чьим именем в дальнейшем стали называть этот вид бактерий.

Морфология Clostridium novyi

Клостридии представляют собой палочки, крупные, иногда слегка изогнутые, размером 4 — 22 х 1,4 — 2 мкм, подвижные, имеют до 25 жгутиков, располагаются часто цепочками. Возбудитель, как и все клостридии, являются облигатными анаэробами. Капсулу не образуют. Окрашиваются по Граму в фиолетовый цвет (грамположительные). Старые культуры утрачивают эту способность. Образуют овальной формы споры, располагающиеся центрально и субтерминально.

Рис. 14. Clostridium novyi. Крупные палочки, располагаются одиночно или цепочками.

Культивирование

Clostridium novyi являются строгими анаэробами. Высокочувствительны к кислороду. Растут на простых средах: углеводных, казеиновых и мясопептонных.

  • При росте на плотных средах через 48 часов образуются полупрозрачные, сочные колонии сероватого цвета. Края неровные. Поверхность зернистая. Клостридии типов А, В и С иногда образуют дочерние колонии. Колонии окружены зоной гемолиза. Клостридии типа D эритроциты не разрушают.

В глубине агара колонии напоминают комочки ваты или снежные хлопья, часто окрашенные в коричневый или желтый цвет.

  • При росте на жидких средах образуется газ и помутнение питательной среды, на дно выпадает осадок. рН сдвигается в кислую сторону за счет образования H2S и органических кислот.

Антигенная структура

Clostridium novyi идентифицируются по выявлению соматических антигенов. Существует 4 серовара, различные по антигенным характеристикам и синтезируемых токсинов — серовары А, В, С и D.

Биохимические свойства

Серовары типов А, В и С ферментируют фруктозу, глюкозу и мальтозу, серовары типа D ферментируют только глюкозу. Серовары типов А, С и D разлагают глицерин. Все штаммы свертывают молоко и разлагают желатин. Клостридии типа D образуют сероводород и индол, остальные типы бактерий — нет.

Токсины Clostridium novyi

Clostridium novyi продуцируют такой фермент патогенности, как фосфолипазу (а-токсин), а также b, у, сигма, е и n — токсины, обладающие некротическим, гемолитическим и летальным действиями. Нарушая проницаемость сосудов, они приводят к развитию желеобразного отека.

Рис. 15. На фото газовая гангрена.

к содержанию ↑

Clostridium septicum

Clostridium septicum впервые были описаны в 1877 году Л. Пастером. Эти бактерии являются условно-патогенными. В обычных условиях они пребывают в кишечнике человека и не вызывают заболевание. В случае дефектов кишечника, например при колоректальном раке, инфекция повреждает кишечник и с кровью (гематогенным путем) распространяется по организму. В отличие от Clostridium perfringens газовая гангрена может возникнуть без предварительных травм и повреждений. Инфекция чаще встречается у людей с травмами и ожогами кожи, после хирургических вмешательств и септических абортах, заболеваниях периферических сосудов, сахарном диабете, раке толстой кишки.

Заболевание развивается быстро. До 80% взрослых погибает в течение первых 2-х суток. Выживаемость повышается у лиц без сопутствующих заболеваниях нижних конечностей.

Clostridium septicum поражают как человека, так и домашних животных: крупный и мелкий рогатый скот.

Морфология

Clostridium septicum представляет собой бактерию палочковидной формы. с размерами 3 — 4 х 1,1 — 1,6 мкм. В культурах иногда образуются нитевидные формы бактерий, имеющие в длину до 50 мкм в длину. Подвижны (имеют жгутики). Капсулу не образуют. Грамположительны. Со временем клостридии теряют эту особенность. Являются строгими анаэробами.

Clostridium septicum образуют споры. Споры чаще всего располагаются субтерминально, реже — центрально.

Рис. 16. Clostridium septicum под микроскопом.

Культуральные свойства

Clostridium septicum хорошо растут на казеиновых и мясных средах с добавлением глюкозы.

  • На поверхности глюкозокровяного агара бактерии образуют полупрозрачные колонии, блестящие, состоящие из переплетающихся нитей с зоной гемолиза по периферии.
  • При росте на 2% агаре колонии имеет вид дисков.
  • При росте на агаре Цейсслера по истечении 48 часов образуется сплошной нежный налет с зоной гемолиза по периферии.
  • При росте в 1% сахарном агаре колонии образуются в глубине. У них уплотненный центр, от периферии отходят переплетающиеся нити.
  • При росте на мясопептонном бульоне образуется равномерное помутнение. Далее отмечается выпадение рыхлого осадка и газообразование.
  • При росте на среде Китта-Тароцци бактерии растут с интенсивным газообразованием.

Рис. 17. При росте в 1% сахарном агаре колонии образуются в глубине. У них уплотненный центр, от периферии отходят переплетающиеся нити.

Антигенная структура

Clostridium septicum имеют Н и О антигены. По антигенам Н определяется 6 сероваров: А, В, С, D, E и F.

Биохимические свойства

Clostridium septicum синтезируют ряд ферментов. Они живут на различных органических субстратах, в том числе содержащих сахара и аминокислоты с выделением углекислого газа и молекулярного водорода.

Бактерии ферментируют некоторые углеводы: глюкозу, мальтозу и лактозу с образованием газа и кислоты. Нитраты переводят в нитриты. Расщепляют белки с выделением аммиака и сероводорода. Молоко под действием бактерий свертывается медленно. Не разлагают сахарозу, глицерин и маннит. Не образуют индол.

Токсины

Clostridium septicum выделяют 4 экзотоксина: а, р, у и s. обладающие некротическим, гемолитическим и летальным действиями.

Рис. 18. Рост Clostridium septicum на питательных средах.

Что такое газовая гангрена

  ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ Статьи раздела "Газовая гангрена"Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

   Статьи раздела "Газовая гангрена"  Новые статьи  Популярные статьи  Похожие статьи О микробах и болезнях © 2020 Наверх

microbak.ru

Газовая гангрена - причины, симптомы, диагностика и лечение

Газовая гангрена – это чрезвычайно тяжелое инфекционное осложнение раневого процесса, которое вызывается анаэробными (размножающимися без доступа воздуха) микроорганизмами из рода клостридий. Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей. Сопровождается отечностью тканей, зловонным отделяемым, отхождением пузырьков газа и выраженной интоксикацией организма продуктами тканевого распада. Диагностируется на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Показано срочное оперативное лечение - вскрытие раны лампасными разрезами, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.

Общие сведения

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли. Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других областях медицины.

Причины

Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

Классификация

С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.

  • Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.
  • Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.
  • Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
  • Гнилостная или путридная. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Симптомы газовой гангрены

Для патологии характерно раннее бурное начало. Симптомы обычно появляются на 1-3 день после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей. Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.

Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Температура тела повышена до 38-40°С, отмечается снижение артериального давления, тахикардия, учащенное дыхание, жажда, озноб, мучительная бессонница, головная боль, ломота в мышцах. Пациент возбужден, говорлив или, напротив, подавлен. Постепенно развивается вначале олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем и анурия (отсутствие мочи). В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно понижение температуры тела и гематурия.

Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи. В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

Диагностика

Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.

Лечение газовой гангрены

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Прогноз и профилактика

Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

www.krasotaimedicina.ru

Газовая гангрена это... Патогенез. Симптомы и признаки. Формы. Фото

Газовая гангрена это... Патогенез. Симптомы и признаки. Формы. Фото  

Газовая гангрена — это тяжелое инфекционное заболевание, протекающее без специфической воспалительной реакции, характеризуется некрозом тканей, появлением отека и газообразованием, происходящих под действием токсинов микроорганизмов. Возбудителями заболевания являются палочковидные бактерии рода Clostridium.

От 70 до 80% всех случаев газовой гангрены вызываются Clostridium perfringens, 20 — 43% — C.novyi, 5 — 18% — C.septicum, значительно реже — C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile, C.fallax и др. C.perfringens типов А, С и D являются причиной развития газовой гангрены, некротического энтерита и пищевой токсикоинфекции. C.perfringens типов В, С, D и Е — аналогические заболевания у животных.

Клостридии обитают в почве и кишечнике животных и человека. Развиваются только в отсутствии кислорода. Попадают на поврежденные мягкие ткани в виде спор с пылью, инородными телами (осколки снарядов, обрывки одежды и др.). На участках с плохим кровотоком споры прорастают очень быстро. Клетки бактерий начинают вырабатывать токсины, которые вызывают некроз тканей с газообразованием и тяжелый токсикоз. Клостридиальное поражение мышечной ткани (газовая гангрена) возникает при заражении травмированных областей (травма или операция). Нетравматический мионекроз обычно ассоциируется с желудочно-кишечной патологией. Бактерии могут развиваться также при менее тяжелых раневых процессах типа флегмоны или целлюлита. В таких случаях мышечная ткань не затрагивается, а инфекционный процесс развивается в подкожной клетчатке. При инфицировании клостридиями в случае отсутствия условий для развития бактерий заболевание не развивается.

Кроме клостридий поврежденные ткани содержат множество бактерий других видов — синегнойную палочку, стрептококки, стафилококки и др., поэтому газовая гангрена считается смешанной раневой инфекцией.

Рис. 1. Газовая гангрена левой конечности. Отек, изменение окраски кожи и множественные пузыри, наполненные темной жидкостью.

Патогенез

Клостридии широко распространены во внешней среде. При проникновении в рану они быстро размножаются в условиях отсутствия доступа кислорода, что встречается при размозжении мышечной ткани, где образуется множество «слепых карманов» и участков с резко сниженным кровоснабжением.

Условия, при которых развивается клостридиальная инфекция:

  • Наличие обширных рваных ран с массивным разрушением мышечной ткани, что часто бывает при огнестрельных ранениях.
  • В мирное время болезнь развивается при автомобильных травмах, оперативных вмешательствах (часто при лапаротомиях), инъекциях, кишечной непроходимости, пролежнях и даже при порезах и царапинах.
  • Способствует развитию заболевания длительное ношение кровоостанавливающего жгута, наложенного при ранениях магистральных сосудов.
  • Газовая гангрена чаще развивается у лиц некоторых специальностей. Так при шахтных травмах ранения часто регистрируются в области бедер и ягодиц. У лиц, ухаживающих за скотом, раны загрязняются навозом.

При нетравматическом (спонтанном) мионекрозе инфекция распространяется гематогенным путем и ассоциируется с желудочно-кишечной патологией, онкопроцессами, заболеваниями периферических сосудов и сахарным диабетом.

Патогенные клостридии выделяют множество токсинов и ферментов, обладающих некротическим, гемолитическим и летальным действием. Они способствуют стремительному разрушению мышечной ткани и развитию токсикоза. Специфическая воспалительная реакция в зоне повреждения отсутствует, быстро развивается отек, в тканях образуется газ. Из-за плохого кровоснабжения антитела в зоны поражения не доходят.

Газообразование, некроз и токсикоз являются основными патогенетическими механизмами развития газовой гангрены.

  • Под воздействием токсинов и ферментов в зонах поражения происходит разрушение мышечной ткани, богатой гликогеном. Мионекроз распространяется очень быстро, захватывая все новые участки.
  • Разрушенные токсинами мышечные ткани являются отличным питанием для бактерий. Ферментация гликогена мышечной ткани приводит к накоплению газа (водорода и двуокиси углерода) и молочной кислоты. При пальпации в области поражения определяется крепитация (скрип), место поражения увеличивается в размере.
  • При разрушении сосудов возникает отек (злокачественный отек), что вместе с газообразованием приводит к повышению внутритканевого давления, усугубляя ишемию и тканевой анаэробиоз.
  • Заболевание сопровождает тяжелейший токсикоз, приводящий в считанные часы к полиорганной недостаточности и развитию септического шока.

Рис. 2. Газовая гангрена пальцев ноги и руки.

к содержанию ↑

Инкубационный период


Газовая гангрена после травмы развивается бурно. Первые симптомы появляются уже на 1 — 3 сутки после инфицирования, реже — 7-е сутки. Колебания составляют от нескольких часов до 3-х недель. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

При развитии клостридиальной инфекции на фоне гнойного или гнилостного воспаления инкубационный период составляет несколько недель. Описаны единичные случаи «дремлющей» инфекции, когда газовая гангрена развивается спустя месяцы и даже годы после полного заживления. Обычно это происходит при наличии в очаге поражения инородного тела.

Рис. 3. Отек и изменение цвета конных покровов — первые признаки клостридиальной инфекции.

к содержанию ↑

Местные признаки и симптомы

Клостридиальная инфекция чаще развивается на нижних конечностях, реже — верхних конечностях и туловище. Наличие переломов увеличивает вероятность возникновения заболевания. Для клостридиальной инфекции характерны такие местные симптомы, как отек, газообразование в тканях и распад мышц. Симптомы, характерные для банального воспаления отсутствуют. Характер раны при заболевании меняется очень быстро.

Отек

Отек тканей является первым признаком микробной агрессии. Распространяется стремительно и даже молниеносно. Отек усугубляется развивающейся эмфиземой.

Скопление газа

Выделяющийся клостридиями двуокись углерода и водород перемещаются по жировым и соединительно тканным прослойкам, тканевым плоскостям мышечной ткани, вызывая их расслоение (линейную фрагментацию), что хорошо заметно на рентгенограмме. По «газовым каналам» стремительно распространяются бактерии. Появляются признаки, характерные для эмфиземы — крепитация (хруст) при пальпации, из краев раны можно заметить выделение пузырьков газа. Пурпурно-бронзовая кожа обесцвечивается, появляются буллы, заполненные грязноватого цвета жидкостью с гнилостным запахом. Под давлением кожные покровы чернеют.

Рис. 4. Появление пузырей на коже при газовой гангрене,

Состояние мышц и клетчатки

При заболевании отмечается выпячивание из раны мышц. Они имеют тусклую окраску (вид вареного мяса), обескровленные, лишены эластичности, при захвате пинцетом распадаются, отделяемое из раны отсутствует. Со временем мышцы темнеют и приобретают зеленоватый оттенок, клетчатка приобретает грязно-серую окраску.

Рис. 5. Газовая гангрены конечности. Вскрытие раны лампасным разрезом. Мышцы тусклые с участками некроза, выпячиваются из раны.

Кожа

При клостридиальной инфекции ткани приобретают безжизненный вид и покрываются налетом грязно-серого цвета. Вначале заболевания кожа становится бледной, затем на ней появляются бурые, багровые и синюшные пятна. Ткани становятся холодными на ощупь. Дно раны со временем становится сухим.

Рис. 6. Кожные покровы при клостридиальной инфекции.

Боль

При газовой гангрене одним из ведущих симптомов является сильная боль, непропорциональная повреждению. Боль распирающая, сдавливающая. Возникает в результате отека и газообразования.

Рис. 7. На рентгенограмме скопление газа в межмышечном пространстве имеет вид «елочки» (симптом Краузе).

к содержанию ↑

Общие признаки и симптомы

Первые признаки и симптомы газовой гангрены регистрируются уже через 6 часов после инфицирования. Лихорадка, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, изменение психического состояния больного — основные признаки заболевания.

Температура тела

У больных с выраженным токсикозом температура тела повышается значительно — до 39 — 400С, при локализованных формах заболевания — до субфебрильных цифр, при тяжелом токсическом шоке — понижается. Критические перепады температуры тела отсутствуют.

Сердечно-сосудистая деятельность

У больных с клостридиальной инфекцией регистрируется гипотония (до 80 мм. рт. ст.) и тахикардия (120 — 160 уд/мин). Дыхание учащается, становится поверхностным.

Психическое состояние больного

Отравление организма больного токсинами возбудителей существенно изменяет психическое состояние больного. В раннем периоде больные возбуждены, беспокойны и разговорчивы. По мере углубления токсемии больные становятся заторможенными и адинамичными, неадекватно оценивают время, не ориентируются в пространстве.

Токсикоз

Бактериальные токсины и продукты распада тканей вызывают анемию, гемолитическую желтуху, гемоглобинурию и почечную недостаточность. Вначале отмечается уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия), далее ее отсутствие (анурия). При неблагоприятном исходе температура тела больного понижается, развивается полиорганная недостаточность и септический шок. Тяжелый токсикоз приводит к потере сознания. В случае неоказания специализированной помощи смерть наступает в течение нескольких суток от момента заболевания.

Рис. 8. Газовая гангрена в области послеоперационного шва.

к содержанию ↑

Особенности симптомов заболевания при разных видах возбудителей

Каждый из патогенных видов клостридий придает течению заболевания присущие только ему признаки:

  • Clostridium perfringens оказывают фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое действие.
  • При инфицировании Clostridium septicum на первый план выходит гемолиз эритроцитов. Отек тканей носит серозно-кровянистый характер.
  • При инфицировании Clostridium novyi (oedematiens) отмечается повышенное газообразование и гемолиз эритроцитов.
  • Clostridium histoliticum отличаются особой агрессивностью. В течение 10 — 12 часов они способны так разрушить мышечные и соединительные ткани, что становятся видны кости.

Рис. 9. Особой агрессией среди всех видов клостридий обладает Clostridium histoliticum.

к содержанию ↑

Формы заболевания

Газовая гангрена может протекать с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит), либо с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит). Существуют смешанные формы клостридиальной инфекции.

  • При клостридиальном миозите и мионекрозе регистрируется локальное поражение мышц. Отек и поражение подкожной клетчатки нехарактерны.
  • При клостридиальном целлюлите на первый план выходит поражение кожи и подкожной клетчатки, а также поражение периваскулярных и периневральных тканевых футляров. В клинике на первый план выходит резкий отек, затрагивающий кожу и подкожную клетчатку. Цвет кожных покровов изменяется значительно — от бледной, анемичной до насыщенно бурой окраски. Газообразование приводит к образованию пузырей с экссудатом коричневого цвета и отслойке эпидермиса. Экссудат запаха не имеет.
  • Классическую форму газовой гангрены представляет смешанная форма, при которой поражаются кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань. Эта форма составляет до 60% всех случаев клостридиальной инфекции.

По характеру поражения тканей выделяют 5 форм газовой гангрены:

  • Эмфизематозная (классическая).
  • Отечно-токсическая.
  • Флегмонозная.
  • Гнилостная или путридная.
  • Смешанная.

Рис. 10. На фото клостридиальный посттравматический целлюлит верхней конечности. Обширное поражение. Вскрывшиеся самопроизвольно эпидермальные пузыри представлены обрывками эпидермиса.

Форма классическая (эмфизематозная)

При инфицировании клостридиями очень быстро появляется отек конечности. Нарастает эмфизема. Выделяющийся в больших количествах газ быстро перемещается по тканям, вызывая расслоение мышц. При надавливании ощущается хруст (крепитация), при выходе газа наружу появляется гнилостный запах. Кожные покровы вначале бледные, а потом покрываются бурыми, багровыми и синюшными пятнами, на них появляются буллы (иногда до 10 см. в диаметре), заполненные грязноватого цвета жидкостью с запахом гниющего мяса. Мышцы тусклые, выпячиваются из раны. Отделяемое из раны отсутствует. Постепенно мышцы темнеют и приобретают грязно-зеленый оттенок. Нарастает токсикоз. Исчезает пульс на периферических артериях.

Форма отёчно-токсическая

На первый план выступает стремительно нарастающий отек не только в самой ране и вокруг, но и на отдаленных от раны участках. При надавливании выделяется красно-коричневого цвета жидкость. Газообразование незначительное. Гной не образуется. Клетчатка приобретает грязно-серый цвет и желеобразную структуру. Некроз развивается стремительно. На кожных покровах образуются единичные пузыри небольших размеров. Интоксикация резко выражена.

Флегмонозная форма

Самая легкая из всех форм. Характеризуется размножением кокковой флоры. Участок поражения ограничен. Из раны выделяется гной с пузырьками газа. Мышцы обычной окраски с небольшими участками некроза. Отек незначительный. На кожных покровах пятен не образуется. Пульс на периферических артериях сохранен.

Гнилостная форма

Возникает при взаимодействии клостридиальной инфекции и гнилостной флоры, что приводит к быстрому распаду мышечной ткани и фасций. Из раны исходит зловонный гнилостный запах. Разрушение сосудистой стенки приводит к эрозивным кровотечениям. Отек и газообразование присутствуют. Интоксикация выражена значительно.

Рис. 11. Бактерия клостридия под микроскопом (фото слева) и образование споры (фото справа).

к содержанию ↑

Осложнения

Отсутствие экстренного хирургического вмешательства и полного объема интенсивной терапии неизбежно приводит к развитию полиорганной недостаточности и септического шока, что приводит в 100% случаев к летальному исходу.

к содержанию ↑

Иммунитет

В связи с наличием в кишечнике человека клостридий у человека развивается естественный иммунитет. Иммунитет после перенесенной газовой гангрены нестойкий. Более стойкий иммунитет создается при иммунизации анатоксином.

Рис. 12. Газовая гангрена стопы. Выраженный отек конечности. Крупный пузырь с содержимым бурого цвета.

  ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ Статьи раздела "Газовая гангрена"Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

   Статьи раздела "Газовая гангрена"  Новые статьи  Популярные статьи  Похожие статьи О микробах и болезнях © 2020 Наверх

microbak.ru

Возбудитель газовой гангрены. Диагностика и способы лечения болезни

Анаэробная газовая гангрена – это инфекционное заболевание, которое возникает на фоне размножения и роста бактерий рода клостридий в мягких тканях человека, чаще всего на конечностях. Возбудитель попадает в организм при нарушении покровов кожи.

Определение

Поражение считается тяжелой хирургической патологией, которая формируется из-за анаэробной инфекции в ране, что и приводит к значительному некрозу тканей. Болезнь опасна обширным токсическим воздействием на организм, которое даже приводит к летальному исходу, если вовремя не оказать медицинскую помощь. Из-за жизнедеятельности микроорганизмов в ране появляется большое количество газа, который собирается в виде пузырьков внутри мягких тканей.

Возбудители

Газовая гангрена может появиться из-за попадания в рану определенных микроорганизмов, которые поражают конечности и приводят к отмиранию тканей.

Cl. perfringens – это крупные и неподвижные полиморфные палочки, из-за которых формируются овальные споры. Они размещаются субтерминально и образуют в организме своеобразную капсулу. Микробы обладают слабовыраженными протеолитическими свойствами и вырабатывают большой набор сахаролитических ферментов. В результате происходит сбраживание сахара с дальнейшим образованием газа и кислоты. Патогенная инфекция делится на шесть сероваров (А, В, С, D, E, F), имеющих разнообразные некротические характеристики. Клостридии «А» являются первостепенными возбудителями газовой гангрены и формируют заболевание в 70–80 % случаев. Споры могут выдерживать температуру поражения в 100 °С от 1 до 6 часов.

Cl. novyi – это крупные и толстые грамположительные подвижные палочки, которые формируют овальные споры, а внутри располагаются без капсул и субтерминально. Имеют слабые протеолитические характеристики. Сахаролитические свойства выражаются менее активно. Насчитывается четыре серовара (А, В, С, D), которые могут выделять различные по антигенным характеристикам токсины, обладающие гемолитическими и некротическими свойствами. Споры устойчиво реагируют на различные факторы внешней среды и переживают кипячение на протяжении нескольких часов, в почве могут находиться 7-8 лет в активной форме.

Cl. Septicum – это полиморфные, подвижные и грамположительные палочки, которые образуют овальные споры, не формируют капсул и располагаются субтерминально. Этот возбудитель газовой гангрены имеет слабовыраженные сахаролитические и протеолитические свойства. Обладает шестью серологическими типами (А, В, С, D, E, F), выделяет некротические, летальные и гемолитические токсины.

Cl. Histolyticum - это небольшие, подвижные и грамположительные палочки, которые формируют споры без образования капсул. Имеют сильные протеолитические свойства. Занимаются выработкой экзотоксина, который приводит к некротическому и летальному исходу. Эти характеристики формируются из-за выделения таких ферментов, как гиалуронидазы, коллагенозы и лецитиназы.

Причины

Газовая гангрена вызывается палочками семейства клостридий, которые часто обитают в кишечнике травоядных животных и оттуда попадают в грунт, на одежду и уличную пыль. В отдельных случаях возбудитель может находиться на коже и в фекалиях здоровых людей. Размножаются микроорганизмы только в бескислородной среде, но если попадает на них воздух, то они сохраняются длительное время в виде спор, а при благоприятных обстоятельствах снова активизируются и становятся опасными.

Чаще всего патология развивается вследствие размноженных, обширных ран и травматических обрывов конечностей, реже – вследствие поражений толстого кишечника после попадания посторонних тел. В некоторых ситуациях признаки газовой гангрены могут появиться из-за небольших порезов, загрязненных частицами почвы и обрывками одежды.

Как развивается

Клостридий широко разнесен во внешней среде, а также в почве, где существует в виде спор и проникает в организм человека посредством ссадин и царапин, если их вовремя не обработать. Основными факторами развития анаэробной инфекции газовой гангрены являются следующие показатели:

  • Часто ситуация возникает при нарушении оксигенации и при плохом сообщении полости и внешней среды. Также поражение формируется при длительном ношении кровоостанавливающего жгута на конечностях при ранении магистрального сосуда и у пациентов, у которых присутствует хроническая артериальная недостаточность.
  • Благоприятным фоном выступает наличие значительной массы ушибленных и разможенных тканей, а также факторов, которые понижают сопротивляемость организма.
  • Возбудитель газовой гангрены активизируется при образовании положительных анаэробных условий. Микроорганизмы начинают энергично размножаться и формировать токсины, которые оказывают повреждающее действие на ткани, а также способствуют быстрому распространению некроза.
  • Из-за сахаролитической функции рушится гликоген, а пролетическое действие приводит к расплавлению и разрушению белков.
  • Клостридии отличаются образованием отеков и газов.
  • Из-за действия токсина формируется тромбоз артерий и вен, происходит паралич и разрушение проницаемости сосудов.
  • Ферментные элементы крови и плазма поступают в зону некроза, чем вызывается быстрое поглощение бактериальных токсинов, а продукты распада приводят к тяжелой степени интоксикации.
  • Инкубационный период составляет от пары часов до 2-3 недель. В среднем это время занимает 1-7 дней, и чем срок короче, тем неблагоприятнее и тяжелее течение и прогноз.

Клостридии выделяют состоящие из нескольких фракций экзотоксины, обладающие местным и системным влиянием, к которым относят:

  • лецитиназу С – имеет гемолитическое и некротическое действие;
  • коллагеназу – блокирует белковые структуры;
  • гемолизин – оказывает кардиотоксическое и некротизирующее влияние;
  • фибринозолин;
  • гиалуронидазу – является фактором проникновения бактерии;
  • гемагглютинин – ингибирует образование фагоцитоза;
  • нейраминидазу - нейтрализует иммунные рецепторы на эритроцитах.

Симптомы

Специфическим признаком считается крепитация – при пальпации можно ощутить похожие на хруст снега звуки. Чаще всего начало заболевания проходит бурно со значительным развитием тяжелой интоксикации. Классическими симптомами газовой гангрены являются:

  • выраженный отек, проходящий без гиперемии;
  • пузыри, в которых находятся геморрагические составы, а еще наблюдаются зеленые пятна на коже;
  • значительные распирающие боли;
  • массовый некроз мышечных и соединительных тканей;
  • понижение температуры;
  • формирование мутного экссудата негнойного проявления, сопровождающегося неприятным запахом;
  • скопление газов.

Для анаэробной инфекции типично быстрое усиление местных симптомов газовой гангрены, а также распространенные процессы по всей области конечности. По истечении нескольких суток, как правило, начинает присоединяться и аэробная микрофлора, сопровождающаяся гнойной инфекцией.

Стадии

  • Ранняя. В этот период пациенты жалуются на боли. Рана выглядит сухой с появившимся грязно-серым покрытием. Некроз проходит практически без отделяемого или незначительного количества коричневатой экссудации. Присутствует небольшой отек возле раны, кожный покров имеет бледный с легкой желтушностью оттенок.
  • Стадия распространения. При ней прогрессирует процесс газообразования и отека. Боль приобретает распирающие свойства. Возбудитель газовой гангрены начинает убивать ткани, они получают безжизненный и сухой вид, мышцы выглядят хрупкими, тусклыми и обескровленными. Желтушный окрас эпидермиса распространяется далеко от раны.
  • На этом этапе конечность становится холодной, в ней не обнаруживается периферическая пульсация, нарушается ее чувствительность, и прекращается боль. Покровы приобретают бледность, а место поражения значительно увеличивается в размерах. Газы и отеки распространяются на туловище, наблюдаются пузыри с геморрагическим или бурым экссудатом. Рана неживая, а мышцы в ней выглядят, как вареное мясо. Из глубины поражения возможно кровянисто-гнойное выделение.
  • Сепсис. В проблемной зоне собирается гной, наблюдается выраженная интоксикация и метастатические очаги.

Классификация

Выделяют три основные формы:

  • клостридиальный миозит – характеризуется локальным поражением мышц;
  • клостридиальный целлюлит – преимущественно разрушается подкожная жировая клетчатка и соединительные ткани;
  • смешанная форма.

Диагностика

В первую очередь необходимо провести клиническое обследование и выявить анамнез заболевания:

  • в ране практически отсутствует гной;
  • присутствует черный окрас и крепитация пораженного места;
  • под давлением формируются смещающиеся пузырьки газа;
  • мышцы выглядят, как вареное мясо;
  • несмотря на такое тяжелое течение патологии, повышение температуры практически отсутствует.

При проведении рентгена присутствует характерная пористая мускулатура. Диагностика газовой гангрены предполагает также лабораторные исследования. Материалом служат элементы некротизированной ткани, обрывки одежды, отечная жидкость, кровь и частицы земли. Бактериологический метод состоит из посева на кровяной агар Вильсона-Блера, на среду Китта-Тароцци и идентификации распределившихся культур.

Лечение

Для терапии пациент обязательно изолируется в отдельной палате с поддержанием санитарно-гигиенического режима. В помещении нужно исключить вероятность контактного распространения возбудителя газовой гангрены. Требуется производить адекватную и своевременную дезинфекцию медицинского оборудования, перевязочного материала и туалетных принадлежностей.

Комплекс мероприятий включает следующие пункты:

  • своевременная и постоянная хирургическая санация раны;
  • предупреждение распространения и размножения бактерий производится при помощи оксигенации, применяются антибактериальные средства и специфические сыворотки;
  • корректируются изменения функций органов и всех систем с применением антикоагулянтной и инфузионной терапии, иммуностимуляции и иммунокоррекции;
  • пути передачи газовой гангрены блокируются при помощи нейтрализации циркулирующего токсина благодаря введению специфических анатоксинов и применению методов экстракорпоральной детоксикации.

Оперативное вмешательство может быть показано в трех случаях.

  • Если присутствовало широкое разделение пораженных тканей, а именно «лампасные» разрезы со вскрытием фасциальных влагалищ до кости и апоневрозов. Все мероприятия выполняются для адекватной аэрации раны и устранения отечной жидкости, так как в ней содержится большое количество токсинов.
  • Если присутствует иссеченное поражение мышц.
  • Когда проводится ампутация конечностей выше уровня визуально находящихся жизнеспособных тканей без использования процедуры наложения первичных швов.

Для того чтобы улучшить процесс оксигенации, который так необходим для лечения заболевания, назначаются процедуры в барокамере, где кислород подают под сильным и целенаправленным давлением, благодаря чему он лучше проникает в ткани. Внутривенно требуется вводить противогангренозную сыворотку. Она предварительно разводится пополам с подогретым физиологическим раствором. Антибактериальная терапия проводится при клостридиальной инфекции только значительными дозами пенициллина (20-30 млн ЕД за сутки внутривенно).

Длительность лечения зависит от медицинской картины выздоровления пациента. Если присутствует стремительно развивающийся некроз с резким ухудшением состояния, то требуется своевременная ампутация. Операция проводится только для сохранения жизни, так как заражение быстро распространяется, и человек может погибнуть.

Уже известно, как передается газовая гангрена и как она быстро распространяется, поэтому так важно ее оперативное лечение. Многие врачи рекомендуют использовать комплексную методику. Более эффективным методом считается использование комбинации аминогликозидов и пенициллинов, аминогликозидов и цефалоспоринов. Широко употребляются лекарственные средства, избирательно действующие на анаэробы, а именно «Хлорамфеникол», «Метронидазол», «Клиндамицин», «Рифампицин», «Карбенициллин».

Применение серотерапии заключается во внедрении противогангренозных сывороток. В одной ампуле содержатся анатоксины против основных видов возбудителей, которые активно нейтрализуются, тем самым возвращая тканям инициативную деятельность. Если присутствуют случаи обширных повреждений или выраженные загрязнения раны, то требуется обязательное введение поливалентной сыворотки в средней поддерживающей дозе 30 000 ME.

Профилактика газовой гангрены

При различных поражениях основным действием для предотвращения заболевания является своевременное обеззараживание раны, а еще накладывание повязки для предостережения вторичного загрязнения поверхности.

Также рекомендуется в первые несколько часов ввести противостолбнячную и противогангренозную сыворотку, если присутствует колотая, глубокая, резаная или загрязненная рана. Когда накладывается жгут, то рядом необходимо обозначить время процедуры, а также, если есть надобность в длительном транспортировании пациента в стационар, каждые два часа расслаблять повязку для возобновления поступления крови в дистальную часть конечности. Записку требуется обновлять после каждой процедуры. Далее нужно проводить своевременное проведение полного объема хирургического лечения мягких тканей и костей.

fb.ru

Газовая гангрена - возбудитель, симптомы, лечение

Газовая гангрена – это анаэробная инфекция, обусловленная ростом и размножением клостриальной микрофлоры в тканях, что сопровождается их некрозом и выраженной интоксикацией всего организма.

Своим токсическим воздействием газовая гангрена нередко приводит к летальному исходу пациента даже при оказании лечения в полном объеме.

Само название заболевания указывает на характер патологического процесса в организме: жизнедеятельность патогенных микроорганизмов сопровождается образованием газа, который в мягких тканях остается в виде пузырьков.

Возбудители газовой гангрены

Возбудителями газовой гангрены могут быть Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Clostridium bifermentans, Clostridium histolyticum и некоторые другие.

Однако основным возбудителем газовой гангрены все же принято считать Clostridium perfringens – анаэробный организм, приспособленный к проживанию в бескислородных условиях. Обитает в сточных водах, почве, фекалиях животных и т.д., то есть везде, куда может попасть из кишечника животного или человека. Питательной средой микробов служат омертвевшие мышцы или другие ткани, находящиеся в ране, хотя, они могут высеяться из фекалий или кожи практически здоровых лиц. В процессе своей жизнедеятельности, которую микроорганизмы могут сохранять долгое время, образуя защитную капсулу для устойчивости внешней среде, клостридии образуют газ.

Анаэробная инфекция имеет тенденцию к очень быстрому распространению по организму, вызывая таким образом выраженную общую интоксикацию. «Пропускными пунктами» возбудителей газовой гангрены чаще всего служат размозженные раны, травматические отрывы конечностей, реже – ранения толстого кишечника, инородные тела. Часто такие поражения случаются и от тонких острых предметов (гвоздя, шила, ножа), которые проникают вглубь тканей, не вызывая кровотечения.

Стоит иметь в виду, что даже небольшая ранка может осложниться газовой гангреной. При этом обязательным «условием» является отсутствие доступа к ране кислорода и артериальной крови.

Наиболее благоприятной средой размножения клостридий является: как уже было сказано выше, отсутствие кислорода, температура выше 39оС, наличие белка и глюкозы, рН 7,2 – 7,4.

Симптомы газовой гангрены

Развитие газовой гангрены сопровождается образованием вокруг раны большого количества газа (углекислый газ, водород). Эти ткани разбухают, в результате чего края рыны расходятся. Рана серая с налетом, сухая, без признаков воспаления, однако отмирание тканей происходит стремительно, при этом образуется большое количество токсинов. Кожа около раны – бледная, постепенно, с развитием некроза, на ней образуются темные пятна.

Характерный симптом газовой гангрены – крепитация при надавливании на кожу (звук или ощущение лопающихся пузырьков газа). Эти пузырьки выявляет рентгенологическое исследование.

Общее состояние пациента по мере распространения инфекции резко ухудшается: понижается кровяное давление, температура тела увеличивается до 38-40оС, пульс зашкаливает за 120, человека мучает сильная жажда, учащается поверхностное дыхание, происходит речевое возбуждение (беспричинная разговорчивость).

В зависимости от преобладающих симптомов газовой гангрены различают следующие формы заболевания:

  • Эмфизематозная: больше выражено газообразование;
  • Отечная: особенно выражен отек;
  • Смешанная – отечно-эмфизематозная;
  • Флегмонозная: развитие гангрены на ограниченном участке в области раны;
  • Некротическая: преобладает некроз;
  • Тканерасплавляющая – стремительный некроз с тяжелой интоксикацией.

Профилактика и лечение газовой гангрены

Главное условие профилактики газовой гангрены – своевременная первая хирургическая обработка раны (ПХО) с иссечением отмерших тканей. Эту операцию, как правило, проводят под наркозом. Также пострадавшему вводят противогангренозную сыворотку, однако практика показала, что надежда на эффективность подобных средств не оправдана. К тому же, именно введение сыворотки нередко провоцирует тяжелые осложнения, вплоть до развития анафилактического шока.

Так как анаэробные микробы чувствительны к антибиотикам, пациентам с обширными ранами, даже после полноценной ПХО, назначают комплексное лечение газовой гангрены с применением местной и общей терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Для обеспечения кислорода, который губительно действует на возбудителей газовой гангрены, производят максимальное раскрытие раны, для чего глубоко вскрывают фасциальный футляр по всей длине поражения мышечного сегмента (т.е. кожу, подкожную клетчатку и фасции). Вдоль мышечных волокон глубиной до кости делают лампасные разрезы и иссекают размозженные и отмершие ткани, обрабатывают рану перекисью водорода, затем устанавливают дренаж и рыхлую тампонаду также с перекисью водорода либо раствором перманганат калия. Рану оставляют широко открытой.

Для улучшения процесса оксигенации пациентам показаны процедуры в барокамере, в которой кислород подается под давлением, благодаря чему он легче проникает вглубь тканей.

При стремительно развивающемся некрозе, сопровождающимся резким ухудшением состояния больного, лечение газовой гангрены предполагает ампутацию (в случае поражения конечностей). Эту операцию проводят по жизненным показаниям с целью сохранения жизни пациента.

zdorovi.net

12.1.2. Возбудители газовой гангрены

Газовая гангрена – тяжелая раневая инвазивная полимикробная инфекция, для которой характерна выраженная интоксикация и прогрессирующий некроз тканей с развитием отека и газообразования.

Классификация

Наиболее часто (до 80% случаев) заболевание вызывает вид C. perfringens. Также возбудителями газовой гангрены являются C. novyi, C. septicum, C. hystolyticum.

К условно-патогенным возбудителям относят C. sordelii, C. fallax и некоторых других.

Морфология

Все возбудители – грамположительные палочки, имеют спору, расположенную субтерминально или центрально.

C. perfrinqens представляют собой крупные, полиморфные бактерии, имеют спору, капсулу, однако не имеют жгутиков (неподвижны).

C. novyi – толстые, крупные палочки, образуют овальные споры, расположенные субтерминально, подвижны, не имеют капсулы.

C. septiсum – полиморфные подвижные палочки, споры расположены субтерминально, капсулы не имеют.

C. histolyticum – небольшие, подвижные спорообразующие палочки, споры располагаются субтерминально, капсул нет.

Культуральные свойства

Все клостридии – строгие анаэробы (C. perfrinqens может проявлять аэротолерантность). Температурный оптимум для роста – 45°С, растут в диапазоне 20-50°С. Культивируются на средах для выращивания анаэробов (Китта-Тароцци, железосульфитном агаре Вильсона-Блера, кровяном агаре в анаэростате и т.д.).

C. perfrinqens способна быстро в течение 2-5 часов створаживать молоко (среда Тукаева) и вызывать почернение среды Вильсона-Блера (в ее состав входят МПА, глюкоза, сульфит натрия, хлорид железа). При этом в процессе жизнедеятельности бактерий образуется сульфид железа, что вызывает почернение агара. Из-за активного разложения глюкозы с газообразованием в среде возникают множественные разрывы.

На кровяном агаре обычно появляются шероховатые бахромчатые колонии с зоной гемолиза, чернеющие на воздухе.

C. novyi при росте гемолиза не образуют, почернение среды Вильсон-Блера дают через сутки

C. septiсum на кровяном агаре растут в виде сплошного нежного налета.

C. histolyticum дают узкую зону гемолиза на кровяном агаре. Из-за выраженной протеолитической активности растворяют кусочки печени на среде Китта-Тароцци, быстро разжижают желатин. Почернение среды Вильсон-Блера отмечается через 3-6 часов.

Биохимические свойства

Возбудители вызывают анаэробный распад углеводов с образованием кислот (чаще масляной, уксусной) и газов (СО2, Н2, Н2S, иногда СН4). Для них характерен отрицательный оксидазный и каталазный тесты.

C. perfrinqens обладают выраженной сахаролитической активностью (разлагают многие углеводы, помимо маннита, до кислот и газа). Протеолитическая активность менее выражена. Разжижают желатин, коагулируют сыворотку и белки молока. Восстанавливают нитраты в нитриты.

C. novyi биохимически менее активны, чем C. perfrinqens. Ферментируют глюкозу, мальтозу, глицерин с образованием кислоты и газа. Разжижают желатин.

C. septiсum разлагают глюкозу, лактозу, мальтозу, но не разлагают сахарозу. При распаде белков образуют сероводород и аммиак. Желатин разжижают медленно.

C. histolyticum не ферментируют углеводы, но обладают выраженными протеолитическими свойствами, растворяют кусочки печени на среде Китта-Тароцци, быстро разжижают желатин.

Антигенная структура

Разделение возбудителей по серологическим свойствам зависит от антигенной структуры их токсинов.

Отсюда у C. perfrinqens различают 6 сероваров – А, В, С, D, Е, F, выделяющих различные по антигенной структуре экзотоксины с летальными, некротическими, гемотоксическими, нейротоксическими свойствами.

Различные комбинации 4 основных токсинов C. perfrinqens ( - альфа,  - бета, ε - эпсилон и ι - йота) определяют принадлежность возбудителя к соответствующему серовару. У человека заболевания преимущественно вызывают бактерии типа A, реже C или D.

У C. novyi известны 4 серовара – А, В, С, D, наиболее патогенным для человека является тип А.

C. septiсum имеют 6 сероваров экзотоксина (А, В, С, D, Е, F), обладающих летальным, гемолитическим и некротическим действием.

У C. histolyticum по антигенной структуре токсинов выявлено 5 сероваров.

Факторы патогенности

Основные факторы патогенности клостридий – это ферменты агрессии и инвазии.

Данные ферменты катализируют гидролитическое расщепление клеточных мембран, компонентов мышечной и соединительной ткани с последующим развитием отека. Это сопровождается снижением окислительно-восстановительного потенциала в клетках, активацией эндогенных протеаз, приводящих к аутолизу тканей.

C. perfrinqens обладает широким набором (не менее 14) высокоактивных токсических ферментов и других факторов, а также специфическим энтеротоксином.

a-Токсин (фосфолипаза С или лецитиназа) является ведущим токсином возбудителя; оказывает дермонекротическое, гемолитическое и летальное действие (вызывает гибель лабораторных животных при внутривенном введении). Гидролизует мембранные фосфолипиды.

b-Токсин обладает выраженным некротическим действием на ткани, вызывает некротический энтерит, часто продуцируется клостридиями типа С.

d-Токсин проявляет гемолитическую активность, оказывает летальное действие на лабораторных животных; q-токсин (или перфринголизин) также оказывает гемолитическое, дермонекротическое и летальное действие;

e- и ι-токсины оказывают летальное, дермонекротическое действие, увеличивают проницаемость сосудов микроциркуляции.

k-Токсин (или фермент коллагеназа) разрушает мышечную ткань и коллагеновые волокна соединительной ткани; l-токсин (протеиназа) расщепляет денатурированный коллаген и желатин. Обусловливает некротические свойства возбудителя.

m-Токсин (гиалуронидаза) расщепляет гиалуроновую кислоту, n-токсин (микробная ДНКаза) – высокополимерные нуклеиновые кислоты; оба токсина увеличивают проницаемость тканей для клостридий.

Энтеротоксин в основном образуют C. perfringens типов А и С, которые являются распространенной причиной пищевых токсикоинфекций. Этот термолабильный протеин высвобождается возбудителями в толстом кишечнике при споруляции. Токсин прямо разрушает цитоплазматическую мембрану энтероцитов, что приводит к потере воды и электролитов; вызывает рвоту и диарею.

Другие виды клостридий также продуцируют множество факторов и энзимов с токсической активностью.

У C. novyi известно не менее 8 токсинов с гемолитической, лецитиназной, протеазной и гиалуронидазной активностью.

C. septiсum продуцирует токсины с гемолитической, гиалуронидазной, ДНКазной и некротической активностью.

C. histolyticum имеет 5 основных токсинов: a-токсин с летальной и некротической активностью, гемолизин, комплекс протеолитических ферментов (коллагеназа, эластаза, протеаза).

Резистентность

Споры возбудителей газовой гангрены весьма устойчивы во внешней среде, могут сохраняться до 20-25 лет без потери вирулентности. Их устойчивость к нагреванию различна, при этом у сероваров C. perfringens А и С они могут выдерживать кипячение до 6 часов. Обладают повышенной стойкостью к автоклавированию, действию дезинфектантов и антисептиков.

Патогенез и характеристика заболевания

Патогенные клостридии обитают в кишечнике человека и животных. Оттуда вместе с испражнениями попадают во внешнюю среду (в почву, на одежду, кожу).

Анаэробная инфекция возникает при наличии рвано-ушибленных осколочных ран, при сдавлении тканей, обширных ожогах высоких степеней, отморожениях.

Газовая гангрена развивается при загрязнении ран почвой или различными материалами, содержащими споры анаэробов. Особенно благоприятны для возбудителей раны с разможженными тканями, где имеются глубокие карманы, некротизированные ткани, в глубине которых создаются анаэробные условия.

Предрасполагающими факторами для развития газовой гангрены у пациентов являются заболевания с расстройством микроциркуляции в нижних конечностях – сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.

Важную роль играет сопутствующая аэробная и факультативно-анаэробная инфекция, которая ведет к потреблению кислорода в очаге поражения и снижению окислительно-восстановительного потенциала в тканях. Отсюда газовая гангрена в большинстве случаев – это смешанная инфекция.

При этих условиях споры прорастают, выделяют экзотоксины и ферменты, приводящие к нарушению кровообращения, распространению некроза, распаду тканей, тяжелой интоксикации. Анаэробная инфекция протекает без ярко выраженного воспаления. Газовая гангрена дает различные клинические проявления в зависимости от места локализации.

Из-за цитолитических свойств экзотоксина разрушаются цитоплазматические мембраны, что приводит к высвобождению содержимого клеток и последующей их гибели. За счет увеличения проницаемости тканей и стенок сосудов в тканях выпотевает жидкость, что приводит к развитию отека. За счет сахаролитических ферментов расщепляется гликоген мышечной ткани и другие углеводы, что приводит к скоплению газа в подкожной клетчатке.

Газообразование – результат ферментативной активности клостридий, а некроз – это результат действия токсинов и ферментов. К системной интоксикации присоединяется токсическое действие продуктов тканевого разложения.

Инкубационный период заболевания может длиться от нескольких часов до 5 дней.

Различают 4 основные клинические формы газовой гангрены:

1.  Эмфизематозная – характеризуется обильным газообразованием в ране, обычно вызывается C. perfringens и С. septiсum.

2.  Токсическая – характеризуется быстрым развитием отека с резким побледнением кожи (C. novyi).

3.  Смешанная – отличается отеком и газообразованием. Чаще вызывается ассоциацией анаэробов.

4.  Флегмонозная – сопровождается отеком без тенденции к распространению. Отделяемое гнойное, т.к. присоединяется вторичная микрофлора.

Помимо газовой гангрены, C. perfringens сероваров А и С часто вызывают пищевые токсикоинфекции, обусловленные продукцией энтеротоксина. Они сопровождаются рвотой, диареей. Данная патология протекает благоприятно и завершается в течение нескольки дней.

Редким, но тяжелым клостридиальным поражением кишечника является некротический энтерит. Он возникает при заражении C. perfringens серовара С и связан с продукцией возбудителем некротизирующего β-токсина. Поражается стенка тонкого кишечника с развитием геморрагической диареи. Без лечения болезнь может закончиться летально.

Иммунитет

Иммунитет при газовой гангрене связан продукцией токсин-нейтрализующих АТ. Однако их протективная активность недостаточна для контроля инфекции и не предохраняет от повторного заражения.

Лабораторная диагностика

Материалом для исследования являются: отделяемое раны, фрагменты пораженных органов и тканей, перевязочный и шовный материал и т.д.

Ускоренный метод диагностики – газожидкостная хроматография. По спектру выделяемых жирных кислот (бутират и др.) способ позволяет быстро подтвердить наличие анаэробной инфекции в материале.

Наличие экзотоксинов в фильтрате исследуемого материала определяют в реакции преципитации, ИФА, РПГА. Для быстрого обнаружения экзотоксина в крови больного ставят РПГА с эритроцитарным поливалентным антитоксическим диагностикумом или ИФА.

Микроскопический метод. Кроме окрашенных по Граму мазков-отпечатков из ран, используется прямой метод иммунной флюоресценции с применением специфических люминесцирующих сывороток.

Бактериологический метод – измельченные ткани или отделяемое ран засевают на кровяной агар, среду Вильсон-Блера, Китта-Тароцци.

Посевы помещают в анаэростат и термостат, возбудителя идентифицируют по морфологическим, культуральным, биохимическим и токсигенным свойствам.

Обнаружение C.perfringens проводят по быстрому, в течение 3-х часов, почернению железосульфитной среды Вильсон-Блера и раннему (в течение 5-6 часов) створаживанию молока (среда Тукаева).

Быстрое определение C.novyi проводят с помощью бензидинового теста, для чего колонии, выросшие в анаэростате на глюкозо-кровяном агаре с бензидином, держат на воздухе. В условиях аэрации они быстро чернеют.

C.hystolytiсum активно расплавляют кусочки ткани в среде Китта-Тароцци.

В реакции нейтрализации на мышах используют специфические противогангренозные сыворотки. Учет проводят по выживаемости животных.

Лечение

Лечение газовой гангрены комплексное и включает тщательную хирургическую обработку ран, дезинтоксикационную инфузионную терапию, назначение антибиотиков (β-лактамов, аминогликозидов и др.), которые подавляют рост анаэробов и сопутствующей микрофлоры.

При тяжелых интоксикациях возможно применение противогангренозных поливалентных антитоксических сывороток или иммуноглобулинов против наиболее частых видов возбудителей (C. perfringens, C. novyi, C. septicum), однако их активность снижается в условиях нарушенного кровообращения в пораженных тканях.

Профилактика

Профилактика заболевания неспецифическая. Анатоксин против газовой гангрены существенно менее эффективен, чем анатоксины столбняка либо дифтерии в профилактике соответствующих болезней. Предупреждение инфекции возможно при адекватном хирургическом лечении пациентов и назначении антибиотиков, активных в отношении клостридий.

studfile.net

Диагностика, лечение и профилактика газовой гангрены. Фото

Диагностика, лечение и профилактика газовой гангрены. Фото  

Своевременная диагностика, адекватное лечение и соблюдение всех мер профилактики газовой гангрены приведут к снижению распространения этого грозного заболевания и снижения инвалидизации и летальности больных.

Диагностика газовой гангрены

Диагностика газовой гангрены основывается на клинической картине заболевания, подтверждается диагноз микробиологическими методами исследования и рентгенодиагностикой.

Оценка клинической картины газовой гангрены

В клинике заболевания на первый план выходят такие симптомы, как сильная боль в области поражения, несоразмеримая с физическим ущербом, изменение окраски кожных покровов, отеком и газообразованием. При открытых ранах отмечается выпячивание из раны мышц тусклой окраски и скудное отделяемое. Токсикоз развивается стремительно с гипотонией и тахикардией.

Рис. 1. Клостридиальный целлюлит (фото слева) и клостридиальный мионекроз (фото справа).

Микробиологическая диагностика

Основу лабораторной диагностики составляет микроскопия, выделение возбудителей и их токсинов. Для исследования используют биопсийный, шовный и перевязочный материал, отечную жидкость и венозную кровь, инородные тела из ран. Допустимо исследовать на наличие клостридий обрывки одежды и образцы почвы.

Микроскопия

Микроскопированию подлежат участки пораженных мышц и отделяемое из раны. Мазки окрашиваются по Граму. Под микроскопом бактерии фиолетовой окраски, имеют палочкообразную форму, довольно крупные, неравномерно утолщены. Часто наряду с клостридиями выявляется кокковая флора.

Рис. 2. На фото слева Clostridium perfringens. На фото справа — клостридии и их споры.

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование основано на выделении чистой культуры возбудителя и микробной ассоциации, определение видового состава клостридий и их токсинов. Обязательным является определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратом.

Для выделения клостридий используют жидкие и плотные среды.

  • При росте возбудителей в жидких средах (среда Китта-Тароцци) образуется помутнение с интенсивным газообразованием. В последующем среда просветляется и на дно выпадает беловатого цвета пластиноподобный осадок.
  • На сахарно-кровяном агаре бактерии образуют гладкие, блестящие, округлой формы (S-колонии), либо колонии сероватого цвета, плоские, шероховатые с зазубренными краями (R-колонии). Вокруг колоний образуется зона гемолиза. При контакте с воздухом колонии приобретают зеленоватую окраску. Колонии в толще агара приобретают чечевицеобразную форму.

Рис. 3. Рост колоний C. perfringens (слева) и C. septicum (справа) на твердой среде — кровяном агаре.

Рис. 4. При росте C. perfringens на жидкой среде Китта-Тароцци отмечается помутнение и газообразование.

Экспресс-методы

Экспресс-методы применяются в случае, когда необходимо срочно применить серотерапию.

  • С этой целью мазок-отпечаток, сделанный из исследуемого материала, обрабатывают иммунофлюоресцирующей видоспецифической сывороткой, который далее изучается иммунофлуоресцентным методом.
  • К ускоренным методам диагностики клостридий (кроме определения их вида) относится газожидкостная хроматография, когда наличие возбудителей можно выявить по специфическим жирным кислотам в течение нескольких минут.
  • Быстро определить вид возбудителя можно по сворачиванию молока. При наличии C. perfringens при росте на молоке сворачивание происходит уже через 4 часа. Образованный сгусток имеет дырчатую структуру, который из-за интенсивного газообразования подпрыгивает вверх.

Рис. 5. При наличии C. perfringens при росте на молоке сворачивание происходит уже через 4 часа.

Ренгенодиагностика

Подтверждается наличие газа в тканях рентгенологическим методом. На рентгенограмме наличие газа определяется по характерной пористой структуре мускулатуры («пчелиные соты») или рисунку, напоминающего елочку.

Рис. 6. При газовой гангрене газ скапливается в пораженных тканях. Рисунок при этом напоминает елочку (фото слева) или пчелиные соты (фото справа).

Дифференциальная диагностика

Отличать газовую гангрену следует от фасциальной газообразующей флегмоны, гнилостной инфекции, стрептококкового мионекроза, мочевых инфильтратов, прогрессирующей гангрены кожи, крепитирующих целлюлитов, гангрены при заболевании сосудов нижних конечностей.

Рис. 7. Газовая гангрена культи бедра.

к содержанию ↑

Лечение заболевания


Лечение газовой гангрены комплексное. Оно складывается из местного хирургического и общего лечения при условии тщательного ухода за больным. Больные с клостридиальной инфекцией должны лечиться в лечебных учреждениях, обладающих необходимыми мощностями, и врачами с опытом лечения данного заболевания. В обратном случае инвалидизация больных и летальность возрастает многократно.

Пациенты с газовой гангреной помещаются в отдельные палаты со строгим поддержанием санитарно-гигиенического режима и исключением вероятности контактного распространения инфекции. В палате должна проводиться своевременная и адекватная дезинфекция медицинского оборудования и туалетных принадлежностей. Выделяется персональный медицинский пост. Перевязочный материал сжигается незамедлительно, а инструменты и белье подвергаются специальной обработке.

Рис. 8. Больные с клостридиальной инфекцией должны лечиться в лечебных учреждениях, обладающих необходимыми мощностями, и врачами с опытом лечения данного заболевания.

Этапы лечения

  1. Хирургическая обработка (ревизия раны, широкое иссечение очагов поражения лампасными разрезами, иссечение омертвевших тканей, проточно-промывное дренирование).
  2. При молниеносном течении клостридиальной инфекции показана ранняя ампутация конечности.
  3. Введение под наркозом противогангренозной сыворотки.
  4. Антибактериальная терапия.
  5. Гипербарическая оксигенация пораженных тканей.

Рис. 9. Вскрытие раны лампасным разрезом. Удаление некротизированных тканей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение газовой гангрены должно проводиться незамедлительно. Промедление даже в течение 1 — 2 часов значительно снижает шансы больного на излечение.

  1. После ревизии проводится первичная хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей и последующим промыванием раны перекисью водорода. Манипуляции проводятся под наркозом.
  2. Для уменьшения напряжения тканей и обеспечения доступа кислорода в глубоко располагающиеся ткани проводится вскрытие раны лампасными (продольными) разрезами. Разрезы обеспечивают выход газов и отток жидкости, содержащей множество токсических продуктов. При разрезах рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственно фасции через все пораженные участки. Всего делают от 2 до 5 разрезов. Лампасные разрезы производятся не только в пораженных участках, но и на соседних подозрительных сегментах. Раны рыхло тампонируются смоченной в перекиси водорода марлей.
  3. Иссечение пораженной области (широкая некрэктомия) производится в случае ограниченного процесса. При распространенном процессе производится хирургическая обработка раны со вскрытием раны лампасными разрезами.
  4. После хирургического вмешательства рану оставляют открытой и рыхло дренируют. Перевязки в первые 2 — 3 суток производятся 2 — 3 раза в сутки, в последующем — ежедневно. Поврежденной конечности обеспечивают полный покой. При необходимости показана повторная ревизия раны и иссечение участков некроза.
  5. В случае перелома на конечность накладывается лонгета.
  6. В случае молниеносного течения клостридиальной инфекции конечность ампутируют, а выше уровня отсечения производятся лампасные разрезы.
  7. При широких ранах в период восстановления требуется проведение реконструктивных пластических операций.

Рис. 10. При клостридиальной инфекции раны не перевязываются, а после хирургической обработки на нее накладывается смоченная в перекиси водорода марля.

Гипербарическая оксигенация

В дополнение к хирургическому лечению показано проведение гипербарической оксигенации — высокоэффективного метода лечения газовой гангрены. Использование данной методики помогает насытить организм больного кислородом. Сеансы длительностью 2 — 2,5 часа проводятся 3 раза в первые сутки, далее — 1 раз в сутки.

Специфическое лечение газовой гангрены

Противогангренозную сыворотку больному начинают вводить внутривенно уже во время операции. При неустановленном возбудителе вводится поливалентная сыворотка, при установленном — моновалентная.

Антибиотикотерапия

Для лечения газовой гангрены используют пенициллин и клиндамицин, амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, пенициллин + аминогликозиды, пенициллин + метронидазол, аминогликозиды + цефалоспорины.

Считается, что противогангренозная сыворотка и антибиотики не оказывают нужного воздействия в связи с недостаточным кровоснабжением зоны поражения.

Неспецифическая терапия

С целью борьбы с токсикозом больному вводится до 4-х литров жидкости в сутки. Используется гемодез, неогемодез, переливается кровь, плазма и кровезаменители. Используются экстракорпоральные сорбционные методы: гемосорбция, плазмосорбция и др. Производится коррекция работы жизненно важных органов. Больному обеспечивается полный покой и высококалорийное питание.

Больные с газовой инфекцией нуждаются в постоянном наблюдении и тщательном уходе.

Наблюдение и реабилитация

После выписки из стационара больной подлежит длительному наблюдению. При поражении жизненно важных органов (сердце, печень, почки) проводится реабилитация. Восстанавливается функция как сохраненной, так и ампутированной конечности. Назначаются физиотерапия и ЛФК.

Рис. 11. При широких ранах в период восстановления требуется проведение реконструктивных пластических операций.

к содержанию ↑

Профилактика

Мероприятия по профилактике распространения газовой гангрены направлены на предупреждение инфицирования контактных лиц, локализацию очага заболевания и распространение инфекции у больного. Основу профилактики газовой гангрены составляют следующие мероприятия:

  1. Профилактика охлаждения и отморожения конечностей.
  2. Большое значение в предупреждении распространения клостридиальной инфекции имеет правильная первичная обработка раны, транспортная иммобилизация, правильное использование кровеостанавливающего жгута.
  3. Своевременная радикальная хирургическая обработка ран, введение антибиотиков, адсорбированного полианатоксина и противогангренозной сыворотки.
  4. Осуществление противоэпидемических мероприятий в стационарном отделении.
  • При госпитализации больной изолируется в отдельную палату.
  • Проводится тщательная обработка операционной (двукратная генеральная уборка).
  • Перевязки необходимо проводить в отдельной перевязочной.
  • Перевязочный материал подвергается сжиганию, а инструменты — дробной стерилизации. Их необходимо обрабатывать в паровом стерилизации или сухожаровом шкафу.
  • Медицинский персонал должен работать только в перчатках, которые после окончания работ сжигаются, либо подвергаются дезинфекции путем погружения в дезинфицирующие растворы карболовой кислоты, лизола или хлорамина.
  • Посуда замачивается в 2% растворе гидрокарбоната натрия и кипятится в течение 1,5 часа.
  • Постельное белье больного и халаты медперсонала обрабатываются аналогичным образом.
  1. Осуществление противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
  • После помещения больного в стационар помещение подлежит санитарной обработке. Мебель и кровать больного протираются 6% раствором перекиси водорода с моющем средством. Работать при этом надо только в перчатках, так как 6% раствор перекиси водорода вызывает ожоги на коже!
  • Посуда замачивается в 2% растворе гидрокарбоната натрия и кипятится в течение 1,5 часа.
  ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ Статьи раздела "Газовая гангрена"Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

   Статьи раздела "Газовая гангрена"  Новые статьи  Популярные статьи  Похожие статьи О микробах и болезнях © 2020 Наверх

microbak.ru

Газовая гангрена симптомы, лечение, описание

Газовая гангрена, иначе клостридиальная анаэробная инфекция – тяжелое заболевание, часто приводящее к смерти пациента ввиду быстро развивающегося процесса.

По своей сути это осложнение анаэробного инфицирования ран микроорганизмами, которые быстро размножаются без доступа кислорода – анаэробами.

Хирургическое лечение газовой гангрены является единственным эффективным способом спасти человека.

Газовая гангрена: причины

Заболевание развивается стремительно и протекает чрезвычайно тяжело.

Причинами газовой гангрены являются несвоевременная обработка раневых поверхностей и попадание в них клостридий, микроорганизмов имеющих возможность быстро размножаться на участках омертвевшей кожи или в тканях с недостатком кровообращения.

Возбудитель газовой гангрены - анаэробная инфекция. Микробы населяют кишечник травоядных животных и человека, высеивается из фекалий и кожи, порою практически здоровых лиц.

Питается возбудитель газовой гангрены омертвевшими тканями ран и размножается в отсутствии доступа кислорода, т.е. в закрытой ране или на ее недоступной кислороду поверхности. Результатом их жизнедеятельности является выделение газа, что является характерным симптомом для газовой гангрены, и общая интоксикация организма. Токсин попадая в ткани стремительно разъедает их.

Причины газовой гангрены - появление рвано-ушибленных ран, огнестрельные ранения, отрыв и перелом конечностей, раны живота и другие травматические поражения. Благоприятные условия для инфицирования возбудителем газовой гангрены являются обширные раневые поверхности с некротической тканью.

Характерным симптомом для газовой гангрены является ее стремительное развитие в течение первых суток от начала инфицирования. Однако отмечались случаи и более позднего проявления болезни.

Чаще всего наблюдается газовая гангрена нижних конечностей, что обусловлено большей вероятностью инфицирования ног, от бактерий, обитающих в почве и в фекалиях животных. Причем иногда человек не обращает внимания на мелкие поражения кожных покровов.

Газовая гангрена: признаки и течение

Процесс развития газовой гангрены выявляется уже через несколько часов. При этом у пациента наблюдается отек тканей и выделение зловонного трупного запаха, выделяемого пузырьками газа, исходящего из раны. Отек быстро поражает здоровые ткани, и состояние пациента резко ухудшается, при этом возникают симптомы интоксикации организма. Если медицинская помощь не успевает вмешаться в процесс, человек погибает.

Еще одним характерным симптомом для газовой гангрены является отсутствие воспалительной реакции организма.

В месте локализации травмы наблюдается быстрое омертвение тканей.

Примерно через 6 часов признаки газовой гангрены проявляются лихорадкой и сердцебиением. Для газовой гангрены характерно сухое дно раны, с бледными утолщенными краями и острой чувствительностью. В ране видны мышечные ткани, напоминающие вареное мясо. Надавливая на рану можно услышать характерный звук поскрипывания снега. При этом из раны выделяется сладковатый гнилостный запах, исходящий от пузырьков вырывающихся наружу при надавливании.

Специалисты определяют 4 формы газовой гангрены:

- При классической форме газовой гангрены не наблюдается гнойных выделений. Отек имеет местную локализацию, его омертвение сопровождается сильным формированием газа. Кожа около раны бледнеет и на ней появляются бурые пятна. При нажатии выделяется сукровица и газовые пузырьки. В последующем ткань приобретает зеленовато-серый оттенок и, выделяя трупный запах, отмирает.

- При отечно-токсической форме газовой гангрены отек тканей, и некроз мышечных тканей образуется сразу после травмы и распространяется на здоровые области. Газообразование идет постепенно, гной отсутствует.

- Признаки газовой гангрены флегмоной формы выражаются слабо. Такая форма болезни обычно не распространяется на большие участки, но проходит с формирование гноя и газовых образований. При этом отсутствуют какие-либо пятна и отеки, гипотермия кожи не наблюдается.

- Наиболее тяжелое заболевание - гнилостная форма гангрены. Развивается на фоне объединения воздействий гнилостных и анаэробных бактерий. Гнилостная форма газовой гангрены протекает остро, разрушая ткани. Быстро наступает их омертвение, сопровождающееся гноем и газовыделением. Для данной формы характерно вторичное эрозивное кровотечение, обусловленное тем, что возбудитель газовой гангрены, выделяя токсины, губит стенки сосудов и белки тканей.

К предыдущим формам заболевания чаще всего относится газовая гангрена нижних конечностей. В то время как гнилостная газовая гангрена обычно развивается в области прямой кишки и средостении.

Общими признаками газовой гангрены считаются резкое понижение артериального давления, возбуждение или подавленность, сердцебиение, учащенное дыхание, гипертермия до 40 о, обезвоживание, бессонница и резкое падение гемоглобина в крови.

Несвоевременное лечение газовой гангрены является частой причиной быстрой смерти пациента – от 2 до 3 суток. Порою летальный исход происходит еще раньше – мгновенная газовая гангрена, и спасти пациента можно только срочным хирургическим вмешательством.

Диагностика

Диагностика газовой гангрены довольно проста – ее специфические особенности позволяют при осмотре с большой точностью поставить диагноз. Поэтому редко прибегают к дополнительному обследованию. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое обследование пористости тканей и микроскопическое выявление возбудителя.

Газовую гангрену дифференцируют с газовой флегмоной, при которой отсутствует поражение мышц и гнилостной инфекцией.

Лечение газовой гангрены

Облегчение недуга и спасение жизни человека, зависят от хирургического лечения газовой гангрены.

Малейшее подозрение на заболевание должно быть сигналом к активному лечению.

При хирургическом лечении газовой гангрены проводится широкое вскрытие каждого гангренозного участка и иссечение омертвевших тканей, т.к. они являются колонией размножения возбудителей.

Затем осуществляется дренаж для удаления гноя. Края раны обрабатывают антисептиками и вводят в них антибиотики.

Довольно часто при газовой гангрене нижних конечностей проводится ампутация конечности. В последующем пациента помещают в барокамеру с давлением до 3 атмосфер. Это позволяет насытить пораженные ткани губительным, для возбудителя газовой гангрены, кислородом.

При диагнозе газовая гангрена моментально приступают к интенсивной инфузионной терапии. Назначается использование плазмы, электролитических растворов и белков.

При развитии анемии назначается переливание крови с антибиотиками.

Если возбудитель успешно выявлен, применяются противогангренозные моновалетные сыворотки. Если же возбудитель газовой гангрены выявить не удалось, то применяют общие поливалентные сыворотки.

promedicinu.ru

Бактерии газовой гангрены: кем являются возбудители?

Бактериями газовой гангрены называется группа микроорганизмов, входящих в род Клостридий (Clostridium). Они при интенсивном размножении выделяют специфический газ, от чего и получила название эта патология. Однако это не единственные бактерии, вызывающие гангрену у человека. Наиболее изученные потенциальные возбудители гангрены – кишечная палочка, протеи, стрептококки и энтеробактерии. Все эти бактерии обитают в земле и являются частью нормальной кишечной микрофлоры человека, встречаются и на коже.

Кроме газовой гангрены, эти микроорганизмы являются возбудителями столбняка, ботулизма. Современная медицина имеет в своем арсенале только вакцину против столбняка, существуют также эффективные сыворотки против гангрены, применение которых входит в послеоперационную терапию. Такая ситуация связана с тем, что все клостридиозы, кроме столбняка, встречаются от случая к случаю.

Причины заболевания

О газовой гангрене известно с древних времен, и первые упоминания о ее лечении принадлежат Цельсу и Гиппократу. В старинных словарях газовую гангрену называют «антонов огонь». Если разделить это заболевание по причинам, которые могут его вызвать, то существует 4 вида гангрены.

  • инфекционная,
  • аллергическая,
  • токсическая,
  • обусловленная сахарным диабетом.

Гангрена – заболевание, характеризующееся омертвением тканей, которые приобретают характерный темный цвет из-за разрушения гемоглобина. Появление газовой гангрены чаще всего связано с ухудшением кровотока в пораженных органах, поэтому в группе риска находятся люди, имеющие патологии сердечно-сосудистой системы. В зависимости от симптомов проявления различают сухую и влажную форму гангрены.

Она может поражать различные органы. Среди них можно назвать следующие:

  • кожа и подкожная клетчатка,
  • легкие,
  • трахеи,
  • бронхи,
  • желудок,
  • аппендикс,
  • желчный пузырь.

Клостридии и их влияние на появление патологии

Среди бактерий газовой гангрены, или клостридий, существует большое разнообразие форм. Их название происходит от формы их спор (греческое слово «клостер» обозначает «веретено»). Наиболее частые возбудители газовой гангрены – бактерии Clostridium perfringens, однако известно еще около 10 видов клостридий, которые являются причиной ее возникновения и выделяют газ (С. novyi, С. sordelli, С. sporogews, С. septicum, С. bifermentans, C. fallax, С. histolyticum, С. ramosum и другие).

Бактерии Clostridium perfringens разделяются на 6 групп, которые из-за реакций со специфичными сыворотками называют сероварами (serum – сыворотка, var – вариация). Основой классификации служит наличие или отсутствие выделяемых токсинов (a, e, I или p). Все они хорошо окрашиваются по Граму и являются неподвижными. Старые культуры клостридиумов могут терять свою способность к окрашиванию.

Серовар Clostridium perfringens А имеет высокую устойчивость к температурным воздействиям. Его споры сохраняют жизнеспособность даже при автоклавировании (обработке высокой температурой под давлением) в течение 6 часов. Кроме того, эта разновидность способна некоторое время жить в присутствии кислорода (остальные клостридии – облигатные анаэробы и гибнут в присутствии кислорода). Вероятнее всего, именно такая повышенная устойчивость является причиной того, что эти возбудители газовой гангрены встречаются чаще других.

Жизнедеятельность

При выращивании на питательных средах клостридии перерабатывают углеводы, выделяют углекислый газ, сероводород, масляную и уксусную кислоты, протеолитические ферменты, разжижающие желатин и свернувшуюся сыворотку. При выращивании в культуре бактерии – возбудители газовой гангрены образуют два типа колоний.

  1. S-колонии имеют вид купола и ровные гладкие края, со временем теряют прозрачность и становятся сероватыми, выделяют сероводород и углекислый газ.
  2. R-колонии имеют неправильную форму, бугристые и похожи на комочки ваты. Для них характерна смена цвета на зеленовато-оливковый после контакта с кислородом. Бактерии газовой гангрены обладают еще одной отличительной чертой. Они являются единственными клостридиями, способными образовывать капсулы. Их споры имеют вид веретена с расширением посредине или теннисной ракетки с размещением эндоспоры ближе к одному из краев.

Питательной средой для клостридий являются отмирающие ткани. Поселяясь на раневых поверхностях, они ведут себя как паразиты, способные в короткое время уничтожить человеческий организм. Именно это и происходит, если не начато своевременное лечение. В результате их деятельности выделяется газ и токсины, которые убивают живые клетки хозяина, создавая благоприятные условия для размножения и роста новых клостридий. При развитии гангрены некротические явления развиваются намного быстрее, чем воспалительные. Инфекции чаще бывают комбинированными – в их развитии могут участвовать несколько видов клостридиумов, способных выделять газ, аэробные кокки, вызывающие образование гноя, а также гнилостные анаэробные бактерии.

Симптомы и течение болезни

Чаще всего газовая гангрена развивается на сильно поврежденных тканях – при рваных ранах, осколочных ранениях, размозжениях конечностей, сдавливаниях, при попадании внутрь открытых ран обрывков одежды, пыли, земли. Высокая степень повреждения тканей (особенно мышц) способствует быстрому распространению заболевания. Характерным симптомом является то, что при поражении из тканей начинает выделяться газ.

Бактерии газовой гангрены очень быстро размножаются, и первые симптомы появляются уже через 5-6 часов:

  • тахикардия,
  • лихорадка,
  • болезненность пораженного места,
  • гнилостный запах от раны,
  • бледные края раны и ее сухое дно.

Пораженные мышцы имеют цвет вареного мяса, появляется газ. Прощупывание здоровых мышц, прилежащих к очагу поражения, обнаруживает их крепитацию (хруст). Рентген и МРТ выявляют газ в пораженных тканях, бактерии-паразиты выявляются в посевах жидкости из пораженных тканей.

Клинические симптомы зависят от того, какие бактерии инфицировали рану. Наиболее часто встречаются симптомы заражения Cl. Perfringens.

  1. Cl. perfringens. Эти бактерии газовой гангрены вызывают сильную интоксикацию, разрушение клеток крови, некроз и фибринолиз (разрушение образовавшихся тромбов).
  2. Cl. septicum вызывает отек тканей с примесью крови, разрушение эритроцитов. Отличается тем, что газ выделяется в небольших количествах. Токсин этого клостридиума, кроме обычных симптомов газовой гангрены, вызывает падение давления, поражает сердечную мышцу, вызывая нарушения ритма.
  3. Cl. oedematiens. Первыми симптомами является нарастающий отек тканей, газ в больших количествах, появление гемолитического токсина, который повреждает эритроциты.
  4. Cl. histolitycum. Характеризуется расплавлением соединительной ткани и мышц, при котором выделяется углекислый газ и сероводород. Это происходит очень быстро. Уже через 10-12 часов от мягких тканей ничего не остается, и становятся видны кости.

Как бороться с заражением ран клостридиумом

Основным средством борьбы является быстрая и качественная обработка ран, удаление из них всех инородных предметов, а также хирургическое удаление (иссечение) всех поврежденных и нежизнеспособных тканей, которые могут стать питательной средой для возбудителя. Эффективна гипербарическая кислородная терапия (обработка раны кислородом в камере при повышенном давлении, убивающая анаэробных возбудителей газовой гангрены), применение антибиотиков, а в крайнем случае – ампутация пораженного участка. После иссечения или ампутации применяют ранозаживляющие препараты, а также проводят терапию иммуномодуляторами.

Весьма эффективны противогангренозные сыворотки, а также восполнение физиологических жидкостей путем инфузий (капельниц) – внутривенно вводят раствор альбумина, электролитов. При развивающейся анемии назначают переливание крови.

Семейство Bacillaceae Род Clostridium — Возбудитель столбняка Cl.tetani — Возбудители газовой гангрены: C.perfringens, C.novyi, C.septicum, C.histolyticum

Работаю врачом ветеринарной медицины. Увлекаюсь бальными танцами, спортом и йогой. В приоритет ставлю личностное развитие и освоение духовных практик. Любимые темы: ветеринария, биология, строительство, ремонт, путешествия. Табу: юриспруденция, политика, IT-технологии и компьютерные игры.

probakterii.ru

симптомы и лечение, возбудитель гангрены, диагностика — Симптомы

Определение

Поражение считается тяжелой хирургической патологией, которая формируется из-за анаэробной инфекции в ране, что и приводит к значительному некрозу тканей. Болезнь опасна обширным токсическим воздействием на организм, которое даже приводит к летальному исходу, если вовремя не оказать медицинскую помощь. Из-за жизнедеятельности микроорганизмов в ране появляется большое количество газа, который собирается в виде пузырьков внутри мягких тканей.

Возбудители

Газовая гангрена может появиться из-за попадания в рану определенных микроорганизмов, которые поражают конечности и приводят к отмиранию тканей.

Cl. perfringens – это крупные и неподвижные полиморфные палочки, из-за которых формируются овальные споры. Они размещаются субтерминально и образуют в организме своеобразную капсулу.


кробы обладают слабовыраженными протеолитическими свойствами и вырабатывают большой набор сахаролитических ферментов. В результате происходит сбраживание сахара с дальнейшим образованием газа и кислоты. Патогенная инфекция делится на шесть сероваров (А, В, С, D, E, F), имеющих разнообразные некротические характеристики. Клостридии «А» являются первостепенными возбудителями газовой гангрены и формируют заболевание в 70–80 % случаев. Споры могут выдерживать температуру поражения в 100 °С от 1 до 6 часов.

Cl. novyi – это крупные и толстые грамположительные подвижные палочки, которые формируют овальные споры, а внутри располагаются без капсул и субтерминально. Имеют слабые протеолитические характеристики. Сахаролитические свойства выражаются менее активно. Насчитывается четыре серовара (А, В, С, D), которые могут выделять различные по антигенным характеристикам токсины, обладающие гемолитическими и некротическими свойствами. Споры устойчиво реагируют на различные факторы внешней среды и переживают кипячение на протяжении нескольких часов, в почве могут находиться 7-8 лет в активной форме.

Cl. Septicum – это полиморфные, подвижные и грамположительные палочки, которые образуют овальные споры, не формируют капсул и располагаются субтерминально. Этот возбудитель газовой гангрены имеет слабовыраженные сахаролитические и протеолитические свойства. Обладает шестью серологическими типами (А, В, С, D, E, F), выделяет некротические, летальные и гемолитические токсины.

Cl. Histolyticum — это небольшие, подвижные и грамположительные палочки, которые формируют споры без образования капсул. Имеют сильные протеолитические свойства. Занимаются выработкой экзотоксина, который приводит к некротическому и летальному исходу. Эти характеристики формируются из-за выделения таких ферментов, как гиалуронидазы, коллагенозы и лецитиназы.

Причины

Газовая гангрена вызывается палочками семейства клостридий, которые часто обитают в кишечнике травоядных животных и оттуда попадают в грунт, на одежду и уличную пыль. В отдельных случаях возбудитель может находиться на коже и в фекалиях здоровых людей. Размножаются микроорганизмы только в бескислородной среде, но если попадает на них воздух, то они сохраняются длительное время в виде спор, а при благоприятных обстоятельствах снова активизируются и становятся опасными.

Чаще всего патология развивается вследствие размноженных, обширных ран и травматических обрывов конечностей, реже – вследствие поражений толстого кишечника после попадания посторонних тел. В некоторых ситуациях признаки газовой гангрены могут появиться из-за небольших порезов, загрязненных частицами почвы и обрывками одежды.

Как развивается

Клостридий широко разнесен во внешней среде, а также в почве, где существует в виде спор и проникает в организм человека посредством ссадин и царапин, если их вовремя не обработать. Основными факторами развития анаэробной инфекции газовой гангрены являются следующие показатели:


  • Часто ситуация возникает при нарушении оксигенации и при плохом сообщении полости и внешней среды. Также поражение формируется при длительном ношении кровоостанавливающего жгута на конечностях при ранении магистрального сосуда и у пациентов, у которых присутствует хроническая артериальная недостаточность.
  • Благоприятным фоном выступает наличие значительной массы ушибленных и разможенных тканей, а также факторов, которые понижают сопротивляемость организма.
  • Возбудитель газовой гангрены активизируется при образовании положительных анаэробных условий. Микроорганизмы начинают энергично размножаться и формировать токсины, которые оказывают повреждающее действие на ткани, а также способствуют быстрому распространению некроза.
  • Из-за сахаролитической функции рушится гликоген, а пролетическое действие приводит к расплавлению и разрушению белков.
  • Клостридии отличаются образованием отеков и газов.
  • Из-за действия токсина формируется тромбоз артерий и вен, происходит паралич и разрушение проницаемости сосудов.
  • Ферментные элементы крови и плазма поступают в зону некроза, чем вызывается быстрое поглощение бактериальных токсинов, а продукты распада приводят к тяжелой степени интоксикации.
  • Инкубационный период составляет от пары часов до 2-3 недель. В среднем это время занимает 1-7 дней, и чем срок короче, тем неблагоприятнее и тяжелее течение и прогноз.

Клостридии выделяют состоящие из нескольких фракций экзотоксины, обладающие местным и системным влиянием, к которым относят:

  • лецитиназу С – имеет гемолитическое и некротическое действие;
  • коллагеназу – блокирует белковые структуры;
  • гемолизин – оказывает кардиотоксическое и некротизирующее влияние;
  • фибринозолин;
  • гиалуронидазу – является фактором проникновения бактерии;
  • гемагглютинин – ингибирует образование фагоцитоза;
  • нейраминидазу — нейтрализует иммунные рецепторы на эритроцитах.

Симптомы

Специфическим признаком считается крепитация – при пальпации можно ощутить похожие на хруст снега звуки. Чаще всего начало заболевания проходит бурно со значительным развитием тяжелой интоксикации. Классическими симптомами газовой гангрены являются:

  • выраженный отек, проходящий без гиперемии;
  • пузыри, в которых находятся геморрагические составы, а еще наблюдаются зеленые пятна на коже;
  • значительные распирающие боли;
  • массовый некроз мышечных и соединительных тканей;
  • понижение температуры;
  • формирование мутного экссудата негнойного проявления, сопровождающегося неприятным запахом;
  • скопление газов.

Для анаэробной инфекции типично быстрое усиление местных симптомов газовой гангрены, а также распространенные процессы по всей области конечности. По истечении нескольких суток, как правило, начинает присоединяться и аэробная микрофлора, сопровождающаяся гнойной инфекцией.

Стадии

  • Ранняя. В этот период пациенты жалуются на боли. Рана выглядит сухой с появившимся грязно-серым покрытием. Некроз проходит практически без отделяемого или незначительного количества коричневатой экссудации. Присутствует небольшой отек возле раны, кожный покров имеет бледный с легкой желтушностью оттенок.
  • Стадия распространения. При ней прогрессирует процесс газообразования и отека. Боль приобретает распирающие свойства. Возбудитель газовой гангрены начинает убивать ткани, они получают безжизненный и сухой вид, мышцы выглядят хрупкими, тусклыми и обескровленными. Желтушный окрас эпидермиса распространяется далеко от раны.
  • На этом этапе конечность становится холодной, в ней не обнаруживается периферическая пульсация, нарушается ее чувствительность, и прекращается боль. Покровы приобретают бледность, а место поражения значительно увеличивается в размерах. Газы и отеки распространяются на туловище, наблюдаются пузыри с геморрагическим или бурым экссудатом. Рана неживая, а мышцы в ней выглядят, как вареное мясо. Из глубины поражения возможно кровянисто-гнойное выделение.
  • Сепсис. В проблемной зоне собирается гной, наблюдается выраженная интоксикация и метастатические очаги.

Классификация

Выделяют три основные формы:

  • клостридиальный миозит – характеризуется локальным поражением мышц;
  • клостридиальный целлюлит – преимущественно разрушается подкожная жировая клетчатка и соединительные ткани;
  • смешанная форма.

Диагностика

В первую очередь необходимо провести клиническое обследование и выявить анамнез заболевания:

  • в ране практически отсутствует гной;
  • присутствует черный окрас и крепитация пораженного места;
  • под давлением формируются смещающиеся пузырьки газа;
  • мышцы выглядят, как вареное мясо;
  • несмотря на такое тяжелое течение патологии, повышение температуры практически отсутствует.

При проведении рентгена присутствует характерная пористая мускулатура. Диагностика газовой гангрены предполагает также лабораторные исследования. Материалом служат элементы некротизированной ткани, обрывки одежды, отечная жидкость, кровь и частицы земли. Бактериологический метод состоит из посева на кровяной агар Вильсона-Блера, на среду Китта-Тароцци и идентификации распределившихся культур.

Лечение

Для терапии пациент обязательно изолируется в отдельной палате с поддержанием санитарно-гигиенического режима. В помещении нужно исключить вероятность контактного распространения возбудителя газовой гангрены. Требуется производить адекватную и своевременную дезинфекцию медицинского оборудования, перевязочного материала и туалетных принадлежностей.

Комплекс мероприятий включает следующие пункты:

  • своевременная и постоянная хирургическая санация раны;
  • предупреждение распространения и размножения бактерий производится при помощи оксигенации, применяются антибактериальные средства и специфические сыворотки;
  • корректируются изменения функций органов и всех систем с применением антикоагулянтной и инфузионной терапии, иммуностимуляции и иммунокоррекции;
  • пути передачи газовой гангрены блокируются при помощи нейтрализации циркулирующего токсина благодаря введению специфических анатоксинов и применению методов экстракорпоральной детоксикации.

Оперативное вмешательство может быть показано в трех случаях.

  • Если присутствовало широкое разделение пораженных тканей, а именно «лампасные» разрезы со вскрытием фасциальных влагалищ до кости и апоневрозов. Все мероприятия выполняются для адекватной аэрации раны и устранения отечной жидкости, так как в ней содержится большое количество токсинов.
  • Если присутствует иссеченное поражение мышц.
  • Когда проводится ампутация конечностей выше уровня визуально находящихся жизнеспособных тканей без использования процедуры наложения первичных швов.

Для того чтобы улучшить процесс оксигенации, который так необходим для лечения заболевания, назначаются процедуры в барокамере, где кислород подают под сильным и целенаправленным давлением, благодаря чему он лучше проникает в ткани. Внутривенно требуется вводить противогангренозную сыворотку. Она предварительно разводится пополам с подогретым физиологическим раствором. Антибактериальная терапия проводится при клостридиальной инфекции только значительными дозами пенициллина (20-30 млн ЕД за сутки внутривенно).

Длительность лечения зависит от медицинской картины выздоровления пациента. Если присутствует стремительно развивающийся некроз с резким ухудшением состояния, то требуется своевременная ампутация. Операция проводится только для сохранения жизни, так как заражение быстро распространяется, и человек может погибнуть.

Уже известно, как передается газовая гангрена и как она быстро распространяется, поэтому так важно ее оперативное лечение. Многие врачи рекомендуют использовать комплексную методику. Более эффективным методом считается использование комбинации аминогликозидов и пенициллинов, аминогликозидов и цефалоспоринов. Широко употребляются лекарственные средства, избирательно действующие на анаэробы, а именно «Хлорамфеникол», «Метронидазол», «Клиндамицин», «Рифампицин», «Карбенициллин».

Применение серотерапии заключается во внедрении противогангренозных сывороток. В одной ампуле содержатся анатоксины против основных видов возбудителей, которые активно нейтрализуются, тем самым возвращая тканям инициативную деятельность. Если присутствуют случаи обширных повреждений или выраженные загрязнения раны, то требуется обязательное введение поливалентной сыворотки в средней поддерживающей дозе 30 000 ME.

Профилактика газовой гангрены

При различных поражениях основным действием для предотвращения заболевания является своевременное обеззараживание раны, а еще накладывание повязки для предостережения вторичного загрязнения поверхности.

Также рекомендуется в первые несколько часов ввести противостолбнячную и противогангренозную сыворотку, если присутствует колотая, глубокая, резаная или загрязненная рана. Когда накладывается жгут, то рядом необходимо обозначить время процедуры, а также, если есть надобность в длительном транспортировании пациента в стационар, каждые два часа расслаблять повязку для возобновления поступления крови в дистальную часть конечности. Записку требуется обновлять после каждой процедуры. Далее нужно проводить своевременное проведение полного объема хирургического лечения мягких тканей и костей.

Причины развития

Заболевание вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

Симптомы газовой гангрены

Для газовой гангрены характерно раннее бурное начало. Симптомы обычно появляются на 1-3 день после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей. Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.

Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Температура тела повышена до 38-40°С, отмечается снижение артериального давления, тахикардия, учащенное дыхание, жажда, озноб, мучительная бессонница, головная боль, ломота в мышцах. Пациент возбужден, говорлив или, напротив, подавлен. Постепенно развивается вначале олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем и анурия (отсутствие мочи). В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно понижение температуры тела и гематурия.

Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи. В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

С учетом местных проявлений выделяют четыре формы газовой гангрены.

Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.

Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.

Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.

Гнилостная или путридная. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Диагностика газовой гангрены

Диагноз выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях.

В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.

Лечение газовой гангрены

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно.

При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Профилактика газовой гангрены

Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Причины и возбудитель газовой гангрены

Источник газовой гангрены представляет собой представителей анаэробной инфекции, способных образовывать споры, а также отличающихся выраженной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Для возбудителей газовой гангрены наиболее благоприятными условиями является загрязненная гнилостными органическими веществами земля. При попадании микроба в мягкие ткани восприимчивого макроорганизма происходит развитие тяжелых некротических патоморфологических изменений, а такие возбудители как Cl. perfringens и Cl. Oedematiens провоцируют развитие отечности мягких тканей и газа в межмышечных пространствах.

Клиника газовой гангрены, как правило, развивается при попадании в организм не одного, а нескольких представителей анаэробной флоры. Возникновение той или иной клинической формы газовой гангрены напрямую зависит от специфичности возбудителя.

Источник газовой гангрены в виде анаэробного микроба постоянно обитает в просвете кишечника какого-либо домашнего травоядного животного. Кроме того, возбудителей анаэробной инфекции можно высеять с кожных покровов и испражнений здорового человека. В качестве питательной среды для представителей анаэробной инфекции выступает некротизированная мышечная ткань. Для активного размножения возбудителей газовой гангрены обязательным условием является отсутствие кислорода, так как процессы жизнедеятельности микроорганизмов сопровождаются выделением газа.

Клиника газовой гангрены склонна к молниеносному нарастанию интенсивности симптомов, что обусловлено быстрым распространением анаэробной инфекции и развитием общего интоксикационного синдрома. В качестве входных ворот для проникновения возбудителей являются кожные покровы с признаками нарушения целостности, что имеет место при травматическом повреждении конечностей, размозженных ранах, попадании инородных тел и повреждении кишечной стенки. При первичном осмотре пациента следует учитывать, что даже минимальное повреждение целостности кожи может сопровождаться развитием тяжелой клинической формы газовой гангрены. Развитие патогенеза газовой гангрены происходит, как правило, в первые сутки после травматического воздействия, хотя в некоторых ситуациях могут наблюдаться более отдаленные фазы развития клиники заболевания.

Излюбленной локализацией для размножения возбудителей газовой гангрены является обширная раневая поверхность с наличием крупного массива нежизнеспособных тканей, в которых имеются признаки нарушения кровоснабжения, а соответственно, полное отсутствие кислорода. Такие условия являются благоприятными для активного размножения возбудителей газовой гангрены и выделения ими токсинов, что сопровождается развитием тяжелой общей реакцией организма человека.

Максимально интенсивные патологические процессы при газовой гангрене локализуются в мышечных волокнах ягодиц и бедер. Патологический процесс при газовой гангрене склонен к быстрому распространению по ходу сосудов с скелетной мускулатуры конечностей на туловище. Огнестрельные ранения являются самыми благоприятными для дальнейшего развития газовой гангрены, так как при них в раневом канале скапливаются остатки одежды, осколков снаряда. Кроме того, в качестве факторов, способствующих развитию газовой гангрены, следует рассматривать интенсивную кровопотерю, истощение и продолжительную компрессию мягких тканей жгутом. В настоящее время осложнения газовой гангрены развиваются, как правило, после криминального прерывания нежелательной беременности, которое выполняется в ненадлежащих условиях.

Еще одним вариантом развития газовой гангрены является распространение анаэробной инфекции при массивном пролежне, представляющем собой закрытый очаг омертвления мягких тканей. Пути передачи газовой гангрены также реализуются при несоблюдении асептических условий во время осуществления первичной хирургической обработки раневой поверхности или применении послеоперационного лечения не в полном объеме.

Симптомы и признаки газовой гангрены

Развитие той или иной клинической формы газовой гангрены напрямую зависит от специфичности возбудителя. При попадании на раневую поверхность клостридии perfringens развиваются токсико-гемолитические, фибринолитические и некротические изменения. Такой возбудитель газовой гангрены как Cl. septicum провоцирует развитие кровянисто-серозного отека мягких тканей с минимальной продукцией газа в межмышечных пространствах, а продукция экзотоксинов сопровождается гемолизом эритроцитов.

В экспериментальных условиях были определены такие свойства токсинов Cl. septicum как склонность к снижению артериального давления, развитие нарушения ритмичности сердечной деятельности. Особенностью Cl. oedematiens является его способность провоцировать быстрое нарастание отека мягких тканей, что сопровождается выделением газа. Самым агрессивным в отношении деструктивного воздействия на мягкие ткани человеческого организма является Cl. Histolitycum, который в течение 10 — 12 ч. способен полностью расплавлять мышечный массив и связочный аппарат конечностей, вплоть до скелетирования костей.

Классический вариант течения клинической картины газовой гангрены состоит из проявлений местного и общего характера. Учитывая особенности местных симптомов выделяют несколько клинических форм газовой гангрены. Так, классической формой заболевания является эмфизематозная, патоморфологическим субстратом которой является развитие местного отека мягких тканей, их разрушение и выраженное локальное газообразованием. Раневая поверхность при газовой гангрене остается сухой и не имеет признаков грануляции, однако характеризуется образованием обширных некрозов. При осуществлении пальпации пораженной области, отмечается выделение сукровичной жидкости и пузырьков газа, а кожные покровы вокруг имеют белесоватый окрас. Впоследствии мышечная ткань приобретает серо-зеленую окраску, что сопровождается выраженным болевым синдромом и исчезновением пульса на периферических артериях. Прилегающие к раневой поверхности кожные покровы багровеют, чувствительность в пораженной области полностью отсутствует. Для данной формы газовой гангрены не характерно образование гноя.

Начальными проявлениями отечно-токсической формы газовой гангрены является формирование обширной зоны отека мягких тканей при полном отсутствии газо- и гноеобразования. В результате нарастающего отека происходит увеличение в объемах мышечного массива, который имеет бледную окраску и выбухает из раневой поверхности. Характерным проявлением отечно-токсической формы газовой гангрены является изменение окраски и структуры подкожно-жировой клетчатки, которая имеет студенисто-желеобразный вид. При нарастании отека происходит развитие нарушений кровоснабжения и развивается массивное омертвение мягких тканей.

Флегмонозная газовая гангрена является самой благоприятной клинической формой, так как при ней патологические изменения мягких тканей носят ограниченный характер. Отличительной особенностью данного варианта течения газовой гангрены является образование гнойного отделяемого в ране. Распространение воспалительного процесса происходит по межмышечным пространствам, причем практически никогда не наблюдается нарушения кровоснабжения пораженной области.

Для путридной или гнилостной газовой гангрены характерно бурное нарастание клинической симптоматики, что обусловлено массивным некротиизированием мягких тканей. Распространение патологического процесса происходит не только по клетчатке, но и по межмышечным пространствам. Некротические мягкие ткани имеют грязно-серый цвет и покрываются гнилостным отделяемым, который имеет выраженный неприятный запах. Осложнения газовой гангрены в этой ситуации обусловлены присоединением гнилостного бактериального компонента. Для данной формы газовой гангрены характерно развитие вторичных эрозивных кровотечений, которые обусловлены массивным распадом белков, которые содержатся в стенках сосудов. Локализуются патологические изменения при гнилостной форме преимущественно вблизи прямой кишки, а также парамедиастинально.

Диагностика газовой гангрены

Для осуществления микробиологической диагностики газовой гангрены основополагающим звеном является выделение возбудителя методом исследования забранного у пациента биологического материала с последующей его идентификацией на основании морфологического, культурального, биохимического, токсигенного изучения возбудителя.

В качестве биологического материала для дальнейшего микробиологического анализа следует использовать биоптат пораженной ткани, аспирированную из раневой поверхности жидкость, а также гемокультуру. В ситуации, когда необходимо осуществить посмертную микробиологическую диагностику биологический материал необходимо изъять не позднее пяти часов после смерти с целью исключения возможного посмертного обсеменения тканей.

После тщательного отбора биоматериала для исследования следует приготовить мазки-отпечатки с дальнейшим их окрашиванием по Граму. Лабораторным подтверждением газовой гангрены в этой ситуации является обнаружение в мазке грамположительных палочек крупного размера и округлой формы.

Бактериологический метод исследования подразумевает предварительное растирание мягких тканей, разведение их физиологическим раствором и разделение на две равные порции. Первую порцию следует в течение 15 минут прогреть под t° 80°С. В дальнейшем порции подготовленного биоматериала сеют на казеиновую питательную среду, содержащую вазелиновое масло и 1% раствор глюкозы в течение четырех суток при условии соблюдения температурного режима 37°С. При таком посеве для газовой гангрены характерно максимальное прорастание клостридий в течение 36 часов. В дальнейшем полученная культура возбудителя подвергается микроскопическому исследованию и проведению реакции нейтрализации, подтверждающей токсинообразование.

К сожалению, все виды лабораторной диагностики газовой гангрены очень трудоемки в проведении и требуют затрат большого количества времени, в то время как имеющиеся у пациента клинические проявления нуждаются в незамедлительной хирургической коррекции. В связи с этим, лабораторное подтверждение диагноза имеет ретроспективное значение.

Лечение газовой гангрены

Общими для всех вариантов течения газовой гангрены принципами лечения пациентов является комплексный подход, подразумевающий использование не только хирургических методов лечения, но и консервативных.

Первая помощь при газовой гангрене заключается в применении незамедлительного оперативного вмешательства в виде широкого рассечения раневого канала, который представляет собой входные ворота для проникновения возбудителя. Оперативное пособие при газовой гангрене заключается в осуществлении глубоких кожных разрезов по типу лампасов вплоть до сухожильного апоневроза, который необходимо вскрыть. Затем необходимо иссечь некротические ткани вплоть до здоровых тканей и обработать разрезы раствором перманганата калия или перекисью водорода. Асептическую повязку необходимо тщательно пропитывать гипертоническим раствором хлорида натрия. При тяжелом течении газовой гангрены с развитием массового обширного расплавления мягких тканей вплоть до скелетирования костей, объем оперативного вмешательства заключается в осуществлении ампутации или экзартикуляции. Ампутацию следует проводить гильотинным методом, после чего необходимо оставить открытую ампутационную поверхность с осуществлением дополнительных лампасных разрезов, дренированием раны.

В качестве лечебных мероприятий неспецифического значения следует использовать дезинтоксикационную терапию методом введения большого количества кристаллоидных растворов внутривенно-капельно и расширением питьевого режима. В течение всего периода лечения пациенту, страдающему газовой гангреной необходимо соблюдать постельный режим и высококалорийную диету.

Специфическая медикаментозная терапия газовой гангрены заключается в применении противогангренозной сыворотки в раннем послеоперационном периоде методом внутривенного введения 50 000 АЕ. В качестве профилактического мероприятия, предупреждающего развитие анафилактического шока при газовой гангрене следует использовать внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и антигистаминных препаратов (Пипольфен в суточной дозе до 500 мг). Кроме того, специфическое медикаментозное лечение газовой гангрены должно включать анаэробный бактериофаг в дозе 50 мл, разведенной в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно — капельно продолжительностью трое суток. Также допускается аппликации раневой поверхности анаэробным бактериофагом.

С целью предотвращения возможного присоединения бактериального компонента и развития осложненного течения газовой гангрены следует в общую схему медикаментозной терапии включать антибактериальные препараты с предпочтительным парентеральным способом введения. Основополагающим звеном послеоперационного лечения пациентов является использование гипербарической оксигенации.

Профилактика газовой гангрены

Профилактические мероприятия при газовой гангрене заключаются в незамедлительной госпитализации пациента в хирургический стационар гнойно-септического профиля, где он должен быть изолирован от окружающих на весь период лечения.

Первая помощь при газовой гангрене должна оказываться еще на догоспитальном этапе, что позволяет предупредить развитие тяжелых осложненных форм заболевания.

С целью предупреждения возможного внутрибольничного распространения возбудителя необходимо соблюдать все санитарно-гигиенические нормативы, подразумевающие тщательную стерилизацию и обеззараживание инструментария, использование одноразового перевязочного материала. Предпочтительным методом стерилизации инструментария является воздушная, при которой в сухожаровом шкафу развивается критически максимальная температура до 1500°С, которая позволяет полностью убить не только вегетативные формы возбудителя, но и споры.

Специалисты хирургического профиля, а также младший медицинский персонал должны особое внимание уделять вопросам соблюдения правил индивидуальной гигиены, а также ношению специальной медицинской одежды, предотвращающей распространению спор возбудителя. Обязательным является использование барьерных защитных методов в виде ношения одноразовых латексных перчаток при каждом контакте с больным человеком.

Газовая гангрена — какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие газовой гангрены следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как хирург.


simptomi.online


Смотрите также

Женские новости :)